CIROZA HEPATIC

Definiie: Ciroza hepatic (CH) reprezint stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin fibroz extensiv i prin remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu necroze hepatocitare i cu apariia nodulilor de regenerare.

ETIOLOGIE
1.Cauze virale: B,C i D (CH postnecrotic) 2.Cauz alcoolic (ciroz Laennec) 3. Cauz colestatic - ciroza biliar primitiv - ciroza biliar secundar 4.Cauz metabolic - boala Wilson - hemocromatoza - deficitul de alfa1 anti tripsin - glicogenoza - NASH

ETIOLOGIE
5.Cauz vascular - ciroza cardiac (insuf. cardiace severe) - ciroza din sd. Budd Chiari 6.Cauz medicamentoas (metotrexat, amiodaron, tetraclorur de carbon, izoniazid) 7.Ciroza autoimun 8.Cauz nutriional (denutriie, by-pass) 9.Ciroza criptogenetic (de cauz nedeterminat).

CLASIFICARE
Dup dimensiunea ficatului: - hipertrofic - atrofic Dup morfologia hepatic - micronodular

- macronodular
- micro-macronodular.

PATOGENEZ
1.Moartea celular necroza celular datorat agresiunii directe a agenilor patogeni, secundar unor mecanisme imune, sau prin exacerbarea apoptozei -necroza trebuie s se produc n timp i s nu fie masiv -secundar necrozei se produce colapsul parenchimului.

2.Fibroza urmeaz traiectul necrozei

3.Regenerarea celularnodulicompresiune pe sistemul vascularHTP

TABLOU CLINIC
n fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie. Sngerri gingivale, nazale, subicter sau icter sclero-tegumentar. n fazele tardive aspect tipic: pacient icteric cu abdomen mrit n volum datorit ascitei, cu ginecomastie, atrofii musculare. Simptome datorate etiologiei bolii

TABLOU CLINIC
Ciroza poate fi: Compensat (fr icter sau ascit) Decompensat -vascular: ascit, edeme -parenchimatos: icter Simptomatologia este dat de: 1.Disfuncia parenchimatoas: sd. neurasteniform, scdere ponderal, hepatalgii, febr (citoliz intens), prurit, epistaxis, gingivoragii. 2.Hipertensiunea portal: discomfort, balonri, sd. gazos ascit.

EXAMEN CLINIC
INSPECIA: -stelue vasculare -icter sau subicter sclerotegumentar -rubeoza palmar -prezena circulaiei colaterale pe abdomen -ascita, edemele gambiere -atrofia muscular+ascita aspect de pianjen -modificri endocrine: ginecomastie, pilozitate de tip ginoid la brbat, atrofie testicular, amenoree

EXAMEN CLINIC
PALPAREA:

- hepatomegalie, margine anterioar ascuit, consisten crescut. - splenomegalie

PERCUIA:

-matitate de tip lichidian ascit.

AFECTAREA ALTOR ORGANE I SISTEME

A. Digestive: - varice esofagiene i varice fundice - esofagita de reflux - gastropatia portal hipertensiv (congestie, aspect marmorat, mozaicat, water mellon) - ulcer gastric i duodenal - pancreatit acut recurent sau cronic la alcoolici - steatoreea - litiaza biliar

AFECTAREA ALTOR ORGANE I SISTEME

B. EXTRADIGESTIVE: - Sistem nervos: encefalopatia hepatic, neuropatia periferic la alcoolici - Cardiovascular: colecii pericardice, hipotensiune, miocardopatia toxic etanolic - Hematologic: tulburri de coagulare, trombocitopenie, anemie, hipersplenism - Pulmonar: colecii pleurale, sd. hepatopulmonar - Renal: sd. hepato-renal.

INVESTIGAII PARACLINICE

A. Investigaii biologice

B. Ecografia abdominal
C. Endoscopia digestiv superioar

D. Evaluarea morfologic (laparoscopia sau PBH)

TABLOU BIOLOGIC
1. Sd. inflamator: gama globulinelor i a Ig de tip policlonal 2. Sd. hepatocitolitic: transaminazelor 3. Sd. hepatopriv: IQ, ubg. urinar, albuminei, colinesterazei serice. 4. Sd. bilioexcretor: Bi totale, eventual fosfatazei alcaline i a GGTP. +/- Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie.

TABLOU BIOLOGIC
Etiologie: -viral: Ag HBs, anti HCV sau anti D -etilic: anamneza, eventual GGTP -boala Wilson: ceruloplasmina, cupremia, cupruria -hemocromatoz: sideremie, feritina, CTLF -CBP: colestaza, Ac. anti mitocondriali -diagnosticul bolii de baz n ciroza cardiac i sd. Budd Chiari -alfa 1 antitripsina -autoimun: gamaglobulinelor, ANA, SMA, anti LKM 1.

ECOGRAFIA
-prezena ascitei

-dimensiunile splinei
-structura hepatic heterogen

-hipertrofia lobului caudat

-ngroarea i dedublarea peretelui vezicular

-semne de hipertensiune portal

ENDOSCOPIA
VARICELE ESOFAGIENE semn de HTP Clasificarea Societii Japoneze de Endoscopie: Grd. I: varice mici care dispar la insuflaia cu endoscopul.

Grd. II: varice care nu dispar la insuflaia cu endoscopul Grd. III: varice mari care obstrueaz parial lumenul esofagian
Varice fundice.

ENDOSCOPIA
GASTROPATIA PORTALHIPERTENSIV

-aspect mozaicat (piele de arpe)

-aspect hiperemic (vrgat)

-aspect de rash scarlatiniform

-Forme severe: spoturi hemoragice difuze i sngerare gastric difuz.

DIAGNOSTIC MORFOLOGIC
Necesar n formele incipiente de boal
Laparoscopia diagnostic vizualizeaz suprafaa hepatic (noduli de regenerare) de preferat pt diagmosticul de CH Biopsia hepatic: evideniaz procesul de remaniere fibroas hepatic rezultate fals negative n 20% din cazuri.

Ciroz compensat ciroz decompensat vascular i parenchimatos

EVOLUIE

Rezerva funcional Clasificarea Child Pugh

Parametru Albumina seric Ascita Encefalopatia Bilirubina Indicele Quick 1 pct. >3,5 Abs Abs <2 > 70% 2 pct. 2,8-3,5 Moderat Grd. I, II 2-3 40-70%

3 pct. < 2,8 Mare Grd. III, IV >3 < 40%

A: 5-6 pct., B: 7-9 pct., C: 10-15 pct.

TRATAMENT
Ciroza hepatic ireversibil, caracter progresiv Obiectivele tratamentului: ndeprtarea agentului etiologic Oprirea evoluiei Meninerea strii de compensare i inactivitate a bolii Prevenirea decompensrilor i a complicaiilor Tratamentul complicaiilor cnd apar.

TRATAMENT
A. Msuri de ordin general: - Repaus n caz de ciroze decompensate sau complicaii. - Alcoolul interzis! - Lichide 1,5-2 l/zi, sare 2-4 g/zi - Proteine: # fr encefalopatie 1g/kg corp/zi # encefalopatie I, II 20-40 g/zi # encefalopatie sever exclude.

TRATAMENT
B. Tratament etiologic: -pentru cirozele compensate de etiologie virusal tratament antiviral: Lamivudin pt. HBV sau IFN+Ribavirin pt. HCV -CBP acid ursodezoxicolic -Ciroz autoimun - corticoterapie

C. Tratament patogenetic: -Corticoterapia: prednison 40-60 mg ciroza autoimun compensat, ciroza alcoolic (hepatite acute alcoolice supraadugate). -Acid ursodezoxicolic: se pot folosi i n forme colestatice n ciroze alcoolice sau virusale. -Tratament antifibrozant Colchicina eficien discutabil. -Medicaia hepatoprotectoare: nu modific evoluia bolii. -Suplimetri vitaminice n cazul prezenei deficitelor.

TRATAMENT

TRATAMENT
D. Tratamentul complicaiilor.

E. Transplantul hepatic

CIROZA BILIAR PRIMITIV (CBP)

Definiie: boal de etiologie necunoscut, care evolueaz cu colestaz cronic, distrucie progresiv a ductelor biliare intrahepatice, inflamaie portal i evoluie final spre ciroz i insuficien hepatic.

- Este mai frecvent la femei F/B 6/1

CBP
ETIOPATOGENEZ: nu se cunoate etiologia; leziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomene:

1.Distrucia nesupurativ a ductelor biliare

2.Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari primari i secundari, hepatotoxici n conc. crescute. -Sunt prezente anomalii imunitare umorale i celulare

-Se asociaz cu alte boli autoimune: dermatomiozita, LES, sclerodermia, tiroidita autoimun, PAR

CBP - MORFOPATOLOGIE
Stadii histologice:
-Stadiul I portal, colangit -Stadiul II periportal -Stadiul III septal precirotic -Stadiul IV - cirotic

CBP TABLOU CLINIC

Frecvent pacienii sunt asimptomatici n formele simptomatice apar: prurit, icter, fatigabilitate, pigmentarea melanic a tegumentelor, xantelasma, steatoreea, hepatosplenomegalie, malabsorbia vitaminelor K, A, D

CBP - DIAGNOSTIC
Sindrom colestatic: fosfataza alcalin, GGTP, +/- bilirubina, lipidele serice (colesterolul) Imunologic: AMA (anticorpi anti mitocondriali) n titru mai mare de 1/40.
Imagistic: ecografia i tomografia nu ne dau date specifice.

CBP - TRATAMENT
1. Tratametul manifestrilor colestatice - pruritul colestiramin, fenobarbital, antihistaminice, fototerapia cu UV, corticosteroizi. - steatoreea reducerea grsimilor din alimentaie - osteodistrofia Ca i Vit. D2. 2. Tratamentul procesului autoimun - corticosteroizii prednison - Acid ursodezoxicolic 10-15 mg/kg/zi 3. Tratamentul cirozei

COLANGITA SCLEROZANT
Definiie: afeciune inflamatorie, fibrozant primitiv a cilor biliare, att intra ct i extrahepatice, conducnd la o ciroz biliar i insuficien hepatic. Clasificare: -Primitiv -Secundar: litiaza cii biliare principale, colangiocarcinom etc. Se asociaz frecvent cu rectocolita, boala Crohn, pancreatita, sarcoidoza.

COLANGITA SCLEROZANT
Stadii histologice: -Stadiul I hepatit portal -Stadiul II fibroz periportal -Stadiul III fibroz septal i necroz n puni -Stadiul IV ciroz biliar Tablou clinic: icter, durere, prurit, scdere ponderal, astenie, febr

COLANGITA SCLEROZANT
Diagnostic: -Biologic: fosfatazei alcaline, transaminazelor, gama globulinelor, prezena anticorpilor antineutrofilici i pANCA.

-Imagistic: de elecie ERCP: stenoze difuze multifocale ale arborelui biliar, absena dilataiei deasupra unui obstacol, srcia ramificaiilor biliare intrahepatice, iregulariti perietale, aspect pseudodiverticular.
-Morfologic: adesea nerelevant.

Tratament: 1.Tratamentul colestazei 2.Tratamentul complicaiilor: -angiocolitei -stenozelor severe: dilatere endoscopic, protezare -formrii de calculi -colangiocarcinomului 3.Tratamentul colangitei sclerozante -medical: imunosupresoare, ageni antifibrogenici, Ursofalk -endoscopic: dilatri, proteze -chirurgical (transplant)

HEMOCROMATOZA PRIMAR
Definiie: este o tezaurismoz feric sistemic caracterizat prin stocarea de fier n organe parenchimatoase i apariia de: ciroz hepatic, DZ, pigmentare cutanat, artropatie, afectare cardiac, hipogonadism.
Morfopatologic: ciroza este de tip micronodular, fierul depus evideniindu-se cu coloraia Pearls.

HEMOCROMATOZA PRIMAR
Tablou clinic: -mai frecvent la brbai B/F: 5/1-8/1 Triada: 1.Hepatomegalie 2.Diabet zaharat 3. Pigmentarea tegumentelor -alte manifestri: cardiace, endocrine, artropatia simetric

HEMOCROMATOZA PRIMAR
Diagnostic: coeficientului de saturaie a transferinei peste 45%

sideremiei peste 175 gama%

feritinei serice peste 200 ng/ml (F-250)

Excesul de Fe din esuturi (coloraia Pearls sau CT sau RMN)

HEMOCROMATOZA PRIMAR
Tratament: A.Diet srac n alimente ce conin Fe, alcool, medicamente cu Fe.

B.Medicametos: -Flebotomia 1-2 edine/spt. -Agenii chelatori Desferoxamina

C.Profilactic: profilaxia primar (sfatul genetic) i profilaxia complicaiilor.

BOALA WILSON
Definiie: tezaurismoz caracterizat prin depunerea de cupru n esuturi i apariia de manifestri hepatice, neurologice, oculare (inel Kaiser-Fleischer) i n alte organe (rinichi, oase, tegumente).

Etiopatogenie: se transmite recesiv autosomal; 2 anomalii importante: -scderea sintezei de ceruloplasmin -scderea eliminrii biliare de cupru
Morfopatologic: tip macronodular, coloraia cu acid rubeanic.

BOALA WILSON
Tablou clinic: triada manifestrilor clinice

-hepatice: hepatosplenomegalie, icter, stelue vasculare, ascit etc. -neuropsihice: micri coreiforme, sd. Parkinson, tremor, tulburri de mers, disartrie etc.
-oculare: inelul Kaiser-Fleischer

BOALA WILSON
Diagnostic biologic:
ceruloplasminei serice excreiei de cupru n urin cuprului seric cantitii de cupru n ficat Alterarea nespecific a probelor hepatice

BOALA WILSON
Tratament:

1.Diet: evitarea alimentelor cu coninut bogat n Cu (scoici, ficat, nuci, cacao, etc.)
2.Medicamentos: D penicilamina 3. Transplantul hepatic 4. Profilaxia: primar sfat genetic, secundar ageni chelatori.