Ministerul Sănătății din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae

Testemițanu”

Departamentul Medicină Internă

Disciplina Medicina Internă-Semiologie

Șef disciplină: D.h.ș.m., prof.universitar Valeriu Istrati

Conducătorul grupei: D.h.ș.m., prof.universitar Braniște Tudor

Foaie de observație clinică

Curator: Gavriliță Viorica

Grupa: M1512, an III
Facultatea: Medicină generală nr.1

Data examinării –14.05.2018

Data prezentării fișei de observație- 21.05.2018

Nota
 Chișinău 2018
A. Anamneza
Interogatoriul
Nume, prenume bolnav Rusanovscaia Maria Ion
Vîrsta 75 ani
Profesiunea și specialitatea educatoare
Domiciliul s.Cernoleuca, r. Dondușeni
Starea civilă văduvă
Data îmbolnăvirii vara anului 2012 (de atunci, în fiecare an, pacienta urmează
tratament profilactic)
Data adresării la medic 14.05.2018
Diagnosticul la internare Hipertensiune arterială
Diagnosticul clinic
a) de bază Cardiomiopatie hipertensivă. Hipertensiune arterială esențială gr.II;
b) complicații Risc cardiovascular înalt. IC II-III(NYHA)
c) afecțiunile asociate Gonartroză degenerativă bilaterală gr.IV. Obezitate gr.III.

1. Acuzele bolnavului
 TA max=200/120 mmHg;
 Dispnee la efort moderat;
 Palpitații precordiale;
 Dureri precordiale, cu caracter anginos, de constrîngere;
 Edeme periferice, reci, cianotice, ce conferă pielii aspect tăbăcit și apar
predominant seara;
 Artralgii;
 Parestezii la nivelul membrelor inferioare;
 Astenie generală;
 Insomnie;
 Amețeli;
 Reflux gastroesofagian, pirozis, ce apar seara, după mese copioase și trezesc
pacienta din somn;
 Hipersalivație, cu conținut neplăcut;

2. Istoricul actualei boli(anamnesis morbis)

Conform spuselor pacientei, primele manifestări au apărut cu 6 ani în urmă, cînd
aceasta a observat că fața i s-a edemațiat și hiperemiat. Treptat, edemele au progresat,
extinzîndu-se la nivelul întregului corp. Pacienta a fost internată la spitalul raional din
Dondușeni cu diagnosticul de HTA, apoi la Bălți, iar în final la Chișinău, unde
edemele au regresat, datorită tratamentului medicamentos. De atunci, în fiecare an,
primăvara, pacienta urmează un curs de tratament profilactic la SCMC.
Tratamentul administrat constă din următoarele:Verospiron, Cardiomagnil,
Bidop, Corvalol. La resimțirea durerilor cu caracter anginos, pacienta administrează
Validol sub limbă.
 În data de 10.05.2018, în timp ce-și efectua activitățile zilnice, pacienta a acuzat
o senzație de amețeală și ”picioare de vată”, în urma căreia a fost necesar repaus și a
determinat pacienta să se adreseze cît mai curînd la medic.

3. Istoricul vieții(anamnesis vitae)

Pacienta s-a născut în s.Cernoleuca, r.Dondușeni. Este al 2-lea copil din cei 3 copii din
familie. Născută la termen, naștere naturală, fără complicații. Condițiile de trai au fost
satisfăcătoare, în prezent, de asemenea. A fost căsătorită, este văduvă. A avut 4 nașteri,
pe cale naturală, fără complicații.
A lucrat mult timp șefă de grădiniță, apoi educatoare. Acum este pensionară.
Condițiile de muncă relativ stresante, din cauza orarului care începea dimineața
devreme, aproximativ la 6:00 și se continua pînă la 17:00.
Menarha a apărut la vîrsta de 14 ani, cantități normale, fără dureri, dura 5 zile, cu o
repetare la fiecare 29 de zile. Menopauza s-a instalat la vîrsta de 52 ani, cu
manifestările tipice: bufeuri de căldură, irascibilitate, cefalee moderată.
Pacienta neagă existența deprinderilor nocive, dar susține că ocazional consumă
alcool.
Pacienta a suportat o intervenție chirurgicală în 2008(hernie). A fost diagnosticată în
2011 cu nefrolitiază, pentru care a primit tratament corespunzător.
Pacienta infirmă prezența bolilor venerice, tuberculozei, hepatitei, atît la ea, cît și la
membrii familiei.
Pacienta neagă prezența alergiei la alimente, medicamente, polen, atît la ea, cît și la
membrii familiei.
Pacienta are poliță de asigurare socială; starea materială satisfăcătoare.

B. Date obiective
Starea prezentă a bolnavului
1) Inspecția generală:
o Starea generala a bolnavului: satisfăcătoare;
o Stare psihică: orientare temporo-spațială adecvată;
o Poziția bolnavului: Poziția este parțial activă—bolnava e capabilă să își schimbe
singură poziția, însă o face lent, anevoios; se deplasează cu ajutorul cîrjelor.
o Fața: expresia feței obișnuită; culoarea palidă;
o Tipul constuțional : Hiperstenic. Are aspect îndesat, robust; claviculele greu de
identificat; unghiul epigastral>90C; T:162cm; G:102kg; IMC=39.
o Tegumentele și mucoasele vizibile: Tegumentele sunt curate, cu umiditate
normală; turgorul pielii corespunde vîrstei, cu elasticitatea scăzută. Părul—luciu
păstrat; unghii normale, cu aspect neted și fără striații.
o Țesutul adipos: Țesutul celulo-adipos subcutanat este dezvoltat exagerat.
o Ganglionii limfatici: Gg.limfatici-occipitali, retroauriculari, preauriculari,
submandibulari, sternocleidomastoidieni, claviculari, axilari, cubitali, poplitei—nu
se palpează; absența durerii în regiunea de proiecție a ganglionilor.
o Capul: formă rotundă; proporțional cu restul corpului; absența durerii la palpare.
o Cavitatea bucală: fără depuneri și ulcerații, mucoasa de culoare roz.
o Gîtul: proporțional; glanda tiroidă vizual și palpator nu se determină;
o Vasele sangvine: absența pulsațiilor anormale sau a turgescenței venelor jugulare;
o Sistemul muscular și osteo-articular: Mușchii sunt dezvoltați corespunzător;
tonus prezent. Acuză dureri musculare la palpare în regiunea membrelor inferioare.
Țesutul osos—oasele sunt proporționale, fără deformații, percutor și palpator nu se
determină puncte dureroase; în articulațiile membrelor superioare mobilitatea este
deplină, indoloră, pe cînd în membrele inferioare este prezentă durere și dificultate
la efectuarea mișcărilor, rigiditatea genunchilor și durere în articulația genunchiului.

A. Aparatul respirator
Inspecția:
Respirația nazală liberă, fără participarea aripilor nazale în actul respirator. Vocea
neschimbată. Ambele hemitorace participă în actul respirator. Tipul respirației toracic.
Frecvența mișcărilor respiratorii - 16 respirații/min.

Palpația:
o Elasticitate diminuată a cutiei toracice;
o Palpația confirmă participarea ambelor hemitorace în actul respirator;
o Transmiterea vibrațiilor vocale este diminuată, din cauza țesutului adipos.

Percuția:
Percuția comparativă: Se atestă sunet submat la nivelul ambelor hemitorace, cauzat de
țesutul adipos în exces.

Percuția topografică:limitele nu au putut fi determinate.

Auscultația:
Caracterul respirației: frecventa respirației 16 resp/min. În regiunile pulmonare
accesibile auscultației, s-a determinat diminuarea murmurului vezicular. La nivelul
bifurcației traheii, deasupra traheii și laringelui se auscultă respirație tubară.
Zgomotele respiratorii supraadăugate, patologice: absente.
Bronhofonia: Se propagă uniform pe regiunile simetrice.

B. Aparatul cardiovascular
Inspecția:
La inspecția vaselor gîtului, pulsația patologică a arterelor carotide este absentă. La inspecția
regiunii precordiale, bombare sau retracție șocului apexian absentă.
Palpația:
Caracteristica șocului apexian: Șocul apexian a fost dificil de determinat.
Percuția:
Limitele matității relative a cordului:nu au putut fi determinate;
Limitele matității absolute deplasare spre stînga;
Dimensiunile pediculului vascular în spațiul intercostal II constituie 5cm;
Configurația cordului este în normă.

Auscultația:
Zgomotele cardiace: Accentuarea zgomotului II deasupra aortei.

Investigarea vaselor sangvine:

o La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis
și tibialis posterior.
o Pe artera radială-puls ritmic, plin, cu frecvența 78p/min.
o La examinarea venelor membrelor inferioare se determină dilatarea varicoasă, iar
palpator segmente dure și/sau dureroase.
o Tensiunea arterială: brațul stîng 160/80 mm Hg
brațul drept 160/80 mm Hg
o Puls: 78 bătăi/minut.

C. Sistemul digestiv
Inspecția:
o Mucoasa bucală este suficient de umedă, fără leziuni, erupții sau pete, de culoare
roz. Dinții sunt într-o stare satisfăcătoare.
o Forma abdomenului—obișnuită, cu pielea și suprafața intactă, fără proeminențe;
abdomen simetric.

Palpația:
Palpația superficială
Abdomenul este suplu, moale la palpare, indolor.

Palpația profundă după metoda Obrazțov – Strajesco

o Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafața netedă, nedureros.
o Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafața netedă. Sectorul teminal al ileonului-
cilindric, indolor, moale, cu suprafața netedă.
o Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafața netedă, puțin mobil.
o Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafața netedă, puțin mobil.

Percuția:
Percutor se determină sunet timpanic diminuat.

Auscultația:
La auscultație se determină garguimentul intestinal prelungit, consecință a luării
prînzului înainte de auscultație.
Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Inspecția: absența proeminențelor în hipocondrul stîng.
Percuția: în normă.
Palpația: în normă.

Ficatul și vezica biliară

Inspecția: absența proeminențelor sau a pulsațiilor în rebordul costal drept și
hipocondrul drept.
Percuția: dimensiunile ficatului după Kurlov:
 între punctul 1 și 2 – 9 cm;
 între punctul 3 și 4 – 8 cm;
 între punctul 3 și 5 – 7 cm.
 Ficatul proemină cu 2 cm sub rebordul costal drept, cu marginea rotunjită, de
consistență dur-elastică.
Palpația: negativă.
Auscultatia: absența suflurilor.

D.Sistemul urinar
Inspecția
Fața palidă; edeme la nivelul gambelor. Absența proeminențelor în regiunea de
proiecție a rinichilor.
Palpația: negativă.
Percuția: manevra Giordano negativă.
Auscultația: absența suflurilor patologice.

C. Diagnosticul prezumtiv
Pe baza datelor obiective și subiective colectate de la pacient— dispnee mixtă, la efort
moderat; dureri precordiale, cu caracter anginos, de constrîngere; TA max=200/120
mmHg; palpitații precordiale; astenie generală; edeme periferice, predominant seara;
artralgii; insomnie; parestezii la nivelul membrelor inferioare; reflux gastroesofagian,
pirozis, ce apar seara, după mese copioase și trezesc pacienta din somn; amețeli;
hipersalivație, cu conținut neplăcut, coraborate cu datele obținute la inspecție—se
presupune următorul diagnostic: HTA arteriala grad II. În asociere cu acest diagnostic,
putem presupune și o hernie hiatală , drept dovadă a disconfortului și pirozisului în
epigastru postprandial.

D. Planul examinării ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea următoarelor investigații:

1. Hemoleucograma, în vederea depistării unui proces inflamator(leucocite-acut; VSH-
cronic);
2. Analiza biochimică a sîngelui, pentru evidențierea nivelului de glucoză și creatinină;
3. Analiza generala a urinei; electroliții; clearance;
4. Examenul fundului de ochi, pentru determinarea posibilei îngustări a lumenului
arterial, modificări ale transparenței arterelor(scăderea lor), edemului papilar,
hemoragiilor retiniene;
5. Radiografia cutiei toracice, pentru posibila evidențiere a hipertofiei VS și aprecierea
indicelui cardio-toracic.
6. EKG, confirmarea HVS sau a eventualelor modificări ischemo-lezionale; depistarea
unor tulburări de kinetică segmentară de origine coronariană sau a unor procese
intrinseci de hipokinezie difuză;
7. FEGDS, evidențierea posibilelor schimbări la nivelul mucoasei gastrice, a herniei
hiatale;
8. USG, depistarea hepatomegaliei și/sau a modificărilor la nivel renal;
9. Ecocardiografia, pentru depistarea HVS, stabilirea grosimii peretelui, localizarea și
grosimea septului, masa cordului, tipul HVS, performanța VS, gradul de
contractilitate, fracția de scurtarea a miofibrilei, volumul telediastolic.