FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI

Hemostaza fiziologica (spontana) reprezinta mecanismul de aparare

locala declansat de producerea unei leziuni vasculare ce impieteaza integritatea
si continuitatea peretelui vasului si are ca scop producerea unui dop fibrino-
plachetar ce astupa bresa vasculara. Eficienta sa se manifesta in cazul leziunilor
vasculare ce afecteaza vasele de calibru mic si mijlociu, in cazul lezarii vaselor
de calibru mare fiind necesara sutura chirurgicala.
Hemostazei fiziologice i se opune fibrinoliza fiziologica, mecanism cu rol
in restabilirea permeabilitatii lumenului vasului anterior lezat. Aceasta se
realizeaza prin distrugerea enzimatica a trombului anterior format, dar numai
dupa vindecarea completa a leziunii peretelui vascular.
Hemostaza fiziologica se desfasoara in 3 etape
A) Hemostaza primara (timpul asculo!plac"etar) in care intervin
factorii vasculari si pachetari!
#)Hemostaza secu$%ara (timpul plasmatic&coagularea)'
()Faza %e retractie a c"eagului (timpul trom)o%i$amic)
"in punct de vedere al interesului fiziopatologic prezinta interes primele #
etape.
A)HEMOSTAZA P*IMA*A
Aceasta etapa are ca scop formarea nunui dop strict plachetar, in
conditiile unor modificari hemodinamice locale favorabile si care este capabil sa
opreasca pe moment sangerarea. Acest dop nu reprezinta o solutie definitiva
deoarece el esate destul de slab atasat la locul bresei vasculare si poate fi
mentinut atata timp cat persista vasoconstrictia vasului lezat.
$data cu disparitia vasoconstrictiei, flu%ul sanguin devine mai puternic si
poate produce dislocarea dopului plachetar si reluarea sangerarii, dar acest lucru
este prevenit prin interventia celei de a &&-a faze a hemostazei ce-l ancoreaza
mai ferm la peretele vasului printr-o retea de fibrina.
&n desfasurarea hemostazei primare se deosebesc ' faze
+)faza mo%ificarilor "emo%i$amice locale (rheologice)flu%ului
sanguin
,)a%erarea plac"etara la locul leziu$ii asculare!
-)agregarea plac"etara!
.)metamorfoza ascoasa a plac"etelor agregate.
+)MO/IFI(A*ILE HEMO/I0AMI(E LO(ALE
Acestea constau in producerea unei vasoconstrictii a vasului lezat,
realizata prin refle% de a%on, declansat local prin actiunea factorului lezional. Ea
este mentinuta un oarecare timp datorita eliberarii din plachetele aderate de (%
A
#
, serotonina sau epinefrina (adrenalina).
)
*olul acestora este diminuarea locala a flu%ului sanguin, in unele situatii
putandu-se ajunge la sistarea sa (vase de calibru f.mic), ceea ce reprezinta o
conditie esentiala pentru buna desfasurare a urmatoarelor etape.
$ alta modificare hemodinamica o reprezinta deschiderea colateralelor
vasculare adiacente vasului lezat ce preiau sangele ce in mod normal strabatea
vasul lezat.
#)A/E*A*EA PLA(HETA*A
*eperzinta procesul de atasare al unui nr. de trombocite la peretele
vascular e%pus in urma denudarii endoteliale. Este un fenomen pasiv ce nu
necesita consum de energie si se realizeaza prin intermediul factorului von
+illebrand, o proteina ce se sintetizeaza in celulele endoteliale si intr-o mai
mica masura in hepatocite si megacariocite. Acesta nu are doar rol in aderare, ea
reprezentand si transportorul factorului ,&&& al coagularii (f.v.+.- componenta
procoagulanta a f.,&&&).(.f.,&&& este un comple% trimolecular alcatuit din f.v.+.,
componenta procoagulanta-,&&&c si o componenta antigenica.
&n momentul in care e%ista o leziune endoteliala, f.v.+. se fi%eaza pe
reeptori specifici aflati in structura colagenului vascular!acestia au un continut
in H$-/0s si H$-1ro.
2i%area f.v.+. la colagenul vascular produce modificari conformationale
in structura sa ce determina la celalalt capat modificari ce permit f.v.+. sa se
ataseze si cu cel de-al &&-lea capat de receptori specifici prezenti pe membrana
trombocitului. Astfel trombocitul adera prin f.v.+. la locul leziunii vasculare.
*eceptorul trombocitar pentru f.v.+. este o glicoproteina )b ce face parte
dintr-un comple% glicoproteic membranar alaturi de 31 &4, de care este legata
covalent. Acest comple% se numeste glicocalicina.
31 )b este formata din # lanturi polipeptidice diferite
- - care este mai lung!
- - care este mai scurt si care are rol doar structural (nu coagulator).
/antul are in segmentul e%tramembranar un domeniu format din 5
secvente aa. repetitive ce reprezinta situsul de legare al f.v.+. 2i%area f.v.+. pe
segm.e%tramb.al 31.)b ii determina acestuia o serie de modificari
conformationale ce se transmit prin segm. transmb.si prin cel citoplasmatic pana
la diferite sisteme enzimatice ce se activeaza.de la nivelul segm.transmb. se
transite modificarea conformationala si 31.adiacente (31.4& ),ce astfel devine
capabila sa fi%eze din circulatie 2 4& al coagularii.
-)AG*EGA*EA PLA(HETA*A

6onsta in stabilirea unor contacte multiple si punctiforme intre
trombocitele aderate.
Are la baza emiterea de pseudopode,de catre trombocite, conectate intre
ele prin intermediul unor punti de fibrinogen.
1rocesul de aderare ,conduce prim segm.intracitoplasmatic al 31)b,la
activareaunor sisteme enzimatice,mai importante fiind
#
a)sistemul 1/A#1/A# activata desprinde din 1/. membranare ac.
arahidonic, din care pe calea 6$-7(%8

(%A#(sintetizat de novo)
---trombocitul si neactivat contine (%A# in granulele sale dense---
---(%A# de novo este insa liber la niv. 6itoplasmatic si are proprietatea
de a mobiliza 6a depozitat tot in granulele dense---
b)sistemul 1/61/6 activata actioneaza pe 1/ memebranare
declansind cascada 1&-7&139"A3
---&13 are proprietatea de a produce mobilizarea de 6a din granulele
dense (care au receptori pt.&13)---
---"A3 activeaza o alta enzima cheie - protein:inaza6
6$;8E6&;(E/E A6(&,A*&& <E(A=$/&6E A /E (*$<=$6&(E/$*
a)creste conc. citoplasmatica a 6a -7 activarea unei proteine contractile -
trombostenina ce este parte componenta a citoscheletului trombocitar
in prezenta 6a si A(1 , trombostenina se contracta, determinand
emiterea de pseudopode.
b)activarea 1/6 care activeaza prin fosforilare receptorii mb.implicati in
agregare,respectiv 31 &&b >31 &&&a , ce sunt legate covalent sub forma
unui comple% mb.(fosforilarea segm. intracitoplasmatic al 31 &&b )-7se
produce o modificare conformationala ce se transmite pana la 31 &&&a ce
devine astfel capabila sa fi%eze fibrinogenul (*. pt. fibrinogen).
Aceste 31. &mplicate in agreg se gasesc inclusiv pe mb. pseudopodelor.
1seudopodele sunt solid. intre ele deoarece fibrinogenul se fi%eaza cu
un capat al lantului pe receptorul &&&a ,iar cu alt lant se fi%eaza pe
acelasi tip de receptor al unui trmbocit vecin.
Acest proces de agregara este autoamplificat.
$data cu contractia trombosteninei se produce si eliberarea in e%terior a
continutului diferitelor granule trombocitare - reactie de eliberare.
<ediatorii sunt utili atat pt. amplificarea fenomenului de agregare, dar
unii sunt utili (indispensabili) si in coagulare (e%. factorul plachetar &&& )
Altimediatori eliberati (e%. (4A#,A"1, epinefrina) se fi%eaza la
suprafata e%terioara a mb. trombocitare pe receptori specifici care prin
segmentele lor intracelulare vor activa suplimentar cele # sistame
enzimatice.
1rin consecintele activarii suplimentare-7A<1/&2&6A*EA.
c)se formeaza un dop plachetar ce nu este inca perfect hemostatic,
deoarece puntile de fibrinogea dintre trombicite sunt friabile, intre
pseudopodele trombocitelor agregate e%ista spatii prin care sangele nu
poate circula.pentru ca dopul plachetar sa devina hemostatic este
necesara etapa '
.)METAMO*FOZA 1AS(OASA A PLA(HETELO* AG*EGATE
&n paralel cu hemostaza primara se activeaza si cascada coagularii din care
rezulta trombina, ce actioneaza nu numai in transformarea fibrinogen---7
3
fibrina,dar si pe suprafata trombocitare si anume se fi%eaza de receptorii
trombocitari reprezentati de 31 ,.
aceasta fi%are conduce la o crestere a permeabilitatii mb. pt. ionii de ;a.
1e baza gradientului de concentratie,;a intra din sp.e%tracel in trombocit!
acesta atrage osmotic cantitati suplimentare de apa-7 hiperhidratarea-7
cresterea volumului trombocitului -7 se inchid ochiurile dintre pseudopode
-7dopul plachetar devine hemostatic.
&n plus ,puntile de fibrinogen s-au transformat in fibrina-7dopul a devenit
mult mai puternic aderat deoarece colagenul vascular contine si receptori
pt. fibrina.

PATOLOGIA HEMOSTAZEI P*IMA*E
Hemostaza primara poate fi afectata in trei circumstante
+)asculopatii
,)trom)opatii
-)trom)ocitope$ii
(ulburarea hemostazei primare se manifesta prin sindroame
hemoragipare,manifestate la nivel ?cutanat prin purpura
petesii
echimoze
-mucoaselor prin sangarari gingivoragii
epista%is
melena
hematemeza
hemoptizie
hematurie
sangerari genitale
etc.
Aceste manifestari hemoragice ce pot avea loc si in mod spontan,fara prezenta
micro si macro traumatismelor,deoarece si in conditii fiziologice apar
microfisuri endoteliale sub actiunea mecanica a flu%ului sangvin (in zonele cu
regim presional ridicat). "aca in aceste conditii ni intervin vasoconstrictia si
microagregarea plachetara apar sangerari spontane.
+)1AS(2LOPATIILE
@;A 1E*<&( $ ,A8$6$;8(*&6(&E 6$*E81A;BA($A*E
@;A 1E*<&( $ A"E*A*E (*$<=$6&(A*A E2&6&E;(A /A
6$/A3E;A/ ,A86A/A*
@1E*E(E/E ,A86A/A* E8(E 2$A*(E 2*&A=&/
,asculopatiile sunt de doua categorii A)"obandite
=)Ereditare
'
A)1AS(2LOPATIILE /O#A0/ITE 3

a)P2*P2*A A0AFILA(TI(A (reumatoi%a) HE0O(H!S(HOLEI03
Esta o vasculopatie ce afecteaza in special copii si care apare mai frecvent
la copii in cursul unor infectii streptococice (amigdalita streptococica sau
*AA).
<ecanismul este de natura imuna.
&n prezenta unui e%ces de Ag strepto-7comple%e imune de talie ce pot
trece prin peretele capilar prinn anumite zone preferentiale (zonele in care
e%ista un flu% capilar turbulent sau in care e%ista regim presional mare
sau in care capilarele sunt adaptate pt. filtrare ?e%. la niv. 6utanat , in
peretele intestinal, la niv. 8inovialei articulare , in capilarele glomerulare
renale )
Ajunse pericapilar, comple%ele imune declanseaza fen. &nflamatorii
-.capilarita comple%ele pot activa complementul -7anafilato%inele 63a
si 6Ca -7a)degranularea mastocitelor-7eliberarea histaminei -7cresterea
permeabilitatii -7cresterea cantitatii de comple%e imune
perivasculare
b) efect chemotactic -7atragerea leucocitelor ce elibereaza
produsii ce vor determina leziuni ale peretele vascular -7microsangerari,
precum si ale celulelor somatice.
&n formele grave, leziunile severe ale capilarelor glomerulare,
declanseaza intraglomerular fenomene f. intense de hemostaza -7
trombusuri ce blocheaza filtrarea -7&.*.A.
2enomenele inflamatorii de tipul capilaritei, e%plica durerile articulare
(sinovita )si abdominale.
))S(O*#2T2L(aitami$oza ( )3
,itamina 6 intervine in sinteza colagenului vascular.
&n lipsa ei ,colagenul are o sinteze deficitara (se sintetizeaza putin si
defectuos )-7vase friabile ,ce pot prezenta fisuri spontane.
6olagenul anormal nu permite atasarea factorului von+&/E*=*A;"
-7 alterarea hemostazei.
c)P2*P2*A SIMPLE43
Apare la unele femei ce au un nivel estrogenic crescut.
;u se cunoaste mecanismul, dar se pare ca e%cesul de estrogeni tulbura
formarea colagenului vascular-7fragilitate vasculara.
%)P2*P2*A MA(A0I(A3
Apare la nivelul mb. inf., la persoanele ce au o str. vasculara mai fragila
,in conditiile unui ortostatism prelungit, ce determina staza vasculara in
mb. inf. si prin forta hidrostatica se e%ercita presiune pe peretii vasculari
fragili.
e)P2*P2*A SE0ILA3
Apare la persoanele mai in varsta ,la care modificarile degenerative
afecteaza si str. peretilor vasculari,ce devin friabili.
f)P2*P2*A HO*MO0ALA3
C
Apare in cazul unui e%ces de hormoni glococorticoizi si tiroidieni, care
altereaza metabolismul proteic, in sensul incetinirii sintezelor proteice si
accelerarii catabolismului proteic -7este afectata str. proteica
(colagenica) a peretelui vascular.
g)P2*P2*A HIPE*GLO#2LI0EMI(A3
Apare in conte%tul unor boli autoimune, in care se pot forma autoAc
indreptati impotriva unor &g normale (e%. poliartrita reumatismatoida ).
8e formeaza comple%e imune circulante, care daca sunt de talie mica pot
ajunge perivascular -7inflamatie (vezi a) )
#)1AS(2LOPATIILE E*E/ITA*E3
a)SI/*OM2L EHLE*S!/A0LOS3
6aracterizat prin tulburare profunda dpdv cantitativ si calitativ a sintazei
de colagen.
1rincipalele caracteristici sunt-hipersensibilitatea articulara datorata unei
hiperla%itati ligamentare
-hiperelasticitate tegumentara cu pliuri
cutanate f. mari
-anomalii ale str. colagenului vascular
E%ista )) variante ale acestui sindrom, dintre care # mai importante
Tipul I1 ?este afectata sintaza colagenului &&&, ce intra in
compozitia peretelui aortic si intestinal-7 sunt f.
subtiri, friabile, fragile si pot prezenta dilatatii
anevrismale ce se pot rupe usor in cazul aortei
-7hemoragii cataclismice (mortale)
in cazul intestinului apar hemoragii 9peritonite
hemoragice si septice
Tipul 1I!este defect congenital al enzimei lisil-hidro%ilaza
datorita caruia nu se mai formeaza in str. colagenului
acele str. bogate in hidro%i-lisina ce reprezinta receptorul
colagenic pt. factorul von+&/E*=*A;"-7este afectat
procesul de aderare.
))TELA0GIE(TAZIA E*E/ITA*A HEMO*AGI(A3
()oala *A0/2!OESLE*)
=oala transmisa autosomal dominanat, caracterizata printr-un defect de
angiogeneza a vaselor mici ,in special a venulelor.
Aceste vase mici prezinta din loc in loc anomalii ca
-lipsa tunicii musculare
de colagen
-uneori peretele este format numai din strat endotelial.
&n aceste zone apar mici dilatatii -ectazii ce se pot rupe f. usor la mici
eforturi (tuse )-7hemoragii de suprafata si la nivelul organelor.
Acestea se dot. 8i faptului ca lipsa tunicii musculare nu poate
facevasoconstrictie in caz de leziune si neavand str. de colagen nu se produce
aderarea trombocitelor la locul leziunii.
D
,5T*OM#OPATIILE3
1resupune o afectare d.p.d.v. calitativ a trombocitelor, numarul lor fiind
relativ normal.
(rombopatiile sunt de doua categorii A) ere%itare
#) %o)a$%ite
A) T*OM#OPATIILE E*E/ITA*E 3
+)/IST*OFIA T*OM#O(ITA*A HEMO*AGI(A3
( SI0/*OM2L #E*0A*/!SO2LIE*)
Afectiunea este transmisa autosomal recesiv.
(rombocitele rezinta anomalii ca
-deficit >pana la absenta a 31 &b (receptorul pt. 2v+)functia de
aderare este cea mai afectata
-deficit de trombostenina consecinte-emitere de pseudopode defi-
citara
-reactia de eliberare>e%pulzie
a mediatorilor din granulatii
inclusiv a celor cu rol de am
plificare a agrgarii,deficitara
-deficit de 31 , (receptor trombocitar pt. trombina)este afectata
metamorfoza vascoasa
-deficit de 31 &4 Ereceptor pt.factorul 4& al coagularii)factorul 4&
devenit activ, nunai dupa fi%area pa &4.
,)#OALA o$ 6ILLE#*A0/3
8e asocieaza si cu deficit al componenetei procoagulante a factorului
,&&& afectarea hemostazei primare si sacundare.
"eficitul hemostazei primare se datoreaza defectului de adaerare
trombocitara -7nu este o trombopatie propriu-zisa.
-)PSE2/O#OALA o$ 6ILLE*#*A0/3
8e caracterizeaza printr-un nr. f mare de receptori trombocitari pt.2v+
(31 &b )se porduce o fi%are anormala a 2v+,intai pe trombocit (el
avand o afinitate mult crescuta pt. 2v+)si ii scade afinitatea, la celalalt
capat, pt. colagenul vascular.
.)T*OM#ASTE0IA GLA0TZMA003
1resupune un defect major de agregare plachetara ,defectul trombocitar
constand intr-un nr. foarte mic de receptori implicati in agregarea &&b-
&&&a,pe care' seformeaza puntile de glicogen.
1oate e%ista si o deficienta a glicolizei trombocitare dat. unui deficit a
doua enzime cheie ale glicolizei piruvat:inaza si gliceraldehid-31
dehidrogenaza."eficitul de glicoliza face ca productia de A"1 sa fie
scazuta procesele dependente de energie vor avea de suforit
(contractia trombosteninei ).
5
8e mai poate asocia cu un deficit de 31 ,afectarea metamorfozei
vascoase.
7)/EFI(IT2L E*E/ITA* AL *EA(TIEI /E ELI#E*A*E3
Are doua variante a) a)se$ta gra$ulelor trom)ocitare
)) %eficit %e e8pulzie a u$or me%iatori
a) A)se$ta gra$ulelor trom)ocitare3 are doua variante
I)a)se$ta gra$ulelor (clare)3
3ranulele contin in mod normal-12 &&& necesar pr. 6oagulare
-12 &, cu actiune antiheparini
ca (porcoagulanta)
-mici cantitati de fibrinogen
-mici cantitati de 2v+.
Absenta lorun oarecare deficit de aderare , alterarea coagula
rii prin 12 &&& .
=oala este frecvent asociata si cu anomalii ale rec. &&b-&&&a.
II)a)se$ta gra$ulelor (%e$se)3
3ranilele contin 6a si amplificatori ai coagilarii (4, A"1,
epinefrina , serotonina.
/ipsa lor det. (ulburari de agregare
))/eficit %e e8pulzie a u$or me%iatori3anomaliile vazeaza diferite
deficite ce apartin fie 3I) %e calea ac9 ara"i%o$ic
II)%e calea PL!(
I)%eficite ce aparti$ %a calea ac9 ara"i%o$ic3
-deficit de 1/-6
-deficit de 6$ desi e%ista granule ,acestea nu au sufici
-deficit de (8 ent (4 A#-7afectarea proc. "e coagu
lare.
II)%eficite ce aparti$ %e calea PL!(3
".p.d.v. metabolic calea 1/-6 este normala,insa granulele
nu au receptori pt.&13&13 nu poate provoca e%pulzia de 6a.
#)T*OM#OPATIILE /O#A0/ITE3
+)T*OM#OPATIA /I0 I*(3
8e datoreaza unor compusi to%ici ce nu se mai pot elimina pe cale
renala, ce perturba inclusiv functiile trombocitelor (e%. ac guani
din succinic).
,)T*OM#O(ITEMIILE3
8unt proliferari maligne ale serieie megacariocitare,in care nr. de
trombocite in periferie este maimare de )FFFFFF>mm3."esi crescute
numeric ,au tulburari calitative.
(rombocitemia esentiala- proliferarea seriei megacariocitare asociata
cu leucemie granilocitara cronicasi cu prolifararea seriei rosii
(policitemia vera).
-)T*OM#OPATIA /I0 20ELE #OLI A2TOIM20E3
G
1ot apare autoAc indreptati impotriva unor receptori membranari
trombocitari31 &b, 31 ,, 31 &&b-&&&a, 31 &4 alterarea functiilor
plachetare.

.)T*OM#OPATIA I0/2SA /E /OZELE (*ES(2TE
/E AL(OOL3
Apar datorita efectelor to%uce ale alcoolului asupra trombocitelor9
7)T*OM#OPATIA ME/I(AME0TOASA3
Aspirina inhiba 6$deficit de (4 A#



E