Abdomenul acut

medical

Vintila Vlad
Abdomen acut =
sindrom clinic caracterizat prin durere abdominala
recent aparuta, asociind semmne si simptome ce
evoca o posibila drama abdominala si care impun
o terapie de urgenta

Abdomen acut - chirurgical

- medical

Abdomen acut – diagnostic de sindrom, are ca

etiologie o mare diversitate de afectiuni
abdominale si extraabdominale
 Simptomul cardinal - durerea

Caracteristici: 1. modalitate de instalare

2. intensitate
3. localizare
4. caracterul durerii
5. iradierea
6. fenomene de insotire
7. factori precipitanti / declansatori
8. modalitati / conditii de ameliorare
1. modalitate de instalare
* brutal, in plina stare de sanatate:
- perforatie viscerala - ulcer peptic
- diverticul intestinal
- ocluzie intestinala prin strangulare
- disetie / ruptura de aorta
- infarct mezenteric
- colica biliara
- colica reno-ureterala
* progresiv, uzual in afectiuni inflamatorii:
- apendicita
- colecistita
- peritonita bacteriana spontana
- pancreatita
- diverticulita
2. intensitate

mare - perforatie viscerala brusca in peritoneu,

cu solutie de continuitate intre continutul gastric
acid sau pancreatic, alcalin cu peritoneul
- ocluzie intestinala
- IMA
- porfirie acuta intestinala
- crize gastrice tabetice
- pancreatita acuta
- colica saturnina
3. localizare

epigastru
hipocondru dr.
hipocondru stg.

mezogastrru flanc stg.

flanc dr.

fosa iliaca dr. fosa iliaca stg.

hipogastru
Hipocondru dr. - ulcer duodenal perforat
- apendicita acuta
- litiaza veziculara
- pancreatita cefalica
- staza hepatica - IC dr. brusc instalata
- abces hepatic
- hepatita acuta virala cu distensia
capsulei Glisson
- pneumonia la copii

Epigastru: - ulcer gastric perforat

- peritonita localizata
- apendicita acuta
- IMA cu durere epigastrica
- pancreatita acuta
- gastrita acuta
Hipocondru stg. - efractie splenica
- hernie hiatala strangulata
- cancer necrozat al flexurii slenice
a colonului
- infarct splenic
- pancreatita caudala
Flanc dr. - colica renoureterala dr.
- pleurita dr.
- TEP dr.
- pneumonie dr.
- pneumotorax dr.
- pofirie acuta intermitenta
Flanc stg. - colica renoureterala stg
- pleurita stg.
- pneumonie stg.
- pneumotorax stg.
Mezogastru: - hernie ombilicala strangulata
- infarct entero-mezenteric
- ocluzie intestinala
- anevrism disecant de aorta
- IMA inferior
- acidoza diabetica
- uremie
- enterocolita acuta

Fosa iliaca dr. - apendicita acuta

- salpingita dreapta - colica ureterala dr.
- enterita regionala Crohn

Hipogastru: - pelvi-peritonita cu punct plecare genital

- glob vezical
- cistopielite acute
4. caracterul durerii

- sincopala, transfixianta - perforatia de organ

- ocluzie prin strangulare
- pancreatita acuta
- infarct mezentericointestinal
- anevrism disecant de aorta

- colicativa = crampe - ocluzie intestinala

- colica biliara
- colica renala
- colica apendiculara

- continua, surda, suportabila – proces inflamator

5. iradierea
Epigastru - flancuri
- fose iliace ulcer perforat
- periombilical
- dorsal
Epigastru - umar stg.
pancreatita ac
- dorsal

Hipocondru dr. - umar dr.

colecistita acuta
- omoplat
Lombar - flanc
- org. genit. ext. colica renoureterala
6. fenomene de insotire

Varsatura - precoce - colecistita acuta

- pancreatita acuta
- incoercibile - ocluzie intestinala inalta
- criza gastrica tabetica
Suprimarea tranzit intestinal pentru materii fecale si gaze
– ocluzie intestinala
Meteorism abdominal - ocluzie intestinala
- peritonita (ileus paralitic)
Diaree - enterite
- cetoacidoza diabetica
Sughit – iritatie frenica
Frison / febra
7. factori precipitanti / declansatori
Traumatism – hemoperitoneu
Efort fizic intens - disectie de aorta
- hernie complicata
- sarcina extrauterina rupta
Pranz bogat in lipide si alcool – pancreatita acuta
- colecistita acuta
- infarct mezenteric

8. modalitati / conditii de ameliorare

Pozitie ghemuita cu abdomen excavat – ulcer perforat
Decubit dorsal, imobilitate, cu coapse flectate si respiratii
superficiale – peritonita

In colica si pancreatita nu exista pozitie antalgica

Examen clinic
Inspectie – abdomen excavat – perforatie de organ
- peritonite
meteorizat – ocluzii
- peritonite
imobil cu miscarile respiratorii
peristaltica vizibila (subocluzie, sdr Konig
echimoza periombilicala – semn Cullen
– hemoperitoneu

Palpare - durere
- iritatie peritoneala - aparare musculara
- contractura musculara
- semnul clopotelului
- manevra Bloomberg
- strigatul Douglas – ului
Examen clinic

Percutie – timpanism cu disparitia matitatii hepatice

= pneumoperitoneu
- matitate deplasabila pe flancuri
- glob vezical

Auscultatie – lipsa zgomotelor intestinale

! Exista influente si pe aparatele vecine

Stare generala alterata, semne de soc
Examen paraclinic specific
Hemograma - Hb, HCT scazute - hemoperitoneu
- Leucocitoza cu neutrofilie - apendicita
- peritonita
- colecistita
- glicemie – cetoacidoza diabetic
- EAB
- Beta HCG – sarcina
- bilirubina + transaminase – hepatita fulminanta

Rx abdominal pe gol - nivele hidroaerice

- pneumoperitoneu
Rx toracica – pleurezie
- pneumothorax
- pneumonie bazala
Examen paraclinic specific

Computer tomograf
- hematom subcapsular hepatic / splenic / renal
- ruptura splina
- colectii localizate
- disectie de aorta
- chiste sau pseudochiste pancreatice rupte
- diverticulita colonica / boala inflamatorie
colonica – peritonita
Sumar urina – piurie
- glicozurie si corpi cetonici
– cetoacidoza diabetica
- hematurie
Paracenteza exploratorie
Examen paraclinic specific (II)

Ecografie abdominala - calculi biliari, distensie cai biliare

- calculi renali sau renoureterali,
distensie de ureter / calice
- colectii localizate
- lichid in cavitatea abdominala
- sarcina extrauterina
- disectia de aorta abdominala
CT abdominal – nativ sau utilizand contrast
90% din etiologiile abdomenului acut
au rezolvare chirurgicala
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed.2001
Pacient cu colica abdominala (biliara, renala,)
- linie venoasa cu aport lichidian
- caldura locala
- antispastice
- antialgice si antiinflamatoare
- +/- antiemetice
- +/- antibiotic
atentie opiaceele contracta sfinctere!!!!
Pacient cu peritonita, cea primitiva - tratament medical
- linie venoasa, reechilibrare
hidroelectrolitica
- sonda aspiratie nazogastrica
- O2 pe masca
- antialgic, opiaceele - tulburare de tranzit
- repaus alimentar
- antibiotic energic
Uremia si cetoacidoza – reechilibrare hidroelectrolitica,
compensarea defectului sistemic
 Peritonita bacteriană spontană - PBS
Definitie PBS = infectia lichidului de ascita, obiectivata prin:
➢culturi din LA positive
➢PMN > 250 elem/mm3
➢ absenta unei surse de infectie intraabdominala, tratabila
chirurgical.
Diagnosticul necesita efectuarea paracentezei si examinarea LA

Culturile din LA vor fi pozitive in urmatoarele circumstante:

➢ LA se recolteaza in recipiente speciale pentru hemoculturi
➢ Nu a existat antibioterapie anterioara
➢ Nu sunt alte cauze ptr cresterea PMN:
ascita hemoragica, carcinomatoza peritoneala, pancreatita,
TBC peritoneala
Intârzierea antibioterapiei până la pozitivarea culturilor determină
creșterea mortalității
 PBS– atitudine terapeutică
Antibiotice : - Cefotaxime (alta cefalosporina generatia III )
2g iv la 8 ore , 5 zile in PBS
- Ofloxacin 400 mgx2/zi, 8 zile, cu eficienta
similara cefotaxim.

La profilaxie cu quinolone - antibiotice din alta clasa

Asocierea de albumina 1,5 g/kc in primele 6 ore de la dg

PBS + 1g/kc in ziua 3 de la initiere cefotaxim,
scaderea mortalitatii.

Indicatiile asocierii de albumina iv la antibioterapie:

▪ Creatinina > 1 mg/dl
▪ Blb totala > 4 mg/dl
▪ Uree > 30mg/dl
 PBS– atitudine terapeutică

Preventia PBS
Factori de risc pentru dezvoltarea PBS:
- Hemoragia variceala
- Concentratia proteinelor in LA < 1g/dl
- episod anterior de PBS

Preventia se realizeaza cu:

1. Norfloxacin 400 mg/zi dacă :
- proteine in LA < 1g/dl
- episod anterior de PBS
2. Norfloxacin 400 mgx2/zi – 7 zile , in cazul hemoragiei
variceale.
In hemoragia activa, se prefera adm iv: ofloxacin 400 mg/zi
sau ceftriaxon iv 1g/zi 7 zile
Terapie specifica AAM:
✓ functie de organul afectat
✓ functie de rapiditatea de instalare
✓ functie de intensitatea simptomelor
✓ 90% rezolvare chirurgicala + AB
Terapie suportiva:
▪ Reechilibrare volemica si acidobazica
▪ Terapia durerii
▪ In caz de soc – reechilibrare tensionala

Terapie specifica:
▪ Adresata direct cauzei care a produs acutizarea
Hemoragia digestiva
superioara / inferioara
DEFINITIE HDS/HDI –orice sangerare digestiva cu
potential fatal si care isi are originea pe tubul digestiv
superior unghiului dudodeno-jejunal, adica superior
insertiei ligamentului Treitz, respectiv inferior acestei
insertii
Prezentare:
1. Hematemeza
2. Melena
3. Hematochezie – cantitate mare
4. Sincopa, lesin
5. Dispepsie, disfagie
6. Sete
7. Durere epigastrica , abdominala difuza
8. Pirozis
9. Icter
10. Scadere ponderala
Cauze HDS:
1. Ulcer gastro-duodenal
2. Gastrita
3. Varice esofagiene rupte
4. Sindrom Mallory-Weiss
4. Cancer esofagian, gastric, duodenal
5. Boala inflamatorie intestinala

Cauze HDI:
1. Diverticuloza
2. Cancer
3. Boala inflamatorie intestinala - Boala Crohn, RCUH
4. Diaree infectioasa – E Colli, Shigella
5. Polipi colonici
6. Angiodisplazie
7. Boala hemoroidala
8. Fisuri anale.
DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1393172 Published online: 0.0. Endoscopy 2015; 47: 1–46, ISSN 0013-726X

1. Evaluarea hemodinamica
2. Repletie volemica – fluide coloidale
3. MER pentru Hb 7 g/dL - 9 g/dL. Nivel mare - co-morbiditati (ex. BCI)
4. Scorul Glasgow-Blatchford (GBS) evaluare pre-endoscopica
scor of 0–1 – fara EDS si fara internare; informare pentru recurenta
5. Iv IPP doza mare (80mg apoi 8mg/hour) si EDS, apoi 72 h dupa
6. Sonda nasogastrica nerecomandata
7. Eritromcina iv (doza unica 250mg la 30–120 min.inainte de EDS daca
persista sangerare si clinica este severa
creste viziblitatea la EDS
scade nevoia de re-EDS
scade numarul de unitati sange transfuzate
scade durata spitalizare
8. EDS ≤24 hours.
9. EDS < 12 hours) –instabilitate hemodinamica (tahicardie, hipotensiune)
in ciuda repletiei volemice
- imposibilitate oprire anticoagulare
10. Injectare locala adrenalina ca monotherapie – de evitat. A2-a modalitate sa
fie asociata.
11. A 2-a EDS – nerecomandata
12. Resangerare – EDS si hemostaza
13. Esec de hemostaza – embolizare angiografica / chirurgie.
14. In patients with NVUGIH secundar ulcer - cautare Helicobacter pylori
si terapie antibiotica specifica. Se verifica negativarea H Pylori
15. La pacienti doza mica ASA – reluare dupa EDS daca risc mic sau la 3 zile
dupa EDS cu hemostaza eficienta daca risc mai mare.
 Terapie endoscopica + farmacologica
1. Injectare locala: - adrenalina
- alcool
- adeziv tisular (fibrina, trombina, cianoacrilat)

2. Termocoagulare - directa- termica sau electrica

- indirecta (noncontact) – coagulare cu Argon
coagulare difuza termica

3. Hemostaza mecanica - bandare

- clipare

4. Oprire a medicatiei cu potential hemoragic +

- vit K,
- sange,
- idarucizumab - anticorp anti blocant trombina
- andexanet alfa – anticorp anti blocant Xa