LIMFOAMELE NON HODGKIN (LNH)

DEFINITIE - neoplazii ale sistemului imun, caracterizate prin proliferarea monoclonala a unei linii/ sublinii limfoide B, T sau mai rar, NK sau histiocite - aceste proliferari determina hipertrofia organului limfoid care le gazduieste semnul clinic cel mai frecvent este adeno atia E!IDEMIOLOGIE Incidenta LNH- in crestere in merica de Nord si !uropa, cu o rata de "#$ pe an, in ultimii #% ani In "%%& ' ()%%% cazuri noi de LNH in *tatele +nite , comparati, cu -%%% cazuri noi de LNH Incidenta creste cu ,arsta Incidenta ma.ima' in decada a ) a de ,iata raportul B' /0 # ' " Incidenta LNH creste in timp, datorata numai in parte imbunatatirii tehnicilor de diagnostic, a schimbarilor in clasificarea bolii si a imbunatatirii raportarilor 1resterea este si reala datorita infectiei cu ,irusul HI2 si a imunosupresiei medicamentoase 3 transplant de organe, boli autoimune4 ETIOLOGIE " nu a fost identificata o cauza specifica pentru cele mai multe LNH " conditii asociate cu risc crescut de aparitie a LNH' IM#NODEFI$IENTA $ONGENITALA ata.ie telangiectazie sindrom 1hedia5 - Higashi sindrom 6is5ott- ldrich IM#NODEFI$IENTA DO%ANDITA sindromul de imunodeficienta dobandita 3 *I7 /HI24 transplant de organe sau celule stem imunosupresia iatrogena 3 zathioprina, 1iclofosfamida, 8rednison, 1iclosporina4 %OLI A#TOIM#NE sindrom *9ogren artrita reumatoida

 boala lupica tiroidita Hashimoto INFE$TII &I'ALE " cate,a tipuri distincte de LNH au fost asociate cu o infectie ,irala HTL2 I 3 human T leu5emia/l:mphoma ,irus ;4' TLL 3adult T cell leu5emia/l:mphoma4 !B2' limfom Hodg5in< limfom Bur5itt, LNH NK/T nazal, LNH-B , HI2 poziti,e HH2-- 3 human herpes ,irus -4' sarcom Kaposi, boala 1astelman H12 ' LNH limfoplasmocitoid, LNH de zona marginala INFE$TII %A$TE'IENE H8 3helicobacter p:lorii4' limfom = LT gastric 1amp:lobacter p:lori' boala imunoproliferati,a a intestinului subtire Borellia Bungdorferi' LNH cutanat de zona marginala 1hlamidia psitacii' LNH ane.elor oculare (#%(TANTE TO)I$E *ol,enti organici 8esticide, ierbicide (I(TEM#L IM#N0 >?@ N! LI=/>I7! 1!NT? L!' = 7+2 >*> * *I TI=+* 8!?I/!?I1!' @ N@LI>NI LI=/ TI1I, *8LIN , = LT 3 tesut limfoid asociat mucoaselor4 (T'#$T#'A GANGLION#L#I LIMFATI$ 1 8*+L /IB?> * *IN+* *+B1 8*+L ? 1>?TI1 L - Lf B 3ma9oritare4, macrofage, histiocite, celule reticulare - />LI1+LI 8?I= ?I ' Lf B care nu au ,enit in contact cu tg - />LI1+LI *!1+N7 ?I' 1!NT?II @!?=IN TI2 3 proliferare de Lf BA productie de tc4 A B>N 7! = NT 8 ? 1>?T!C- Lf T =!7+L ? ' cordoane de celule limfatice A retea de sinusuri limfatice A(!E$TE ALE DIFE'ENTIE'II $EL#LA'E IN LNH

- 7oua tipuri distincte de limfocite, in functie de mar5erii moleculari ai suprafetei celulare' Limfocitele B recunoscute prin' prezenta imunoglobulinele de suprafata monoclonale 3Ig*4 productie de anticorpi 3 tc4 Limfocitele T identificate prin' fenomenul de rozeta in prezenta hematiilor de oaie - /olosirea tc monoclonali a permis identificarea imunofenotipului pentru limfocitele B si T - *e pot recunoaste la ni,elul unei linii celulare etapele de diferentiere si cu a9utorul tehnicilor moleculare care demonstreaza rearan9area genelor se poate do,edi e,olutia monoclonala a unui anumit tip de celula limfoida - Lf B si T deri,a din aceeasi celula stem 3susa4 - =>- sediul principal al maturarii limfocitelor B, monocitelor, macrofagelor si granulocitelor - 8recursorii celulelor T0 celule imature, deri,a din celula stem pluripotenta din => si migreaza in timus pentru maturare - 1elulele mature T, B si monocitele intra in circulatie si a9ung la ni,elul organelor limfoide secundare 3splina, ganglioni, amigdale, apendice, placi 8e:er4 si se ,or acti,a prin interactiune cu gD ONTOGENIA LIMFO$IT#L#I % - " etape ale diferentierii Lf B Anti*eno" inde endenta (maduva osoasa) - limfocitul pre-B se ,a diferentia prin initierea rearan9arii genelor pentru lanturile grele 3IgH4 si usoare 3IgL4 de imunoglobulina 0Ee.presia Ig=s- limfocit B matur, ,irgin 3Ig= A Ig74 in sangele periferic - rearan9area genelor0 alaturarea la o regiune constanta 1 a cate unui segment 2, 7, si F cu indepartarea celorlalte segmente Anti*eno"de endenta ( or*ane limfoide eriferice" centrul *erminativ) - contact cu tg 0E limfocit B activat - modificari genetice' +i ermutatia somatica 3mutatii punctiforme in regiunea Ig24 si comutarea i,oti ica 3 inlocuirea regiunii constante 1 a IgH cu sinteza de noi clase de Ig 3@, , !4 - diferentierea terminala 0E plasmocite secretoare de imunoglobuline si Lf B de memorie - aceste stadii sunt recunoscute prin prezenta unor tg citoplasmatice si de suprafata

g de suprafata0 17 3 cluster determinants4 o 8an-antigene B0 17;&, 17"%,17"", 17"G, Ig* o g limfocitului pre-B' 17;%, 1H 3intracitoplasmatic4 o g limfocitului B matur' Ig =,Ig7, 17";,17"", etc o g plasmocitului' 17;#-, 18-; 3 tg celulei plasmocitare4

Patogeneza LNH-B= dereglari ale etapelor fiziologice de diferentiere ( recombinare VDJ, H !, comutare izotipica"# $earan%amentul &i mutatii ale genelor de imunoglobulina care apar in timpul diferentierii celulare B ofera oportunitati pentru accidenete genetice' tran&locatii &i mutatii implicand locii genelor de (g =) oncogene (cm*c , bcl-+, bcl-," &ituate in vecinatate genelor (g cu activarea ace&tora ONTOGENIA LIMFO$IT#L#I T celula stem limfoida protimocit 3=>4 protimocitul migreaza in timus pentru maturare rearan9amentul genelor I, J, K,L, ale receptorului celulei T 3T1?4 constituirea receptorului heterodimer pe suprafata limfocitului T matur 3T1?-17#4 Lf T care parasesc timusul- LfThelper 317GA4 si LfTsupresor317-A4 Th/Ts0 "'; 7in timus lfT a9un9 in circulatie si in organele limfoide periferice 3ggl si splina4 Limfocitele T- efectorii primari ai imunitatii mediate celular si produc limfo5ine 8an-antigene T017", 17#,17M 17G0 LfTh< 17-0LfTs

Patogeneza LNH-- = perturbari in rearan%area genelor receptorului celulei (-.$" $LA(IFI$A'EA LNH 6H>3 6orld Health >rganization4 -)$ din LNH sunt cu celula B NEOPLAZII CU CELULA B Neoplazii cu celula B precursoare Leucemie/ limfom limfoblastic cu celula B precursoare Neoplazii cu celula B matura (periferica)

Leucemia limfatica cronica B/ limfom limfocitic cu celula mica Leucemia prolimfocitara B LNH limfoplasmocitic 3imunocitom4 Leucemie cu celule paroase 3H1L4 LNH nodal cu celula B de zona marginala3cu/fara celule B monocitoide4 LNH e.tranodal cu celula B de zona marginala tip = LT LNH splenic cu celula B de zona marginala 3cu/fara limfocite ,iloase4 LNH folicular LNH de manta LNH difuz cu celula mare Leucemia/limfom Bur5itt =ielomul multiplu/plasmocitom

NEOPLAZII CU CELULA T SI NK Neoplazii cu celula T precursoare Leucemie/ limfom limfoblastic cu celula T precursoare LNH blastoid cu celula NK Neoplazii cu celula T matura (periferica) Leucemie prolimfocitara T Leucemie cu limfocite mari granulare tip T Leucemia agresi,a cu celula NK Leucemia/limfom cu celula T a adultului HTL2;A 3 TLL4 LNH e.tranodal NK/T, tipul nazal LNH T tip enteropat LNH T gamma delta hepatosplenic LNH T subcutanat paniculitic-li5e LNH T angioimunoblastic =:cosis fungoides/sindrom *ezar: LNH cu celule mari anaplazice T/null , tipul primar sistemic LNH cu celule mari anaplazice T/null, tipul primar cutanat Limfomul o!"#i$ 1u predominenta limfocitara, nodular 1lasic o *cleroza nodulara o Bogat in limfocite o 1elularitate mi.ta o 7epletie limfocitara

$LA(IFI$A'EA -$LINI$A. A LNH I$!ole$te (lo% ris#) o LNH folicular grad ; si " 3 grad #- risc intermediar4 o LNH B zona marginala, tip = LT o LNH nodal cu celula B de zona marginala o LL1/ LNH limfocitic o LNH limfoplasmocitod A"resi&e ( i$terme!iate ris#) o LNH difuz cu celula mare o LNH T periferic o LNH de manta o LNH cu celula mare B mediastinal o LNH anaplazic cu celula mare 'oarte a"resi&e ((i"( ris#) o LNH Bur5itt o LNH limfoblastic T DATE $LINI$E - simptomatologia LNH nu este specifica, a,and aspecte comune cu LH - bolna,ii prezinta sim tome de locali,are asociate inconstant cu o sim tomatolo*ie *enerala- simptome B - (im tome %' febra/subfebrilitate scadere ponderala 3 mai mult de ;%$ din greutatea initiala, cu ( luni anterior prezentarii la medic4 transpiratii predominant nocturne DE%#T GANGLIONA' (M%--%$ cazuri) - adenopatii unice/multiple< supra- si/sau subdiafragmatice< superficiale si/sau profunde - orice ganglion de consistenta dura, rotund , cu diametrul mai mare de ;cm, care nu a aparut in legatura cu o infectie e,identa si care persista mai mult de G-( saptamani, trebuie biopsiat adeno atia mediastinala

- mai rara ca localizare primara, apare frec,ent in cursul e,olutiei bolii - bolna,ii acuza' tuse seaca persistenta, durere toracica - uneori bolna,i asimptomatici, adenopatia se descopera intamplator la e.amenul radiologic mediastino-pulmonar - poate determina sd de ,ena ca,a superioara adeno atia retro eritoneala/ me,enterica si elvina - apare frec,ent in multe subtipuri histologice de LNH - pacienti asimptomatici daca gglD sunt de talie medie si nu produc fenomene obstructi,e - adenopatiile ,oluminoase' durere abdominala, senzatie de plenitudine/satietate precoce, fenomene de compresiune pe organele in,ecinate - mase gglD paraaortice sau pel,iene masi,e produc compresii pe caile limfatice cu ascita chiloasa si edeme decli,e INTE'E(A'E !'IMA'A0(E$#NDA'AE)T'AGANGLIONA'A - apare in LN primiti&e e)tra"a$"lio$are sau in cursul e,olutie LN cu !e*ut "a$"lio$ar - LN primiti&e e)tra"a$"lio$are - gastro-intestinale primiti,e - hepatice - splenice - osoase - cutanate - pulmonare - cerebrale, tiroidiene, testiculare - o,ariene, de prostata, de ,ezica urinara, rinichi sau san LN "astroi$testi$ale primiti&e reprezinta G-)$ din totalul LNH de obicei, sunt localizate la ni,elul stomacului apar mai rar la ni,elul colonului si intestinului subtire manifestari clinice' durere abdominala, greata, ,arsaturi, anore.ie ,in LNH gastric LNH intestinale primiti,e' sd de malabsortie, ca urmare a atrofiei ,ilozitare, secundare infiltrarii tesutului limfoid Spli$a interesata la debut sau in cursul e,olutiei splenomegalie A/- hipersplenism sau/si pancitopenie periferica I$el limfatic +al!a,er

- disfonie, disfagie, surditate - aceasta localizare aparent primara se poate insoti de o determinare gastrica -etermi$ari (epatice - pot determina icter prin obstructie biliara - in final determina insuficienta hepatica .a!u&a osoasa - - in -%$ LNH indolente si in "%$ din LNH agresi,e - pancitopenie periferica, descarcare limfomatoasa in sangele periferic .a$ifestari $eurolo"ice i$ LN sectiune acuta a madu,ei spinarii ca urmare a compresiunii e.ercitate de o tumora e.tradurala meningita limfomatoasa tumori primiti,e cerebrale cu manifestari polimorfe, in functie de localizare LNH primiti, cerebral- mai frec,ent la bolna,ii cu *I7 si la cei care au primit tratament imunosupresi, -etermi$are cuta$ata mai frec,ente in LNH cu celula T clinic' noduli de culoare rosie sau rosie ,iolacee uneori raspund bine la tratamentul local

DATE DE LA%O'ATO' 12 Hemo*rama - normala sau modificata - anemie normocroma normocitara infiltrat limfoid medular autoanticorpi 3 demonstrare prin test 1oombs4 pierderi sang,ine digesti,e 3 anemie hipocroma microcitara4 blocarea fierului in macrofage 3 anemie cronica simpla4 - leucocitoza cu limfocitoza 3descarcare in sange de celule maligne0 faza leucemica a LNH4 - trombocitopenie 3 dislocarea hematopoezei normale4 sau trombocitoza3in caz de sangerare4 - pancitopenii periferice secundare terapiei citostatice

 infiltrare medulara masi,a hipersplenism 32 E4amenul MO spirat medular' poate e,identia infiltrat limfoid 8B>' - H8' infiltrat limfoid nodular/difuz cu dislocare ,ariabila a hematopoezei normale - IH1' - linia celulara care prolifereaza 3 LNH- B, 17;&A sau LNH-T 17#A4 - trepta de maturatie la care s-a blocat celula maligna 3 LNH cu celula precusoare sau matura4 52 Teste +e atice - normale/modificate - cresterea LK8 in afectare hepatica sau ca urmare a obstructiei biliare e.trinseci pro,ocate de adenopatii 62 Nivelul LDH - L7H crescut se asociaza cu e,olutie agresi,a - element important de monitorizare a e,olutiei bolii 72 Nivelul seric al 8"3 micro*lo9ulinei - reflecta ,olumul tumoral - E #mh/ml se coreleaza cu prognostic prost - util pentru monitorizarea raspunsului la tratament :2 Teste renale - hiperuricemie - cresterea creatininei 3 nefropatie urica /obstructie e.trinseca ureterala data de adenopatii4 ;2 Electrofore,a roteinelor serice - hipo/hipergamaglobulinemie - hipoalbuminemia- element de prognostic prost <2 (erolo*ie entru HI& / HTL&/ E%&/ H$&/ H2!=lori >2 Electroliti ? +i ercalcemia in LNH"T 1@2E4amen L$' - 8acienti cu simptome *N1 - LNH agresi,e, cu determinare medulara, testiculara, sino-nazala, limfom limfoblastic 1@2 E4amene radiolo*ice 'adio*rafia mediastino" ulmonara ( adenopatii profunde, determinare pulmonare) Eco*rafia a9dominala ( adenopatii profunde, hepatomegalie, splenomegalie) E4amen $T *at"torace"a9domen A elvis 'MN

 !ET0$T (boala reziduala sau recadere in LNH agresi,e) Tran,it *astro"intestinala 3LNH primiti, de tub digesti,) Ecocardio*rafie ( fractie de eBectie) (TADIALICA'EA ANN A'%O' A LNH (tadiul I? interesarea unei singure grupe ganglionare sau a unei regiuni e.traggl 3I!4 (tadiul II' interesarea a doua/mai multe grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului * + interesarea localizata a unei regiuni e.traggl si a uneia/mai multor grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului 3II!4 (tadiul III' interesarea grupelor ggl de ambele parti ale diafragmului care poate fi insotita de interesari localizate de e.tragglD 3III!4, de interesarea splinei 3III*4 sau a amandurora 3III!*4 (tadiul I&' interesarea difuza si diseminata a uneia sau mai multor regiuni e.tranodale 3madu,a, ficat, pleura, pericard4 cu/fara interesare ganglionara N%? " mediastinul este considerat o singura localizare " ggl hilari pulmonari- " localizari - splina este considerata afectare ganglionara Toate stadiile se subimpart in' - fara simptome B B- cu simptome B prezente DIAGNO(TI$ !OCITI& IN LNH HI*T>8 T>L>@I1 I=+N>/!N>TI8I1 @!N!TI1 =>L!1+L ? 12 E)AMEN#L HI(TO!ATOLOGI$ - BI>8*I @ N@LI>N ? / T!*+T 0 obligatorie pentru diagnostic - 8recizeaza' 1aracterul proliferarii limfomatoase 3nodular sau difuz4 @radul diferentierii 3limfocite bine diferentiate sau slab diferentiate4 2olumul celular 3mic sau mare4 /orma nucleului 3cli,at , necli,at, cerebriform4 - 8unctia-aspiratorie ganglionara poate fi cel mult orientati,a, in nici un caz diagnostica 32 E)AMEN#L IM#NOFENOTI!I$ - cu a9utorul tc monoclonali

- pe suspensii celulare sau sectiuni histologice - 8recizeaza' linia celulara care prolifereaza 3 B/T/NK4 treapta de maturatie la care s-a blocat celula maligna 3 celula precursoare sau matura4

52 E)AMEN#L $ITOGENETI$ nomalii cromosomiale caracteristice anumitor subtipuri de LNH - Translocatii care au ca rezultat asezarea unei oncogene in ,ecinatatea genelor Ig sau T1?0 gene de fuziune anormale cti,area oncogenelor cu generarea de proteine care' blocheaza diferentierea celulara30E acumularea de celule proliferante4 blocarea fenomenului de moarte celulara programata 3apoptoza4 - 1ele mai frec,ente anomalii cromosomiale' t(16D1<)(E53DE311)- -)$ limfoame foliculare - acti,area oncogenei B1L-" - productie crescuta de proteina Bcl-" cu efect antiapoptotic t(11D16)(E15D E534- LNH manta - acti,area oncogenei B1L-; - suprae.presia 1:clin-7; 3rol in reglarea ciclului celular4 t(</16)(E36DE53)D t(3D<)( 13DE36)D t(<D33)(E36DE11)" LNH %urFitt - acti,area oncogenei c-m:c - suprae.presia proteinei nucleare 8(" 3factor de transcriptie4 62 E)AMEN#L MOLE$#LA' - demonstreaza rearan9area genelor pentru Ig sau T1? - demonstreaza monoclonalitatea si permite diferentierea de proliferari reacti,e 3policlonale4 - permite dg remisiunii complete 3disparitia monoclonalitatii4 sau a celui de boala minima reziduala =7? 3remisiune incompleta nedecelabila prin e.amen citogenetic4 - permite dg precoce al recaderilor - permite analiza corecta a situatiei unui subiect dupa transplant de => - e.plica patogeneza moleculara a unor limfoame In e.emplele citate' - cromosomul ;G- genele pentru lanturile grele H de Ig - cromosomul "- genele pentru lantul usor 5 - cromosomul ""- genele pentru lantul usor N - cromosom -- oncogena c-m:c - cromosomul ;-- oncogena bcl-" - cromosomul ;;- oncogena bcl-" - analiza moleculara e,identiaza alaturarea oncogenei 3cm:c, bcl",bcl-;4 genei lantului H/L de imunoglobulina0E acti,area

oncogenei0E productie de proteine cu acti,itate antiapoptotica sau de proliferare celulara DIAGNO(TI$ DIFE'ENTIAL adeno atii de cau,a infectioasa (virala/ 9acteriana sau ara,itara) - infectii ,irala ' !B2, 1=2, HI2, rubeola, ,aricela,etc - infectii bacteriene 3TB1 ganglionar, sifilis, bruceloza4 - infectii parazitare' to.oplasmoza, leshmanioza adeno atii de cau,a neinfectioasa - colagenoze - tezaurismoze 3bD@aucher, bD Nieman-8ic54 adeno atii metastatice - carcinom gastric, bronho-pulmonar, san alte +emo atii mali*ne - limfom Hodg5in - boala 6aldenstrom - LL1, H1L - L L 3leucemia acuta limfoblastica4 administrarea de medicamente ( Fenitoina) E&OL#TIE NAT#'ALA A LNH LN IN-OLENTE - Incurabile cu terapia standard - !,olutie cronica cu recaderi si progresia bolii in ciuda terapiei - Netratate, supra,ietuirea se masoara in ani 3)-;% ani4 denopatii generalizate, interesare medulara frec,enta LN A/0ESI1E potential curabile cu tratamente polichimioterapiece debut acut cu adenopatii localizate progresie mai rapida comparati, cu LNH indolente netratate, supra,ietuirea se masoara in luni in caz de recadere dupa obtinerea ?1, supra,ietuirea masurata in luni unele dintre LNH recazute- ,indecate prin 81T agresi,a si transplant medular

FA$TO'I DE !'OGNO(TI$ NEFA&O'A%ILI IN LNH tipul histologic agresi, fenotipul T 3LNH-T4 status de performanta !1>@ "

,arsta E (% ani boala diseminata 3III/I2 nn rbor4 determinare e.traggl 3" determinari4 determinarea cerebrala, hepatica, testiculara bul5: disease 3E;%cm4 L7H seric crescut O-" microglobulina serica crescuta ?ata de proliferare inalta 3Ki-(M4 *e.ul masculin Timpul necesar obtinerii ?1 3E# cure4 *caderea masei tumorale P)%$ dupa prima cura 81T 8rezenta bolii minime reziduale- se coreleaza cu risc de recadere

!'IN$I!II DE T'ATAMENT IN LNH 12 Incadrarea corecta a LNH intr-o ,arianta histologica cu e,olutie benigna sau agresi,a si stadializarea clinica in functie de e.tinderea bolii 32 *tabilirea oportunitatii tratamentului specific antitumoral< in caz afirmati,, alegerea formei adec,ate de tratament' radioterapie sau chimioterapie 52 8entru stadiile a,ansate se poate alege numai tratament paleati,, simptomatic 62 *chema chimioterapica indi,idualizata in functie de' - terenul pacientului - rr ad,erse la medicamente - posibilitatea unor complicatii cardiace, pulmonare, renale, independente de boala de baza METODE DE T'ATAMENT ;D ? 7I>T!? 8I "D 1HI=I>T!? 8I #D I=+N>T!? 8I 1+ NTI1>?8I =>N>1L>N LI * + ? 7I>I=+N>T!? 8I GD T? N*8L NT 7! 1!L+L! *T!= +T>L>@ * + LL>@!NI1 )D INT!?/!?>N (D @!NTI N>I 12 'ADIOTE'A!IA - indicata la pacientii cu stadiul I/II nn rbor

- in asociere cu chimioterapia in stadiile a,ansate, pentru mase tumorale mari - in profila.ia si tratamentul determinarilor *N1 - poate fi aplicata - localizat 3ggl afectati4 - e.tinsa 3supra- sau subdiafragmatic4 - iradiere ggl totala 3supra si subdf4 - iradiere corporeala totala 32 $HIMIOTE'A!IA =onochimioterapie cu agenti alchilanti 31hlorambucil, 1iclofosfamida4 sau analogi purinici 3/ludarabina4, cu/fara 8rednison 8olichimioterapia 128 3 ciclofosfamida, ,incristin, prednison4 1H>8 3ciclofosfamida,do.orubicina, ,incristin, prednison4 1>!83 ciclofosfamida, ,incristin, etoposid, prednison4 /13fludarabina, ciclofosfamida4, /1= 3fludarabina, ciclofosfamida, mito.antrona4, /N73fludarabina,no,antrone, de.ametazona4 1himioterapie de sal,are Indicata in LNH agresi,e in care nu s-a obtinut ?1 cu tratamentul chimioterapic standard 7oze mari de Ifosfamida 3I4, ra-1 3 4, !toposid3!4, 1arboplatin sau 1isplatin 314, 7e.ametazona 374 7H 8, !*H 8, I1! +rmata de transplant de celule stem in caz de chimiosensibilitate 52 IM#NOTE'A!IA $# ANTI$O'!I MONO$LONALI (I 'ADIOIM#NOTE'A!IA ?IT+CI= B 3anti 17"%4 ?IT 3radioimunocon9ugate4' Ibritumomab 3anti17"%A Qtrium4, Tositumomab 3anti17"%AIod4 L!=T+B+= B 3anti17)"4- in LL1 si LNH-T imunochimioterapie 3?-1H>8, ?-1>8, ?7H 8, etc4 62 INTE'FE'ON - efect antitumoral, imunomodulator si anti,iral - in LNH foliculare si LNH-T 72 NOI AGENTI TE'A!E#TI$I

 %ENDAM#(TINA('I%OM#(TIN) - agent al5ilant indicat in LNH-B recazute sau refractare - ca tratament de prima intentie in LNH indolente cu masa tumorala mare %O'TECOMI% (&EL$ADE) - inhibitor selecti, al proteasomului "(* care are ca rezultat oprirea ciclului celular si apoptoza - in LNH de manta si LNH folicular, forme refractare &A$$INA'E IDIOTI! (!E$IFI$A - in LNH foliculare - generarea unui raspuns imun umoral si/sau celular al gazdei impotri,a tg specific tumorale :2 T'AN(!LANT#L MED#LA' - indicatie ' LNH agresi,e, care au raspuns la terapia de sal,are - la pacienti sub )% ani, cu status de performanta bun - morbiditate si mortalitate crescuta ;2 METODA -GAT$H AND GAIT. - in LNH indolente, boala diseminata 3stadiul III/I2 nn rbor4 - in absenta simptomelor B, fenomenelor compresi,e, citopenii imune T'ATAMENT ADH#&ANT - hidratare - uricozuric - factor de crestere granulocitar in neutropenii febrile - profila.ie antibiotica si antifungica in neutropenii - eritropoetina in anemii - profila.ia cistitei hemoragice' +romite.an - antiemetice' granisetron, ondansetron, benzodiazepine $OM!LI$ATII ALE %OLII - fenomene compresi,e date de adenopatii ' sindrom de 21* 3mediastin4, sindrom nefrotic 3, renala4, ascitaA limfedem 3 ,Dporta4 - insuficiente parenchimatoase - complicatii autoimune ' H I, 8TI - complicatii infectioase in neutropenii postterapeutice ALE T'ATAMENT#L#I o ? 7I>T!? 8I '

- ?r imediate' greata, ,arsaturi, astenie fizica, mielosupresie, mucozita - pneumonite de iradiereA/- insuficienta respiratorie - pericardita de iradiereA/- tamponada - nefrite, enterite, colite, hepatite - hipotiroidie o 1HI=I>T!? 8I - ?rD Imediate' greata, ,arsaturi, diaree, alopecie - 1ardioto.icitate 3antraccicline4 - To.icitate pulmonara 3Bleomicina4 - *terilitate - Tumori solide 3san, plaman, melanom, etc4 - *=7/L =- posttransplant indeosebi MONITO'ICA'EA !A$IENT#L#I - sco ul tratamentului? o9tinerea remisiunii com lete ('$) - supra,eghem atat mentinerea ?1 dar si aparitia complicatiilor tardi,e postterapeutice - in caz de ?1' la fiecare # luni, in primii " ani, apoi, la fiecare #-( luni, indefinit - 1ele mai multe recaderi apar in primii " ani post tratament dar s-au raportat si recaderi tardi,e 3 la peste ) ani4 la un numar mic de pacienti ? *8+N* L T? T =!NT - ?10 disparitia semnelor clinice de boala, normalizarea testelor paraclinice si a celor imagistice, considerate anormale inainte de inceperea tratamentului - ?8 3remisiune partiala4 0 reducerea masei tumorale ganglionare cu )%-M)$ din ,olumul initial, scaderea dimensiunilor splinei, ficatului, cu e.amenul => poziti, sau irele,ant - N>N-? 3non-raspuns40 reducerea masei tumorale cu mai putin de )%$, boala stabila sau progresi,a