79.

Torticolisul congenital, modificările anatomice şi impactul asupra

funcţionalităţii.
Torticolisul este caracterizat prin retractia unilaterala a m.sternocleidomastoidian, antrenind o pozitie
asimetrica a capului si gatului, ceea ce determina inclinarea capului de partea afectata si rotatia fetei. De
obicei, torticolisul este depistat la cateva saptamani dupa nastere, atunci cand se observa ca capul copilului
sta inclinat intr-o singura parte si este dificil ca acesta sa fie inclinat in cealalta. Capul copilului este, de
obicei, inclinant, in asa fel incat acesta poate sa se uite sus, dar si intr-o parte. Aceasta inclinare se datoreaza
muschiului scurtat din partea opusa a gatului.
Etiologia torticolisului congenital include : miozita, rupturi musculare, vascularizatia deficitara a
m.sternocleidomastoidian, factori ereditari, malpozitie intrauterina.
Este descris ca o perturbare fuctionala a simetriei cranio-cervicale,caracterizata prin: inclinare a capului,
asimetrie a fetei si craniului, miscari asimetrice a membrelor, posturi unilaterale ale trunchiului, aplatizari
laterale sau mediale ale occipitului, perturbari ale somnului, miscari stereotipe ale capului, copilul plinge
frecvent. La copiii netratati sau adulti se descriu: dificultati de concentrare, invatare, hiperkinezie,cefalee,
tinitus, vertij, retard in dezvoltare, deficit motor, tulburari de echilibru, hernii discale.
Modificari structurale si functionale:
- copilul nu-si poate mentine aliniamentul pe linia mediana a capului, data fiind retractia si dezechilibrul
muscular cervical;
- copilul are diminuate rotatia homolaterala a gatului,flexia si extensia heterolaterala;
- apar modificari cranio-faciale: asimetrii ale structurii scheletice cranio-faciale, asimetrii ale muschilor
masticatori si linguali, lipsa de dezvoltare a maxilarului homolateral, hipoplazie mandibulara, ascensiune a
articulatiilor temporo-mandibulare, probleme de ocluzie dentara, orientare postero-inferioara a urechii
homolaterale, asimetrie a ochilor (cel homolateral – mai mic), deviatie a barbiei si a nasului, deformare a
bazei craniului.
Se mai descriu: curburi ale coloanei dorsale in plan sagital, pozitionare asimetrica a bazinului: soldul facial
in abductie iar cel occipital in adductie. Cand copilul va achizitiona postura sezind, va aparea o dubla
curbura a coloanei pentru a compensa inclinarea capului si cea a bazinului. Se vor limita miscarile : copilul
va prezenta asimetrie a miscarilor capului, a reflexelor primitive; isi foloseste mai putin mina homolaterala;
cimpul vizual homolateral se micsoreaza; apar asimetrii in modul de tîrîre, mers, rostogolire; dezvoltare
incompletă a reacțiilor automate posturale (persistența asimetriei posturale duce la deformări structurale, ca:
oblicitatea pelvisului și scolioza). Copilul se va comporta ca un hemiplegic: are dificultăți in a ține o greutate
în membrul superior homolateral, in extensia si supinatia antebratului pe linie mediana, in folosirea
membrului superior in reactiile de aparare si echilibru. In afara limitarii miscarilor zonei cervicale, sunt
afectate si sistemele senzoriale (vederea si functia vestibulara), organizarea posturala, orientarea, schema
corporala. Etapele de dezvoltare motorie evolueaza atipic, avind in vedere ca subsistemele (vizual,vestibular,
somato-senzorial si musculo-scheletal) se dezvolta asimetric.
Deformarile craniene: * zona fronto-temporala de partea torticolisului si zona occipito-parietala de
partea opusa sunt turtite; * zonele de partea opusa sunt proeminente.

80. Argumetaţi locul de comprimare cu scop de hemostază a a. carotide comune şi

riscurile hemoragiilor venoase în regiune cervicală.
Artera carotidă comună e palpabilă pe tot lungul şanţului jugular. La acest nivel de pe ea poate fi luat
pulsul sau auscultate unele zgomote cardiace, tot aici artera poate fi comprimată în scop de suspendare a
hemoragiei. Comprimarea arterei carotide comune e indicată în caz de hemoragie abundentă din plăgile
regiunilor medii şi superioare ale gâtului, a regiunii submandibulare sau a feţei şi se efectuează cu policele
sau degetele II – IV, orientate de-a lungul şanţului jugular, cu care se exercită presiune în direcţia apofizelor
transversale ale vertebrelor cervicale inferioare. De obicei artera se comprimă pe tuberculul anterior al
vertebrei cervicale VI (tuberculul carotidian sau tuberculul lui Chassaignac). Tuberculul carotidian
reprezintă reperul cel mai important în abordarea arterei carotide comune în scop de palpare, comprimare sau
ligaturare. La nivelul lui se suprapun arterele carotidă comună, tiroidiană inferioară şi vertebrală.
La lezarea venelor regiunii gâtului este pericol de embolie gazoasă.

81. Proiecţia şi metodele de identificare a venei jugulare interne, pentru

cateterizarea acesteia.
Vena jugulara interna reprezinta prelungirea sinusului sigmoid al pahimeningelui si incepe la nivelul
orificiului jugular, unde formeaza o dilatare numita bulbul superior al venei jugulare interne. Ea trece in
componenta fasciculului vasculonervos lateral al gatului, fiind lateral de artera carotida comuna si n.vag. La
nivelul articulatiei sternoclaviculare, ea se uneste cu vena subclaviculara, formand unghiul venos. In
portiunea inferioara, ea este acoperita de m.sternocleidomastoidian.
LIMITE: la inceput este situata posterior de artera carotida interna, apoi trece lateral posterior de catre
artera carotida printr-o teaca fasciala impreuna cu n.vag.
REPERE ANATOMICE: m.sternocleidomastoidian si locurile de insertie la stern sau clavicula,in
unele cazuri acest muschi poate fi greu apreciabil la persoanele supraponderale, la pacienti cu “git de bou”,
in aceste cazuri vom utiliza metoda de palpare a altor formatiuni anatomice precum: cartilajul tiroid, vena
jugulara externa, artera carotida (fig.5).

Cel mai des se cateterizeaza vena jugulara dreapta, deoarece manipulatiile pe vena jugulara stinga
poate duce la lezarea ductului limfatic sting cu dezvoltarea ulterioara a chilotoraxului. Exista citeva metode:
cateterul pe ac (ca la venele periferice), cateterul prin ac (este nevoie de un ac gros) si cateterul prin
conductor (metoda Seldinger). Asezam pacientul in pozitie Trendelenburg (in decubit dorsal), pentru
scaderea riscului de embolie gazoasa, implerea si contrastarea mai buna a venei jugulare interne. Ca repere
externe folosim : clavicula si ambele picioruse ale m.sternocleidomastoidian, care reprezinta 3 laturi ale unui
triunghi. Dupa prelucrarea pielii, regiunea virfului triunghiului se anesteziaza. Vena jugulara interna se
puncteaza la virful acestui triunghi sub un unghi de 30o fata de suprafata pielii, si se directioneaza spre
mamelonul ipsilateral (fig.31).
 82. Scheletotopia şi holotopia glandelor parotide şi a glandei tiroide.
Glanda tiroida consta din lobii drept si stang si istm. Istmul glandei,de obicei, este situat la nivelul
inelelor 2-3 ale traheii. Lobii au o forma ovala-aplatizata, cu inaltimea de 3-5 cm si latimea de 2-3cm, adera
la portiunile corespunzatoare ale traheii, laringelui, faringelui,esofagului,partial acopera arterele carotide
comune in treimea lor medie. In locurile trecerii suprafetelor antero-laterale ale glandei in cele postero-
mediale, la glanda tiroida adera componentele pachetului vasculonervos principal al gatului – a.carotida
comuna, n.vag si v.jugulara interna. La marginea posteromediala a lobilor glandei trece n.laringeu
recurent. Are raport : lateral mm.sternocleidomastoidieni si m.omohioidian si pachetul vasculonervos al
gatului; posterior – cu traheea si esofagul, coloana vertebrala (corpurile vertebrelor C5-C7) cu musculatura
adiacenta; posterolateral – cu glandele paratiroide; anterior – mm.subhioidieni.
Cele mai importante raporturi anatomice pentru chirurgia tiroidei sunt urmatoarele: nervul laringeu
inferior care se afla in raport cu artera tiroidiana inferioara si cu gl.paratiroide pe fata postero-interna a
gl.tiroide; n.laringeu extern in raport cu artera tiroidiana superioara la polul superior al glandei.

Glanda parotida este cea mai mare glanda salivara. Ea este situata in loja parotidiana, ce se afla asezata
in fosa retromandibulara. Ea prezinta raporturi extrinseci cu organele invecinate ei, precum si raporturi
intrinseci cu formatiuni vasculo-nervoase ce strabat glanda parotida.
Raporturi extrinseci : - fata laterala: este in raport cu fascia cervicala superficiala si cu tegumentul;
- fata mediala: este in raport cu faringele, cu procesul stiloidian si cu buchetul lui Riolan; - fata anterioara:
cu marginea si ramul vertical a mandibulei, precum si cu muschiul maseter si muschiul pterigoidian medial;
- fata posterioara: cu procesul mastoidian si muschii sternocleidomastoidian si digastric; - fata superioara:
cu articulatia temporo-mandibulara si conductul auditiv extern; - fata inferioara: cu glanda submandibulara,
de care este separata prin septul submandibulo-parotidian.
Raporturi intrinseci : - cu artera carotida externa si cu ramurile ei terminale: artera maxilara interna si
artera temporala superficiala; - vena retromandibulara; - nervul facial iese din stanca temporalului prin
orificiul stilo-mastoidian si patrunde in glanda parotida clivand glanda in doua planuri: unul superficial situat
lateral de nervul facial, altul profund situat medial de nervul facial.
 83. Argumentaţi anatomic înciziile raţionale în flegmonul tecii fasciale a
pachetului vasculonervos medial al gâtului.
Flegmoanele tecii fasciale ale pachetului vasculonervos se deschid cu ajutorul instrumentelor ascutite,
strat cu strat, sectionind teaca lui de-a lungul marginii anterioare a m.sternocleidomastoidian. Cu un
instrument bont se patrunde spre pachetul vasculonervos. In tesutul celular care inconjoara vasele se
introduce un dren.

84. Argumentaţi anatomic inciziile raţionale în flegmonul suprasternal,

stratigrafia, complicaţii.
Spatiul suprasternal — un spatiu fascial inchis. Infectarea lui poate fi realizata prin ranirea acestei
regiuni, prin rani purulente. Procesul inflamator se extinde cu intirziere, doar daca sunt “distruse” placile
fasciale. Prin deteriorarea suprafetei placii, procesul purulent se extinde pe peretele anterior toracic; la
deteriorarea suprafetei placii posterioare, se extinde in spatele sternului si mediastinului anterior.
Pacientul este culcat pe spate, se realizeaza hiperextensia capului si se pune un sul sub umeri. Incizia
pielii se face cu 1-1.5 cm mai sus de incizura sternului.
Se taie pielea, spatiul subcutanat, fascia superficiala, care formeaza peretele anterior al spatiului
suprasternal, se inlatura procesul purulent si se palpeaza(controleaza) cavitatea cu ajutorul degetului.
Sursele principale si caile de infectie : ranile infectate, hematoame purulente, raspindirea procesului
infectior-inflamator de-a lungul regiunilor anatomice adiacente.
Metoda chirurgicala de deschidere a abcesului in flegmonul suprasternal :
1. Anestezia – intravenoasa sau prin inhalare – anestezie locala de infiltrare pe fundalul premedicatiei;
2. Pentru deschiderea spatiului suprasternal (fig. 90, A), se foloseste incizia pielii paralela cu marginea
superioara a manubriului sternului (fig. 90, Б, В);
3. Se taie pielea, tesutul subcutanat cu fascia superficiala si cu ajutorul a doua carlige chirurgicale se largeste
rana astfel incat sa se vada cea de-a doua fascie a gatului (lamina superficialis fasciae Colli propriae)
(fig.90 Г);
4. Pentru a preveni lezarea venelor si a arcului venos jugular (arcus venosus juguli) amplasate in spatiul
celular suprasternal, printr-o incizie mica de 0.5 cm sub nivelul fasciei a doua a gatului se face hemostaza
(fig.90, D);
5. Exfoliem fibrele cu ajutorul hemostatului (pentru a preveni lezarea arcului venos jugular), si ne mutam in
centrul focarului purulent-inflamator, il deschidem si evacuam puroiul (fig.90, E);
6. Exfoliem fibrele in directii laterale, pentru a efectua un asa-zis audit al pungilor oarbe (recessus lateralis)
situate in spatele capatului inferior al m.sternocleidomastoidian. Hemostaza. (fig.90, Ж);
7. In focarele inflamatorii-supurative, plaga se dreneaza cu ajutorul unui tub de cauciuc sau a foliei de
polietilen (fig.90, 3) ;
8. Pe rana se pun bandaje din tifon aseptice, cu solutie hipertona si antiseptice.

85. Argumentaţi anatomic inciziile raţionale pe gât în caz de flegmon

retrovisceral, stratigrafia.
Procesele purulente ale spatiului de tesut celular retrovisceral sint prezentate de flegmoane si abcese
retrofaringiene(retroesofagiene). Deschiderea abcesului retrofaringian prin cavitatea bucala mai frecvent se
efectueaza la copiii de virsta frageda. Cu departatorul bucal se deschide larg gura, se apasa in jos radacina
limbii, peretele posterior proeminent al faringelui se badijoneaza cu solutie anestezica. Cu bisturiul “dozat”
se efectueaza incizia longitudinala pe peretele posterior al faringelui, deasupra proeminentei maximale a
focarului purulent. Dupa deschiderea lui,capul bolnavului se apleaca repede inainte,preintimpinind in asa fel
nimerirea puroiului in laringe.
Flegmonul retrofaringian poate fi deschis din partea gitului, efectuind incizia de-a lungul marginii
posterioare a m.sternocleidomastoidian. In spatiul celular retrofaringian,dupa disecarea pielii, a tesutului
celular subcutanat, fasciei superficiale, a tecii m.sternocleidomastoidian, se patrunde pe cale boantă. Rana se
drenează.

86. Argumentaţi anatomic particularităţile în toaleta chirurgicală primară a

plăgilor gâtului.
La toaleta chirurgicala primara se largesc canalele plagii care se caracterizeaza prin aceea ca sunt inguste
si intortocheate. Canalul plagii se largeste corespunzator topografiei acelei regiuni, in care se efectueaza
prelucrarea plagii. Daca se prelucreaza plaga in regiunea triunghiului submandibular, atunci ea se largeste
paralel marginii inferioare a mandibulei. La prelucrarea plagilor in regiunea triunghiului lateral al gatului,
ultimile se largesc paralel claviculei, in regiunea m.sternocleidomastoidian – paralel marginii anterioare sau
celei posterioare acestui muschi.
Tesuturile moi neviabile se excizeaza, se inlatura coprii straini, hematoamele interfasciale, se largesc
spatiile interfasciale afectate. Fisurile interfasciale intacte de obiectul vulnerant nu se deschid. Plagile trebuie
bine drenate. Corpii straini se inaltura numai in caz ca viata bolnavului este in pericol sau provoaca
complicatii grave, adica daca eschilele, de exemplu, situindu-se in apropierea vaselor arteriale sau venoase
mari, linga n.vag, duc la dereglari ale sist.cardiovascular. Corpii straini in aceste cazuri trebuie sa fie
inlaturati din plaga bine deschisa sub controlul vederii.
Daca eschila este situata profund in tesuturi si nu provoaca complicatii, atunci, de obicei, nu se atinge,
deoarece ea se incapsuleaza si ramane in tesuturi. Daca eschila incapsulata se deplaseaza, apropiindu-se de
vasele mari de singe, atunci ea trebuie inlaturata.

87. Argumentaţi anatomic inciziile în traheostomia superioară – indicaţii, tehnica,

complicaţii.
Printr-o incizie lunga de 5-6 cm, de la mijlocul cartilajului tiroid in jos, sectionam pielea, tesutul celular
subcutanat, fascia superficiala a gatului. Vena mediana a gatului se deplaseaza intr-o parte sau se ligatureaza
si se sectioneaza. Se sectioneaza linia alba a gatului,ligamentele care fixeaza istmul glandei tiroide de trahee
si cartilajul tiroid. In acest moment trebuie sa fim atenti ca sa nu lezam ramurile superioare ale arterelor
tiroide superioare. Cu un carlig bont istmul se trage in jos si se denudeaza inelele superioare a traheii. Se
opreste cu minutiozitate hemoragia. In peretii traheii lateral de linia mediana, se introduc doua departatoare
monodentare pentru traheotomie, ridicam putin traheea si laringele in partea anterioara, fixindu-le. Cu un
bisturiu sectionam de jos in sus 2-3 inele cartilaginoase ale traheii. Pentru a evita lezarea peretelui posterior
al traheii, bisturiul se infasoara in tifon, lasand 1cm din lama bisturiului. Rana traheii se largeste cu ajutorul
dilatatorului Trusseau si in ea se introduce canula, la inceput cu pavilionul in plan sagital, apoi apasind
canula in trahee, o transferam in plan frontal. Rana se sutureaza strat cu strat.
Stratigrafic : pielea, tesut adipos subcutan, fascia superficiala, linia alba, si apoi se denudeaza
m.sternohioid si sternotiroid bilateral. Acesti muschi se dau la o parte, dupa ei se gaseste cartilajul cricoid,
iar sub el – istmul glandei tiroide.
Avantaje : situarea superficiala a traheii; in aria manipulatiilor lipsesc vase sangvine mari.
Dezavantaje : incizia este in apropierea cartilajului cricoid si a coardelor vocale.
Indicatii: Asfixia in urma laringospasmului, edemul coardelor vocale, tumori si leziuni ale laringelui,
corpi straini in laringe si trahee, in intubatia prin traheostoma la executarea narcozei la copii.
 Complicatii in traheostomie :
A. Intraoperatorii :
- hemoragii, cu sau fara aspirarea singelui in caile respiratorii;
- lezarea peretelui posterior al traheei sau chiar al esofagului;
- introducerea canulei in spatiul submucos;
- dereglari hipoxice si reflectorii cardiace, respiratorii in timpul traheostomiei;
- rupturi ale inelelor traheale in timpul introducerii canulei.
B. Postoperatorii :
- complicatii din partea canulei (patrunderea in spatiul pretraheal, obliterarea etc.);
- complicatii din partea stomei si traheei (procese inflamatorii, hemoragii, necroza inelelor traheale,
stenoza traheala, fistule traheoesofagiene);
- alte complicatii (emfizema subcutana, mediastinala, pneumotorace, atelectazie, pneumonia de
aspiratie).
Mai poate fi lezarea venei jugulare interne, iar uneori si a arterei carotide.

88. Argumentaţi anatomic inciziile în traheostomia inferioară – indicaţii, tehnica,

complicaţii.
Incizia se executa in plan longitudinal de la cartilajul cricoid pina la incizura jugulara a sternului. Se
sectioneaza pielea, tesutul celular subcutanat, fascia superficiala. Vena mediana a gatului se deplaseaza sau
se ligatureaza si se sectioneaza. Se deschide atent spatiul de tesut celular interaponeurotic suprasternal,
pentru a nu leza arcada venoasa jugulara. Sectionam fasciile omoclaviculara si prevertebrala ale gatului,
deplasam muschiul sternohioidian si muschiul sternotiroidian. Se ligatureaza venele plexului tiroid impar
care sint situate in tesutul celular pretraheal. Inelele traheii se deschid mai jos de istmul glandei tiroide, la fel
ca si in trahestomia superioara.
Avantaje : rar se dezvolta stenoza si traumatismul coardelor vocale.
Dezavantaje : pericolul traumatizarii trunchiului brahiocefalic venos stang.
Unii chirurgi considera ca la traheostomia longitudinala apare ingustarea cicatrizata a traheei din cauza
modificarii inelelor ei cartilaginoase, mai ales la expunerea indelungata la traheostomie. De aceea se
recomanda de efectuat traheostomia dupa Biork (Bjork) : consta in formarea unui lambou din peretele
anterior al traheei, baza fiind orientata spre partea caudala. Marginea libera a lamboului se sutureaza la piele.
Aceasta preintimpina prabusirea canulei in spatiul celular pretraheal, permite o respiratie prin stoma fara
canula, simplifica procedura de schimbare a canulei si a traheobronhoscopiei.La copii, traheea fiind ingusta,
aceasta metoda nu se foloseste.
Indicatii: Asfixia in urma laringospasmului, edemul coardelor vocale, tumori si leziuni ale laringelui,
corpi straini in laringe si trahee, in intubatia prin traheostoma la executarea narcozei la copii.
Complicatii in traheostomie :
A. Intraoperatorii :
- hemoragii, cu sau fara aspirarea singelui in caile respiratorii;
- lezarea peretelui posterior al traheei sau chiar al esofagului;
- introducerea canulei in spatiul submucos;
- dereglari hipoxice si reflectorii cardiace, respiratorii in timpul traheostomiei;
- rupturi ale inelelor traheale in timpul introducerii canulei.
B. Postoperatorii :
- complicatii din partea canulei (patrunderea in spatiul pretraheal, obliterarea etc.);
- complicatii din partea stomei si traheei (procese inflamatorii, hemoragii, necroza inelelor traheale,
stenoza traheala, fistule traheoesofagiene);
- alte complicatii (emfizema subcutana, mediastinala, pneumotorace, atelectazie, pneumonia de
aspiratie).
Mai poate fi lezarea venei jugulare interne, iar uneori si a arterei carotide.

89. Argumentaţi anatomic inciziile în conicotomia – indicaţii, tehnica.

Conicotomia sau crico-conicotomia reprezinta deschiderea laringelui prin sectionarea cartilajului cricoid
si a membranei cricotiroidiene (ligamentul conic). Interventia se efectueaza in starile de urgenta cand nu
avem timp pentru traheostomie.
Indicatii :
- incapacitatea de intubare;
- incapacitatea de ventilare;
- plagi severe faciale sau nazale;
- traume masive faciale;
- leziuni cauzate prin inhalarea substantelor chimice;
- anafilaxia;
- traumatisme la nivelul regiunii cervicale, care impiedica o ventilatie adecvata.
Tehnica : Conicotomia se face, de obicei, pozitionind bolnavul culcat, dar se face si cand pacientul sta
sezand, ceea ce imbunatateste starea bolnavului. In primul rind, prin palpare se determina localizarea arcului
cartilajului cricoid si marginea inferioara a glandei tiroide. Bisturiul cu o lama ingusta este pozitionat
vertical pe linia mediana a gatului, chiar deasupra arcului cricoid si printr-o miscare, adancim cutitul pina la
o adincime de 1,5-2,0 cm , sectionind toate straturile peretelui anterior al faringelui (fig.1); incizia poate
incepe de la marginea inferioara a cartilajului tiroidian si va avea o lungime de 4 cm. Neindepartind
bisturiul, incizia este prelungita cu cativa milimetri pina la marginea inferioara a cartilajului tiroidian (uneori
incizia este orizontala), pentru a evita lezarea partii posterioare a gatului; pe baza bisturiului se inveleste
vata, lasind deschisa lama doar de 1,5-2,0 cm. Dupa indepartarea bisturiului din incizie, se introduce cleste
de tip Trusso, apoi un tub utilizat in traheostomie (fig.2). Este important sa retinem ca sub cartilajul cricoid
se afla glanda tiroida, lezarea careia este insotita de o hemoragie puternica.

90. Argumentaţi anatomic inciziile în traheostomie la copii.

La copii, in majoritatea cazurilor se efectueaza trahestomia inferioara, din cauza situarii istmului glandei
tiroide mai sus decat la maturi. Traheostomia efectuata in portiunile superioare a traheei poate dezvolta
procese inflamatorii secundare in spatiul infraglotic, ceea ce poate complica decanularea. Se mai poate
dezvolta : - pseudocrupul traheal intraoperator cauzat de edemul stratului submucos; - strictura traheei in
perioada de crestere conditionata de atrofia cartilajelor traheali dupa separarea istmului glandei tiroide.
Tehnica : incizia incepe la nivelul cartilajului cricoid pina la incizura jugulara. Dupa incizia fasciilor,
patrundem in spatiul interaponeurotic suprasternal, unde pe cale bontă gasim arcul venos jugular pe care il
tractionam inferior. Muschii sunt deplasati spre stanga si dreapta, mai profund se incizeaza fascia
endocervicala si se patrunde in spatiul pretraheal, unde este localizat plexul venos tiroidean, iar uneori in
12% cazuri – artera thiroidea ima. Vasele se ligatureaza iar istmul se tractioneaza in sus. Se elibereaza
traheea si sectionam inelul traheal 4 sau 5. Directia bisturiului este de la incizura jugulara spre istm, pentru a
nu leza trunchiul brahiocefalic venos stang.
Complicatii posibile (intra- si postoperatorii):
- lezarea peretelui posterior al traheei si esofagului;
- introducerea canulei sub tunica mucoasa dar nu in lumenul traheei;
- lezarea venei brahiocefalice stangi si emgolia gazoasa de volum mare;
- emfizema subcutanata si pericolul infectarii;
- aspirarea singelui, aparitia asfixiei si dezvoltarea pneumoniei;
- lezarea arterelor carotide sau venelor jugulare;
- lezarea arterei tiroide ime;
- necroza cartilajelor traheei, si ca consecinta – strictura traheei.

91. Argumentaţi anatomic puncţia venei subclaviculare – indicaţii, tehnica,

complicaţii.
- locul punctiei : in dependenta de tipul de acces (infraclavicular sau supraclavicular);
- pacientul se afla in decubit dorsal cu capul inclinat in directia opusa, cu umerii relaxati si
bratele intinse de-a lungul corpului;
- accesul infraclavicular (fig.3) : la unirea 1/3 interne cu cea mijlocie a claviculei acul de
punctie adaptat la seringa se introduce sub un unghi de 50o; medial si ascendent intre clavicula si prima
coasta se aspira usor, in continuu; la accesarea venei, va veni singe abundent, se va introduce cateterul si se
va conecta la trusa de perfuzie.
- accesul supraclavicular (fig.4) : punctia se va face la virful unghiului format de fata
superioara a claviculei cu limita laterala a insertiei m.sternocleidomastoidian sub un unghi de 45o;
Din punct de vedere anatomo-topografic, este justificata punctia inferior de clavicula din urmatoarele
considerente:
- in peretele superior conflueaza mai multe vene si ductul limfatic;
- superior de clavicula ea este in apropierea cupolei pleurei, pe cand mai inferior sunt despartite de
coasta;
- medial, vena subclavie cu marginea sa acopera artera, iar lateral aceste formatiuni sunt despartite de
catre m.scalen anterior.
Tehnica : 1) se aseaza pacientul in decubit dorsal, cu bratul in extensie, pe o mica perna protejata de
mușama, aleză sau prosop;
2) se dezinfecteaza locul punctiei, se leaga garoul si se efectueaza punctia venoasa;
3) punctia venoasa : clavicula conventional se imparte in 3 parti. Cel mai comod este
punctul Aubaniac, care se afla cu 1cm mai jos de clavicula la limita dintre treimea interna si cea mediala.
Dupa strapungerea pielii, acul se introduce sub clavicula, se indreapta mai profund , medial si superior spre
mijlocul piciorusului lateral al m.SCM. Se patrunde in portiunea terminala a venei, sau in segmentul initial
al venei brahiocefalice (se controleaza daca acul este in vena – incetam introducerea acului la aparitia
singelui; se indeparteaza staza venoasa prin desfacerea usoara a garoului; se retrage brusc acul si pe locul
punctiei se aplica tamponul imbibat in alcool, compresiv.
Indicatii :
- necesitatea in cercetarile diagnostice si de control;
Complicatii :
- hematom, prin strapungerea venei;
- tromboflebita;
- flebalgie;
- embolia gazoasa;
- se poate leza domul pleural, cu pneumotorax;
- lezare nervoasa;
- infectii;
- aritmii;
 Regiunea toracică
92. Punctele de reper osteomusculare, limitele şi regiuni topografice pe torace.
Limita intre reginea toracica si cea cervicala e prezentata printr-o linie, trasata pe marginea superioara a
manubriului sternal, a claviculelor pina la unirea lor cu procesul acromial al omoplatului, apoi posterior pina
la apofiza spinala a vertebrei C7. Drept limita inferioara serveste linia dusa de la procesul xifoid sternal pe
marginile arcurilor costale, apoi pe extremele anterioare ale ultimilor 2 coaste si posterior pe coasta XII pina
la apofiza spinala a vertebrei T12. Regiunea toracica e delimitata din dreapta si din stinga de extremitatile
superioare prin liniile care coincid cu sulcus deltoidopectoralis, iar posterior – cu marginea mediala a
muschiului deltoid.
Limite conventionale de orientare :
- linia mediana anterioara (intersecteaza mijlocul sternului);
- linia sternala (coincide cu marginea sternala);
- linia parasternala (e situata la o distanta egala dintre liniile sternala si medioclaviculara);
- linia medioclaviculara (intersecteaza mijlocul claviculei);
- linia axilara medie ;
- linia mediana posterioara;
- linia vertebrala (corespunde apofizelor transversale ale vertebrelor);
- linia paravertebrala;
- linia scapulara (trece prin unghiul inferior al omoplatului).
La examinarea si la palparea toracelui se determina claviculele, fosa si incizura jugulara. Locurile de
unire a manubriului cu corpul sternului coincid cu nivelul de fixare a coastei a doua la stern. La barbati
mamelonul corespunde aproximativ nivelului spatiului intercostal IV.
Pe suprafata toracica anterolaterala poate fi usor palpat arcul costal si toate coastele, cu exceptia primei,
care din anterior este acoperita de clavicula. Pe spate pot fi usor palpate apofizele spinoase ale vertebrelor
toracice, spina scapulei, marginea mediala si unghiul inferior al omoplatului.
Divizarea toracelui in regiuni se efectueaza prin trasarea liniilor axilare medii, ca urmare apar suprafetele
toracice anterioara si posterioara. Apoi pe fiecare din suprafetele numite se determina cate 5 regiuni.
Regiunile suprafetei anterioare a toracelui : 1) regiunea sternala sau regiunea mediana anterioara a
toracelui; 2) si 3) regiunile pectorale anterioare superioare dreapta si stinga; 4) si 5) regiunile pectorale
anterioare inferioare dreapta si stanga.
Regiunile suprafetei posterioare a toracelui : 1) regiunea posterioara mediana a toracelui (coloana
vertebrala); 2) si 3) regiunea posterioara superioara a toracelui (reg.scapulara) dreapta si stanga;
4) si 5) regiunea posterioara inferioara a toracelui (reg.subscapulara) dreapta si stanga.

93. Structura strat cu strat a toracelui din anterior, vascularizarea, inervaţia.

1) pielea – este mai subtire, contine glande sebacee si sudoripare; este mobila deoarece contine un strat
bine dezvoltat de t.adipos subcutanat.
2) t. adipos subcutanat – depinde de virsta, sex, alimentatie. Este mai pronuntat la femei. El contine o
retea venoasa bogata, strins legata cu retelele venoase ale straturilor vecine. In afara de aceasta, prin stratul
dat trece o multime de artere ce-l vascularizeaza pe el si pielea. Pe suprafata anterioara reteaua arteriala e
prezentata de ramificatiile terminale aa.thoracica interna, aa.intercostales, aa.thoracales laterales. Tot aici
sunt situate ramificatiile terminale nn.supraclaviculares si ramificatiile anterioare si laterale ale n.intercostali.
3) fascia superficiala – prezinta o foita subtire de t.conjunctiv ce adera nemijlocit la stratul intern al
t.adipos subcutanat. Pe suprafata anterioara, sub clavicula, fascia inconjoara fibrele m.subcutanat cervical
(m.platysma). La femei, fascia alcatuieste capsula gl.mamare. Vascularizatia ei are loc prin a.thoracica
interna, a.thoracica lateralis, a.thoracica suprema, II-VII aa.intercostales. Refluxul venos are loc prin
venele superficiale si profunde. Inervatia se realizeaza prin ramurile laterale ale nervilor intercostali II-VII,
prin ramurile plexurilor cervical si brahial.
 4) fascia proprie lamela superficiala – formeaza teaca pentru m.pectoral mare.
5) fascia proprie lamela profunda – formeaza teaca pentru m.pectoral mic.
6) coastele si spatiul intercostal – 12 perechi de coaste unite la stern
7) fascia endotoracica
8) spatiul adipos parapleural
9) pleura parietala

94. Structura strat cu strat a toracelui din posterior, vascularizarea, inervaţia.

1) pielea – este mai groasa si mai putin mobila;
2) t. adipos subcutanat – depinde de virsta, sex, alimentatie. El contine o retea venoasa bogata, strins
legata cu retelele venoase ale straturilor vecine. In afara de aceasta, prin stratul dat trece o multime de artere
ce-l vascularizeaza pe el si pielea. Pe suprafata dorsala artelele analoage incep de la ramurile posterioare si
laterale ale arterelor intercostale.
3) fascia superficiala – prezinta o foita subtire de t.conjunctiv ce adera nemijlocit la stratul intern al
t.adipos subcutanat.
4) fascia proprie lamela superficiala – formeaza teaca pentru m.dintat anterior, m.trapez si m.lat al
spatelui.
5) fascia proprie lamela profunda – formeaza teaca pentru m.levator al scapulei, m.rhomboidei major et
minor, m.dintat posterior superior (in regiunea posterosuperioara); pentru m.erector al spatelui si
m.transversospinal – in regiunea posteromediana; pentru m.dintat posterior inferior – in regiunea
posteroinferioara.
6) coastele si spatiul intercostal – 12 perechi de coaste unite la vertebrele corespunzatoare;
7) fascia endotoracica
8) spatiul adipos parapleural
9) pleura parietala

95. Anatomia chirurgicală a spaţiului intercostal – vasele, nervii, importanţa

practică.
Un complex de formatiuni (vase,nervi,muschi) situate intre 2 coaste vecine constituie spatiul intercostal.
Cele mai late satii intercostale sunt situate in portiunea superioara a cutiei toracice. In portiunile lor
anterioare ele sint mai late decat in cele posterioare. Intervalul dintre coaste variaza in timpul respiratiei si la
diverse stari patologice. La suprafata sunt situati m.intercostali externi, ei completeaza spatiul intercostal de
la tuberculul costal pina la extremele laterale ale cartilajelor costale. Mai profund de acesti muschi se afla
m.intercostali interni. Ei ocupa spatiile intercostale de la unghiurile costale pina la stern. Arterele intercostale
se divizeaza in anterioare si posterioare. Cele anterioare prezinta ramificatii ale art.toracice interne. In fiecare
spatiu intercostal se afla cite 2 artere (pe marginile costale superioara si inferioara), ele se anastomozeaza cu
arterele intercostale posterioare. Art.intercostale posterioare la nivelul capetelor costale se divizeaza in
ramurile anterioara si posterioara. Ramura posterioara ramane situata pe suprafata toracica posterioara si a
coloanei vertebrale, vascularizand muschii si pielea spatelui. Ramura anterioara participa la formarea
pachetului neurovascular al spatiului intercostal Vena intercostala se afla mai sus de artera, iar nervul – mai
jos de artera. De la unghiurile costale pina la linia axilara medie, vasele spatiului intercostal se afla sub
protectia marginii costale inferioare, iar nervul respectiv trece de-a lungul acestei margini.
Tinand cont de particularitatile anatomotopografice ale pachetului neurovascular intercostal, spre a evita
lezarea lui, punctia toracica se recomanda a fi efectuata in spatiile intercostale VII-VIII, intre liniile
scapulara si axilara medie, pe marginea superioara a coastei situate mai jos.
 96. Anatomia chirurgicală a glandei mamare, limitele, vascularizaţia, inervaţia.
Glanda mamara se supune examinarii impreuna cu straturile superficiale, deoarece dupa provenienta sa
prezinta un derivat cutanat aparut din glande sudoripare de tip apocrin.
Din punct de vedere scheletotopic, la femei gl.mamara e situata de sus in jos intre coastele III si VII si
intre linia parasternala si linia axilara anterioara – in partile laterale.
Vascularizatia glandei mamare are loc prin ramurile art.toracice interne, art.toracice laterale, art.toracice
supreme si arterelor intercostale II-VII. Venele profunde insotesc arterele omonime, cele superficiale
formeaza reteaua subcutanata, unele ramuri ale careia se varsa in vena axilara.
 Inervatia glandei mamare se realizeaza prin ramurile laterale ale n.intercostali II-VII, prin ramurile
plexurilor cervical si brahial. Nervii simpatici formeaza plexuri pe parcursul vaselor sangvine.

97. Sistemul limfatic al glandei mamare, căile de drenare a limfei, rolul lor în
răspândirea metastazelor.
Sistemul limfatic al gl.mamare si asezarea ganglionilor limfatici regionali au importanta practica
deosebita in legatura cu afectarea frecventa a organului de procese maligne. Glanda are o retea dezvoltata
din vase limfatice superficiale si profunde. Circulatia limfatica eferenta are loc in diferite directii. De la
sectoarele laterale si laterosuperioare ale glandei limfa se indreapta in 2-3 vase limfatice mari, situate pe
m.pectoral mare si se varsa in ganglionii limfatici ai fosei axilare, situati in jurul v.axilare. Pe traseul vaselor
limfatice,pe dintele 3 al m.dintat anterior, adeseori se afla un ganglion limfatic (ganglionul Zorghius). El, de
obicei, mai des ca altii e atacat de metastaze canceroase.
Limfa ce se formeaza in portiunile mediale ale glandei se indreapta in vasele care perforeaza spatiile
intercostale (I-V) pe linia parasternala si se varsa in ganglionii limfatici parasternali, situati pe traseul
art.toracice interne.
Vasele limfatice de la suprafata posterioara a gl.mamare se indreapta in sus,perforeaza fascia
clavipectorala, atingand ganglionii subclaviculari, iar mai apoi si pe cei supraclaviculari. In afara de aceasta,
trebuie de mentionat ca prin intermediul vaselor limfatice superficiale si prin ganglionii limfatici parasternali
are loc comunicarea vaselor limfatice ale ambelor glande.
Vasele limfatice ale cadranului medioinferior ale glandei se unesc cu vasele limfatice ale peretelui
abdominal anterior si ale organelor etajului superior al cavitatii abdominale.
 98. Căile de drenaj venos a glandei mamare, rolul lor în răspândirea metastazelor
canceroase.
 99. Zonele de rezistenţă scăzută ale diafragmului, conţinutul lor.
Aceste zone sunt: fisura Larrei – zona triunghiului sterno-costal, formata in locul unirii partii musculare
sternale si costale a diafragmei; fisura Bochdalek – localizata in regiunea triunghiului lumbo-costal. In aceste
locuri diafragma este lipsita de muschi si prezinta o foita din tesut conjunctiv acoperita de peritoneu si
pleura.
 Intre portiunile costala si sternala – trigonul sternoscostal : Acestea sunt mici spatii triunghiulare,
lipsite de muschi, situate lateral de stern, prin care trec vasele epigastrice superioare. Prin aceste trigoane
tesutul conjunctiv adipos preperitoneal al cavitatii abdominale se continua cu tesutul conjunctiv adipos de
sub pleurele diafragmatice respective. Larrey si Morgagni au descris aceste spatii si au aratat ca atunci cand
sunt mai largi, favorizeaza aparitia herniilor diafragmatice anterioare. Cel mai frecvent herniaza pe aici
colonul transvers.
Intre cele doua fascicule ale portiunii sternale : Chiar intre fasciculele ce isi au originea pe procesul
xifoid poate exista un spatiu mai mic sau mai mare prin care spatiul retrosternal conjunctiv comunica cu
spatiul preperitoneal al cavitatii abdominale, prin acest loc putand hernia, cu totul exceptional, cordul in
abdomen, realizand una din variantele herniilor diafragmatice anterioare.

100. Topografia pleurei – limitele, sinusurile pleurale.

Drept limite ale pleurei servesc proiectiile pe peretele toracic ale locurilor de tranzitie a unei portiuni
pleurale in alta; pozitia limitelor variaza.
Limita anterioara (pasajul pleurei costale in cea mediastinala) din dreapta de cele mai dese ori incepe de
la domul pleural, situat cu 1-4 cm mai sus de clavicula sau la nivelul colului coastei 1, trece in jos si medial,
intersectand articulatia sternoclaviculara dreapta, urmeaza dupa jumatatea dreapta a manubriului si corpului
sternal, apropiindu-se de linia mediana anterioara. Din stinga limita pleurii urmeaza tot dupa manubriu si
corpul sternal, deplasindu-se putin in stinga de la linia mediana. La nivelul coastei 4 ea brusc se inclina in
stinga (respectiv incizurii cardiace), trece in limita inferioara a pleurei la nivelul cartilajului coastei 6.
Limita inferioara incepe la nivelul spatiilor intercostale V-VI in locul de trecere a pleurei
costomediastinale in cea costodiafragmatica. De la cartilajul coastei 6 pleura urmeaza in jos si lateral, trecind
din dreapta pe linia parasternala de la marginea inferioara a cartilajului costal 6 pina la marginea inferioara a
coastei 7, pe linia medioclaviculara – de la marginea inferioara a coastei 6 pina la marginea superioara a
coastei 7, pe linia axilara medie – de la marginea superioara a coastei 9 pina la jumatatea latimii coastei 10,
pe linia scapulara – de la marginea inferioara a coastei 11 pina la nivelul coastei 12. Din stinga limita
inferioara trece pe linia parasternala de la marginea superioara a coastei 5 pina la marginea inferioara a
cartilajului coastei 6 si marginea superioara a cartilajului coastei 7. Pe linia axilara medie limita se afla la
nivelul jumatatii coastei 9 pina la marginea inferioara a coastei 10. pe linia scapulara limita inferioara trece
de la marginea inferioara a coastei 11 ajungand putin mai inferior de coasta 12.
Limita posterioara din dreapta incepe la nivelul domului pleural, apoi brusc deviaza spre centru,
atingand linia mediana la nivelul vertebrelor Th3-4. Mai departe limita urmeaza pe aceiasi linie pina la
nivelul vertebrelor Th8-9, devieri de la aceasta linie se admit in limitele 0,5-0,6cm. Apoi limita posterioara
deviind neinsemnat de la linia mediana la nivelul treimii superioare a corpului vertebral T12, trece in limita
pleurala inferioara.
Sectoarele cavitatii pleurale situate in locurile de trecere a unei portiuni a pleurei parietale in alta sint
numite sinusuri (adancituri) pleurale. Se disting urmatoarele sinusuri pleurale:
1) sinusul costodiafragmal – par, cel mai profund, situat in locul de trecere a pleurei costale in cea
diafragmala;
2) sinusul costomediastinal – par (anterior si posterior), e bine distins in partea anterioara in locul tranzitiei
pleurei costale in cea mediastinala. Cel drept este mai pronuntat decat cel stang.
Sinusul diafragmomediastinal este cel mai slab dezvoltat.

101. Topografia sinusului costodiafragmatic pleural – limitele, profunzimea.

Sinusul costodiafragmatic pleural este cel mai mare

din recesurile pleurale, este par si cel mai profund sinus,
situat in locul de trecere a pleurei costale in cea diafragmala
(in unghiul costofrenic). El masoara aproximativ 5 cm pe
vertical si se intinde de la a 8a pina la a 10a coasta de-a
lungul liniei medii axilare. Cel mai adinc loc al acestui
sinus (pina la 6-8cm) corespunde liniei axilare medii dintre
coastele VII-X.

102. Structura segmentară a plămânilor, conform Nomenclaturii Internaţionale,

însemnătatea practică.
Conform nomenclaturii internationale in plamanul stang se disting 2 lobi – superior si inferior, iar in cel
drept 3 lobi – superior, mediu si inferior. Structura segmentara a plaminilor e urmatoarea:
- plamanul drept - lobul superior : segmentul apical, segmentul posterior, segmentul anterior;
- lobul mediu : segmentul lateral, segmentul medial;
- lobul inferior : segmentul apical, segmentul bazal medial (cardiac), segmentul bazal
anterior, segmentul bazal posterior, segmentul bazal lateral;
- plaminul stang - lobul superior : segmentul apicoposterior, segmentul anterior, segmentul lingual
superior, segmentul lingual inferior;
- lobul inferior : segmentul apical (superior), segmentul subapical (subsuperior),
segmentul bazal medial (cardiac), segmentul bazal anterior, segmentul bazal lateral,
segmentul bazal posterior.

Importanta ???
 103. Topografia hilului pulmonar stâng şi drept, conţinutul, sintopia în plan
frontal şi orizontal.
Pe suprafata mediala a fiecarui plaman este situat hilul pulmonar cu elementele anatomice care alcatuiesc
radacina plamanului : bronhul, arterele si venele pulmonare, vasele si nervii bronhiali, ganglionii limfatici.
Radacina plamanului scheletotopic e situata la nivelul vertebrelor Th5-7. In componenta radacinii pulmonare
intra portiunile pericardiaca si pleurala.
Cu radacina plaminului drept din partea ei anterioara vin in contact vena cava superioara, nervul frenic si
partial atriu drept. In partea posterioara a hilului trece vena azigos, cu 0,5-1cm mai sus se afla arcul venei
azigos si n.vag drept, care da ramuri pulmonare. In partea anterioara a hilului pulmonar sting nu sint situate
organe. Nervul frenic sting, trecand in apropierea radacinii pulmonare, nu contacteaza cu ea. Suprafata
posterioara a hilului pulmonar sting vine in contact cu esofagul, care e strins legat de segmentul incipient al
bronhului. In partile laterale si posterioara e situata portiunea descendenta a aortei, separata printr-un strat de
tesut celular; in partea superioar a hilului pulmonar se afla arcul aortei. Nervul vag stang, intersectand
suprafata anterioara a arcului aortei, urmeaza dupa bronhul stang, aflindu-se intr-o vecinatate strinsa cu el,
iar mai departe se ramifica pe esofag. Corelatiile componentelor hilului pulmonar in plan frontal , de obicei,
sint dispuse astfel incat in partea lui inferioara sa fie venele pulmonare. In hilul pulmonar drept superior e
situat bronhul principal, iar in partea lui anteroinferioara trece artera pulmonara. In hilul pulmonar stang
superior se afla artera pulmonara, iar mai jos – bronhia principala. Pe linga aceasta in hilul pulmonar vasele
sunt situate inaintea bronhiilor.

104. Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului anterior, importanţa

practică.
Timusul reprezinta organul central al sistemului imunitar. El ocupa spatiul interpleural superior, fiind
situat intre vasele mari ale mediastinului. Extremele lobare superioare, mai inguste, ies din limitele cavitatii
toracice, uneori ajungand pina la glanda tiroida. Lobii timusului in partea superioara patrund sub muschii
sternohioidian si sternotiroidian, lobii inferiori sunt situat sub venele brahiocefalica si cava superioara, arcul
aortei si portiunea superioara a pericardului. Lobii cu marginile lor laterale contacteaza cu pleura
mediastinala.
 Venele brahiocefalice. VBstinga se formeaza in spatele articulatiei sternoclaviculare, indreptindu-se
oblic la dreapta si in jos spre a se uni cu vena brahiocefalica dreapta. La inceput ea intersecteaza artera
subclaviculara stinga in partea ei anterioara, apoi din partea posterioara vena este intersectata de artera
carotida comuna stinga, in cea anterioara – de catre nervii vag si frenic. Portiunea medie a ei contacteaza cu
semicircumferinta superioara a arcului aortei. VBdreapta e mult mai scurta decat cea stinga. Ea se formeaza
in partea posterioara a articulatiei sternoclaviculare drepte, urmeaza in jos si medial catre extrema cartilajului
coastei 1 din dreapta. Ea este situata in dreapta si putin mai inainte de trunchiul brahiocefalic, contacteaza cu
pleura mediastinala si nervul frenic drept. Acestea 2 contopindu-se, formeaza vena cava superioara. Ea
contacteaza cu pleura mediastinala dreapta, cu inceputul arcului aortei, unde intre ele trece n.frenic drept.
Nervii frenici sunt situati in mediastinul anterior intre pericard si pleura. Ei pornesc din plexul cervical,
se indreapta in jos pe m.scalen anterior intre artera si vena subclaviculare catre cavitatea toracica. NFdrept
este situat aproape vertical, insotit la inceput de vena cava superioara, apoi el intersecteaza hilul pulmonar in
partea anterioara. Mai departe merge pe suprafata laterala a pericardului spre diafragm. NFsting
intersecteaza semicircumferinta anterioara a arcului aortei, fiind situat in partea anteromediala a n.vag. In
drum spre diafragm, el trece printre pleura mediastinala stinga si pericard. Nervii frenici intotdeauna sunt
situati in partea anterioara a hilului pulmonar, iar n.vagi – in cea posterioara.
Traheea si bronhiile principale sunt situate la limita dintre mediastinul anterior si cel posterior.
Portiunea toracica a traheii corespunde liniei mediane si se proiecteaza pe manubriul sternal. Bifurcatia
traheii coincide cu vertebrele Th5-6. In fata traheii se afla vena brahiocefalica stanga, la nivelul vertebrei
Th4 traheea contacteaza cu arcul aortei si trunchiul brahiocefalic ce porneste de la aorta. In dreapta traheii se
afla n.vag si pleura, in stinga – artera carotida comuna stinga si nervul recurent laringeu. In urma traheii se
afla esofagul. Bronhia principala dreapta este situata mai jos de arcul aortei, trece in partea anterioara a
esofagului, suprafata ei anterioara fiind acoperita partial de artera pulmonara dreapta. Bronhia principala
stinga este situata inaintea esofagului in portiunea descendenta a aortei. Suprafata anterioara a ei contacteaza
cu segmentul incipient al arcului aortei.