Caz clinic

P R O F E S O R : TO M A VA S I L E
S T U D E N T : G AV R I L I Ț Ă V I O R I C A
G R U PA : M 1 5 1 2
 Date generale. Acuze
Pacient M.D. în vârsta de 43 de ani, de profesie inginer, se internează cu
următoarele acuze:
 Sdr.dolor:Dureri surde în etajul abdominal superior, periodice, cu caracter de
presiune, ce apar după alimentare la 3-4h; senzație permanentă de greutate în
abdomen;
 Sdr.dispeptic:Gust amar alternând cu gust acru; anorexie; greaţă; pirozis;
meteorism;
 Sdr.astenic:Astenie, fatigabilitate, scăderea capacității de muncă;
 Anamneza
Din istoricul bolii reţinem faptul că pacientul declară debut insidios al bolii în urmă cu aproximativ 5-6 ani sub formă de
dureri epigastrice, fără periodicitate, exacerbate de orar dezordonat al meselor, şi uneori de ingestia de alcool. Nu a urmat
nici un tratament şi nici dietă, ameliorările survenind spontan, ca şi exacerbările. În urmă cu aproximativ 4 luni, în luna
octombrie, apar dureri iniţial în epigastru şi ulterior în tot etajul abdominal superior, la care în timp se adaugă pirozis, gust
neplăcut, amar şi acru, greaţă şi anorexie. Dat fiind intensitatea acuzelor, urmează regim alimentar riguros, care
ameliorează parţial şi temporar acuzele. Persistenţa acestora în pofida dietei, impune adresarea către medic pentru
precizare de diagnostic şi conduită terapeutică.
Din antecedentele heredo-colaterale: ambii părinţi cu HTA şi CPI.
Din antecedente personale: bolile eruptive ale copilăriei şi apendicectomie în 2012.
Din obiceiuri nocive: de evidenţiat faptul că fumează de aproximativ 20 de ani, între 10-20 ţigări/zi(indicele
pachet/an=20), este consumator cronic de alcool în cantităţi greu de apreciat (alcoolul consumat fiind sub formă de vin,
bere, dar şi băuturi alcoolice concentrate).
Anamneza profesională evidenţiază faptul că, deşi este inginer mecanic, a lucrat timp de 5 ani ca barman (cu care ocazie
este posibil să fi apărut deprinderea de a consuma cantităţi însemnate de alcool); în prezent, fiind agent comercial, cu
lucru de teren, ceea ce nu permite respectarea orarului meselor.
 Examen obiectiv
Examen clinic general: pacient cu IMC=19,5 şi perimetru abdominal de 78 cm. Starea generală este de gravitate
medie, tegumente şi mucoase normal colorate, transpirate, cu leziuni reziduale poststafilococie la nivel cutanat
toracal posterior. În rest, sistemul osteo-articular, muscular, limfo-ganglionar sunt normale clinic obiectiv şi
subiectiv. Ţesut celular subcutanat slab reprezentat.
SISTEMUL RESPIRATOR
Obiectiv: •căi aeriene superioare cu aspect normal;
•torace emfizematos cu egalizarea diametrelor transversal cu cel antero-posterior;
•excursii costale egale şi simetrice cu amplitudine diminuată bilateral (indice Hirtz = 3 cm);
•hipersonoritate pulmonară bilaterală cu acoperirea matităţii cordului;
•vibraţiile vocale se transmit egal pe ambele hemitorace;
•murmur vezicular diminuat bilateral; frecvenţa respiraţiilor=15/minut;
Subiectiv: dispnee la eforturi mari.
SISTEMUL CARDIO-VASCULAR -parestezii la nivelul extremităţilor, mai ales membrele
inferioare.
Obiectiv: •şoc apexian nedetectabil;
SISTEMUL DIGESTIV
•zgomotele cordului ritmice, cu audiţie îndepărtată,
nimic valvular supraadăugat; Obiectiv: •cavitate bucală cu aspect normal, dantură
multiplu cariată, parţial înlocuită, care face dificilă
•artere periferice pulsatile; masticaţia anumitor alimente;
•TA=120/70 mm Hg; •deglutiţie normală;
•puls radial şi alură ventriculară=65/minut; •abdomen suplu, depresibil, sensibil spontan şi la
palpare în tot etajul abdominal superior;
Subiectiv: nu sunt acuze.
•ficat la aproximativ 4 cm sub rebordul costal drept, de
APARAT RENO-URINAR consistenţă uşor sporită, sensibil spontan şi la palpare,
Obiectiv normal clinic; cu margine anterioară rotunjită şi aproximativ 15 cm
înălţime pe linia medio-claviculară dreaptă;
Subiectiv nu sunt acuze.
•splină nepalpabilă;
SNC:
•tranzit intestinal normal, scaune posibil normocrome;
-insomnie, iritabilitate, anxietate, agitaţie psihică;
Subiectiv: sindrom dispeptic şi astenic.
 Diagnostic clinic
-Hepatită alcoolică cronică, în acutizare;
-Colecistită cronică;
-Ulcer duodenal în acutizare, H. pylori pozitiv;
-Boala de reflux gastroesofagian, fără esofagită;
-Emfizem pulmonar;
-Polineuropatie de etiologie complexă(alcoolică și carențială).
 Plan de investigații:
1. Hemoleucograma completă(ajută la identificarea unei hemoragii oculte sau a hipersplenismului, precum și
a unei afecțiuni infecțioase concomitente);
2. Biochimia sîngelui(evidențierea modificărilor determinate de o posibilă leziune hepatică, dozarea
enzimelor hepatice, dar și important Gama-glutamil-transpeptidaza-cel mai sensibil indicator pentru
depistarea alcoolismului, la alcoolici putînd să depășească de 50x valorile normale, în dependeță de
cantitatea de alcool consumată);
3. Analiza generală de urină(pentru detectarea albuminei, glucozei în urină);
4. Ultrasonografia organelor abdominale(este o investigație cu sensibilitate și specificitate ridicată în cazul
patologiei hepatice și biliare, realizîndu-se cu scopul revizuirii stării organelor, evidențierea focarelor hipo-
hiperecogene, cu accent asupra ficatului și vezicii biliare);
5. Endoscopia digestivă superioară(tehnică primară pentru evaluarea integrităţii mucoasei, aprecierea
gradului esofagitei, complicaţiilor (stricturi, EB, etc.))
6. Anticorpi anti H. pylori – pentru a detecta asocierea infecției cu Helicobacter Pylori
7. Pasaj baritat eso-gastro-duodenal(valoare diagnostică limitată în practica clinică contemporană)
8. Radiografie toraco-pulmonară standard (faţă şi profil):(e necesar să vizualizăm tabloul
caracteristic emfizemului pulmonar, pentru a confirma sau infirma diagnosticul)
9. Spirogramă statică(urmărim gradul afectării pulmonare prin vizorul funcțiilor respiratorii)
Ar mai fi necesar de efectuat:
•Viteze de conducere motorii pentru evidenţierea afectării nervoase.
•Markeri virali (Antigen Hbs, anticorpi anti virus B, anticorpi antivirus C) pentru excluderea
unei hepatite virale sau a unei concomitenţe de afectare hepatică.
•Puncţia biopsie hepatică ar fi decisivă în precizarea diagnosticului etiologic, precum şi de
activitate a bolii în hepatita cronică.
 Rezultatele investigațiilor
Hemoleucograma N = 76,2%
Hb = 16,6 g/dl E = 1%
Ht = 49% B = 0,2%
Er= 4 880 000/mm³ Trombocite = 245 000/mm³
Leu = 9 820/mm³ din care VSH = 8 mm/h
L = 14,7% Fibrinogen = 4,07 mg/dl
M = 7,9% Concluzie: remarcăm creșterea ușoară a
hemoglobinei, fiind secundară hipoxiei
cronice. Leucocitoză nesemnificativă
Biochimie Proteine totale = 69 g/l
Glicemie = 109 mg/dl Albumine = 65,3%
Colesterol = 176 mg/dl α1-globuline = 3,2%
Trigliceride = 69 mg/dl α2-globuline = 10,5%
ALT = 82 U/l β1 = 5,9%
AST = 162 U/l β2 = 3,3%
Uree = 17 mg/dl γ = 11,8%
Creatinină = 107 mg/dl Concluzie: creşterea enzimelor hepatice traduce
leziune importantă hepatică, prin afectarea
Amilazemie = 56 U/l organitelor hepatocitelor. γ-GT crescută este
Gama-glutamil-transpeptidaza (γ-GT) =(N<61) sugestivă pentru consumul cronic de alcool.
178 U/l
Examen sumar de urină:
Albumină şi glucoză – absente
Sediment = rare leucocite, rari cristali de fosfaţi amorfi.
USG abdominală:ficat intens hiperecogen, cu diametrul antero-posterior de 168
mm (mult mărit), structură omogenă; colecist cu pereţi îngroşaţi şi bogat
sediment decliv. Rinichi drept, rinichi stâng, pancreas şi splină cu aspect
ecografic normal.
Endoscopia digestivă superioară:esofag normal, absenţa varicelor esofagiene,
reflux gastro-esofagian prezent; stomac cu pliuri hipertrofiate; nişă bulbară pe
faţa posterioară, fără aspect de sângerare în prezent.
Pasaj baritat eso-gastro-duodenal: esofag normal, reflux gastro-esofagian gradul II în clinostatism; stomac cu pliuri
neregulate, hipertrofiate, hiperton, hiperkinetic; pilor permeabil, bulb duodenal deformat, cu contur palid.
Anticorpi anti H. pylori – prezenţi.
EKG-ritm sinusal, axă intermediară, morfologie normală.
Radiografie toraco-pulmonară standard (faţă şi profil): hipertransparenţă pulmonară bilaterală, cord şi aortă
normale radiologic.
Spirogramă statică:
CVa = 4340 ml CVt = 4581 ml
VEMSa = 3310 ml VEMSt = 3465 ml
Vmax = 100 ml Vmax = 120 ml
ITa = 76,26% ITt = 75,63%
 
 Argumentarea diagnosticului
Hepatită cronică alcoolică în acutizare
Diagnosticul de hepatită cronică este sugerat din anamneză şi examenul clinic de prezenţa hepatomegaliei asociate cu
sindromul astenic şi dispeptic şi confirmat, atât cât poate investigaţia paraclinică fără biopsie hepatică, de citoliza
hepatică, creşterea γ-GT enzimă de colestază sugestivă pentru etilismul cronic, ecografia hepatică care confirmă
hepatomegalia reală (este importantă excluderea în aceste caz a unei false hepatomegalii, dat fiind emfizemul
pulmonar care poate împinge ficatul sub rebordul costal). Etiologia etanolică este sugerată de anamneză.
Diagnosticul diferenţial:
-Hepatita acută este exclusă deoarece vârsta este înaintată pentru astfel de patologie, nivelul transaminazelor este prea
scăzut şi nu există un context epidemiologic sugestiv.
-Pancreatita acută, sugerată de consumul cronic de alcool, este exclusă deoarece disconfortul abdominal nu este
dominat de durere epigastrică profundă, ”în bară”, cu iradiere posterioară, greaţă şi vărsături repetate, iar amilazemia
şi aspectul ecografic pancreatic exclud acest fel de patologie.
-Pancreatita cronică ar fi sugerată de durere, malabsorbţie şi tulburări de glicoreglare şi este exclusă, în cazul de faţă,
prin amilazemia normală şi imagistica oferită de ecografia abdominală, de asemenea normală.
Colecistita cronică apare ca rezultat a acceselor uşoare repetate autolimitate ale
colecistitei acute, şi se caracterizează prin atrofia mucoasei şi fibroza pereţilor
vezicii biliare. În majoritatea cazurilor este cauzată de iritarea cronică de către
calculii veziculari şi deseori poate să evolueze spre colecistita acută. Are
simptomatologie superpozabilă pe întregul complex de afecţiuni deja menţionate,
poate fi sugerată de elementele de anamneză, dar este confirmată de aspectul
ecografic al colecistului(pereți îngroșați, sediment decliv şi parţial de nivelul
enzimei γ-GT.
Diagnosticul diferenţial este cel al sindromului dispeptic biliar şi dureros
abdominal de hipocondru drept.
Def:Ulcerul gastric şi duodenal este un defect al mucoasei gastrice sau
duodenale, care depășește în profunzime musculara mucoasei și este înconjurat
de un infiltrat inflamator acut sau cronic, iar în ulcerele vechi – și de procese de
fibroză
Ulcerul duodenal este sugerat de prezenţa epigastralgiilor cu mare şi mică
periodicitate, survenit la un bărbat consumator de alcool şi mare fumător.
Confirmarea diagnosticului s-a efectuat prin pasaj baritat şi endoscopie eso-
gastro-duodenală; prezenţa Helicobacter pylori s-a confirmat prin efectuarea
anticorpilor orientaţi împotriva acestei bacterii.
Diagnosticul diferenţial este acelaşi ca pentru hepatita şi colecistita pacientului.
Def. Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) constituie o “maladie cronică,
condiţionată de retrogradarea conţinutului gastro-duodenal în sens proximal spre
esofag şi/sau organele adiacente, rezultând cu un spectru de simptome cu sau fără
leziuni tisulare”
Boala de reflux traduce incompetenţa cardiei şi poate întovărăşi clinica bolii
ulceroase, aşa cum se întâmplă şi în acest caz. Diagnosticul este sugerat de
prezenţa pirozisului şi confirmat prin mijloacele de imagistică. De asemenea,
prezența factorilor de risc: alimentație incorectă, condimentată, precum și
consumul de alcool și țigări în cantități excesive favorizează apariția refluxului
gastro-esofagian.
Emfizemul pulmonar este sugerat de tabagismul cronic, prezenţa degetelor hipocratice care însă pot
fi legate şi de prezenţa hepatopatiei cronice, aspectul toracelui, diminuarea excursiilor costale
bilaterale cu indice Hirtz diminuat, hipersonoritate pulmonară cu acoperirea matităţii cardiace,
murmur vezicular diminuat. Confirmarea este radiologică.
· Semnele emfizemului pulmonar :
-transparenţă moderată a ariilor pulmonare,
-coborîrea limitelor pulmonare,
-limitarea mobilităţii diafragmei,
-mărirea spaţiului retrosternal,
-prezenţa bulelor pulmonare,
-micşorarea şi alungirea umbrei cordului în secţiunea frontală – cord „în picătură”.
Polineuropatia este suspicionată datorită consumului de alcool asociat cu
apariţia acro-paresteziilor la nivelul membrelor inferioare; iritabilitatea,
anxietatea, tulburările de somn pot avea cauze complexe, prin suferinţa cronică
hepatică şi tulburări ale metabolismelor, carenţe multiple, alcoolul ca atare cu
efect toxic direct. Pentru confirmare se impun investigaţii suplimentare precum
vitezele de conducere motorii, spre exemplu la nivelul sciaticilor poplitei interni
şi externi, stâng şi drept.
 Tratament
NON-FARMACOLOGIC
•Întreruperea definitivă a fumatului şi consumului de alcool de orice fel;
•Dietă de cruţare hepatică, cu atenţie la gastro-tehnică, şi îndepărtarea sosurilor, tocăturilor şi a
afumăturilor; se vor evita alimentele conservate, cu conţinut crescut de E-uri;
•Va prelungi repausul la pat pe toată durata prezenţei citolizei hepatice, iar ulterior va evita eforturile
fizice mari, microclimatul nefavorabil şi situaţiile conflictuale (pot creşte secreţia clorhidro-peptică);
Postprandial, pacientul va fi educat să evite poziţia de clinostatism, deoarece facilitează refluxul gastro-
esofagian; imediat după mese, va fi sfătuit să facă scurte plimbări pentru a înlesni tranzitul fiziologic;
•Se vor evita toate alimentele care cresc secreţia clorhidro-peptică (mâncăruri picante, acre, dulciurile
concentrate, alimentele prăjite) şi medicamentele care favorizează acelaşi lucru (AINS, corticosteroizii),
dar şi acele preparate care sporesc incompetenţa cardiei (alcoolul, tutunul, cafeaua, grăsimile,
anticolinergicele, teofilina ş.a.);
•Cură balneo-climaterică şi crenoterapie într-o staţiune de profil.
 FARMACOLOGIC
1. Silimarină (Lagosa), 150 mg x 2/zi, zilnic, pe durata citolizei hepatice (preparat fitoterapic care
facilitează refacerea integrităţii celulei hepatice);
2. Liv 52, câte un comprimat la începutul meselor principale (preparat fitoterapic cu rol coleretic-colagog,
motiv pentru care este utilă administrarea sa preprandial);
3. Esomeprasolum, 40 mg/zi, dimineaţa, 30 de zile, pentru scăderea secreţiei clorhidro-peptice; există
posibilitatea să fie necesară continuarea tratamentului pentru mai multe luni, dat fiind boala de reflux
gastro-esofagian;
4. Klaritromicină, 500 mg, 7 zile;
5. Amoxicilină, 2 gr/zi, 7 zile; asocierea celor 2 antibiotice este utilă pentru eradicarea infecţiei cu H.
pylori;
6. Thiogamma, 600 mg/zi, 20 de zile pe lună, 3 luni, pentru recuperarea componentei nervoase afectate în
cadrul consumului cronic de alcool; la fel de bine se putea opta pentru Milgamma 3-4 capsule moi/zi, sau
se poate alterna Thiogamma cu Milgamma fiecare în cure alternative de câte 30 de zile, pe o durată de 6
luni.
N.B.: Pentru moment nu am considerat necesară administrarea unui protector de mucoasă gastrică (săruri de
bismut, dizaharide de tipul sucralfatului) datorită afectării hepatice. După întreruperea tratamentului cu
antibiotice, se poate introduce protectorul de mucoasă gastrică, pe o durată de 30 de zile.
 Monitorizarea cazului prin cabinetul medicului de familie
presupune:
•Urmărirea evoluţiei acuzelor subiective, influenţa acestora de către medicaţia instituită;
•Repetarea transaminazelor lunar, γ-GT şi a titrului anticorpilor anti H. pylori;
•Eficienţa tratamentului sau apariţia eventualelor efecte adverse ale acestuia;
•Aprecierea conduitei terapeutice după primele 30 de zile de tratament;
•Consult de specialitate la 3 luni sau la nevoie.
 Evoluție. Prognostic. Complicații.
-Evoluţia şi prognosticul pentru diagnosticul de hepatită cronică activă alcoolică poate fi relativ bun, dacă se întrerupe definitiv
consumul etanolic şi se respectă regimul igieno-dietetic. Nerespectarea acestor recomandări determină complicaţii precum ciroza
hepatică compensată şi apoi decompensată, prezenţa hipertensiunii portale cu sângerări, encefalopatie portală.
-Evoluţia şi prognosticul colecistopatiei cronice sunt în general bune cu regim igieno-dietetic şi tratament coleretic-colagog.
-Ulcerul duodenal are evoluţie şi prognostic bun cu regim igieno-dietetic şi tratament; complicaţiile posibile sunt: perforaţia,
penetraţia, sângerarea, stenozarea şi lipsa de răspuns la tratament.
-Boala de reflux gastro-esofagian poate avea evoluţie şi pronostic bun, dependente de asemenea de respectarea unor rigori dietetice
şi medicamentoase. Complicaţiile posibile sunt: ulcerul esofagian, metaplazia epiteliului esofagian cu malignizare ulterioară.
-Emfizemul pulmonar are evoluţie şi pronostic relativ bun cu condiţia întreruperii definitive a fumatului şi evitarea infecţiilor
aparatului respirator. Complicaţiile posibile sunt apariţia bronhopneumopatiei cronice obstructive asociate cu disfuncţii ventilatorii
marcate, hipertensiune în mica circulaţie, cord pulmonar cronic compensat şi ulterior decompensat, complicaţii legate de hipoxia
cronică.
-Polineuropatia poate avea evoluţie şi prognostic bune cu aceleaşi amendamente de dietă şi tratament. Complicaţiile posibile pot fi
legate de faptul că polineuropatia poate fi parte dintr-o afectare mai complexă a SNC, respectiv encefalo-polineuropatie etanolică,
pentru care sunt necesare investigaţii suplimentare.