18.

SHP

- 1.5-4 : 1000 ( 3 : 1000 ), baieti : fete 2/1-5/1

- frecventa mai mare la primul nascut

Etiologie

- cauza nu se cunoaste
- teorii :
o ereditara
o defecte celulelor nervoase
o modificari subst P, encefalina, VIP, neuropeptid y
o experimental  niv pentagastrin

- argumente pt determinismul genetic :

 variabilitatea intre rase
 predominanta clara pt baieti
 risc mai pt primul nascut
 asocierea cu grupele sangvine 0 I, B III

- factorii de mediu :
 stresul matern in sem 3 de sarcina
 metoda de hranire
 expunerea la eritromicina
 hranirea prematurilor pe sonda trans-pilorica

- gastrina serica  dupa operatie

- anomalii asociate :
o hernie hiatala
o icter prin deficit de glicuronil transferaza
o atrezie esofagiana 1-2 %
o RGE ( 13 % ) in cadrul sdr. Roviralta
o malrotatie
o diafragm antral
o div. Meckel
o b. Hirschprung

1
 o anomalii anorectale
o hernie diafragmatica
o anomalii genito-urinare
o hernie inghinala
o TNC , hipospadias

Anatomie patologica

- macroscopic : pilor marit de volum 2 - 2,5 - 3 cm (2/1 – 3/2 cm )

diametru transversal 1 - 1,5 - 2 cm
formatiune tumorala ovalara , cat o maslina
consistenta ferma
culoare albicioasa
circulatie evidenta
zona avasculara  ant – sup

- musculatura : hipertrofie pura a celulelor musculare , fara hiperplazie  fibre ingrosate, alungite ,
NU creste numarul lor
dura la palpare
consistenta asemanatoare de cartilaj
pe sectiune  ingrosat 0,5 – 1 cm
patrunde in lumenul duodenului  se formeaza un fund de sac ( importanta
chirurgicala )

- stomac : dilatat
cu musculatura hipertrofica
leziuni ulcerative ale mucoasei

Clinic
- varsaturi :
o albe, alimentare  lapte partial digerat, sange, hematemeza
o explozive
o in jet
o proiectate la distanta
o dupa 14 – 21 zile de la nastere ( 3 – 4 sapt )
o imediat dupa masa / la 10 – 15 min
o se repeta dupa fiecare masa
o intre mese : copil agitat, tipa de foame !!!

2
 o cu timpul intervalul creste de la 30 min la  1 – 2 h  stomacul se dilata  varsatura
cantitativ mai mult ( lapte ingerat + suc gastric + resturi de la masa precedenta )

o striuri de sange
o “ zat de cafea “  leziune de esofagita
o sange proaspat ulcer gastric
ulcer duodenal
- scadere in greutate
- deshidratare :
 tesuturi moi : reduse , turgor absent
 pliu cutanat : lenes, persistent
 fontanela deprimata
 fata : pliuri  fata de batran
- oliguria
- urina : hipercroma + concentrata  lipsa de apa din organism
- scaune: rare  constipatie
- ex. abdomenului :
 tumefactie in epigastru
 contur de stomac ( in timpul contractiei gastrice )
 abd suplu , nedureros
 peristaltism gastric : unde peristaltice ce pornesc de sub rebordul costal stg
 linia mediana  dr
o spontane
o provocate
 atingerea usoara in epigastru
 administarea unui ………………
 clapotaj gastric ( semnul KUSSMAUL )
 in decubit lateral dr  sub rebordul costal dr  tumoreta dura  OLIVA
PILORICA (in zona pancreato – duodenala )
 manevra BENSON pt palparea olivei : in epigastru, putin la dr liniei mediane
spf / prof  o tumora dura, care ruleaza sub degete  se palpeaza de sus in
jos pana ruleaza oliva

3
DG
1. clinic
- instalarea progresiva a varsaturilor
- examinarea atenta a copilului
- la palpare  oliva pilorica – manevra Benson
- la inceput regurgitatii  suspiciune de RGE  formula de lapte AR  in SHP  apare brutal
simptomatologia clasica

2. paraclinic
- alcaloza metabolica
- hipo Cl
- hipo Na
- hipo K
- uree
- gastrinemie

3. Imagistic

 rtg abd pe gol

- un singur nivel hidroaeric  stomacul dilatat

 ex rtg cu substanta de contrast baritata

- semne directe : canal piloric alungit , ingust, situat central
lipsa miscarilor peristaltice la pilor
defect de umplere a duodenului “ cervix – like “
stomacul se ingusteaza spre duoden  aspect de “ palnie “
- semne indirecte : lichid de staza in stomac
dilatatie gastrica , lupta peristaltica ( unde gastrice de contractie puternica )
intarziere in evacuarea stomacului ( > 4 h )
- Ba in stomac si dupa 24 h

 ecografie
- “ standardul de aur “
- tumora pilorica : cerc hipoecogenic
centru hiperecogenic
- dg pt SHP :
o grosimea musculaturii > 4 mm
o lungimea canalului > 16 mm
o diametru ant – post > 14/15 mm

4
- tumora pilorica localizat :
 interior de vezica biliara
 anterior de rinichi dr
 lateral de capul pancreasului

Forme clinice

1. forma clasica
- debut intre 14-21 zile de la nastere

2. forma prematurului
- pune probleme de dg
- prematurul nu are foame veroce dupa varsaturi
- la prematuri varsaturile pot avea caracter banal
- undele peristaltice nu se pot pune in evidenta deseori

3. forma precoce - cu manifestare din primele zile dupa nastere 10%

- nn varsa tot laptele + secretia gastrica
- anatomo – pat : oliva mica, foarte dura
canal piloric filiform ( aproape inexistent )

4. forma cronica – cu simptomatologie tardiva pana la 2 – 3 luni

- varsaturi :
 mai putin violente, in crize
 cu perioade de bine intre ele
 albe, alimentare
 cantitativ
- stagnare ponderala  distrofie treptata
- rtg : canal piloric ingustat  permite evacuarea continutului gastric in 12 – 24 h
- anatomo – pat : oliva medie / mare
hipotona
mai putin dura
- mai greu de efectuat piloromiotomia  pericol de perforatie a mucoasei duodenale

5
 5. forme hemoragice
- 17 %
- mai frecvent la prematuri
- leziuni iritative ale mucoasei gastrice  cauzate de : - lupta pt invingerea obstacolului piloric
- esofagita

6. sdr ROVIRALTA
- SHP + hernie hiatala
- varsaturi
- malpozitie eso-cardio-tuberozitara  cardia beanta, cardia mobile
- trat dublu : trat leziunii pilorice + trat postural

DD
1. RGE : transit baritat + Trendelenburg  varsaturi nu in jet , regurgitatii

2. sdr Roviralta : SHP + hernie hiatala

3. atrezia esofagiana : debut imediat dupa nastere

4. atrezie duodenala, intestine subtire, colon : debut din prima, a 2a zi

semne de ocluzie inalta / joasa
rtg : nivele hidroaerice
Ba  trece de pilor
alterarea rapida a starii generale

5. stenoze duodenale, pancreas inelar, megacolon, stenoze intestinale, vicii de rotatie :

debut in primele zile
varsaturi bilioase
rtg : pilor permeabil
sediul obstacolului

6. invaginatie / hernia strangulata : sugari mai mari

semne de ocluzie

7. spasmul piloric : varsatura  imediat dupa nastere

neregulate
inconstante
cantitate mica
adm de antispastice  dispare / diminueaza cantitativ
greutatea nu scade !!
6
8. greseli de alimentatie

9. varsaturi de origine centrala ( hemoragii intracraniene, hidrocefalie ) : pot fi in jet

NU se insotesc de foame
NU sunt in legatura cu mesele
coexistenta simptomelor
neurologice

10. sdr DEBRE – FIBIGER : din hiperplazia de suprarenala

varsaturi in sapt 2 – 3
deshidratare exagerata fata de nr de varsaturi
anomalii genitale
K
Cl
Na
17 Ks in ser, urina

11. probleme metabolice : istoric familial

icter + hepatomegalie
aspect facial
hipotonie
urina urat mirositoare

12. diafragmul prepiloric incomplet

13. duplicatia de pilor

14. varsaturi din boli infectioase

7
 Tratament
- evolutie spontana, fara tratament + forme grave  deces prin denutritie / bronhopneumonie de
aspiratie
- medicamentos :
o lung, obositor , uneori periculos
o necesita spitalizare 2 – 3 luni
o NU se foloseste la noi
o antispastice : atropina
beladona
o hranirea cu mese mici, repetate
o aspirare gastrica
o perfuzii cu glucoza
o Ser fiz
o vit K
o daca in 1 – 2 sapt  NU este rezultat  operatie
- OPERATIA NU ESTE URGENTA !!!
- pre – op :
 reechilibrare hidroelectrolitica : alcaloza hipocloremica, hipo K, hipo Na,
hipovolemie
 SNG : irigarea stomacului cu solutie salina
 linie venoasa
 Hb : daca sub 8 – 9  transfuzie
 debit urinar : 1 – 2 ml / kg / h
 deshidratare
o medie : corectata in 12 – 24 h
o severa : cateva zile + hiperalimentatie
 +- antibiotic : in caz de pneumonie de aspiratie
- AG – IOT
- operatia : piloromiotomie extramucoasa Fredet – Ramstedt – Weber / varianta  abord
laparpscopic
o incizia :
 clasica pe linia mediana in epigastru
 transversala in cadranul sup dr  3 cm lungime, la mijlocul distantei intre xifoid –
ombilic, pornind de la marginea dreapta a m. drept abd spre marginea costala
 supraombilicala tip Bianchi ( omega )
o incizia aponevrozei m. oblic ext – transversal
o straturile musculare ale peretelui abd ( MOE, MOI, m.transvers ) vor fi separate in lungul
fibrelor
( ca la apendicita )

8
 o teaca post a m. transvers + peritoneu  sectionate transversal intre pense
o se patrunde in cavitatea peritoneala
o se indeparteaza cu departator lobul dr al ficatului
o cu al 2lea departator se protejeaza colonul transvers in jos
o se cauta stomacul
o se apuca cu o pensa de peretele sau  se trage in plaga
o apoi se trage stomacul in stg si se scoate pilorul in plaga
o se evidentiaza oliva pilorica
o oliva se prinde intre index si police stg
o se identifica area avasculara ( pe fata ant )
o se indentifica vasele ce merg pe marea si mica curbura si v. prepilorica (  spre duoden )
o incizie superficiala ( 1 mm adancime ) cu bisturiul care incepe de la 2 mm de v. prepilorica
 se extinde pana in stomac normal pt 5 mm
o apoi cu un instrument special / pensa hemostatica curba se indeparteaza marginile
musculare pana ce herniaza mucoasa
o distanta dintre cele 2 margini  min 0,5 cm
o se lasa pe loc cateva fibre musculare situate la capatul distal al inciziei ( spre duoden )
datorita riscului mare de a perfora mucoasa (  acele fibre se vor rupe spontan la primele
incercari de alimentatie )
o se apasa pe stomac pt a observa o eventuala efractie de mucoasa  in plaga gaz + mucus
o accident  perforarea mucoasei pilorice spre duoden
 exteriorizarea in plaga a catorva bule de aer spontan/ la impingerea aerului din
stomac spre duoden ( se apasa pe stomac )
 la sfarsitul piloromiotomiei  anestezistul instileaza aer in stomac prin SNG 
acoperim transa cu ser betadinat
 sutura cu 1 – 2 fire lent resorbabile
 + al 2lea plan : sutura stratului muscular si seros cu refacerea piloromiotomiei la 90
– 120 pe fata pilorulu
 lambou triunghiular din m. piloric peste perforatie  artificial Lamson
 de obicei sangerarea de pe buzele plagii este mica  se opreste spontan dupa
introducerea in abdomen
o refacerea peretelui abdominal plan cu plan
- post – op :
 mentinerea p.i.v. pan ace va primi necesarul colonic p.o.
 alimentatia:
o la 2 – 4 ore post – op  lichide ( apa ) + zahar
o daca nu varsa  se repeta : cantitate mai mica + lapte ( se poate da
de seara, a 2-a zi )
o dupa 24 h copilul isi poate relua alimentatia
 daca intra – op a existat perforatie :

9
  drenaj + SNG
 amanarea reluarii alimentatiei pt 24 – 48 h
 antibioterapie
- criterii de externare :  externare aprox la 2 – 3 zile post – op
o tranzit N
o afebrilitate
o alimentatie p.o. , fara varsaturi
o plaga op cu evolutie N

Complicatii post – op :
1. perforatie duodenala neobservata  peritonita
2. infectia plagii
3. dehiscenta plagii
4. hernie post – op
5. hemoragie intraperitoneala : de la transa de miotomie
6. miotomie insuficienta :
 varsaturi post – op
 se reintervine dupa 2 – 3 sapt , daca in acest timp nu se gaseste alta cauza pt
varsaturi
 tranzit baritat  ajuta in dg perforatei, mai putin in caz de miotomie insuficienta,
deoarece modificarile radiologice , chiar si in cazul unei operatii reusite, se remarca
dupa cateva sapt
Urmarire pe termen lung :
- control nr. 1 : la 7 zile  suprimarea firelor
- control nr. 2 : la 1 luna
- control nr. 3 : la 6 luni

10