MEDICATIA ANTIANEMICA

Antianemicele se folosesc n tratamentul anemiilor careniale. Aceast grup cuprinde fierul, care corecteaz anemiile feriprive, vitamina B12 i acidul folic, care corecteaz anemiile megaloblastice, ca i diferii factori de cretere hematopoietici-eritropoietina, destinat n principal corectrii anemiei din bolile renale cronice i factorii mieloizi de cretere, utili ndeosebi pentru combaterea neutropeniei produse de tratamentul intensiv cu citostatice. De asemenea, n anemiile aplastice se folosesc i steroizi anabolizani, iar n anemii imunopatogene corticosteroizi. MEDICATIA ANEMIEI FERIPRIVE Fierul este un compus cu efect terapeutic ca medicaie de substituie n anemiile feriprive. Este indispensabil pentru organism, ntrnd n compoziia hemoglobinei i a unor enzime ale oxidoreducerilor celulare. Necesarul de fier este de cca 1 mg/ zi la brbat i 1,4 mg/zi la femei. In ultimele luni de sarcin i la sugari necesarul este de 6 mg/zi. Administrarea oral de preparate de fier n cantiti ce depesc aportul alimentar este urmat de o absorbie limitat (6-7%) la persoanele sntoase, datorit unui mecanism limitativ reprezentat de proteine transportoare din celulele mucoasei duodenului terminal. La bolnavii cu anemie feripriv proporia fierului medicamentos absorbit crete la 25-30%, apoi scade progresiv pe msura corectrii deficitului. Dac se administreaz concomitent cu alimentele, absorbia sa este redus, de asemenea antiacidele diminueaz disponibilitatea pentru absorbie a fierului. Se administreaz sub form de Fe 2+ . In cursul tratamentului cu fier se urmrete combaterea anemiei, combaterea tulburrilor trofice, refacerea depozitelor de Fe din organism care se epuizeaz n stri sideropenice.

Aciunea antianemic - refacerea hemoglobinei se realizeaz cu o vitez maxim de 0,2g/100 ml n fiecare zi. Tratamentul pentru refacerea hemoglobinei trebuie s aib o durat corespunztoare. Combaterea anemiei este constatat prin dispariia semnelor subiective, apariia crizei reticulocitare (maxim dup 5-10 zile), adic se produce creterea numrului elementelor tinere, normalizarea cantitii de hemoglobin, creterea valorii globulare i a numrului hematiilor. Tulburrile trofice ce apar n condiii feriprive (tegumente, unghii) se modific. Refacerea fierului din mduv, ficat necesit 2-4 luni, astfel, tratamentul trebuie s aib durat corespunztoare. Aceasta depinde de absorbia i utilizarea Fe n organism. Compuii de fier se pot administra fie oral fie parenteral. Se utilizeaz sruri feroase, care se absorb mai bine i sunt mai puin iritante dect cele ferice. Disponibilitatea fierului din diferite preparate este aproximativ aceeai. Pentru dozare, trebuie avut n vedere proporia metalului n molecul i proporia obinuit de absorbie a acestuia - cca 30%. Doza optimal pentru adult este de 180 - 200 mg de fier pe zi, fracionat n trei prize pentru a evita saturarea procesului de absorbie i transport plasmatic administrat cu o jumtate de or sau cu cel puin trei ore dup mese. Pentru a evita iritaia gastric se recomand nceperea tratamentului cu doze mai mici, care se cresc progresiv. Durata tratamentului este de 4-6 luni, pentru corectarea anemiei i refacerea depozitelor de fier. Sulfatul de fier conine 25% fier n masa molecular, glutamatul feros conine 20% fier n masa molecular, gluconatul feros conine 12%, iar fumaratul feros tot 12%. De altfel chiar fierul metabolic fin dispersat este fier redus n sucul gastric sub form de FeCl2. Factorii care influeneaz absorbia sunt, pH-ul gastric ce modific absorbia (absorbia n form ionizat necesit pH acid), prezena unor substane reductoare (acid ascorbic, glucoz), deoarece Fe 3+ oxidat este un agent care precipit proximal i nu se absoarbe, avnd i efecte locale, prezena unor

vitamine ce favorizeaz absorbia fierului, alimentaia- carnea favorizeaz absorbia Fe, iar vegetalele scad absorbia. Absorbia cea mai bun are loc pe stomacul gol, majoritatea compuilor de Fe sunt iritani ns i administrarea se face dup mas. Absorbia depinde i de deficitul de fier din organism. Oral se absoarbe peste 30-40% din cantitatea necesar. PREPARATE Glubifer drajeuri ce conin glutamat feros, se administreaz de trei ori pe zi cte 2 sau de trei ori pe zi cte 1 drajeu. Ferglurom fiole buvabile ce conin gluconat feros, are 12% fier, i se administreaz 100-200 mg de de trei ori pe zi. Ferro-Gradumet se administreaz sub forma de comprimate enterosolubile de sulfat feros, care cedeaz treptat fierul. Un comprimat conine 105 mg fier, i se administreaz 1 comprimat pe zi, dimineaa. Tardyferon se administreaz sub forma de drajeuri de sulfat feros care cedeaz treptat fierul. Ferronat sirop conine fumarat feros, dozele uzuale indicate sunt de 600 mg/zi. EFECTE ADVERSE Preparatele de fier sunt iritante asupra mucoasei intestinale, cu apariia inapetenei, greurilor, durerilor epigastrice, de aceea se administreaz dup mesele principale. Formele lichide coloreaz smalul dentar. Datorit fixrii hidrogenului sulfurat (stimulent fiziologic al peristaltismului) deseori se produce constipaie. INDICATII Medicaia parenteral este indicat n situaii de excepie, cnd nu este oportun administrarea oral (deficit de absorbie, boli inflamatorii ale intestinului, intoleran la fierul oral, bolnavi necooperani). Injectarea unei soluii cu Fe 2+ este o situaie nefiziologic ce poate avea efecte toxice. Administrarea parenteral folosete numai compui de fier ce elibereaz treptat ionii de fier (complexe coloidale neionizate). Dextriferon (Fier polimaltozat, Ferrum Hausmann) este un complex polizaharidic al fierului. La nceput se administreaz jumtate de fiol apoi 1 fiol la 2-3 zile. 3

Unele preparate se injecteaz i.m. profund, altele pot fi injectate i.v. lent. 0 fiol a 2 ml soluie conine 100 mg fier. Jectofer este un complex feric cu sorbitol i acid citric, care se administreaz i.m. profund. Oxid feric zaharat (Venofer) este un complex hidroxid feric-sucroz. Se poate administra oral, pn la 300 mg/zi (echivalentul a 120 mg Fe). lntravenos se administreaz 250 mg/zi (100 mg Fe). Efecte adverse ce apar la administrarea parenteral - pot produce iritaii locale puternice, de aceea se administreaz i.m. profund, pot induce i tulburri vasomotorii. lonii de Fe (injectai prea repede) formeaz microprecipitate cu proteinele plasmatice, determinnd astfel o reacie vasomotorie, colaps, ischemii, spasme ale musculaturii netede, n supradozarea poate provoca hemosideroz. Tratamentul parenteral se conduce dup gradul deficitului de hemoglobin din organism. Intoxicaia acut cu fier se realizeaz pe cale oral i este periculoas la copii provocnd gastroenterit acut, afectarea ficatului i fenomene toxice sistemice prin absorbia fierului - se pot produce tulburri hemodinamice colaps, lipotimie, etc). Ca antidot specific se folosete deferoxamina (Desferal) care este un chelator specific al fierului. MEDICAIA ANEMIEI MEGALOBLASTICE VITAMINELE Cobalaminele sau vitamina B12 i acidul folic sunt vitamine din complexul B, indispensabile pentru sinteza normal a ADN, respectiv pentru mitoza i maturaia celular. Vitamina B12 se gsete sub 2 forme stabile ca medicament cianocobalamina i hidroxicobalamina. Absorbia digestiv depinde de prezena factorului intrinsec Castle secretat de celulele parietale din mucoasa gastric. Vitamina B12 se administreaz parenteral, s.c., i.m., i dup absorbie se depoziteaz n ficat, iar excesul se elimin renal. 4

Deficitul de vitamin B12 apare datorit incapacitii mucoasei gastrice de a sintetiza factorul intrinsec n anemia pernicioas (Biermer) sau la bolnavii gastrectomizai. Avitaminoza se manifest prin anemie megaloblastic i leziuni neurologice caracteristice. Efectul antianemic se urmrete prin dispariia treptat a megaloblatilor, iar n snge apariia crizei reticulocitare (maxim la 4-12 zile), creterea numrului hematiilor (ajungnd la normal n 4-8 sptmni), ameliorarea simptomatologiei clinice. Achilia gastric nu este influenat, aceasta fiind cauza bolii. Complicaia neurologic i anume mieloza funicular (leziuni la nivelul mduvei) poate fi influenat favorabil de doze mari. Alte indicaii - afeciuni neurologice, polinevrite, mielite (doze mari de vitamina B12 favorizeaz formarea tecii de mielin), tulburri metabolice ca anticetogen, n cetoze nediabetice, are i efect anabolizant protidic. MECANISM DE ACTIUNE Vitamina B12 este esenial pentru replicarea ADN, favoriznd i formarea ADN din ARN (se amelioreaz raportul ARN/ADN), de asemenea are rol important n sinteza de timidilat, specific ADN-ului, favorizeaz aciunea acidului folic (sinergism) prin favorizarea sintezei de metionin (procesul de transmetilare), influeneaz metabolismul glucidic i lipidic, favorizeaz formarea fosfolipidelor, formarea mielinei (avnd ca punct de plecare acidul propionic). Nu se administreaz n procese de proliferare maligne. Cura ncepe cu 1000 gamma (micrograme) de hidroxicobalamin (vitamina B12) n anemia Biermer la nceput zilnic, apoi lunar, toat durata vieii, pentru obinerea efectelor metabolice, neurologice se folosesc doze de 1000 gamma. Acidul folic (acidul pteroilglutamic) Exist anumite stri n care apare o nevoie crescut de acid folic n organism, tulburri de absorbie, n timpul sarcinii i alptrii, n ciroza hepatic, la alcoolici, la bolnavii cu anemie hemolitic sau cancer rapid evolutiv, la hipertiroidieni, n tulburri iatrogene (tratament ndelungat cu fenobarbital, fenitoin i primidon). In organism acidul folic se transform n dihidrofolat care prin enzima dihidrofolatreductaza l transform n tetrahidrofolat (forma activ a acidului folic). 5

Tetrahidrofolatul servete drept acceptor de grupri de un carbon i formeaz diferite coenzime importante pentru metabolism. Acidul folic este indispensabil pentru formarea nucleotizilor purinici i pirimidinici, esenial pentru sinteza ADN, pentru multiplicarea i maturarea celular. Manifestrile caracteristice ale strilor de deficit constau n anemie megaloblastic, cu scderea folailor serici i eritrocitari. Administrarea de acid folic corecteaz eritropoieza megaloblastic n decurs de 2 zile, apoi ncepe s creasc numrul reticulocitelor, cu un maxim dup 5-7 zile de tratament. Se administreaz obinuit pe cale oral, dar i parenteral, dozele necesare fiind de 5-10-20 mg/zi. Leucovorina (formiltetrahidrofolatul) este indicat la bolnavii care prezint fenomene toxice prin deficit de folai activi, sub tratament cu metotrexat (citotoxic antimetabolic inhibitor al dihidrofolat-reductazei). FACTORI DE CRESTERE HEMATOPOIETICI Sunt proteine care stimuleaz i regleaz creterea, diferenierea i viabilitatea celulelor hematoformatoare. realiznd Ele nlocuiesc celulele sanguine mbtrnite. Eritropoietina (erythropoietin) se folosete pe lng aportut de fier sau factori de maturare n anemii grave. Este un factor de cretere hematopoetic a crui aciune este dirijat direct ctre linia eritrocitar. Preparatele folosite ca medicamente (Epoetin alfa, Epogen ) sunt obinute prin recombinare ADN. Fiziologic este secretat de celulele adiacente tubului renal proximal, care sunt stimulate prin intermediului unui senzor local sensibil la hipoxemie. Ajuns n mduva hematopoetic, activeaz receptori specifici de la nivelul celulelor progenitoare, condiionnd proliferarea i diferenierea acestora n hematii mature. Se utilizeaz n anemii grave cum ar fi anemia din bolile renale cronice, boli inflamatorii i infecioase, anumite stri de insuficien medular (mielom multiplu). Se administreaz parenteral.

Ca reacii adverse produce hipertensiune arterial (datorit creterii rapide a hematocritului), o tendin crescut la tromboz datorit vscozitii mari a sngelui, sporirii numrului plachetelor. Factorul stimulant al coloniilor de granulocite (G-CSF) obinut prin tehnologia de recombinare, acioneaz pe receptori membranari specifici de la nivelul celulelor seriei polinuclearelor neutrofile. Are rolul de a stimula proliferarea, diferenierea, maturarea neutrofilelor, ca i eliberarea acestora n circulaie. Este indicat n neutropenia indus de tratamentul citostatic. Factorul stimulant al coloniilor de granulocite/macrofage influeneaz att producerea de granulocite, ct i de monocite, macrofage. Crete marcat numrul de neutrofile, eozinofile i monocite n sngele circulant. Este indicat n anemie aplastic, neutropenia postcitostatic, n cazurile de transplant de mduv, mielodisplazie.

HEMOSTATICELE
Sunt medicamente capabile s opreasc sngerarea. Efectul lor se valorific att local ct i sistemic n hemoragii mici, diateze hemoragipare, hemoragii parenchimatoase, pulmonare. Efectul se produce prin influenarea vaselor sangvine, prin aciune procoagulant sau prin mecanism antifibrinolitic. HEMOSTATICE CU ACTIUNE VASCULARA Sunt preparate care pot aciona sistemic sau local. Pentru aplicare local se folosesc substane vasoconstrictoare - adrenalina (1, 1:10 000 n epistaxis, extracii dentare), noradrenalina, vasopresina i derivaii ei, substane astringente (produc vasoconstricie, coagularea proteinelor) - clorura de fier, acidul tricloracetic, sulfat de aluminiu i potasiu. Sistemic n caz de fragilitate capilar se utilizeaz carbazocrom sau adrenocromsemicarbazon (Adrenostazin) un derivat asemntor adrenalinei care crete rezistena capilarelor i scade timpul de sngerare, dar nu influeneaz coagularea. Se folosete n microangiopatii, la diabetici, aterosclerotici, n septicemii, nainiea interveniilor chirurgicale, n ORL. Etamsilatul este un compus sintetic care combate fragilitatea vascular, crete rezistena dar nu influeneaz coagularea. Se administreaz parenteral. Bioflavonoizii sau vitamina P sunt activi n caz de caren vitaminic. Au activitate mai redus n caz de ateroscleroz, diabet. Scad fragilitatea i cresc rezistena capilarelor. Rutozidul se administreaz injectabil, tarosinul (rutozid cu vitamna C, care are efect sinergic) se administreaz oral, troxerutinul (Troxevasin, Venoruton) este hidroxietilrutozid, un derivat mai solubil, care se d sistemic dar i local (unguent, gel), fiind folosit n boala varicoas deoarece are i aciune venotonic. HEMOSTATICE PROCOAGULANTE Vitaminele K sunt derivai de 1,4 -naftochinon. Vitamina K 1 sau fitomenadiona se gsete n plante, vitamina K 2 este sintetizat de unele bacterii

(inclusiv flora intestinal), vitamina K 3 sau metilnaftochinona este un compus de sintez. Ele acioneaz la nivelul ficatului activnd unele glicoproteine care funcioneaz ca factori ai coagulrii, protrombina (factorul II), factorii Vll, IX i X. Probabil c intervin n calitate de coenzim, carboxilnd radicali glutamici de pe suprafaa acestor glicoproteine, forma carboxilat permite interaciunea cu ioni de calciu i fosfolipide, cu formarea de complexe active asupra coagulrii. In cadrul reaciei de carboxilare vitaminele K se oxideaz, epoxidul rezultat se transform din nou n forma redus activ. Preparatele de vitamine K se folosesc pentru tratamentul i profilaxia hemoragiilor provocate prin deficit de vitamin K, normaliznd cantitatea de protrombin, factorii VII, IX i X n snge. Lipsa vitaminei K se poate datora unei flore intestinale insuficiente sau unui aport insuficient de la mam (la nou nscut ), unei cantiti prea mici de bil n intestin (n icterul mecanic lipsa bilei mpiedic absorbia vitaminelor liposolubile), n sindroame de malabsorbie (rezecie intestinal), n supradozare de anticoagulante orale. Vitamina K1 se gsete sub form de fiole, este liposolubil, se poate administra oral sau parenteral i este mai avantajoas n supradozare de anticoagulante oxicumarinice cnd doza este de 10-100 mg/zi. La sugari este bine suportat i doza este de 1-10 mg/zi, iar la aduli doza este de 10-20 mg/zi. Injectarea intravenoas trebuie fcut lent, cu mult pruden deoarece sunt posibile accidente hipotensive. Vitamina K 3 este hidrosolubil, se poate administra, i.m sau i.v dar nu la sugari deoarece poate produce hemoliz i icter nuclear. Venostatul (Reptilase) este un extract din venin de arpe i conine o enzim batroxobina, o hemocoagulaz. Acioneaz hemostatic prin aciune de tip trombinic i tromboplastinic, prelungind timpul de sngerare i de coagulare. Se folosete sub form de injecii pentru tratamentul hemoptiziilor i pentru profilaxia sngerrilor chirurgicale. Factorii de coagulare se obin din sngele recoltat - fibrinogen, globulin antihemofilic, concentrate cu tromboplastin tisular. Substane cu aciune local: trombina uman liofilizat sub form de pulbere sau dizolvat n ser se aplic la locul hemoragiei, fibrina uman sub 9

form de burete mbibat cu soluie de trombin se aplic pe plgile chirurgicale sngernde cnd nu este posibil ligatura. Sngele venit n contact cu trombina coagulaz n matricea de fibrin. Buretele poate fi lsat pe loc cnd se sutureaz plaga deoarece se absoarbe. Gelatina (oxipoligelatin) sub form de burete acioneaz similar fibrinei. HEMOSTATICE ANTIFIBRINOLITICE Se folosesc n stri de hiperfibrinoliz care pot apare n cancere metastatice la leucemici, n urologie, la prostatici, n ginecologie, n oc toxicoseptic, operaii pe plmn, hemoptizii, supradozare de fibrinolitice (ca antidot). Acidul -aminocaproic acioneaz prin inhibarea activatorilor plasminogenului, cu mpiedicarea formrii plasminei i mai puin prin inhibarea direct a plasminei. Nu influeneaz activitatea enzimatic a plasminei deja formate. Interfer i cu formarea kininelor plasmatice, scznd activitatea kalicreinei. Acidul aminocaproic se poate administra oral, local i i.v (injectabil sau n perfuzie n hemoragii interne grave). Se elimin repede renal nemodificat, avnd un timp de njumtire de 2 ore. Durata aciunii este de 2-4 ore dup injectare i.v i de 6-8 ore dup administrare oral. Doza este de 2-4 g pn la 10 - 20 g pe zi . Local se folosete n hemoragii postextracii dentare. Poate produce acuze gastrice dup administrarea oral. Acidul tranexamic poate produce o cretere a diurezei datorit efectului osmotic, are o activitate mai mare i dozele folosite sunt mai mici. Aprotinina (Katein, Trasylol) este o polipetid cu mas molecular mare care se obine din plmnul de bovine sau din pancreas. Aprotinina interfer cu aciunea plasminei i este i un inhibitor de proteaze. Inhib kalicreina care elibereaz kalidin din kalidinogen i datorit acestei activiti se folosete n oc toxicoseptic (n organism se produc kinine plasmatice). De asemenea inhib tripsina i chimotripsina fiind folosit n pancreatita acut n completarea interveniei chirurgicale de urgen. Se administreaz i.v. injectabil sau n perfuzie. 10

Dozarea biologic se face pe baza efectului de inhibare a kalicreinei (inhibarea efectului vasodilatator direct). Doza este de 100 000 - 200 000 UIK (uniti inhibitoare ale kalicreinei). Poate provoca reacii alergice.

SUBSTITUENTII DE PLASMA

Sunt soluii ale unor substane macromoleculare inerte farmacologic, care introduse n circulaie determin expansiunea volumului lichidului intravascular de unde denumirea de "plasma expander", refcnd volemia. Compuii macromoleculari utilizai sunt reprezentai de: dextrani, amidonul, polimeri polipeptidici pe baz de gelatin. De asemenea albumina uman n soluie poate fi utilizat ca substituent de plasm. Dextranii sunt polizaharide formate prin unirea unui numr mare de molecule de glucoz. Ei se prepar biosintetic sub aciunea unor bacterii asupra zaharozei. Se folosesc Dextranul 40 i Dextranul 70, cu mas molecular relativ n jur de 40 000, respectiv 70 000, n soluii cu vscozitate i presiune osmotic asemntoare plasmei. Soluiile de dextrani administrate n colapsul hipovolemic mresc volumul circulant - efect de volum - i, consecutiv, cresc presiunea arterial ctre normal, mresc debitul cardiac i ntoarcerea venoas, reduc rezistena periferic. Datorit aciunii osmotice, Dextranul 40 i Dextranul 70 reduc vscozitatea sngelui i determin desfacerea pachetelor de hematii agregate - efect antisludging. In caz de oc, acest efect, alturi de dilatarea pasiv a capilarelor poate contribui la ameloiorarea microcirculaiei (mpiedic staza) i favorizeaz oxigenarea tisular. Influenarea favorabil a reologiei sngelui este util de asemenea pentru profilaxia tromboemboliilor postoperatorii, ca i n condiii de circulaie extracorporeal. Dextranii inhib funciile plachetare i pot prelungi timpul de sngerare. Diminueaz procesul de formare a agregatelor plachetare, scznd hipercoagulabilitatea sngelui. Metabolizarea acestor molecule se realizeaz n sistemul reticuloendotelial.

11

Dextranul 40 (Rheomacrodex) n soluie 10% (perfuzie i.v, 500-1500 ml) are o presiune osmotic ceva mai mare dect cea determinat de proteinele plasmatice. lntrodus intravenos provoac o cretere a volumului circulant superioar, care se menine 3-4 ore, apoi scade la valoarea corespunztoare volumului soluiei perfuzate. Dextranul 70 (Macrodex) se administreaz n soluie 6% (perfuzie i.v. 500-1500 ml) care are o presiune osmotic ceva mai mic dect cea corespunztoare proteinelor plasmatice. Rmne n circulaie timp mai ndelungat dect Dextranul 40 avnd un efect de volum prelungit. INDICATII Se recomand n ocul hipovolemic, ca mijloc terapeutic de urgen i temporar; pentru pierderi de plasm sau snge de ordinul a 1000-1500 ml. Pentru pierderi mai mari este necesar suplimentarea de snge, pentru profilaxia trombozelor dup interveniile chirurgicale ginecologice i ortopedice. EFECTE ADVERSE Poare provoca suprancrcarea circulaiei, edem pulmonar, dificulti n determinarea grupelor sanguine i a VSH-ului, reacii alergice (erupii cutanate, prurit, reacie anfilactoid - prin eliberare direct de histamin, oc anafilactic). Albumina uman se folosete n soluie izoton 5%, acionnd ca substituent de plasm n condiii de hipovolemie. Soluia hiperton 25% acioneaz prin aport de proteine i reface volemia. Preparate de plasm- plasma conservat. Transfuziile de snge conservat modific volumul sanguin, cresc aportul de proteine, aportul de elemente figurate, exercitnd i efecte complexe asupra ntregului organism: VSH, procesul de coagulare, hematopoieza. In tratamentul strilor de hipovolemie se mai folosesc i soluii cristaloide, ser fiziologic soluie NaCI 0,9%, soluie izoton, soluie Ringer (izoton, izoionic cu plasma), soluie de glucoz 5,4%(izoton). Aceste soluii difuzeaz uor prin peretele vascular, mrind volumul masei circulante numai pentru o perioad scurt (20-30 minute).

12