CURS X

PATOLOGIA CHIRURGICALA A
CAILOR BILIARE
Dr. Muntean Ciprian
 LITIAZA VEZICULARA
 Definitie: Litiaza biliara = prezenta de
pietre (calculi) in vezicula si/sau tractul
biliar.
Epidemiologie
 Intre 11% si 36% din populatia globului
sufera de litiaza veziculara.
 Factori de risc
 Obezitatea
 Scaderea ponderala rapida
 Sarcina
 Multiparitatea
 Sexul feminin
 Rude de gradul I
 Medicamente: Ceftriaxona, Estrogeni,
nutritia parenterala totala
 Etnia: Indieni Pima(100%), Scandinavia
 Boala ileala, rezectie sau by pass
 varsta
 PATOGENEZA
 Pietrele se formeaza prin incapacitatea de a mentine
anumite componente in stare solubila (mai ales
colesterolul si sarurile de calciu).
Componenta :
1) Colesterolici (suprasaturatia colesterolului in bila->
formarea nucleilor din cristale - > cresterea calculului)
2) Pigmentari (negri sau maro; contin bilirubinat de
calciu; cei negri rar asociaza infectie si sunt localizati
aproape exclusiv in vezica iar cei maro pot fi gasiti si
in caile biliare, se pot asocia cu infectia cu E.coli)
Malul biliar(biliary sludge) este un amestec de cristale
de colesterol, granule de bilirubinat de calciu si o matrice
din gel.
 Evolutia naturala a litiazei
 Majoritatea pacientilor litiazici nu prezinta
simptomatologie
 Colica biliara este data adesea de un calcul
care obstrueaza canalul cistic
 Boala se poate complica
 Din cei asimptomatici doar 1 sau 2% dezvolta
complicatii severe
 Odata declansata o colica biliara ea se va
repeta in mai multe episoade
(de mai multe ori).
 Complicatiile litiazei biliare
1.Infectioase: colecistita acuta, colecistita
cronica, piocolecist, hidrops vezicular,
plastron vezicular;
2.Migratorii: litiaza maligna,
sclerodistrofii oddiene
3.Perforative: peritonite biliare, perforatii
in plastron, perforatii in segment visceral
fistula colecistocoledociana, fistula
colecistoduodenala, colecistocolica
4.Degenerative: - neoplasm colecist
 COLECISTITA ACUTA LITIAZICA
Definitie: Colecistita acuta litiazica reprezinta
inflamatia acuta a peretelui vezicular de etiologie
litiazica (reactia acuta a colecistului la calcul).
Fiziopatologie:
Colecistita acuta este in 90-95% cazuri de
etiologie litiazica.
Evenimentul declansator al colecistitei acute este
colica biliara data de un calcul care obstrueaza
cisticul.
Adesea calculul este eliminat spontan si
simptomatologia se remite, dar in unele cazuri
severe peretele poate fi necrozat sau ischemiat.
 Colecistita acuta – forme anatomopatologice
1. Catarala,
2. Flegmonoasa,
3. Gangrenoasa
Complicatii:
 Forma gangrenoasa - formarea unui abces sau
a unui empiem in vezica biliara
 Forma emfizematoasa suprainfectia cu
bacterii producatoare de gaz
 Aceste doua forme grave se pot intalni la
pacientii imunodeprimati, la diabetici.
 Perforatie colecist
 Tablou clinic
1. Durere hipocondru drept
2. Febra
3. Greata
4. Varsaturi

Palpare: aparare si contractura in marginea

subcostala dreapta (in plus fata de colica
biliara, acolo unde durerea nu e insotita de
aparare si nici de contractura); daca boala
progreseaza apararea si contractura pot fi si
mai difuze
Semn Murphy pozitiv = blocarea
inspirului la palpare profunda in cadranul
drept superior (hipocondrul drept).
Leucocitoza usoara 12000 -14000 celule /
mm3
Cresteri ale bilirubinei serice, fosfatazei
alcaline, transaminazelor si amilazei
Sindrom Mirizzi = un calcul inclavat in
infundibul care obstrueaza mecanic calea
biliara principala - > icter sever
Abdomenul acut cauze:
 DIAGNOSTIC
Ecografia abdominala
- diagnostic 85%-95% sensibilitate si
specificitate
- Ingrosarea peretelui colecistic cu > 4mm
- Lichid pericolecistic
- Distensia veziculei
- Calcul inclavat
- Semn Murphy ecografic (durere la
apasarea VB)
Imagini ecografice colecistita acuta litiazica
Imagine ecografica continuare
 TRATAMENT
1) antibioticele trebuie sa acopere flora gram
negativa si anaerobi
2) colecistectomia timpurie (2-3zile) este tratament
de electie, fata de colecistectomia tarzie (la 6-10
sapt. de la inceputul tratamentului medicamentos)
rata de conversie a colecistectomiei laparoscopice
la colecistectomie clasica este mare in cazul
colecistitei acute (4-35%).
3) colecistectomia partiala (atunci cand procesul
inflamator nu permite disectia trigonului Calot)
4) colecistostoma
 COLECISTECTOMIE INDICATII
A)IN URGENTA:
1. Colecistita acuta;
2. Colecistita emfizematoasa;
3. Empiem de vezica biliara;
4. Perforatia vezicii biliare;
5. Coledocolitiaza in antecedente cu interventie
endoscopica pe duct biliar.

B)ELECTIVA
1. Diskinezie biliara
2. Colecistita cronica
3. Colelitiaza simptomatica
 ILEUSUL BILIAR
 Ileusul biliar este ocluzia intestinala
mecanica realizata de pasajul unui calcul
printr o fistula spontana bilio-enterica si
blocarea consecutiva a tranzitului.
 Reprezinta 1% din totalul ocluziilor
 La persoanele > 65 ani, un sfert din
ocluzii sunt date de ileus biliar
 75% din fistule se produc intre duoden si
Vezicula Biliara,la varstnici.
 Examen clinic
 Greata,varsaturi dureri abdominale, semne de
ocluzie (tranzit intestinal absent, distensie
abdominala si dureri abdominale difuze ca
localizare dar de intensitate severa).
 Doar jumatate din pacienti au istoric de
patologie biliara
 Obstructia se produce in cascada (tumbling
obstruction) cu crize care se remit si apoi
revin, pe masura ce piatra obstrueaza lumenul
si apoi se desprinde pentru a se deplasa distal,
acolo unde ocluzioneaza iarasi lumenul
producand din nou simptome.
 DIAGNOSTIC
 Radiografie abdominala pe gol: nivele
hidroaerice (semn de ocluzie si
pneumobilie - aer in caile biliare si /sau
calcul opac la distanta de vezica biliara).
 Locul in care calculul ramane blocat este
cel mai des valvula ileocecala;
 Sdr. Bouveret = calcul inclavat in duoden
sau in pilor care nu permite golirea
gastrica;
 TRATAMENT
 Enterotomie proximala cu explorarea
palpatorie a intregului intestin, in
cautarea altor pietre
 La o a doua laparotomie, se poate incerca
cura chirurgicala a fistulei blio-enterice si
colecistectomie (pana nu se practica
aceasta din urma riscul de ileus biliar
recurent este mare mai ales in prezenta
calculilor cilindrici si fatetati).
 ICTERUL MECANIC
- este un sindrom manifestat prin coloratia galbenă a
tegumentelor, mucoaselor şi umorilor determinate de
cresterea valorilor bilirubinei > 2.5mg datorita
obstrucţiei biliare, beneficiind de taratament
chirurgical.
Clasificare ictere:
- prehepatice (hemolitice)
- hepatice (hepato-celulare)
- posthepatice (obstructive, mecanice, chirurgicale)
Clasificare ontogenetică:
- congenitale (Hb-patii, def.enzim, malformaţii CB)
- dobândite (alte hemolize, hepatite, obstr.nonmalf.)
 Etiologia icterului mecanic
Cauze congenitale:
- agenezia/atrezia căilor biliare
- malformaţii ectaziante intra/extrahepatice
- colestaza benignă recurentă
Cauze dobândite:
- mecanice (trauma, litiază, paraziţi, compresii)
- inflamatorii(stenoze, colangite, ulcer,
pancreatite)
- tumorale (papiloame, cancere hepatice / Cale
Biliara Principala/ pancreas/ duoden)
- iatrogene (stenoze/ ligaturi cale biliara
principala, corpi străini, oddite)
 Patogenia icterului mecanic
Poziţia obstacolului în raport cu peretele CB:
- endoluminal
- parietal
- extrinsec

Poziţia anatomică a obstacolului:

- intrahepatic
- hilar
- pedicular (hepatic comun, coledoc)
- oddian
 Diagnosticul icterului mecanic
Clinic: debut, evoluţie, asocieri (prurit, febră)
Sindrom: icter, dispepsie, neoplazie, alergeni
Bioumoral: bilirubina (BR), urobilinogen
(UBG), fosfataza alcalina (FA), enzime, HLG,
markeri Tumorali&imunologici
Radiografie: hipocondru drept, tranzit Bariu,
colangioRMN.
Alte imagistice: eco(Doppler, 3D/4D), CT,
RMN (ficat, colangio), scintigrafie (hep99mTc,
cole131I)
Endoscopii: EDS, ECRP, CBPscopie
Diagnostic IntraOperator: vizual/ palpator/
instrumental, puncţii.
 Diagnostic diferenţial icter mecanic
Alte ictere:
- Hemolitice ( scaun si urină Hipercrome, bilirubina
indirecta si urobilinogen crescute, probe
hepatice normale)
- Hepatocelulare (hepatomegalie, scaun normal si urină
Hipercroma, probe hepatice modificate)
Fals icter - coloratia galbena a tegumentelor (caroten
- scaune decolorate (steatoree, Bariu)
- Urină Hipercromă (deshidratare, melanurie,
hematurie înaltă, ingestie medicamente)
 Icter mecanic: Complicaţii
Alte afectiuni cauzale - peritonite/fistule biliare,
ileus
- abcese hepatice, pancreatite
- fenomene alergice, metastaze
Inflecţioase - angiocolita
- colecistita acută
Toxice - ciroza biliară secundara
- intox SNC (icter nuclear)
Disfuncţionale - steatoree
- sângerări prelungite
- dureri osoase
- prurit
 Icter mecanic: Atitudine terapeutica
Obiective chirurgicale:
- decomprimare biliară (suprimare/ocolire obstacol,
evacuare exterior)
- reintroducerea bilei în circuitul digestiv
(implicită/suprimarea obstacolului)
Pregătire: perfuzii, vitamine (A,D,E,K), antibioticoterapie,
dietă
Suprimarea obstacolului: CBP(cale biliara principala)-
litotomie, sfinctero-tomie, rezectie segmentara; Forţare
obstacol (împingere calcul, foraj transTumoral/stent,
dilatare-tutorizare stenoză)
Derivaţii biliare: externe, biliodigestive (Vezica
biliara/Cale Biliare Principala/Cai Biliare Intra Hepatice)
- rezecţii Gastrice de excludere, derivatii Gastrice şi
pancreatice
- Laparotomie exploratorie