EXAMENUL RADIOIMAGISTIC AL TUBULUI DIGESTIV

EXAMENUL ABDOMENULUI METODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINARE RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL Aspecte radiologice furnizate de radiografia abdominal! simpl!: ! Prezen"a anormal! de gaz n tractul digestiv ! Ocluzia intestinului sub"ire ! Ocluzia la nivelul colonului

Infarctul mezenteric n absen"a unei circula"ii colaterale se produce infarctul cu necroz! #i peritonit!. Semne radiologice: - aeroileie - aerocolie proximal! - de multe ori aerul este localizat exclusiv la nivelul intestinului sub"ire simulnd ocluzia. - prezen"a de aer n peretele intestinal - prezen"a de aer n vena port! - angiografia mezenteric! confirm! existen"a ocluziei, precizeaz! localizarea #i extinderea ei - CT poate pune n eviden"! pl!cu"e de aterom calcificate la nivelul AMS - modific!rile Doppler sunt caracteristice
!

! Calcific!rile abdominale pot fi produse de:

1. Calculi biliari, renali, pancreatici sau ai vezicii urinare 2. Calcific!ri intraabdominale: ! calcific!ri ale ganglionilor ! calcific!ri arteriale (ateroame, calcific!ri ale tunicei medii) ! calcific!rile venoase se mai numesc fleboli"i. ! calcific!ri hepatice #i splenice mici, rotunde, multiple, diseminate. ! enteroli"i - se formeaz! n jurul unui corp str!in. ! coproli"ii sau fecali"ii ! calcificarea glandelor suprarenale ! chiste calcificate, chiste hepatice, chiste simple, chiste dermoide ! calcific!ri ale fibroamelor uterine, chistadenocarcinoamelor, neuroblastoamelor carcinoamelor renale, carcinoamelor gastrointestinale, carcinoamelor vezicii urinare ! calcific!ri ale vaselor deferente ! calcific!ri n peritonita meconial!

Pneumoperitoneul

Abcesele subdiafragmatice Semne radiologice: - ini!ial se observ" o ascensiune a cupolei diafragmatice #i hipomobilitatea ei - inflama!ia pleurei bazale cu formarea unei cantit"!i mici de lichid n sinusul costodiafragmatic (pleurezie prin simpatie) - prezen!a aerului sub forma unor zone de transparen!" localizate deasupra lichidului crend imagine mixt" hidroaeric". ! Corpi str"ini radioopaci
!

SEMIOLOGIA RADIOLOGIC$ A AFEC%IUNILOR TUBULUI DIGESTIV

MODIFIC!RI FUNC"IONALE TULBUR$RILE TONUSULUI: - hipertonia (volum #i calibru redus al organului examinat; pliuri de mucoas" apropiate, peristaltic" precoce, evacuare accelerat") - hipotonia (volum m"rit, aplatizarea pliurilor mucoasei, peristaltic" tardiv", redus", evacuare ntrziat".) mai accentuate ) TULBUR$RILE PERISTALTISMULUI: - hiperchinezia - hipochinezia - achinezia SPASMUL (starea de contractur" a unui grup de fibre musculare, sfinctere - Achalazia este ntlnit" la diferite nivele ale tubului digestiv, explicnd patogenia unor boli ca dilata!ia idiopatic" esofagian" (cardiospasmul idiopatic), hipertrofia piloric" infantil", megacolonul congenital (boala Hirschprung). ) TULBURAREA FUNC%IEI DE EVACUARE TULBURAREA FUNC%IEI SECRETORII - atonia (acelea#i semne ca la hipotonie,

SEMIOLOGIA RADIOLOGIC$ A AFEC%IUNILOR TUBULUI DIGESTIV

MODIFIC!RILE MORFOLOGICE 1. MODIFIC$RI DE SITUA%IE &I POZI%IE (mpingere extrinsec" (hepatosplenomegalii, hidronefroze, procese tumorale), atragere trac!ionare (atelectazie, aderen!e periviscerale), relaxarea elementelor de sus!inere a organelor #i atonie ) 2. MODIFIC$RI DE FORM$ &I VOLUM (totale sau par!iale att prin factori extrinseci (mpingere, trac!ionare), ct #i prin factori intrinseci, cicatriciali (ulcer) sau infiltrativi - tumorali (schir gastric). ). 3. MOBILITATEA. (malforma!iile congenitale (duoden mobil, mezenter comun), n relax"rile elementelor anatomice de sus!inere #i fixare (mobilitatea unghiurilor colice).

SEMIOLOGIA RADIOLOGIC$ A AFEC%IUNILOR TUBULUI DIGESTIV

4. MODIFIC$RI DE CONTUR. - imagini de contur cu plus de umplere baritat!, - imagini de contur cu minus de umplere baritat!, - imagini cu contur rigid. Imagini cu plus de umplere baritat!: - diverticolul expansiune parietal" format" din toate straturile peretelui organului afectat (diverticol congenital) sau numai din seroas" sau mucoas" (diverticol c#tigat). - ni#a NI&A BENIGN$: ! ni#a benign! proemin! din conturul organului; ! este frecvent pediculat!; ! contururi nete, de obicei regulate ; ! n jurul ni#ei exist! o imagine transparent!, lacunar! regulat!, dat! de edemul periulceros. La ni#a de fa"! edemul apare ca o zon! clar!, inelar!, realiznd imaginea de cocard!; ! pliurile de mucoas! converg c!tre ni#! #i se pot urm!ri pn! aproape de marginea ni#ei ! dup! tratament antiulceros ni#a trebuie s! se remit! complet.

NI&A MALIGN$ ni#a malign! nu proemin! din conturul organului, este de obicei mare, fundul ni#ei poate fi rectiliniu, bombat, n platou sau neregulat. poate fi situat! n acela#i plan cu profilul conturului, ori sub acesta (ni#a ncastrat!) sau s! fie situat! ntr-un defect de umplere (ni#! n lacun!), n jurul ni#ei maligne se poate constata prezen"a unor imagini lacunare, pliurile mucoasei din jur sunt rigide, nu dispar la compresiune #i se opresc la distan"! de ni#!. tratamentul de prob! nu reduce dimensiunile ni#ei.

! ! ! ! ! ! !

Imagini cu minus de umplere baritat!: LACUNA BENIGN$ se caracterizeaz! prin urm!toarele aspecte : !"form! geometric! bine precizat! (rotund!, oval!) ; !"contururi regulate, nete !"pliuri nentrerupte, mpinse sau deviate ; !"conturul organului afectat este p!strat, cu peristaltic! prezent!; !"evolu"ia imaginii este lent! #i nu afecteaz! starea general! a pacientului LACUNA MALIGN$ !"variabil!, conturul policiclic, neregulat, #ters !"pliurile de mucoas! ntrerupte 5. RIGIDITATEA SEGMENTAR$ lipsa undelor peristaltice pe o zon! limitat! - benign! - malign!, nu scurteaz! curbura pe care este situat!, ea poate fi situat! la nivelul curburii respective sau s! fie retras! n contur (ncastrat!) 6. MODIFIC$RILE MORFOLOGICE ALE RELIEFULUI - modific!ri de dimensiuni - modific!ri de orientare

DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFEC%IUNILOR FARINGOESOFAGIENE

METODE DE EXAMINARE: RADIOGRAFIA TORACIC$ EXAMENUL ESOFAGULUI CU BARIU EXAMENUL REGIUNII ESOCARDIOTUBEROZITARE EXAMNUL BARITAT N DUBLU CONTRAST RADIOCINEMATOGRAFIA ESOFAGULUI ENDOSCOPIA ESOFAGIAN$ BIOPSIA &I CITODIAGNOSTICUL COMPUTER TOMOGRAFIA IRM IZOTOPII RADIOACTIVI ECHOGRAFIA ENDOLUMINAL$

RADIOGRAFIA TORACIC$
! !

leziuni (malforma!ii, abcese osifluente, tumori) ce pot induce modific"ri ale esofagului. modific"ri de pozi!ie esofagiene, trac!iuni sau mpingeri ale esofagului prin procese de vecin"tate, poate fi atras de partea segmentului atelectaziat sau a zonelor de fibroz" pulmonar", dup" pneumectomie. compresiuni sau mpingeri ale esofagului. - atriul stng dilatat, anevrismele aortice, malforma!ii ale arterei pulmonare comprim" #i mping posterior esofagul. o l"rgire a mediastinului n: diverticol Zenker, leiomiom esofagian, infiltra!ie tumoral" periesofagian", diverticoli, megaesofag, tumori mediastinale care invadeaz" secundar esofagul. Imagine hidroaeric" n mediastinul posterio - inferior sugereaz" o hernie hiatal". Bula de gaz a stomacului, mic", se observ" n cancerul de esocardiotuberozitate. corpi str"ini radioopaci, emfizemul mediastinal n perfora!iile esofagului.

EXAMENUL ESOFAGULUI CU BARIU

! !

! !

Pasta baritata Substan!ele hidrosolubile sunt indicate atunci cnd suspect"m o perfora!ie. Ele irit" mucoasa traheobron#ic" #i nu sunt indicate n fistule sau aspira!ii traheale. n examinarea faringelui #i esofagului se recomand" utilizarea de modificatori de comportament. Antispasticele produc hipotonie, ncetinesc peristaltica #i tranzitul, combat spasmul favoriznd studiul reliefului mucos, eviden!ierea diverticolilor care au un colet sub!ire, a herniei hiatale, a refluxului gastroesofagian. Cele mai utilizate sunt: papaverina (10mg), atropin" (2mg), nitroglicerin", buscopanul (i.v. 20-25 mg), scobutilul. Mecholilul (parasimpaticomimetic 5-10 mg) produce hipersecre!ie salivar", contrac!ii vii ale segmentelor suprasfincteriene, cre#terea presiunii intraluminale

EXAMENUL ESOFAGULUI
! ! ! !

Relieful mucos se examineaz" cu past" baritat" dup" ce bolul baritat a tranzitat esofagul n pozi!ie vertical", inciden!e A-P, profil - pentru regiunea cervical", OAS, OAD, OPS, OPD, pentru esofagul toracic. Cardia trebuie examinat" att n inciden!" de fa!" ct #i n inciden!" de profil mai ales OAS. Manevrele Valsalva #i Muller sunt utilizate ntruct ele ncetinesc tranzitul, cresc tonusul #i destind peretele. Explorarea trebuie completat" cu examenul n decubit dorsal #i Trendelenburg, pozi!ii ce faciliteaz" o analiz" mai atent" a modific"rilor func!ionale #i morfologice, f"cnd posibil" studiul peristalticei. Esofagul de la nivelul strmtorii faringoesofagiene pn" la nivelul stomacului, transverseaz" regiunea cervical", mediastinal" posterioar" #i abdominal". Are o lungime de 25cm, o form" tubular" fiind format din mai multe segmente: cervical, toracic, #i abdominal. Calibrul lui nu este uniform; exist" unele zone fiziologice de ngustare: strmtoarea superioar" sau gura Killian, strmtoarea aortic", strmtoarea bifurca!iei traheei, strmtoarea diafragmatic". Limita inferioar" a esofagului este reprezentat" de cardie care este situat" n stnga vertebrelor T10-T12. Unghiul Hiss indic" locul cardiei #i este marcat spre lumen de valvula Gubaroff.

ANATOMIA RADIOLOGIC$ NORMAL$

MODIFIC$RI RADIOIMAGISTICE N BOLILE ESOFAGULUI

CARDIOSPASMUL: - por!iunea terminal" a esofagului este ngustat" axial - contururi netede - esofagul supraiacent dilatat - undele peristaltice sunt vii, frecvente dar ineficiente - staza esofagian" dureaz" 3-4 ore - cardia se destinde la un moment dat producndu-se evacuarea ntregului con!inut esofagian (legea totului sau nimicului)

ACHALAZIA - stare de permanant! contrac"ie a cardiei Imagistic - cardia apare mult ngustat! cu contururi bine delimitate, netede, cu pliuri paralele, centreaz! segmentul supraiacent - esofagul toracic este dilatat n grade variabile uneori foarte mult - esofagul se alunge#te #i se cudeaz! - undele peristaltice sunt frecvente, profunde, dar ineficiente - evacuarea este lent! n cantitate mic! - staza esofagului constituie un factor favorizant al esofagitei.

MODIFIC$RI DE TRAIECT &I CALIBRU ALE ESOFAGULUI PRIN CAUZE EXTRINSECI

ANOMALII CONGENITALE ATREZIA ESOFAGIAN$ STENOZA ESOFAGIAN$ (ngustare n grade variabile a lumenului ) DUPLICA%IA ESOFAGIAN$ DIVERTICOLII ESOFAGIENI (congenitali fiind forma!i de toate straturile peretelui esofagian sau dobndi!i - reprezentnd hernii ale mucoasei prin zone slabe ale peretelui esofagian. ) de pulsiune #i de trac!iune.
!

DIVERTICOLII ESOFAGIENI
! !

! ! ! !

treimea medie a esofagului toracic. Diverticolul Zenker - form" particular", diverticol de pulsiune localizat n apropierea jonc!iunii faringoesofagiene la nivelul peretelui posterior. Triunghiul Leimer reprezint" un punct slab al acestei regiuni care favorizeaz" protruzia mucoasei. Poate atinge dimensiuni mari de 8-10cm. Cnd este plin, comprim" #i ngusteaz" lumenul esofagian. Diverticolii din 1/3 medie a esofagului toracic sunt n majoritatea de trac!iune, localiza!i n regiunea hilar", se formeaz" prin trac!iunea esofagului de c"tre aderen!ele fibroase ganglionare. Diverticolii din 1/3 inferioare sunt n majoritate de pulsiune. Diverticolul epifrenic la nivelul ampulei epifrenice, poate avea dimensiuni mari n rare cazuri, diverticolii se formeaz" intramural n sinusurile RokitenskiAschoff #i au dimensiuni mici. Diverticolii func!ionali sunt determina!i de contrac!iile ter!iare care au un aspect disecant

DIVERTICULII ESOFAGIENI
! ! ! ! !

Imagistic un plus de substan!" ce iese din contur este legat de esofag printr-un pedicol. form" rotund-ovalar" cnd mecanismul de formare este prin pulsiune sau triunghiular" cnd se formeaz" prin trac!iune. bine delimitat, omogen. n reple!ie, bariul poate r"mne n punga diverticular" cteva ore #i, mpreun" cu aerul, realizeaz" un nivel hidroaeric. Cnd apare procesul inflamator - diverticulita - conturul forma!iunii devine neregulat iar con!inutul neomogen.

TUMORILE ESOFAGIENE
! ! ! ! ! !

TUMORILE BENIGNE Polipii esofagieni rari Leiomioamele, leiomiosarcoamele origine n stratul muscular, dezvoltare Mucoasa este intact", lumen ngustat. Imagistic, - lacune bine delimitate cu peretele suplu care formeaz" un unghi ascu!it cu peretele esofagian normal. Pliurile esofagiene sunt prezente, suple #i ocolesc masa tumoral". Tumorile dezvoltate nafara peretelui produc lacune concave care ngusteaz" excentric lumenul esofagian. Cele de dimensiuni mari formeaz" o mas" tumoral" care dep"#e#te mediastinul vizualiznduse pe radiografiile toracice.

TUMORILE ESOFAGIENE TUMORI MALIGNE CARCINOAMELE -" oriunde la nivelul esofagului -" Aspectul imagistic este dependent de forma AP -" Carcinoamele vegetante realizeaz" o imagine lacunar" cu contur neregulat avnd pinteni #i semitonuri. Ele sunt situate pe un contur al esofagului. Peretele este rigid, pliurile mucoase sunt ntrerupte.

Cancer vegetant esofagian

Cnd cuprinde ntreaga circumferin!" - stenoza este excentric", are un contur neregulat, pliurile mucoasei sunt ntrerupte, conturul superior #i inferior protrud n lumenul normal. Tumora se poate ulcera - ni#a n lacun". Esofagul supraiacent - moderat dilatat. n localiz"rile superioare - aspira!ia traheal" a con!inutului esofagian. Carcinomul esofagului cervical - cre#tere a opacit"!ii !esutului moale prevertebral #i mpingerea anterior" a traheei. Lumenul esofagian situat n centrul masei de !esut moale. (elementul de diferen!iere cu invazia extrinsec" a esofagului).

TUMORILE ESOFAGIENE TUMORI MALIGNE CARCINOAMELE

Uneori se produc fistule esotraheale sau bron#ice.

TUMORILE ESOFAGIENE TUMORI MALIGNE Carcinoamele infiltrative - ngroa#" peretele esofagian - stenoz" axial", cu contururi netede, regulate rigide, f"r" unde peristaltice, pliuri infiltrate. Trecerea spre zona normal" se face brusc, n treapt" ESOFAGITELE ESOFAGITELE CAUSTICE Ingestia accidental" sau voluntar" de substan!e caustice - acizi sau baze inflama!ie eroziv" a peretelui esofagian Dup" cca. 6 luni - procesele de fibroz" #i scleroz" - stenoza. examinarea cu bariu - aprecieri asupra existen!ei, localiz"rii #i gradului procesului de stenoz" - ngustare a lumenului esofagian. Zona de stenoz" cuprinde un segment lung, localizat de obicei sub strmtoarea aortic" posibil asociat" cu stenoza gastric" antral" sau se pot forma stenoze multiple, etajate. Esofagul supraiacent este dilatat, n plnie.

ULCERUL ESOFAGIAN

-" se ntlne#te n asociere cu esofagita, hernia hiatal" #i sindromul Barrett. -" Radiologic: -" plus de substan!" de m"rime variabil", extins mai mult n suprafa!" dect n profunzime. -" Pliurile mucoase sunt ngro#ate, convergente. -" Spasmul produce o ngustare inconstant" a lumenului esofagian. -" evolutie fibroza parietal"

VARICELE ESOFAGIENE

-" dilata!ii de tip varicos ale venelor esofagiene, una din c"ile de deriva!ie colateral" n ciroza hepatic". se mai pot observa la nivelul fornixului, v. Splenice, v. retroperitoneale

-" examen cu bariu trebuie f"cut n pozi!ie Trendelenburg, cu manevra Valsalva. Radiologic: -" Imaginea este caracteristic" : "" lacune multiple, bine delimitate, avnd dimensiuni variabile, localizate n 1/3 inferioar" a esofagului realiznd un aspect de ciorchine sau de fagure de miere. "" Cnd sunt localizate periferic, contururile esofagului sunt neregulate.

CORPII STR$INI ESOFAGIENI - Esofagoscopie - constituie n acela!i timp #i metod" terapeutic". - pot fi radioopaci #i radiotransparen!i. Cei radioopaci - metale sau oase - radiografie simpl" - care precizeaz" existen!a, localizarea #i progresiunea corpului prin esofag. Corpii str"ini radiotransparen!i - tranzit baritat, cei mari - obliterare a lumenului esofagian (dg.diferent. Carcinom) . Dac" dimensiunile mici exist" cteva semne de suspiciune - o ntrziere a tranzitului unei mase solide baritate sau a unei buc"!i de vat" mbibat" cu bariu n zona corpului str"in. -" pot perfora esofagul #i produce abcese periesofagiene care se vizualizeaz" bine la examenul CT. - apar ca mas" cu densitate de !esut moale, cu contururi difuze, neomogene, cu bule de gaz localizate cervical. -" n perfora!iile esofagului toracic, mediastinul apare l"rgit cu linii aerice marginale.

SCLERODERMIA -" Esofagul la nceput, dilatat moderat, lipsit de unde peristaltice, cardia, aton", permite producerea refluxului gastro -esofagian. -" Tranzitul esofagian este lent. De#i bariul tapeteaz" o perioad" lung" de timp pere!ii esofagieni, el trece f"r" dificultate prin cardie n stomac. mpreun" cu aerul nghi!it, realizeaz" imaginea de esofag de sticl". -" n stadii tardive, ngust"ri ale calibrului, situate deasupra diafragmului #i sunt scurte

ESOFAGUL OPERAT

-" esofagocardiomiotomia, -" cardioplastia, -" rezec!ii de cardie, -" diverticulectomie, -" rezec!ie esogastric" cu anastomoza esoantral" (n ulcerul esofagian) -" opera!iile complexe de esofagoplastie
!

Controlul radiologic implic" 2 perioade: - perioada imediat postoperatorie - perioada tardiv" Esofagul plastic normal - acela care la examenul radiologic prezint" o bun" func!ionalitate, tranzit liber, f"r" cuduri, bride #i are un calibru normal. Relief mucos este caracteristic organului cu care s-a efectuat plastia

Esofagoplastii cu intestin sub!ire respectiv colon

DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFEC%IUNILOR STOMACULUI METODE DE EXAMINARE Introducerea fibroscopiei endoscopice n diagnosticul suferin!elor gastrice a modificat algoritmul metodelor imagistice. Avnd o senzitivitate mult mai mare dect examenul cu bariu ea este preferat". RADIOGRAFIA ABDOMINAL$ SIMPL$ poate eviden!ia: - prezen!a pneumoperitoneului n cazul perfora!iei sau a solu!iilor de continuitate ale peretelui gastric (sec!iuni, rupturi) - prezen!a aerogastriei - prezen!a corpilor str"ini radioopaci - ngro#area pere!ilor gastrici (n schir) - dilatarea #i hipersecre!ia gastric" (dilata!ia acut" a stomacului, stenoza piloric")

DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFEC%IUNILOR STOMACULUI

RADIOGRAFIA CU SUBSTAN%$ DE CONTRAST

sulfatul de bariu n concentra!ie de 50-60 % w/v n cantitate de 200-300ml. explorarea n dublu contrast, concentra!ia trebuie m"rit" la 200 w/v. Substan!ele hidrosolubile Gastrografin - sunt indicate n perfora!iile gastrice, dup" interven!ii chirurgicale gastrice atunci cnd sunt suspicionate complica!ii imediate (edem al gurii de anastomoz", invagina!ia anselor n gura de anastomoz", dezunirea suturilor, fistule). Pentru combaterea spasmului - antispasticele Buscopanul, Probanthina n doze de 30-60 mg. i.m., Glucagonul, Scobutilul i.v., Atropina i.v. sau i.m.. - produc hipotonie, hipoperistaltism la 5-10 minute dup" administrare avnd o durat" de ac!iune de 15-20 minute. Tehnica examin!rii -" s" fie nemncat de 12 ore. -" se administreaz" ini!ial 2-3 nghi!ituri din suspensie - mucoasa n strat sub!ire. -" Bolnavul este examinat n pozi!ie orizontal", n procubit pentru fa!a anterioar" #i decubit dorsal pentru fa!a posterioar", inciden!a AP #i PA, oblice OAS, OAD.apoi n pozi!ie vertical", inger" ntreaga cantitate de bariu. Aplicnd compresiunea dozat", se examineaz" de sus n jos, toate segmentele stomacului #i se fac radiografii seriate #i !intite n toate inciden!ele sau, mai bine, spot filme. -" Pentru studiul herniei hiatale, refluxului gastroesofagian #i a fornixului se utilizeaz" pozi!ia Trendelenburg

ARTERIOGRAFIA n hemoragiile acute #i cronice pentru precizarea sediului hemoragiei #i uneori pentru decelarea cauzei #i, mai nou, n scop terapeutic ( embolizarea arterei ). ULTRASONOGRAFIA transabdominal" sau endocavitar" diagnosticul - - tumorilor gastrice prin dislocarea #i invazia organelor vecine realizeaz" imagini caracteristice ecografic. -" adenopatiile #i metastazele la distan!". -" aprecierea extinderii procesului tumoral n adncime, pe vertical", invadarea organelor vecine, precum #i prezen!a adenopatiilor. COMPUTER TOMOGRAFIA nu este considerat" metoda primar" pentru decelarea leziunilor gastrice. - eviden!" modific"ri de grosime ale peretelui gastric realizate de tumori (leiomioame, adenocarcinoame, limfoame), extensia #i raporturile tumorii cu organele din jur, prezen!a adenopatiilor #i a metastazelor la distan!".

ANATOMIA RADIOLOGIC$ NORMAL$ A STOMACULUI

Examenul n dublu contrast - eviden!ierea ariilor gastrice. Tonusul gastric - starea de contractur" permanent" a musculaturii - crescut la persoanele stenice #i sc"zut la astenici. Peristaltica - Contrac!iile gastrice ncep n 1/3 superior" a stomacului #i progreseaz" spre pilor, devenind tot mai profunde.

ANATOMIA RADIOLOGIC$ NORMAL$ A STOMACULUI

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC N AFEC%IUNILE STOMACULUI I

ANOMALII CONGENITALE
- MICROGASTRIA - STOMACUL FLOTANT - DUPLICA%IA GASTRIC$

- FORM$ DESCHIS$ - FORM$ NCHIS$ forma deschis" a duplica!iei care comunic" cu stomacul - este rarisim". Duplica!ia nchis", de aspect chistic, se situeaz" intramural sem"nnd cu leiomiomul sau este ata#at" peretelui gastric fiind greu de diagnosticat radiologic. - DIVERTICOLII GASTRICI 1/1500-2000 EXAMIN$RI plus de substan!" baritat" de form" rotund" sau ovalar", bine delimitat" de dimensiuni variabile, legat de stomac printr-un colet. - NODULII PANCREATICI ECTOPICI - STOMACUL BILOCULAR - SITUS INVERSUS , DEXTROPOZI%IE - STOMACUL INTRATORACIC

- STENOZA HIPERTROFIC$ A PILORULUI forma congenital" #i forma adult". n forma congenital", infantil", simptomele apar imediat dup" na#tere v"rs"turile Stomacul - dilatat , unde peristaltice adnci, frecvente, ineficiente. Evacuarea este ncetinit". Canalul piloric - ngustat alungit de 1-2 cm, aspect de pilor n paranteze sprijinite, de pilor ntre paranteze cnd mu#chiul piloric protrude n baza bulbului duodenal sau n antru, sau pilor n duble paranteze.

deficien!" congenital" a musculaturii longitudinale cu hipertrofia musculaturii circulare poate fi decelat" #i ultrasonografic

- STENOZA HIPERTROFIC$ A PILORULUI Forma adult", produs" de gastrite sau ulcera!ii. Semnele radiologice sunt asem"n"toare cu cele din forma infantil".

MODIFIC$RI DE FORM$ &I POZI%IE ALE STOMACULUI

FORMA NORMAL$ A STOMACULUI - form! de crlig - form! de corn (la persoanele obeze) - form! de J (la persoanele astenice) tipul constitu!ional: la astenici are form" de J, corpul gastric este alungit, polul inferior cobort sub orizontala care trece prin crestele iliace; la hiperstenici stomacul are form" de corn de bou sau corn de taur MODIFIC$RI DE FORM$ ALE STOMACULUI - AMPRENTE ALE ORGANELOR VECINE - STOMACUL N CASCAD$ pung" superioar" #i posterioar" care se umple ini!ial cu bariu, preaplinul rev"rsndu-se asemenea unei cascade, opacifiaz" restul corpului gastric.

-"STOMACUL VOLVULAT -"r"sucire permanent" sau temporar" a stomacului n jurul a trei axe: axul longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial #i cardio-spleno-axial.

tipuri de volvulus 1, 2 organo-axial, 3 mezenterico-axial, 4-cardio-spleno-axial

MODIFIC$RI ALE POZI%IEI STOMACULUI PTOZA GASTRIC" - deplasare n totalitate a stomacului n jos, ntre fornix #i diafragm r"mnnd un spa!iu liber. Ptoza trebuie diferen!iat" de alungirea gastric", n care polul inferior ajunge n pelvis, fornixul p"strndu-#i situa!ia subdiafragmatic". EVENTRA#IA DIAFRAGMATIC" - stomacul urmeaz" diafragmul fiind ascensionat n cavitatea toracic", ca urmare #i modific" forma lund aspectul de U inversat. Stomacul poate fi deplasat de masele situate n organele din jur. Hepatomegalia, capul pancreatic m"rit produce un defect de umplere prin compresiune a antrului gastric. Procesele expansive ale corpului mping stomacul anterior. Colonul transvers l mpinge superior. Splenomegalia amprenteaz" fornixul #i marea curbur" #i l mpinge spre linia median". Orice alt" mas" abdominal" - sarcina, chiste mezenterice, sarcoamele retroperitoneale, anevrismele aortei abdominale, adenomegaliile, procesele expansive renale produc deplas"ri ale stomacului. STOMACUL TORACIC rar ntlnit, stomacul, n totalitate sau n majoritate, are o situa!ie intratoracic", pilorul este subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm.

MODIFIC$RI DOBNDITE ALE POZI%IEI STOMACULUI DEPLAS$RI: N SUS: aerocolie, sarcin!,fibrom uterin, chist de ovar, ascit!,chist pancreatic, glob vezical, anevrism de aort!, etc. N JOS: hepatomegalie, chist pancreatic, etc. ANTERIOR: tumor! renal!, suprarenal!, tumori retroperitoneale, etc. SPRE STNGA: tumori hepatice, retroperitoneale, renale, etc. SPRE DREAPTA: spenomegalii, hidronefroz!,tumori renale, chist sau tumori ale cozii pancreasului, scolioz!,pericolecistit!, etc.

HERNIA HIATAL" - p"trunderea stomacului n cavitatea toracic" prin hiatusul diafragmatic. HERNIA PRIN ALUNECARE - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul, mpreun" cu cardia, sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, cudat (kinking), orificiul cardial este situat posteromedian. Refluxul gastroesofagian este frecvent. El produce esofagita care poate evolua spre stenoz". HERNIA PARAESOFAGIAN$ n hernia paraesofagian", cardia are situa!ie intraabdominal", fornixul herniaz" prin hiatus #i se al"tur" marginii stngi a esofagului. n acest tip de hernie, refluxul este rar ntlnit. HERNIA CU ESOFAG SCURT Acest tip de hernie seam"n" cu cea prin alunecare, esofagul este scurt, congenital sau dobndit (esofagite postcaustice, ischemice). Complica!iile herniei hiatale Hemoragia - care poate fi produs" de un ulcer n por!iunea herniat" sau eroziuni superficiale. Obstruc!ia - se ntlne#te n stomacul toracic #i este produs" prin volvulusul par!ial sau total de-a lungul axului longitudinal. Esofagita #i stenoza esofagian" inferioar" sunt consecin!a refluxului.

GASTRITELE - PROCESE INFLAMATORII ALE MUCOASEI GASTRICE CLASIFICARE GASTRITE - acute, cronice hipertrofice, atrofice ETIOLOGIE - AGEN%I EXTRINSECI: alcool, droguri, antiinflamatoare,substan"e acide #i alcaline n concentra"ii mari, sulfatul feros - INFEC%II: tuberculoza, sifilisul produc forme localizate de gastrit! nso"ite de rigiditate; infec"ia herpetic! la bolnavi cu imunodeficien"! - BOALA CROHN - localizare antral!, aspect infiltrativ rigid, f!r! peristaltic! - TBC GASTRIC - pozi"ie orizontal!, form! vegetant! asem!n!toare cancerului; mai rar infiltrativ! (biloculare) - LUESUL - perioada . - goma - lacune - scleriz! - ulcera"ii pe fond de calus MICOZE GASTRICE - actimicoze - localizare #i n alte organe - form! vegetant! - fistulizare - infiltrarea peretelui - mucomicoz! form! vegetant! - candidoz! n i#ele gastrice - ulcera"ii

GASTRITA HIPERTROFIC$-" pliuri largi separate prin v"i nguste, care uneori #i p"streaz" dispozi!ia, alteori sunt orientate anarhic, la compresiune sunt rigide, au o mobilitate redus". Uneori hipertrofia este accentuat" dnd un aspect pseudopolipoid. -" Hipertrofia pliurilor antrale are o semnifica!ie patologic" mai mare dect cea din fornix, unde pliurile sunt, n mod normal, mai groase. -" n hipertrofiile localizate, imaginea fiind asem"n"toare carcinomului, se indic" explorarea chirurgical" #i rezec!ia. GASTRITA ATROFIC$ - pliuri nguste sau absente. Eroziunile sau ulcera!iile sunt greu de vizualizat la examenul cu bariu, sunt ns" bine eviden!iate prin fibroscopie. Inflama!ia mucoasei gastrice poate fi generalizat" sau segmentar" FORME PARTICULARE ALE GASTRITEI: -GASTRITA MENETRIER - hipertrofie marcat" a reliefului mucos cu aspect pseudopolipoid, cu dispozi!ie anarhic", localizat" mai ales n 1/3 medie, implicnd att mica curbur" ct #i marea curbur". -GASTRITA ANTRAL$ - dg. diferen"ial cu cancer forma infiltrativ! - ngustare concentric! simetric! - pliurile mucoasei prezente - perete gastric mai suplu - unde peristaltice prezente

ULCERUL GASTRIC
- frecven"! UG/UD- 1/5, Se localizeaz" la nivelul micii curburi, n 1/3 medie. - fibroscopie - modific"ri radiologice - semne directe - ni#a haudeck (plus de substan!" profil imaginea iese din conturul ) Din fa!" (ortograd), ni#a se prezint" ca un plus de SDC rotund, bine delimitat sau ca un inel radioopac cnd are con!inut aeric. M"rimea ni#ei este variabil", de la c!iva mm la 6-8 cm, conturul ei este net, structura omogen". Uneori, poate avea un con!inut aeric (acest tip de ni#" a fost descris de Haudeck).

- localizare - m"rime - form" - num"r - contururi - edem periulceros -linia hampton Ni#a benign" pe mica curbur" gastric"

ULCERUL GASTRIC
- semne indirecte

- organice - incizura controlateral", biloculeaz" asimetric stomacul - gastrita generalizat", localizat" - convergen!a pliurilor - rigiditate - dimensiuni reduse - retractarea micii curburi - func!ionale - triada schlessinger

!
Edemul perilezional Hampton

Ulcere benigne gastrice

Ulcere pe mica curbur"

DIAGNOSTIC DIFEREN%IAL NI&A BENIGN$ - este situat! nafara conturului gastric - este bine delimitat!, contur regulat - edemul din jur este fin, neted, uniform - pliurile sunt dispuse radiar - dimensiunile #i localizarea ni#ei nu constituie un element de diferen"iere dup! o lun! de tratament antiulceros ni#a dispare NI&A MALIGN$ - este situat! n conturul gastric - form! de #a, menisc, plat! - contur neregulat - haloul transparent este larg, nodular #i bine delimitat - din profil ni#a endoluminal! mpreun! cu haloul Transparent. nodular, neregulat realizeaz! a#a numitul meniscus complex - pliurile ntrerupte - cre#te rapid n dimensiuni - nu reac"ioneaz! la tratament antiulceros

Semnele indirecte sunt organice #i func!ionale: Incizura controlateral! - spasm al musculaturii circulare care apropie marea curbur" de mica curbur". Ini!ial intermitent", devine ulterior permanent" prin formarea, la acest nivel, a unui !esut fibros cicatricial, realiznd o stenoz" gastric" excentric" care biloculeaz" asimetric stomacul (semnul indicatorului). Gastrita hipertrofic! acompaniaz" leziunile principale. Poate fi localizat" segmentar, n apropierea ni#ei, sau generalizat" la ntreg stomacul. n evolu!ia spre vindecare, pliurile devin convergente spre ni#" realiznd o imagine stelat". Spasmul segmentului piloric - ngustare permanent" a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare. Rigiditatea segmentar!, ntlnit" n ulcerele cronice, afecteaz" o zon" limitat" a peretelui gastric, din vecin"tatea ni#ei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea superioar" a zonei rigide #i se continu" la extremitatea ei inferioar". Semnele func$ionale: hiperperistatismul, hipersecre!ia #i tulbur"rile evacu"rii gastrice sunt cunoscute sub numele de triada Schlessinger. Evacuarea gastric" poate fi accelerat" dar de multe ori se ntlne#te reten!ia, mai mult sau mai pu!in ndelungat", a co!inutului.

Dg.diferential DIVERTICOLUL GASTRIC REST DE BARIU NTRE PLIURI RECESUL SUBCARDIAL UNGHIUL TREITZ ADEREN%E UNDE PERISTALTICE FORME PARTICULARE - ulcerul poulului superior juxtacardial - ulcerul fe"elor gastrice - ulcerul marii curburi - ulcerul piloric COMPLICA%II: - perfora"ia - penetra"ia - hemoragia (angiografie, scintigrafie) - perigastrita

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC N AFEC%IUNILE STOMACULUI TUMORILE GASTRICE

- TUMORI BENIGNE - TUMORI MALIGNE TUMORILE GASTRICE BENIGNE - frecven"a mai mic! - evolu"ie lent! - asimptomatice RADIOLOGIC - lacun! bine delimitat! - pliuri mucoase suple ocolesc tumora - perete gastric suplu elastic cu peristaltic! normal! - sunt elastice, se aplatizeaz! la compresie ULTRASONOGRAFIC - ngro#are localizat! a peretelui gastric CT - lacun! bine delimitat!

FORME HISTOLOGICE Polipi adenomato#i - (unici, multipli, pedicula"i, sesili) forma!iuni rotunde de dimensiuni variabile, bine delimitate, legate de peretele gastric printr-un pedicol mai lung care i confer" mobilitate, sau mai larg #i scurt - stare precanceroas!; sindrom Cronkhite Canada- polipoza intestinului sub"ire, colonului, malabsorb"ie, modific!ri tegumentare Fibromul (mixofibrom, fibrolipom) - cre#te ajungnd la dimensiuni mari (30cm) Leiomiomul provine din stratul muscular al stomacului - dimensiuni gigante - dezvoltare exoluminal! - uneori se exulcereaz! Schwanoame - din teaca Schwan - dezvoltare endo, exoluminal! - dimensiuni mari - lacun! neomogen! - se exulcereaz!

Neurofibroamele - din fibrele nervoase ale stomacului imagine lacunar", bine delimitat", uneori, tumora se exulcereaz" astfel nct apare ni#a, de obicei, n centrul tumorii realiznd imaginea n roat" de automobil.

Lipoamele - submucos, compresibile Granulomul eozinofil - form! difuz! - form! localizat! - pseudopolipoide Sindromul Zollinger Ellison - tumor! benign! ectopic! n peretele gastric - produce hipersecre"ie gastric! #i intestinal! Radiologic - aspect pseudopolipoid asem!n!tor gastritei Menetrier - dilatarea D2 + hipersecre"ie - hipersecre"ie intestinal! cu tranzit accelerat

Multiple imagini lacunare-leziuni benigne Polip gastric gigant

TUMORILE GASTRICE MALIGNE

- frecven"a mai mare la b!rba"i - diagnostic endoscopic + biopsie CARCINOAMELE - adenocarcinoamele - modific!ri imagistice variabile cu tipul anatomopatologic - localizare preferen"ial! la nivelul por"iunii orizontale CARCINOAMELE VEGETANTE - lacun! cu contur neregulat, pinteni #i semitonuri - perete gastric rigid - pliuri gastrice ntrerupte - stenoz! excentric! cu contur neregulat CARCINOAME INFILTRATIVE - rigiditate segmentar!, semnul scndurii pe valuri - stenoz! - circular!, biloculare gastric! - axial!, inextensibil! - pere"i rigizi, f!r! peristaltic! - pliuri ntrerupte - stenoz! regional! - schir gastric sau linita gastric! malign!; stomac tubular cu accelerat!

evacuare

- lacuna care are un contur neregulat, cu imagini de semiton. -" Jonc!iunea cu peretele normal este distinct" #i formeaz" un unghi ascu!it. -" Cnd tumora se dezvolt" circular, determin" o stenoz" gastric". - localiza oriunde dar de cele mai multe ori prefer" regiunea antral".

Cancer gastric la nivelul fornixului, respectiv antral

Cancer la nivelul corpului gastric

!
Cancer masiv gastric

CARCINOMUL INFILTRATIV -" procesul ncepe n submucoas" #i muscular", mucoasa r"mnnd un timp ndelungat intact". -" Ini!ial, procesul este limitat la o zon" mic" a peretelui, zona este rigid", nu particip" la peristaltic", undele ajung la extremitatea ei proximal" #i se continu" la extremitatea distal". Ea poate prezenta mi#c"ri de basculare, fiind asem"nat" cu mi#carea unei scnduri pe valuri. -" Cnd procesul cuprinde circular peretele gastric, lumenul se stenozeaz" stomacul devenind bilocular - Zona de stenoz" este axial", contururile sunt netede, regulate, rigide, pliurile mucoase sunt infiltrate.

!
Infiltra!ia gastric"

Ni#a malign"-ni#a n lacun"

Cancer infiltrativ gastric-corp gastric, respectiv antral (aspect de linit" plastic")

n forme mai avansate, infiltra!ia poate cuprinde o regiune gastric" mai extins" cum ar fi regiunea antrului piloric sau a fornixului. ngustare a regiunii interesate, rigiditatea peretelui gastric, absen!a undelor peristaltice. Trecerea spre regiunea s"n"toas" se face gradual. n formele mai avansate, se produce infiltrarea peretelui ntregului stomac realizndu-se schirul gastric sau linita plastic" malign". Stomacul este mult mic#orat, tubular (microgastrie), volumul gastric este redus, pere!ii rigizi, pliurile infiltrative, undele peristaltice sunt absente. Infiltra!ia sfincterelor le men!ine destinse astfel nct evacuarea gastric" este accelerat".

CARCINOAME ULCERATIVE - ni#! malign! - n conturul gastric - form! de platou, #a, menisc, cocard! (de fa"!) - contur neregulat - l!rgimea dep!#e#te adncimea ni#ei - zona periulceroas! neregulat! se delimiteaz! net - pliuri ntrerupte CARCINOAME MIXTE - ulcerovegetante - infitrativ ulceroase FORME DUP$ LOCALIZARE - carcinoame de formix - carcinoame ale corpului gastric - carcinoame antrale LIMFOAMELE GASTRICE NONHODKINIENE - forme infiltrative difuze - perete ngro#at - pliuri hipertrofice - forme cu hipertrofie localizat! a mucoasei - forme vegetante, rare - forme multiple - gastrice, colice

LIMFOAME GASTRICE HODGKINIENE - forme ulcerative - forme infiltrative - forme vegetante + adenomegalii vizualizate US sau CT LEUCEMIA - aspect polipoid LIMFORETICULO SARCOMUL - forma pseudopolipoid!- pliuri largi cu orientare p!strat!, contururi nete, marea curbur! franjurat! - forma ulceroas! - ni#e gigante, adnci - forma ectaziant! - dilatarea unei por"iuni a stomacului, cu contururi neregulate, angulate

METASTAZELE GASTRICE
- noduli submuco#i ' ulcera"ii - punct de plecare: cancerul mamar, limfomul, melanomul, sarcomul Kaposi ULTRASONOGRAFIA &I CT - deceleaz! prezen"a metastazelor #i adenopatiile regionale #i la distan"! - ultrasonografia endoluminal! - extensia n suprafa"! #i profunzime a tumorii

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL STOMACUL OPERAT

- stomacul este supus unor mari variet!"i de interven"ii chirurgicale Radiologul trebuie s! cunoasc! potocolul operator TIPURI DE INTERVEN%II CHIRURGICALE 1 Repunerea stomacului n pozi"ii normale (ptoze, volvulus, hernie hiatal!) - gastropexia, devolvulare, fixarea stomacului la peretele anterior abdominal, refacerea inelului hiatal, fixarea cardiei #i formixului 2 Gastrotomia 3 Gastroplastii, piloroplastii (cardiomiotomia - op. Heller n cardiospasm, piloromiotomia - Fredet) 4 Gastroenteroanastomozele - GEA antecolic! izo sau antiperistaltic! - GEA transmezocolic! posterioar!, izo sau antiperistaltic! + anastomoz! Braun 5 Excizia #i sutura ulcerului sau a solu"iilor de continuitate post traumatice

6 Rezec"iile gastrice - par"iale - largi - Rezec"ii par"iale: triunghiulare, n gutier!, inelare - Rezec"ii largi (2/3)cu men"inerea canalului gastroalimentar Horsley, Haberer Finsterer, Schoemacher, Koher Haberer - Rezec"ii largi cu anastomoz! gastrojejunal! Bilroth II, Balfour, Moyniham, Reichel Polya, Hoffmeister Finsterer - Rezec"ii asociate - cu proteze intestinale - Henley cu protez! jejunal! - Moroney cu protez! colic! 7 Gastrectomia total! 96 de tehnici de refacerea continuit!"ii tubului digestiv - anastomoz! eso-duodenal! - anastomoz! esojejunal! - anastomoz! cu protez! 8 ntreruperea inerva"iei gastroduodenale

Bilroth I, Kr(nlein,

Anastomoz" gastro-intestinal"

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT

SUFERIN%E IMEDIATE POSTOPERATORII 1. Atonia acut! gastric! 2. Stenoza gurii de anastomoz! - edem, invagina"ia anselor, torsiunea anselor, retrac"ia bre#ei mezocolice 3. Dezunirea suturilor 4. Abcesul subfrenic SUFERIN%E POSTOPERATORII TARDIVE 1. Stomacul mic 2. Stomita - inflama"ie limitat!, gur! mic!, pliuri hipertrofice pseudopolipoide, conopidiforme, staz! gastric!, evacuare ntrziat! 3. Gastrita bontului 4. Invagina"ia gurii de anastomoz! - lacun! rotund!, ovalar!, policiclic! , contur din"at, penat cu treneuri radioopace orientate spiral, simetric! sau asimetric! 5. Ulcerul peptic -" frecvent la b!rba"i 10/1 -" - dup! opera"ie pentru ulcer duodenal - apare imediat sau tardiv post operator

Ulcerul peptic postanastomotic

Radiologic: - ni#! pe versantul intestinal - edem - pliuri convergente - baz! larg!, ngust! - spasm local - deformarea anselor - contur neregulat Dg. diferen"ial pinteni de Trac"iune (Berg)

Edem al gurii de anastomoz"

6. Perigastrita 7. Sindromul postprandial precoce 8. Sindromul postprandial tardiv 9. Cancerul bontului gastric - recidivant - primar (lacun!, rigiditate) 10. Jejunita 11. Hernia hiatal! 12. Suferin"e iatrogene - gura de anastomoz! prea sus #i la dr. - anastomoz! gastroileal!, gastrocolic!

Cancerul bontului