LITIAZA BILIARA

Litiaza biliară se defineşte ca prezenţa calculilor în tractul biliar. Calculii se pot forma în orice segment al
tractului biliar, dar mai frecvent în vezicula biliară.

 Litiaza veziculei biliare

 - Litiaza asimptomatică, descoperită întâmplător prin ecografie abdominală, sau mai rar
intraoperator, este fie complet lipsită de simptome, fie asociată cu simptome dispeptice
nespecifice (balonări, eructaţii, intoleranţă la grăsimi, flatulenţă).
 - Litiaza simptomatică se manifestă prin colică / durere biliară. Durerea biliară este simptomul
definitoriu
 Are sediul în epigastru sau hipocondrul drept, poate iradia în umărul drept sau spate, survine la
3-4 ore după un prânz gras, durează cel puţin 15 minute şi se poate însoţi de greţuri, vărsături,
subfebrilităţi.
 - Litiaza complicată se manifestă prin dureri subintrante sau continue ce durează mai mult de 6
ore, icter, febră cu frisoane, tahicardie, colecist palpabil, semne de iritaţie peritoneală sau de
pancreatită.
 Diagnosticul imagistic de litiază veziculară se stabileşte prin ecografie abdominală. Prezenţa
peretelui vezicular îngroşat sau a fluidului pericolecistic sugerează complicaţia cea mai frecventă
– colecistita.
 Pentru diagnostic se mai utilizează tehnici neinvazive – tomografia computerizată,
ecoendoscopia, RMN – sau invazive: colangiografia endoscopică retrogradă (ERCP),
colangiografia percutanată transhepatică (PTC).
TRATAMENT
 LITIAZA BILIARĂ VEZICULARĂ
 Obiectivul tratamentului: îndepărtarea calculilor şi prevenirea recurenţei acestora.
 Litiaza biliară asimptomatică nu necesită tratament: Exceptate de la această conduită -
prezenţa unui risc de malignizare („vezicula de porţelan”, cancerul vezicular în familie);
 Litiaza biliară simptomatică trebuie să fie întotdeauna tratată. Tratamentul este chirurgical.
Doar în condiţii speciale, legate de terenul cu risc sau de refuzul intervenţiei, se recurge la
tratament nechirurgical.
 Colecistectomia laparoscopică: este tratamentul de elecţie, colecistectomia clasică efectuându-
se mai rar, de obicei în prezenţa complicaţiilor
 Litiaza biliară complicată este tratată întotdeauna chirurgical. Colecistectomia se practică
convenţional, mai rar laparoscopic, în urgenţă imediată sau amânată. 
 LITIAZA CĂII BILIARE PRINCIPALE
 Litiaza căii biliare principale trebuie să fie întotdeauna îndepărtată, chiar dacă este
asimptomatică, deoarece riscul său de complicaţii este mult mai ridicat.
 Tratamentul este chirurgical sau nechirurgical: extracţie pe tub Kehr, percutanată transhepatic
sau, mai ales, endoscopică.
 Extracţia endoscopică
Se practică întotdeauna dacă pacientul este colecistectomizat, şi de asemenea la pacientul cu
risc operator crescut, chiar dacă nu este colecistectomizat. Indicaţia s-a extins la pacienţii fără
risc operator, extracţia fiind urmată de colecistectomie laparoscopică (abordare mini-invazivă)
CIROZA HEPATICA
  Definiţie: Ciroza hepatică (CH) reprezintă stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin
fibroză extensivă şi prin remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu necroze hepatocitare şi
cu apariţia nodulilor de regenerare.
 1.Cauze virale: B,C şi D (CH postnecrotică)
 2.Cauză alcoolică (ciroză Laennec)
 3. Cauză colestatică
- ciroza biliară primitivă
- ciroza biliară secundară
 4.Cauză metabolică
- boala Wilson
- hemocromatoza
- deficitul de alfa1 anti tripsină
- glicogenoza
- NASH
CLASIFICARE: După dimensiunea ficatului:
- hipertrofică
- atrofică
După morfologia hepatică
- micronodulară
- macronodulară
- micro-macronodulară
TABLOU CLINIC
 În fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie.
 Sângerări gingivale, nazale, subicter sau icter sclero-tegumentar.
 În fazele tardive aspect tipic: pacient icteric cu abdomen mărit în volum datorită ascitei, cu
ginecomastie, atrofii musculare.
 Ciroza poate fi:
=> Compensată (fără icter sau ascită)
=> Decompensată
-vascular: ascită, edeme
-parenchimatos: icter
 Simptomatologia este dată de:
 1.Disfuncţia parenchimatoasă: sd. neurasteniform, scădere ponderală, hepatalgii, febră (citoliză
intensă), prurit, epistaxis, gingivoragii.
 2.Hipertensiunea portală: discomfort, balonări, sd. gazos => ascită.
EXAMEN CLINIC:
 INSPECŢIA:
-steluţe vasculare
-icter sau subicter sclerotegumentar
-rubeoza palmară
-prezenţa circulaţiei colaterale pe abdomen
-ascita, edemele gambiere
-atrofia musculară+ascita => aspect de păianjen
-modificări endocrine: ginecomastie, pilozitate de tip ginoid la bărbat, atrofie testiculară, amenoree
 PALPAREA:
- hepatomegalie, margine anterioară ascuţită, consistenţă crescută.
- splenomegalie
  PERCUŢIA:
-matitate de tip lichidian – ascită
INVESTIGATII PARACLINICE
 A.Investigaţii biologice
 B. Ecografia abdominală
 C. Endoscopia digestivă superioară
 D. Evaluarea morfologică (laparoscopia sau PBH)
TRATAMENT:
 Obiectivele tratamentului:
- Îndepărtarea agentului etiologic
- Oprirea evoluţiei
- Menţinerea stării de compensare şi inactivitate a bolii
- Prevenirea decompensărilor şi a complicaţiilor
- Tratamentul complicaţiilor când apar
Alcoolul – interzis
 -Acid ursodezoxicolic: se pot folosi şi în CBP, forme colestatice de ciroza
 -Tratament antifibrozant – Colchicina – eficienţă discutabilă.
 -Medicaţia hepatoprotectoare: nu modifică evoluţia bolii.
 -Suplimetări vitaminice – în cazul prezenţei deficitelor.
CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ CBP
 Definiţie: boală de etiologie necunoscută, care evoluează cu colestază cronică, distrucţie
progresivă a ductelor biliare intrahepatice, inflamaţie portală şi evoluţie finală spre ciroză şi
insuficienţă hepatică.
 Se asociază cu alte boli autoimune:dermatomiozita, LES, sclerodermia, tiroidita autoimună, PAR
TABLOU CLINIC
Frecvent pacienţii sunt asimptomatici
- În formele simptomatice apar: prurit, icter, fatigabilitate, pigmentarea melanică a tegumentelor,
xantelasma, steatoreea, hepatosplenomegalie, malabsorbţia vitaminelor K, A, D
DIAGNOSTIC:
- Sindrom colestatic: ↑ fosfataza alcalină, ↑ GGTP, +/- bilirubina, ↑ lipidele serice (colesterolul)
- Imunologic: AMA (anticorpi anti mitocondriali) în titru mai mare de 1/40.
- Imagistic: ecografia şi tomografia nu ne dau date specifice.
TRATAMENT
1. Tratametul manifestărilor colestatice
- pruritul – colestiramină, fenobarbital, antihistaminice, fototerapia cu UV, corticosteroizi.
- steatoreea – reducerea grăsimilor din alimentaţie
- osteodistrofia – Ca şi Vit. D2.
2. Tratamentul procesului autoimun
- corticosteroizii – prednison
- Acid ursodezoxicolic 10-15 mg/kg/zi
3. Tratamentul cirozei
COLANGITA SCLEROZANTĂ
Definiţie: afecţiune inflamatorie, fibrozantă primitivă a căilor biliare, atât intra cât şi extrahepatice,
conducând la o ciroză biliară şi insuficienţă hepatică.
Clasificare:
-Primitivă
-Secundară: litiaza căii biliare principale, colangiocarcinom etc.
Se asociază frecvent cu rectocolita, boala Crohn, pancreatita, sarcoidoza
Tablou clinic: icter, durere, prurit, scădere ponderală, astenie, febră
Diagnostic:
-Biologic: ↑ fosfatazei alcaline, ↑ transaminazelor, ↑ gama globulinelor, prezenţa anticorpilor
antineutrofilici şi pANCA.
-Imagistic: de elecţie – ERCP: stenoze difuze multifocale ale arborelui biliar, absenţa dilataţiei deasupra
unui obstacol, sărăcia ramificaţiilor biliare intrahepatice, iregularităţi perietale, aspect
pseudodiverticular.
Tratament:
1.Tratamentul colestazei
2.Tratamentul complicaţiilor:
-angiocolitei
-stenozelor severe: dilatere endoscopică, protezare
-formării de calculi
-colangiocarcinomului
3.Tratamentul colangitei sclerozante
-medical: imunosupresoare, agenţi antifibrogenici, Ursofalk
-endoscopic: dilatări, proteze
-chirurgical (transplant
HEMOCROMATOZA PRIMARĂ
Definiţie: este o tezaurismoză ferică sistemică caracterizată prin stocarea de fier în organe
parenchimatoase şi apariţia de: ciroză hepatică, DZ, pigmentare cutanată, artropatie, afectare cardiacă,
hipogonadism.
TABLOU CLINIC
Triada:
1.Hepatomegalie
2.Diabet zaharat
3. Pigmentarea tegumentelor
-alte manifestări: cardiace, endocrine, artropatia simetrică
Diagnostic:
 ↑ coeficientului de saturaţie a transferinei peste 45%
 ↑sideremiei peste 175 gama%
 ↑feritinei serice peste 200 ng/ml (F-250)
 ↑ Excesul de Fe din ţesuturi (coloraţia
 Pearls sau CT sau RMN)
Tratament:
 A.Dietă săracă în alimente ce conţin Fe, alcool, medicamente cu Fe.
 B.Medicametos:
 -Flebotomia – 1-2 şedinţe/săpt.
 -Agenţii chelatori – Desferoxamina
 C.Profilactic: profilaxia primară (sfatul genetic) şi profilaxia complicaţiilor

CANCERUL PANCREASULUI
Examen clinic
 În fazele precoce nu există simptome clinice.
  Elementele sugestive pentru diagnosticul de CPE avansat sunt:
• durere abdominală cu localizare mezogastrică (80%)
• masă abdominală palpabilă (35%), ascită (25%) sau adenopatie supraclaviculară stângă (5%)
• anorexie (65%), saţietate precoce (60%), scădere ponderală accentuată (60%), caşexie (44%) - CPE este
cancerul cel mai frecvent asociat cu tulburări de nutriţie!
• icter obstructiv progresiv, coexistând cu dilatarea căilor biliare extrahepatice (50%) şi hepatomegalie,
prurit (15%)
• xerostomie, greaţă, vărsături (30%), constipaţie (40%), diaree, disfagie astenie, depresie, tulburări de
somn (55%)
• pancreatită acută (poate reprezenta primul simptom al CPE).
 PRINCIPII DE TRATAMENT
 Tratamentul loco-regional: Chirurgia radicală
 Rezecţia chirurgicală reprezintă tratamentul de elecţie la pacienţii cu tumori suspecte. Numai 5-
20% dintre pacienţii cu CPE prezintă tumori rezecabile la momentul diagnosticului.
 Procedurile cu viză curativă sunt:
− rezecţia duodeno-pancreatică
− pancreatectomia cu conservarea pilorului
− procedura Whipple extinsă
− pancreatectomia regională.
Duodeno-pancreatectomia
• Pancreato-duodenectomia extinsă este operaţia efectuată pentru adenocarcinomul localizat la nivelul
capului pancreasului [8,9,10].
 Tratamentul loco-regional: Chirurgia paliativă
 Se adresează pacienţilor icterici, cu boală nerezecabilă sau metastatică, cu ocluzie gastrică şi/sau
dureri intense, la care supravieţuirea medie este de 4-10 luni în funcţie de extensie.
 Obstrucţia căii biliare
 Intervenţia se poate realiza diferit în funcţie de indicele de performanţă al bolnavului:
 ► By-pass biliar
 Se efectuează la pacienţii la care intraoperator se descoperă o tumoră nerezecabilă, cu un indice
de performanţă foarte bun. Mortalitatea şi morbiditatea perioperatorie este mare, dar are
avantajul unei durate mai mari a decompresiunii biliare obţinute
Cancerul colonului
 DIAGNOSTIC
 A. Examen clinic
 Elementele sugestive pentru diagnosticul CCR sunt:
 • colonul drept: durere abdominală, melenă, masă abdominală palpabilă
 • colonul stâng: tulburări de tranzit, dureri, modificări ale calibrului materiilor fecale
• rect: rectoragii, tenesme, dureri abdominale, masa rectală palpabilă
 stadii avansate: pierdere ponderală, hepatomegalie, icter, anemie.
 Examenul fizic va include obligatoriu: tuşeul rectal, aprecierea stării generale, a prezenţei
adenopatiilor periferice şi a hepatomegaliei.
 B. Investigaţii paraclinice
 • Evaluarea generală: bilanţ hematologic, biochimic; radiografie toracică
 Rectoscopia şi colonoscopia: vizualizarea tumorii, biopsia şi examenul histologic, precum şi
căutarea unei a doua leziuni (polip).
  • Clisma baritată: lacune neregulate, ulceraţii, stenoze; examenul în dublu contrast este
important pentru diagnosticul leziunilor mici şi al polipilor.
• Examenul computer tomografic (CT) abdomino-pelvin: prezenţa metastazelor hepatice sau peritoneale
şi evaluarea nivelului de penetraţie a peretelui colic
 Echografia endoscopică (EUS): evaluarea preoperatorie a tumorilor mari, în special rectale
(combinaţia dintre tuşeul rectal şi echografia endorectală poate preciza indicaţia de
operabilitate şi defini grupul de pacienţi ce beneficiază de chimio-radioterapie preoperatorie)
 • Markerii tumorali: rol diagnostic redus, dar valoroşi în monitorizarea recidivei.
 ♦ Antigenul carcinoembrionar (CEA) este cel mai utilizat pentru urmărirea evoluţiei
TRATAMENT
 TRATAMENTUL LOCO-REGIONAL: CHIRURGIA
 Chirurgia reprezintă modalitatea terapeutică principală în cancerul de colon.
 • Radicalitatea intervenţiei chirurgicale presupune exereza largă a segmentului intestinal afectat
tumoral şi a segmentului de drenaj limfatic; obţinerea de margini libere proximal, distal şi lateral
are importanţă capitală.
 TRATAMENTUL LOCO-REGIONAL: RADIOTERAPIA
 Nu sunt disponibile date din studii randomizate care să susţină utilizarea radioterapiei (RT) în
tratamentul cancerelor de colon.
 • RT postoperatorie (DT 45 Gy, 1.8 Gy/zi) este testată la pacienţi cu risc de recidivă:
 ♦ în stadiul B3 – cu extensie la întreg peretele colic, cu aderenţă sau invazie a structurilor vecine
şi ganglioni negativi
 ♦ în stadiul C3 – ca în stadiul B3, dar cu ganglionii regionali pozitivi
 ♦ în cazul tumorilor suprainfectate sau fistulizate
 ♦ în cazul bolii reziduale după excizia incompletă
 Chimioterapia adjuvantă