DIAGNOSTIC

DIFERENȚIAL:
Colangita sclerozantă - colecistită cronică calculoasă
COLANGITA SCLEROZANTĂ
PRIMARĂ
 Este o afecțiune cronică a ficatului cu caracter colestatic care se caracterizează prin inflamația
și fibroza ducturilor biliare intra- și extrahepatice, ca rezultat dezvoltânduse obliterarea
ducturilor biliare și deformarea lor din cauza stricturilor apărute.
 Se afectează preponderent bărbații în vârstă de 40 ani, (♂:♀ - 7:3)
 Se presupune implicarea factorului genetic în etiologia afecțiunii.
 80% CSP se acociază cu patologii inflamatorii intestinale (cel mai frecvent CU)
Modelul pacientului:Bărbat de vârstă medie cu colită ulcerativă care prezintă date paraclinice
și/sau clinice de colestază și afectare hepatică.
SEMNE CLINICE
 50% dintre pacienți sunt simptomatici deja la prima adresare.
 Pruritul cutanat
 Durere sau greutate in hipocondrul drept
 Astenie fizica
 Febră cu frison ce apare periodic
 Scădere ponderală
 Hepatomegalie și splenomegalie
 Osteoporoza (mai rar întâlnitî comparativ cu CBP)
 INVESTIGAȚII PARACLINICE
BIOCHIMIA SÎNGELUI: METODE INSTRUMENTALE
 Fosfataza alcalină crescută(>1,5x de N,  ERCP – gold standart
pentru o perioada >6luni)  MRSP-Rezonanța magnetică în regim
 Creșterea aminotransferazelor colangiopancreatografic
 Bilirubina – 70% poate fi în limitele  Ultrasonografia
normei sau hiperbilirubinemie din contul  Colangiografia
fracției directe
 Tomografia computerizată
 Leucocitoză;
 Ig G crește în 61% (Ig G4?)
 Ig M crește în 45% cazuri.
SCHIMBĂRI IMUNOLOGICE
SPECIFICE
 pANCA – anticorpi perinucleari anti citoplazmă neutrofilică – 26-94%
 ANA – anticorpi antinucleari – 9-77% 
 SMA –anticorpi anti musculatută netedă 0-83%
Colangita biliară primară Colangita sclerozantă primară
 ♂:♀ - 1:9 SEXUL  ♂:♀ - 7:3
 ↑FA, GGTP,Bilirubina PARAMETRI  ↑FA, GGTP, Bilirubina
BIOCHIMICI
 ↑ АМА М2, М4, М8, М9  ↑ pANCA, ASMA, ANA
MODIFICĂRI
 ↑ANA, Ig M IMUNOLOGICE  ↑IgM
 Fără modificări specifice METODE  CPGR sau RMN
INSTRUMENTALE
 Ductopenie  Scleroză ductală
MORFOLOGIC
STADII MORFOLOGICE
 Stadiul portal (colangită fără semne de distrucție ductală, edem și infiltrație limfocitară a
ducturilor biliare.
 Stadiu periportal (fibroză periportală, hepatită de interfață, dilatare și deformare ductală)
 Stadiul septal (fibroză în punte, deformare și degenerare ductală)
 Stadiul de ciroză (fibroză concentrică periductală)
RECOMANDĂRI EASL
 CSP se suspectă la pacienții cu date paraclinice de colestază, modificări caracteristice la
MRCP și colestază secundară exclusă.
 Biopsia hepatică poate fi utilă în cazul CSP a ducturilor mici în caz de MRCP de calitate înaltă
cu aspect normal
 ERCP trebuie efectuat:

-MRCP cu date incerte

TRATAMENT
 AUDC – 15-20 mg/kg/zi – timp îndelungat (ameliorează semnele clinice)
 Corticoterapia și preparatele imunosupresive sunt bine venite în caz de overlap sindrom
 Agenţi antilipemici (colestiramina sau rifampicina);
 Remedii antibacteriale (Ciprofloxacina)
 Agenţi imunosupresanti (azatioprina, ciclosporina, prednizolon).
 Dilatarea sau stentarea ducturilor biliare + antibioticoterapie cu scop profilactic. Se face
mecanic-ERCP sau chirurgical;
 Transplant hepatic in cazuri avansate, risc sporit de colangiocarcinom, colangite bacteriene
recurente.
 COLECISTITA CRONICĂ
Colecistita cronică apare ca rezultat al acceselor uşoare repetate autolimitate ale colecistitei acute, şi se
caracterizează prin atrofia mucoasei şi fibroza pereţilor vezicii biliare. În majoritatea cazurilor este
cauzată de iritarea cronică de către calculii veziculari şi deseori poate să evolueze spre colecistita acută.

Factori de risc:
 Genul feminin(a fost demonstrat că estrogenul crește nivelul colesterolului din bilă și scade
contractilitatea vezicii biliare);
 Obezitatea;
 Pierderea rapidă în greutate;
 Sarcina;
 Vîrsta înaintată;
CLASIFICARE
Particularităţi clinice:  În funcţie de complicaţii: 
1) colecistită cronică acalculoasă;   pericolecistita, 
2) colecistita cronică calculoasă  colecistopancreatita, 
 hepatita reactivă, 
În dependenţă de faza îmbolvăvirii:   duodenita cronică, periduodenita,
 faza de acutizare (decompensare),   duodenopatia cronică (staza duodenală) 
 faza de remisie incompletă (subcompensată),   alte complicaţii
 faza de remisie completă 
După severitate: gravitate uşoară, medie şi
gravă
HISTOPATOLOGIE
 Are loc îngroșarea pereților vezicii biliare în grade variabile. Pot fi prezente adeziuni. În unele
cazuri, ca urmare a fibrozei extensive, vezica poate avea un aspect uscat/zbîrcit.
 Hipertrofia musculaturii netede, mai ales în procesul cronic îndelungat, cu fibroză murală și
elastoză.
 Calculi bilirubinici sau colesterolici sunt prezenți, variind în dimensiuni de la foarte mici (ca
firul de nisip), pînă la mari, obturînd lumenul vezical. Pot fi unice sau multiple.
 În forma acalculoasă depistăm bilă cu aspect foarte vîscos
 Specii diverse de bacterii pot fi prezente în 11-30% din cazuri.
SIMPTOME
Sindroamele clinice de bază:
 dureros, dispeptic, psihovegetativ, reactiv din dreapta (iritativ), celiac, la femei încordare premenstruală, cardialgic,
nevrotic, alergic
Simptomatologia este variată şi necaracteristică putând fi reprezentată de:
- Jenă la nivelul hipocondrului drept;
- durere surdă în etajul abdominal superior, ce iradiază în spate și la nivelul scapulei drepte. Durerea poate fi
exacerbată de alimentele grase.
- Durerea e însoţită de cefalee, greţuri, meteorism abdominal, uneori vomă
- Gust amar, în special dimineaţa;
- Intoleranţă la alimente bogate în lipide;
- Constipaţie alternantă cu diaree;
- Uneori durerea poate fi cu caracter de colică biliară, cu iradiere la nivelul epigastrului şi la nivelul umărului drept;
- Scăderea în greutatate poate fi întâlnită;
- Icterul poate fi prezent, dar are caracter pasager;
- Iritabilitate, anxietate, nevroze;
- Alergii cutanate;
- Pot fi prezente şi pusee febrile de scurtă durată, cu tahicardie, frison-rar
INVESTIGAȚII PARACLINICE
 Hemoleucograma: leucocitoza și VSH crescut pot sau nu să fie prezente, spre deosebire de forma acută.
 Biochimie: hipercolesterolemie, probe hepatice anormale-variabil.
 USG-studiu non-invaziv ce poate vizualiza îngroșarea peretelui vezical, inflamația, prezența sau absența
calculilor.
 Tomografia computerizată-efectuată cu contrast relevă colelitiaza, îngroșarea peretelui vezicii. Vezica
biliară poate fi dilatată sau contractată, totuși inflamația pericolecistică și colecțiile lichidiene sunt
absente.
 IRM
 Test diagnostic de elecție pentru a confirma colecistita cronică-scintigrafia hepatobiliară cu
colecistokinina(CCK). Rezultate:vizualizare întîrziată a vezicii biliare(între 1-4h) și eliberare întîrziată a
bilei. Trasorul este injectat intravenos și se concentrează la nivelul vezicii biliare. CCK se administrează
și se calculează fracția de ejecție a vezicii. O FE mai mică de 35% la 15 min.este considerată drept
diskinezie a vezicii bilicare și este sugestivă pentru colecistita cronică.
TRATAMENT
 Chirurgical-Colecistita cronică litiazică datorită complicaţiilor severe ce pot surveni în
evoluţia ei necesită rezolvare chirurgicală, mai ales pentru formele asimptomatice. Ȋn acestă
manieră se realizează profilaxia complicaţiilor septice, mecanice şi degenerative neoplazice.
Colecistectomia este o metodă radical-curativă ce îndepărtează colecistul şi poate fi realizată
pe cale clasică sau pe cale laparoscopică.
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Criterii Colangita sclerozantă primară Colecistita cronică calculoasă
Simptome Durere Hipocondrul drept Epigastric/hipocondrul drept
abdominală
Febră + +-
Frison + -
Greață, vomă - +-
Icter + +-
Diaree/constipați - +-
e
Scădere în - -
greutate
Tratament Medicamentos; dilatare mecanică, Chirurgical
chirurgicală; transplant hepatic.
 Criterii Colangita sclerozantă primară Colecistita cronică calculoasă
Diagnostic De laborator -creșterea enzimelor hepatice Leucocitoză. VSH crescut
-IgM, IgG4 crescute
-Ac ANCA-p
-Ac anti-Sm
-Ac anti-endoteliali
-Ac anticardiolipinici
Imagistic ERCP și MRCP arată: Vizualizarea calcului la USG, TC,
-multiple stricturi segmentare RMN
-iregularități murale
-dilatări și diverticuli
-distorsionarea arborelui biliar
Comentarii Riscul de dezvoltare a Intoleranță la alimente bogate în
colangiocarcinomului la pacienții lipide
cu colangită sclerozantă primară
este de 400x mai înalt decît la
populația obișnuită