STENOZA HIPERTROFICA

DE PILOR
-mai frecvent intilnita la baieti
- Incriminati factori genetici
- TEORII PATOGENICE:
1. Teoria malformativa:
- Sustine ca nou-nascutul se naste cu “tumora
pilorica” ( datorita unei intirzieri in maturarea
plexului nervos mienteric), iar treptat la nivelul
pilorului, in urma sindromului de lupta “stomac-
pilor” apare un edem al mucoasei care
obstrueaza complet lumenul, iar copilul va varsa
laptele ingerat la toate mesele;
2. Teoria spasmului hipertrofiant
- Musculatura pilorica se hipertrofiaza prin
hiperfunctie, aceasta fiind generata de un spasm la
nivelul pilorului datorita unei hipersecretii de
adrenalina
- Dar din practica se stie ca orice spasm nu determina
o ingrosare atat de importanta ca in stenoza
hipertrofica de pilor;
3. Teoria endocrina
- Diverse disfunctii ale glandelor suprarenale pot
determina aparitia stenozei hipertrofice de pilor
- Se considera teoria malformativa ca singura mai
apropiata de adevar.
 ANATOMIE PATOLOGICA
- Macroscopic – pilorul este marit
de volum (cit o maslina), de
culoare albicioasa, consistenta
ferma, vascularizatie evidenta,
mai putin pe linia
mediana9anterosuperior) une este
o zona avasculara.
-Pe sectiune- musculatura ingrosata
(hipertrofia fibrelor musculare,
fara cresterea numarului de fibre),
iar in lumenul pilorului mucoasa
este plicaturata, edematiata.
 SIMPTOMATOLOGIE
a). Varsaturi – ce apar la 14-21 de zile de la nastere;
- Varsaturi albe (nebilioase), in jet, ce apar la inceput
imediat dupa masa sau la un interval de 10-15
minute, ulterior intervalul la care se produce
varsatura creste de la 30 de minute la 1-2 ore,
deoarece stomacul se dilata;
- -intre mese copilul este agitat, tipa de foame.

b). Stagnare in greutate, apoi scadere in greutate

c). Urini hipercrome, concentrate
d).Constipatie- scaune rare, sub forma de scibale
e). Examenul clinic
- Pliu cutanat lenes, fata zbircita (fata de batrin),
dispare bula lui Bichat, depresia fontanelei,
mucoase uscate
- La examenul abdomenului se constata – unde
gastrice vizibile (contur gastric) inspre stanga spre
dreapta, la palpare abdomen suplu, nedureros, iar
uneori in perioadele de acalmie- se poate palpa in
decubit lateral, sub rebordul costal drept oliva
pilorica (o formatiune ferma, dura, mobila, de
aproximativ 2 cm)
 EXAMENE DE LABORATOR
- Ionograma – hipocloremie, hiponatremie,
hipopotasemie
- Alcaloza metabolica
- Ureea sangvina, neproteica- crescuta
 EXAMENE IMAGISTICE
a. Examenul radiologic-
radiologic tranzitul baritat
- Semne directe – canalul piloric ingustat,
filiform, alungit, situat central (semnul de
certitudine)
- Semne indirecte – dilatatie gastrica, cu
lichid de staza, evacuare gastrica intirziata
cu pasaj piloric tardiv . Bariul poate stagna
in stomac si 24 de ore, chiar daca sugarul
a varsat
b). Examenul ecografic-
aspect caracteristic “in
cocarda” cu centru
hiperecogen cu o coroana
hipoecogena ce
corespunde hipertrofiei
musculare; se masoara
lungimea pilorului si
grosimea lui.
 FORME CLINICE
- Forme precoce (cu manifestare precoce)- cu
manifestare din primele zile de la nastere
- Forme comune – clasice cu debut din ziua 14-21 de
la nastere
- Forme tardive – cu ebut la 2-3 luni de la nastere
- Forme hemoragice – prezenta de sange in varsaturi
cauzata de leziuni ale mucoasei gastrice, datorita
luptei pentru invingerea obstacolului piloric, la care
se adauga hipovitaminoza K;
- Sindromul Roviralta- asocierea stenozei hipertrofice
de pilor cu malpozitii esocardiotuberozitare (ectopie
gastrica partiala, reflux gastroesofagian, cardie
beanta, hernie hiatale) .
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- regurgitatii, greseli de alimentatie
- Intoleranta la lapte
- Varsaturile din bolile infectioase
- Spasmul piloric (pilorospasm)- varsatura dispare
dupa administrarea de antispastice
- Diafragmul prepiloric incomplet
- Duplicatia de pilor, atrezia de pilor
- Stenoza de duoden prin diafragm incomplet –
examenul radiologic pune diagnosticul
- Stenoza extrinseca de duoden supra si subvateriana
- Malpozitiie cardiotuberozitare- varsaturi rosietice
datorita esofagitei
 EVOLUTIA
- Fara tratament – in formele grave EXITUS prin
denutritie sau bronhopneumonie de aspiratie;
- In forme mai usoare cu tratament medicamentos
copilul se vindeca, oliva pilorica se ramoleste si apoi
dispare prin maturarea inervatiei intramurale.
 TRATAMENT
A. Medicamentos-
Medicamentos antispastice (atropina,
belladona); perfuzii cu glucoza, ser fiziologic;
mese mici, repetate;
B. Chirurgical
- In preoperator – reechilibrare
hidroelectrolitica
- Interventia chirurgicala-
chirurgicala pilorotomie
extramucoasa Fredet.
- Artificiul lui Lamson- daca se perforeaza
mucoasa se creeaza un lambou triunghiular
care se rabateaza
- Postoperator- realimentare la 6-8 ore dupa
operatie, progresiv; din a doua zi sugarul
poate fi pus la san.
STENOZA DE DUODEN
 Este relativ frecventa – 1/5000 nou-nascuti
 Factorii malfomativi actioneaza in primele 6-8
saptamini
 TEORII PATOGENICE
- Tubul intestinal primitiv prezinta initial lumen, apoi
prin proliferarea de tesut epitelial se transforma intr-
un cordon, ca in final printr-un proces de
vacuolizare sa se permeabilizeze
- Factorii malformativi actioneaza in aceasta perioada
producind tuburari de repermeabilizare
 CLASIFICARE.
ANATOMOPATOLOGIE
Stenozele de duoden pot fi , in functie de natura
obstructiei, de cauze:
a. Intrinseci
- Atrezie completa (agenezie partiala de
duoden)- cele doua capete ale duodenului se
termina in deget de manusa;
- Atrezie cordonala- cele doua capete sunt
legate printr-un cordon fibros
- Diafragm complet – obstacol intraluminal
mucos fara solutie e continuitate externa
- Diafragm incomplet- obstacol intraluminal
mucos incomplet
- Stenoza simpla – doar schimbare de calibru
b. Extrinseci- compresie
exercitata din exterior
asupra duodenului- ii
micsoreaza lumenul
-brida Ladd – ligamentul
hepatocolic
- Pancreas inelar

- Pseudochistul congenital
de coledoc
- Duplicatia de duoden

- Vena porta preduodenala

- Pensa aortomezenterica
 ANATOMOPATOLOGIE
- Duodenul supraiacent
obstacolului este mult marit in
dimensiuni,
- Duodenul subiacent este de
dimensiuni reduse; in formele
e atrezie si diafragm complet
si restul intestinului subtire si
gros sunt hipoplazice, neaerate
(cu aspect de microintestin si
microcolon)
 SIMPTOMATOLOGIE
- Difera in functie de locul stenozei si forma anatomica
- Stenoza supravateriana – varsaturi albe
- Stenoza subvateriana – varsaturi galben
- In cele cu obstacol complet – varsaturile apar in prima zi de
viata
- In cele cu obstacol incomplet – varsaturile apar tardiv
- Scadere in greutate
- Pliu cutanat lenes, fontanela deprimata, bronhopneumonie
de aspiratie
- La inspectia abdomenului – acesta este excavat, mai ales
daca tubul digestiv este neaerat9in obstacolul complet)
- Nu elimina meconiu sau elimina glere
- Proba fauber negatica – in glerele eliminate nu se gasesc
celule carnoase
 EXAMENE IMAGISTICE
- Radiografia abdominala simpla
– semn patognomonic e
imagine in “taler de balanta”
(una este aerul din stomac, alta
este aerul din duoden)
- Restul abdomenului este opac
daca obstacolul este complet
sau putin aerat daca obstacolul
este incomplet.
- Tranzitul cu substanta de
contrast (de regula
gastrografin)- ne ajuta in
diagnosticul formelor
incomplete si in diagnosticul
diferential
- Ecografia este utila pentru
diagnosticul diferential
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
- Alte malformatii ale intestinului subtire sau gros de
tip atrezie
- Ileus meconial, peritonita meconiala

In toate aceste afectiuni abomenul este marit de

volum, iar radiografia abdominala pe gol pune in
evidenta nivele hidroaerice
- In formele cu obstacol supravaterian se face
diagnosticul diferential cu spasmul piloric, stenoza
hipertrofica de pilor – form precoce, diafragmul
prepiloric, malformatii esocardiotuberozitare
 EVOLUTIA-
EVOLUTIA fara tratament este
catre exitus pentru formele
complete, iar in formele
incomplete sau dezvoltare
staturoponderala redusa.
 TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
a. Atrezie –
duodenoduodenoanastomoza
terminoterminala/terminolaterala
sau duodenojejunoanastomoza
terminolaterala transmezzocolica.
b. Diafragm complet sau incomplet –
duodenotomie longitudinala cu
excizie diafragm si duodenorafie
transversala;
c. Brida Ladd- sectionarea bridei
d.Pancreas inelar- duodenojejunoanastomoza laterolaterala
transmezocolica
e.Pseudochist de coledoc- extirpare pseudochist si anatomoza
coledocojejunala sau hepatico-jejunala pe ansa exclusa in
“Y” a la Roux sau pe ansa in omega
f. In duplicatia de duoden- excizie si anastomoza
g. Vena porta preduodenala-duodenojejunoanastomoza
laterolaterala transmezocolica, anterior de obstacol
h.In pensa aortomezenterica duodenojejunoanastomoza
laterolaterala anterior de obstacol
MALFORMATIILE DE
INTESTIN SUBTIRE
 Se intilnesc in raport de 1/5000 de nou-nascuti
TEORII ETIOPATOGENICE
1. Teoria lui Tandler – descrisa la stenoza de duoden –
tulburari de repermeabilizare
2. Teoria lui Simpson – peritonite meconiale in viata
embrionara sau fetala
3. Teoria lui Forque si Riche – resorbtia in exces a
canalului vitelin
4. Teoria lui Courtois- teoria existentei unei
arteriopatii (de cauza mecanica, inflamatorie sau
congenitala), urmata de ischemia segmentului de
intestin irigat – atrezie de intestin
ANATOMOPATOLOGIE
Anatomopatologie :- intestinul
supraiacent obstacolului este
mult marit de volum, destins,
cu perete cartonat ( exista
hipertrofie musculara,
deficiente in coordonarea
peristalticii, structurile
musculare sunt inlocuite cu
structuri fibroase) mai ales pe
segmentul terminal, iar
segmentul subiacent este
hipoplazic, colonul este cu
 CLASIFICARe
 Atrezii
- Atrezie tip I- nu exista la exterior
solutie de continuitate, exista un
diafragm mucos complet
- Atrezie tip II- atrezia cordonala
- Atrezie tip IIIa- intreruperea
continuitatii intre capatul proximal
si cel distal
- Atrezie tip IIIb – sindromul
intestinului in cochilie de melc sau
spirala- intestinul este rulat in jurul
unui singur ax vascular
- Atrezie tip IV- atrezie multipla
- Stenoze-
Stenoze obstructie incompleta
 SIMPTOMATOLOGIE
1. In formele sus situate ( la nivelul jejunului)
- Varsaturi bilioase aparute precoce(cu atit mai precoce cu cit
atrezia este mai inalta)
- Nu elimina meconiu sau retard in eliminarea meconiului
- Abdomenul este normal sau cu usoara distensie in epigastru,
intre varsaturi
2.In formele jos situate ( la nivelul ileonului)
- Varsaturile apar mai tirziu, dupa 24-48 de ore, sunt bilioase la
inceput, iar apoi cu aspect intestinal
- Nu elimina meconiu
- Abdomenul este destins,uneori asimetric, cu contur de anse
- Uneori se palpeaza o formatiune abominala (fundul de sac
proximal)
 EXAMENE IMAGISTICE
1.Radiografia abdominala simpla
- Existenta de nivele hidroaerice-
in formele inalte 2-3, in formele
joase numeroase
- Absenta aerului in etajul
abdominal inferior in formele de
atrezie
2. Tranzitul cu substanta de contrast-
3. Irigografia – aspectul de
microcolon
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- Ileusul meconial

- Peritonita meconiala

- - atrezia de duoden

- Megacolonul congenital

- Malformatiile colonului – atrezii si stenoze

- Malformatiile anorectale

EVOLUTIA-
EVOLUTIA spontana fara tratament – exitus prin
perforatie – peritonita.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- Sonda de aspiratie nazogastrica, reechilibrare
hidroelectrolitica, acidobazica,antibioterapie
- Decizia – intre rezectie cu anastomoza sau derivatie
(ileostomie) – in functie de locul atreziei, lungimea
intestinului, starea generala a nou-nascutului.
- Uneori este necesara modelarea capatului proximal
ATREZIE DE JEJUN TIP I
ATREZIE DE JEJUN TIP
IIIB
ILEUSUL MECONIAL
 DEFINITIE
4 conditii :
- - ocluzie intestinala completa produsa prin obstacol
intraluminal – meconiu vascos si aderent de
mucoasa intestinala
- - locul ocluziei – intestinul subtire

- - aparitia de la nastere

- - exisenta mucoviscidozei

- Mucoviscidoza- anomalie a secretiei tuturor

glandelor exocrine (pancreas, tub digestiv, bronhii,
plamini, glande sudoripare, salivare, nazale) –
secretie vascoasa si secretie seroasa anormal
concentrata
1.ILEUSUL MECONIAL NECOMPLICAT
- nou-nascut cu sau fara antecedente
familiale
- Clinic – tablou clinic de ocluzie
intestinala cu varsaturi bilioase, distensie
abdominala, absenta eliminarii
meconiului, iar la tuseul rectal – meconiu
vascos, aderent
- Radiografia abdominala simpla- nivele
hidroaerice, care nu sunt perfect
orizontale, cu concavitatea superior
- Irigografia – cu gastrografin – confirma
diagnosticul ( microcolon, dupa ce trece
de vavula ileocecala se muleaza pe
2. Ileusul meconial complicat – perforatie
– peritonita antenatal sau postnatal
- Varsaturi bilioase

- Abdomenul este destins, cu perete

abdominal edematiat, congestionat-
rosietic
- Tuseul rectal – meconiu gri-verzui,
vascos, aderent
- Radiografia abdominala – calcificari
(peritonita antenatala),
pneumoperitoneu, imagine de
pseudochist(cind perforatia s-a produs
antenatal si s-a inchistat).
 EXAMENE DE LABORATOR
- Scaderea gammaglutamiltranpeptidazei si
leucinaminopeptidazei (enzime digestive)
- Testul sudorii- neconcludent

EVOLUTIA-
EVOLUTIA fara tratament – exitus
(bronhopneumonii- in cadrul mucoviscidozei).
 TRATAMENT
1.Ileus necomplicat
- Se pot folosi produse de fluidificare a
meconiului- in practica cel mai utilizat este
gastrografinul (substanta hiperosmolara); se mai
pot utiliza- solutia de acetilcisteina, solutii de
enzime pancreatice, apa oxigenata, serul clorurat
- Se fac clisme cu gastrografin (atrage apa in lumen
cu diluarea meconiului, creste peristaltismul)
- Atentie la complicatii – perforatii digestive,
septicemie prin leziuni ale mucoasei
- Tratament chirurgical –cind clismele sunt
ineficiente, cind exista asociate alte malformatii
(atrezie de intestin subtire)
-- enterostomie cu restabilirea continuitatii peste 1-
2 luni
-- rezectia segmentului atrezic sau obstruat cu
meconiu si anastomoza terminoterminala
-2. Ileus complicat- rezectia segmentelor afectate cu
enterostomie cu restabilirea continuitatii peste
1luna.
ILEUS MECONIAL
PERITONITA MECONIALA
 DEFINITIE
-peritonita localizata sau generalizata secundara unei
perforatii in viata antenatala a tubului digestiv cu
prezenta de meconiu in cavitatea peritoneala
ETIOLOGIE
- Ileus meconial
- Atrezie de ileon
- Volvulus intestin subtire

ANATOMOPATOLOGIE
- Perforatie in viata antenatala – peritonita meconiala-
uneori se poate vindeca spontan si singura dovada
ramin calcificarile din cavitatea abdominala
- Peritonita fibroadeziva – meconiu prin coninutul de
enzime – determina o reactie fibroasa cu aglutinare
- pseudochistul meconial – reactie fibroplastica nu
vindeca perforatia- meconiu in cavitatea peritoneala
– pseudochist ce contine anse intestinale partial
necrozate, aderente, inconjurate de meconiu
- peritonita meconiala generalizata- perforatia se
produce inainte sau in timpul nasterii si nu mai este
timp pentru reactia fibroplastica.
 SIMPTOMATOLOGIE
- Varsaturi bilioase sau intestinale (fecaloide)
- abdomen mult destins de volum, meteorism
generalizat, abdomen in tensiune cu perete edematiat,
congestiv, tegumente lucioase, cu circulatie venoasa
evidenta
- Radiografia abdominala:
abdominala
- Calcificarile difuze intraperitoneale, predominent
periombilical
- Impregnarile calcare din scrot sunt patognomonice
- Uneori pneumoperitoneu – fie periombilical sau
subdiafragmatic
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- Malformatiile de intestin subtire sau gros

- Megacolon congenital

- Ileus meconial

- Malformatii anorectale

EVOLUTIA-
EVOLUTIA fara tratament este catre exitus
TRATAMENT
- Visceroliza – liza aderentelor – se descopera
leziunea sin in functie de alte malformatii asociate
se practica rezectie cu anastomoza sau derivatie.