ASPECTE RADIOLOGICE IN PATOLOGIA ESOFAGIANA

TEHNICA DE EXAMINARE 1. FARA SUBSTANTA DE CONTRAST Poate evidenia corpi strini radiopaci, calcificri, sau alte imagini patologice

2. CU SUBSTANTA DE CONTRAST

Radioopace:
- suspensia de BaSO4 concentraie: 1/5 1/3 - gastrografin
:

substan neutr, inodor,

Substante iodate hidrosolubile

3. RADIOSCOPIA: - modificri funcionale/ morfologice, avand avantajul ca se pot alege incidenele i poziiile optime n care o leziune sau un segment cu o leziune este cel mai bine vizualizat i permite efectuarea n aceast inciden a radiografiilor. 5.RADIOGRAFIA: - analiza modificrilor descoperite radioscopic; document medical, permitand urmarirea in timp a unei afectiuni si efectelor terapeutice

Etape de examinare: - cu pasta baritata - n strat subire cu o cantitate de bariu foarte redusa permite evidentierea reliefului mucoasei ; - in repletie - evidentiaza conturururile, volumul, forma, raporturile anatomice si tranzitul la nivelul respectiv; Tranzitul substanei baritate la nivelul esofagului se realizeaz n 5-7 secunde.
Poziii i incidene: - ortostatism / fa+O.A.D+O.A.S. - decubit dorsal / fa+O.A.D+O.A.S, Trendelenburg( pentru incetinirea tranzitului si evidentierea refluxului gastro-esofagian) - Brombart-Hillemand

ANATOMIE RADIOLOGICA FARINGELE Cele trei poriuni ale faringelui sunt: - superior rinofaringele, - mijlociu orofaringele, - inferior hipofaringele. In incidena de fa pot fi vizualizate n momentul deglutiiei, simetric, cele dou valecule epiglotice care rein substana opac. ntre acestea se afl repliul glosoepiglotic. Lateral de epiglot se afl repliurile aritenoepiglotice orientate superior i sinusurile piriforme orientate inferior care converg la gura esofagului. n incidena lateral se evideniaz, superior, cele dou valecule epiglotice, suprapuse,situate posterior de osul hioid, iar inferior sinusurile piriforme orientate spre gura esofagului.

ESOFAGUL

- este situat n continuarea hipofaringelui i se ntinde de la stmtoarea faringo-esofagian proiectat pe C6 , pn la nivelul orificiului cardial ( ce se proiecteaz n dreptul vertebrelor T11- T12 ). - conduct musculo-membranos; lungime: 25 cm; calibru: 2-3 cm; - se pot evidentia un numar de 2-4 pliuri longitudinale; ele apar ca niste benzi transparente la examenul in strat subtire, conturate de substanta de contrast ramasa intre ele; Prezint trei segmente: - cervical - toracal - abdominal

1. Portiunea cervicala Incepe la nivelul stramtorii faringo-esofagiene, in dreptul cartilajului cricoid (gura lui KILLIAN) si se termina in dreptul marginii superioare a manubriului sternal, avand raporturi: - posterior cu coloana vertebrala: C6, C7, T1; - traheea (la dreapta) si lobul stang tiroidian (lateral stanga); - nervul recurent stang (anterior); - nervul recurent drept (de-a lungul marginii drepte)

2. Portiunea toracala Strbate mediastinul posterior aezat pe coloana toracal, anterior situndu-se cordul i vasele mari, avand raporturi cu: nervul vag drept situat pe faa posterioar; nervul vag stng situat pe fata anterioar esofagului;

3. Portiunea abdominala Esofagul strbate diafragmul la nivelul hiatusului esofagian i descrie un segment lung de 3-4 cm, pana la cardie - n dreptul vertebrelor T11-T12 - (unghiul His); segmentul este recunoscut datorit reliefului stelat.

Esofagul are patru stramtori fiziologice la nivelul carora tranzitul este incetinit: - stramtoarea faringo-esofagiana cricoidiana (gura Killian); - strmtoarea aortica datorat aortei care amprenteaz marginea stng, situata aproximativ in dreptul corpului vertebral T4; - strmtoarea bronsica datorat bronhiei stngi care las o amprent pe faa anterioar a esofagului; -strmtoarea diafragmatic situata aproximativ in dreptul vertebrei T10, la 2 cm de linia mediana; esofagul este fixat la inelul hiatal prin teaca membranoas a lui Laimer. Deasupra diafragmului, la trecerea bolului baritat se evideniaz spontan sau numai n inspir profund o lrgire a lumenului esofagian denumit ampula epifrenica.

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE

1. MODIFICARI FUNCTIONALE
Modificri de tonus Modificri ale peristalticii Modificri ale secreiei Modificri de tranzit - modificri de umplere - modificri de evacuare

2. MODIFICARI MORFOLOGICE - Modificri de poziie - Modificri de mobilitate - Modificri de dimensiune - Modificri de contur - Modificri de form - Modificri ale reliefului de mucoas

1. MODIFICARI FUNCTIONALE

MODIFICARI DE TONUS
Cauze generale: boli endocrine, tulburari neuropsihice; - locale: inflamatorii, tumorale, nervoase; Tipuri de modificri: - hipertonia: volum i calibru al organului reduse, cu pliuri de mucoas mai apropiate i mai evidente; funcia evacuatorie este accelerat. - hipotonia: volumul i calibrul segmentului crescut; pliurile de mucoas aplatizate; undele peristaltice lente; evacuare ntrziat.

alungirea segmentului si dilatarea lui, stergerea pliurilor; se deosebeste de hipotonie prin persistenta modificarilor, intarzierea pana la disparitie a evacuarii segmentului, disparitia peristaltismului;

- atonia: gradul cel mai ridicat al hipotoniei, cu

circulare, sfincter, tradusa radiologic prin ingustarea progresiva, axiala a segmentului pe o portiune scurta, cu suprimarea pasajului substantei la acest nivel;

- spasmul: contractur a unui grup de fibre musculare

MODIFICARI DE PERISTALTICA
Reprezinta miscarile axiale ale organului respectiv pentru progresia continutului intraluminal; ele sunt: - hiperkinezia cresterea numarului undelor peristaltice, care devin adanci si tind sa fragmenteze coloana substantei de contrast, propagandu-se mai rapid distal; se insoteste adesea de hipertonie si de o evacuare accelerata; - hipokinezia reducerea frecventei, amplitudinii si vitezei de propagare a undelor peristaltice; determina aparitia hipotoniei segmentului respectiv; - akinezia: epuizarea totala a capacitatii contractile a segmentului de tub digestiv respectiv, cu absenta undelor peristaltice la acest nivel; portiunea respectiva este destinsa fie datorita atoniei instalata progresiv, fie datorita obstacolului care a dus la aparitia akineziei.

2. MODIFICARI MORFOLOGICE

ANOMALII DE POZITIE

impingerea: procese de vecintate care deplaseaz segmentul n orice direcie; traciunea: procese fibroase retractile din jurul segmentului;

MODIFICARI DE DIMENSIUNE

Substrat fizopatologic: - modificri morfologice proprii - procese patologice de vecintate - disfuncii neurovegetative Creterea lungimii: dolicosegmente Reducerea lungimii: brahisegmente Creterea calibrului: megasegmente Reducerea calibrului: stenoze

3. MODIFICARI DE DIMENSIUNE STENOZE BENIGNE Numr: unice sau multiple Lungime: de obicei mare Sunt axiale: afectare circumferenial a peretelui Contur: regulat/ fin neregulat, ulceraii Calibru se reduce progresiv: aspect de plnie Pliuri modificate dar nu se ntrerup la nivelul stenozei

Stenoz benign esofagian

STENOZE MALIGNE

Numr: unice, rar multiple Lungime: de obicei scurte Sunt excentrice/ rar axiale, n tumorile infiltrative Contur: neregulat Calibru: se reduce brusc+/- pinteni maligni Pliuri: terse, ntrerupte Semiton, rigiditate: semne de malignitate

Stenoz malign esofagian

MODIFICARI DE CONTUR
Amprenta Neregulariti ntreruperea de contur Plusuri de umplere (imagini adiionale) Minusuri de umplere (lacune)

MODIFICARI DE CONTUR Plusuri de umplere Proeminene opace care ies din conturul lumenului, dar n legtur cu acesta.

Tipuri de imagini de umplere: - diverticul - nia

Nia Reprezint existena unei ulceraii de suprafa i profunzime variabil la nivelul peretelui sau ntr-o mas tumoral cu dezvoltare endofitic.

Niele pot fi: - benigne - maligne

Nia benign Numr: de obicei unic, prezint dimensiuni reduse, n general sub 3cm; Form variabil, mai des triunghiular. Proemin din conturul lumenului. Este mai mult nalt dect lat; Are baz de implantare redus; Versanii regulai, fundusul neregulat/ters. Edem perilezional. Nu ntrerupe pliurile: pliurile converg spre ni. n interior nu prezint pliuri.

Nia malign

Form: variabil. ncastrat n conturul organului. Adncimea mai mic ca suprafaa. Nu proemin din conturul organului, Versani neregulai, fundusul neregulat/ters. ntrerupe pliurile. Asociaz alte semne de malignitate: rigiditate, lacun, semiton, pinten malign.

Lacuna (minusuri de umplere, plusuri de substanta parietala) Traduce existena unei formaiuni endolumenale. Unic sau multiple. Dezvoltare intralumenal central sau excentric. Dimensiuni variabile.

Lacuna benigna
Numr: unic sau multiple Form: rotund/rotund-ovalar Dimensiuni: variabile Contur: regulat Poate prezenta pedicul Nu ntrerupe pliurile Poate prezenta ulceraie central inel cu pecete. Form: rotund/rotund-ovalar, neregulat. Dimensiuni: variabile. Contur: neregulat, parial ters. ntrerupe pliurile. Poate prezenta ulceraii. Asociaz semne de malignitate: pinten, semiton.

Lacuna maligna

MODIFICARI DE FORMA Consecina modificrilor de dimensiuni i contur.

Determin creteri sau reduceri segmentare sau totale a organului cavitar, nsoite de deformare.
Asociaz i modificri funcionale.

Stenoza postcaustic esofagian

Megaesofag . Achalazie

MALFORMATII CONGENITALE ALE ESOFAGULUI

Semnele clinice si radiologice apar imediat dupa nastere, unele pot fi descoperite intamplator; examenul radiologic avand rolul de a evidentia existenta si natura malformatiei, in vederea unei eventuale interventii chirurgicale.

ATREZIILE

Reprezinta lipsa de unire intre mugurele gastric si cel faringian al esofagului primitiv sau lipsa de vacuolizare a mucoasei ; frecvent se insotesc si de fistule congenitale. Diagnosticul se face prin cateterism cu sonda Nelaton, introducerea de lipiodol pe sond arat malformaia n fund de sac la un anumit nivel. n caz de fistul esofago-traheal sau esofago-bronhic, lipiodolul ptrunde n arborele bronic.

STENOZA CONGENITALA

De obicei se situeaza la nivelul amprentei bronsice sau in segmentul distal al esofagului toracic, avand aspectul unei stenoze congenitale relative, uneori tubulare cu margini netede si dilatare suprastenotica.

DIESOFAGUL

Reprezinta o malformatie foarte rara ce consta intr-un rudiment chistic situat in mediastinul posterior ce comunica sau nu cu esofagul.

BRAHIESOFAG CONGENITAL

Datorita lipsei de dezvoltare in sens longitudinal, esofagul abdominal este situat ectopic intratoracic, inclusiv segmentul proximal gastric. Aspect radiologic - hernie hiatala diafragmatica, cardia fiind localizata intratoracic - se evidentiaza frecvent RGE, esofagita cronica, stenoza benigna

SINDROAMELE CARDIO-TUBEROZITARE cuprind forme

minore (chalazia, cardia mobil, hernia gastric tranzitorie) i forme obinuite (hernia hiatal sau ectazia gastric parial).

Chalazia

- numit i relaxarea cardiei, reprezint insuficiena sfincterului gastro-esofagian cu reflux gastric n esofag; cardia are situaie anatomic normal. - radiologic: pe traiectul esofagului se ntlnesc dilataii fuziforme, rotunde, tubulare care corespund unor atonii trectoare, urmate de contracii segmentare ale unor poriuni variate din esofag; - cardia este meninut deschis datorit tulburrilor de tonus, fapt ce favorizeaz refluxul gastro-esofagian; - unghiul Hiss devine n chalazie obtuz, iar acest aspect mpreun cu prezena refluxului gastro-esofagian stabilete diagnosticul.

Cardia mobila
Radiologic se constat aceleai semne ca n chalazie dar se asociaz modificarea poziiei cardiei n timpul deglutiiei i la schimbarea poziiei pacientului, devenind supradiafragmatic

Hernia gastrica tranzitorie

- cnd cardia este mobil se nsoete de trecerea temporar prin hiatusul esofagian a unei poriuni din fornix la creterea presiunii intrabdominale; - radiologic se vizualizeaz fornixul i pliurile gastrice deasupra diafragmei.

ACHALAZIA

- asincronism intre unda peristaltica propulsoare si relaxarea sfincterului esofagian inferior; - disfagie, regurgitatii ( initial precoce postprandial, ulterior abundente, cu alimente consumate in urma cu 2-3 zile), scadere ponderala - complicatii sdr de aspiratie traheobronsica, esofagita de staza, neoplasm esofagian

Stadiul I - esofag discret marit, evacuare dificila la nivelul cardiei Stadiul II - esofag cu diametrul crescut < 10 cm, aspect fuziform / cilindric - lichid de staza, cu bariul fulgi de nea Stadiul III - esofag cu diametrul > 10 cm, alungit, sinuos, ondulat ( aspect de colon sigmoid, soseta) = MEGAESOFAG -3 nivele - bariu inferior, lichid de staza, aer superior; - terminarea esofagului n cioc de pasre sau deget de mnu - contur dublu al mediastinului la RTPMP incidenta PA i nivel hidro-aeric la incidenta profil

MODIFICARI DE DIRECTIE SI POZITIE Cordul i vasele mari: - anevrismele aortei, coartaia de Ao, dilataia diverselor caviti cardiace i acumularile lichidiene pericardice;
Tumorile mediastinale: - guile tiroidiene, timusul hipertrofiat, tumorile timice, adenopatii tumori neurogene; produc deplasri sau impresiuni circumscrise ale esofagului; Afeciuni pleuro-pulmonare: -aderenele pleuro-mediastinale pot imprima deviaii sau deformri polimorfe ale esofagului. Un lob pulmonar sclerozat sau fibrozat care tracioneaz traheea deplaseaz i esofagul; - atelectazia tracioneaz de aceeai parte esofagul; pneumotoraxul, pleurezia masiv mping mediastinul i esofagul contralateral.

Afeciunile coloanei vertebrale: - tumorile vertebrale au acelai comportament ca i cele mediastinale; - spondilozele la btrni, mai ales cele localizate la nivelul lui C5, pot deplasa esofagul producnd disfagie; - in scolioze sau cifoze esofagul rmne de obicei rectiliniu, formnd coada arcului format de coloan i aort; - abcesele paravertebrale din regiunea dorsal pot deforma sau nu esofagul toracic. Afeciunile diafragmului: - herniile hiatale sau relaxarea diafragmatic pot produce cuduri ale esofagului.

TULBURARILE FUNCTIONALE ALE ESOFAGULUI Sunt caracterizate prin manifestri hiperkinetice i spastice, n timp ce hipotoniile sunt mai rare. Formele mai des ntlnite sunt: Contractiile secundare se manifest sub form de contracii brute, localizate n treimea medie a esofagului, propagate simultan n sens cranial i caudal. Esofagul ia aspect de ceas de nisip. Contractiile tertiare sunt intermitente, fugace, se localizeaz de obicei, n cele 2/3 inferioare ale esofagului. Durata lor este mic i sunt anarhice, asimetrice, nepropulsive. Spasmele esofagiene etajate au fost observate pentru prima dat de Barsony. Imaginile radiologice sunt variabile, esofagul ia aspect ondulat sau n colier.

AFECIUNI INFLAMATORII

ESOFAGITA ACUT SAU CRONIC, LOCALIZAT SAU DIFUZ: - este rezultatul agresiunilor fizice, termice, mecanice, bacteriene, al unor boli infecioase ( grip, rujeol, scarlatin, laringit, rinofaringit ) sau al unor afeciuni cutaneo-mucoase ( reacii serice, edem Quincke, urticarie, herpes, pemfigus ); - exist i o esofagita a alcoolicilor si fumatorilor localizat n treimea inferioar a esofagului care poate merge pn la stenoz. ESOFAGITELE SPECIFICE pot fi produse de tuberculoz, lues, actinomicoz, etc. este rar, producndu-se prin expectoraii bacilifere, fistule ganglionare sau diseminare miliar; -poate da forme stenozante, vegetante i ulcerante; -este localizat de obicei n treimea medie a esofagului.
-

Esofagita tuberculoasa

- survine n perioada secundar sau teriar, stricturnd esofagul circular prin leziuni gomoase sau scleroase; - trece de la prile moi cervicale la esofag producnd stenoze i fistule. Ulcerul esofagian ( ulcerul Barrett ) - este rar, datorit i dificultii cu care este pus n eviden radiologic. Sediul su este n 1/3 inferioar, pe peretele anterior al esofagului, la grania gastroesofagian; - se produce prin agresiune clorhidro-peptica care produce o esofagit peptic, corosiv; - este frecvent n brachiesofag dar se poate ntlni i la alcoolici, la cei cu varice esofagiene, vrsturi sau tumori. Aspect radiologic: imagine de plus de umplere unic, de dimensiuni mici, orientat uneori caudal care d spasme circulare cu caracter local, putnd duce prin vindecare la stenoze.

Esofagita luetica

Actinomicoza

Stenoza la nivelul 1/3 inferioare a esofagului si ulcer la acest nivel; deasupra stenozei, esofagul are structura nodulara, cu pliuri ingrosate - esofagita

Leziune ulceroasa la un pacient cu esogagita cu CMV si SIDA

Varicele esofagiene

- Sunt dilataii ale venelor din pereii esofagieni n treimea inferioar evocand hipertensiunea portal n timp ce localizarea n jumtatea superioar a esofagului reprezinta natura lor congenital. Varicele localizate n treimea medie a esofagului sunt revelatoare ale unor mase tumorale mediastinale. Radiologic: (esofagul mancat de carii) - se administreaza o cantitate redus de substan baritat care evideniaz mai bine dilataiile venoase. O cantitate mare de suspensie baritat poate terge varicele. - se evidentiaza : multiple imagini lacunare cu caractere de benignitate, net conturate, ocolite de pliurile esofagiene; - n fazele de hipertensiune portal avansata aceste varice dezorganizeaz pliurile, relieful nu mai poate fi urmrit; pereii esofagului devin rigizi datorit turgescenei vaselor cu peristaltic diminuat; pot apare ulceraii care pot duce la apariia de hemoragii digestive superioare.

Varice esofagiene

DIVERTICULI
- reprezinta o hernie a mucoasei printre spatiile fasciculelor musculare; Tipuri de diverticuli:

a. De pulsiune

- se datoreaz slbirii musculaturii esofagiene i hernierii mucoasei sau submucoasei prin stratul musculos; se ntlnesc frecvent la persoanele n vrst. - form rotund-ovalar - prezint colet n el se vizualizeaz pliuri ce converg i intr n lumenul organului. - contur regulat

b. De tractiune

- baz larg de implantare - se produc prin procesele inflamatorii mediastinale, care tracioneaz peretele esofagian. - sunt situai pe peretele anterior sau lateral al esofagului, mai frecvent la nivelul bifiurcaiei traheale. - au form de spin, con, triunghiular, evidenindu-se bine n repleie i la trecerea undei peristaltice. - el se poate evacua numai parial i se poate complica cu diverticulita, cnd conturul devine ters, neregulat putnd apare aspectul de traciune al diverticului.

c. Diverticulii faringo-esofagieni (Zencker)

- se dezvolta pe peretele posterior al hipofaringelui , imediat deasupra gurii esofagului, la nivelul punctului slab, delimitat de fibrele circulare si oblice ale m. cricofaringian - evaginarea se produce posterior si lateral, comprimand esofagul dinapoi - inainte; - radiologic: - initial are aspect de pinten - ulterior, punga diverticulara se evidentiaza cu usurinta ( aspect de maciuca) si se observa compresia pe care o produce asupra peretelui posterior al esofagului.

Diverticul de traciune

Diverticul de pulsiune

Diverticuli de pulsiune

Diverticuli de tractiune

Diverticul Zencker

ESOFAGITA POSTCAUSTICA - cauzata de ingestia de acizi sau baze, leziunile urmeaza etapele de edem, necroza, sfacelare si eliminarea escarelor urmate de ulceratii intinse, ultima etapa fiind cicatrizarea cu zone de stenoza si retractii; - in faza acuta se contraindica examinarea Rx cu bariu; - peristaltica esofagiana este mult diminuata, chiar absenta; - se evidentiaza zona de stenoza filiforma cu pereti neregulati, cu staza si dialatatie supraadiacenta; - stenozele sunt multiple si supraetajate - esofag cu aspect moniliform, fiind scurtat ( brahiesofag secundar)

COMPLICATII: - fistula esofago-mediastinala sau esofago-bronsica; - perforatii sau rupturi esofagiene - pneumomediastin;

SCLERODERMIA
- boala de colagen ce determina: - modificari functionale traduse prin hipotonie si hipokinezie esofagiana, pana la atonie ,tulburari de deglutitie si tranzit, evacuarea esofagiana facandu-se doar in ortostatism; - modificari morfologice cu stergerea pliurilor mucoasei, dilatatie esofagiana mergand pana la megaesofag in stadiile avansate ale bolii; - mucoasa nu se curata de substanta de contrast si ramanand tapetata, aerul ramas in esofag il mentine destins rezultand aspectul patognomonic de tub de sticla

CORPII STRAINI ESOFAGIENI

pot fi Rx opaci sau Rx transparenti si se localizeaza frecvent la nivelul stramtorilor fiziologice esofagiene (gura Killian); la administrarea substantei de contrast se evidentiaza imagini lacunare care produc stenoza partiala sau totala cu o eventuala dilatare a esofagului superior stenozei; contururile corpului strain se evidentiaza bine dupa trecerea substantei de contrast; se pot evidentia complicatii: - semnul Minni Gerode= bule de aer de-a lungul peretelui posterior al esofagului, sau prezenta emfizemului subcutanat cervical.

TUMORILE ESOFAGIENE

BENIGNE - se dezvolta din peretele esofagului cu extindere (adenom, papilom si polip) sau intramurala (fibroame, lipoame, angioame, neurinoame) ce apar la examenul baritat ca imagini lacunare cu margini nete, regulate, ce poate fi pediculata, mobile, pliurile si peristaltica esofagiana nefiind afectate;

MALIGNE
- forme: - vegetanata - lacuna maligna; - infiltrativa - rigiditatea segmentara; - mixta: cea mai frecventa; - apare stenoza maligna ( excentrica, cu contur neregulat, cu sau fara pinteni maligni) fara dilatatie supraiacenta datorita evolutiei rapide a neoplaziei;

- ulcerata - nisa maligna;

PATOLOGIA ESOFAGULUI OPERAT

este important de evidentiat patologia si tipul interventiei chirugicale si materialul folosit in esofagoplastii; se urmareste perioada imediata interventiei chirurgicale pt a se evidentia reluarea tranzitului sau prezenta complicatiilor - fistule, perforatii, stenoze - si perioada tardiva pt a se observa adaptarea functionala si eventualele modificari morfofunctionale; se folosesc: esofagectomie i esofagoplastie paliativ, bypass-uri, endo-protezarea transtumoral