Ultrasonografia

pancreasului

Prof. Univ. Dr. Tofolean Ioan Tiberiu

Departament Gastroenterologie, SCJU Constanta
Universitatea Ovidius
 Repere anatomice
• Delimitarea anterioară - antrul gastric/ lobul
hepatic stâng (in funcţie de nivelul la care se
realizează secţiunea transversală)
• Delimitarea posterioara – vena splenica
• Dimensiuni (diametre AP)
– cap = 25 - 35 mm
– istm = 15 - 20 mm
– corp = 20 - 25 mm
– coada = 25 - 30 mm
 Elemente ecografice
• Pancreasul are formă semilunară sau un traiect
uşor ascendent  aproape niciodată nu se
vede întregul pancreas în aceeaşi secţiune
• Secţiunea de examinare transversală permite
de obicei examinarea bună a corpului
pancreatic şi parţial a cozii
• Pentru examinarea capului pancreatic se
preferă secţiunea sagitală
• Pentru coada pancreatică se preferă secţiunea
oblic recurentă subcostala stângă
 Elemente ecografice
• Ecogenitate - apropiata cu cea a ficatului
(eventual discret mai hipoecogen)
- Ecogenitate scazuta – persoane tinere
- Ecogenitate crescuta – la pacientii obezi
(incarcare grasa), la pacientii vastnici (fibroza)
- zonele de FFA pancreatice (zone hipoecogene
la nivelul pancreasului – diagnostic diferential
cu tumorile pancreatice)
• Structura - omogena, margini bine definite
 Variante anatomice
• Pancreasul inelar – tesut pancreatic ce
inconjoara partial sau complet duodenul
- De obicei este descoperit intamplator la
pacienti asimptomatici
- Dar poate fi asociat si cu stenoza
duodenala, pancreatita sau obstructii
biliare
Variante anatomice –
pancreas inelar
Variante anatomice –
pancreas inelar
 Variante anatomice
• Pancreasul bifid – rara anomalie de
ramificare a cozii pancreasului si a
sistemului ductal, cunoscut si ca
pancreas in “coada de peste”
• Tesutul pancreatic ectopic – destul de
comun, majoritatea persoanelor sunt
asimptomatice. Localizari frecvente:
antrul gastric, duodenul proximal, ileonul,
diverticulul Meckel
 Elemente ecografice
• Ductul Wirsung

- poate fi vizualizat mai ales la persoane

tinere
- se vede pe o porţiune şi rar pe întreaga
lui lungime (de obicei la nivelul corpului)
- Dimensiuni normale: până la 2 mm
diametrul
 Variante anatomice
• Pancreas divisum – varianta anatomica ductala
pancreatica
- De cele mai multe ori este asimptomatic
- Defect de fuzionare a ductelor pancreatice dorsal si
ventral
- Se cunosc 3 subtipuri:
Tipul 1 (clasic) – cu separatie completa
Tipul 2 (duct ventral absent) – papila mica dreneaza
intregul pancreas, in timp ce papila mare dreneaza
calea biliara
Tipul 3 (functional) – conexiune filamentoasa sau
inadecvata intre ductele dorsal si ventral
 Variante anatomice
• Duct pancreatic principal sinuos – are o
incidenta crescuta la persoanele cu
episoade recurente de pancreatita acuta
• Ansa pancreatica – reprezinta o
comunicare intre ductul pancreatic
principal (Wirsung) si cel accesor
(Santorini)
Variante anatomice
Pancreas normal
Pancreas normal
 Pancreas normal,
hipoecogen (la copil)
Pancreas normal
 Patologia pancreatica
• Boli inflamatorii pancreatice
– Pancreatita acuta
– Pancreatita cronica
– Complicatiile pancreatitei acute/cronice

• Tumori maligne pancreatice

– Tumori neuroendocrine
– Carcinom pancreatic
 PANCREATITA ACUTA
• inflamatia acuta a tesutului pancreatic
• etiologie: biliara (45%), alcoolica (35%), altele (20%)
• tipuri morfopatologice:
– edematoasa-interstitiala – PI (80%)
– necrotic-hemoragica – PN (20%)
– segmentara (limitata la cap/corp) – rara
• ecografia: de electie pt - screening
- monitorizare pe termen scurt
• alte teste: amilaze serice+urinare, lipaza, elastaza;
ERCP  in primele 24h in suspiciunea de boli biliare
• dg. df.: tumori pancreas sau organe vecine, ulcer
perforat, infiltratie limfomatoasa
 PANCREATITA ACUTA
• Caractere ecografice
- PI - obligatoriu (ecografist experimentat!):
• pancreas marit (corp >2 cm /mai mare cu >50%
fata de dimensiunile initiale)
• parenchim hipoecogen
• margini sterse
• edem retroperitoneal
• durere la apasarea cu transductorul!
- facultativ:
• lichid pleural stg.
• ascita
• lichid retroperitoneal
 PANCREATITA ACUTA
• Caractere ecografice
- PN - obligatoriu:
- aceleasi aspecte ca si in PI, la care se adaoga:
• defecte de parenchim/contur localizate (necroza)
• liniile de necroza se pot extinde  duoden, bursa
omentala, mezenter, mezocolon transvers, reg.
perisplenica, reg. pararenale sau/si mm. psoas
• necroza=hipoecogena (necomplicata)
- facultativ:
• ascita
• lichid retroperitoneal
• anse intestinale dilatate
 PANCREATITA ACUTA
• Tehnici eco speciale:
• ACO, THI - pt vizualizare optima
• Doppler color hipervascularizatie
(inflamatie)
tromboza VP / VS
• Ecoendoscopie (EUS) - pt zone greu vizibile
• PB ecoghidata - pt dg leziunilor necrotice
• drenaj ecoghidat - tehnica interventionala pt
leziunile necrotice
• standardul de aur pt diagnostic – CT cu
substanta de contrast, in dinamica
Pancreatita acuta – forma
usoara
Pancreatita acuta
edematoasa
Pancreatita acuta cefalica
Pancreatita acuta focala
 PANCREATITA CRONICA
• inflamatia cronica, episodica, a pancreasului
(uneori segmentara)
• asociata cu pierderea ireversibila de parenchim si
fibroza / calcificari
• ecografia - metoda de electie pt screening si
monitorizare, inainte si dupa efectuarea ERCP
• standard de aur - ERCP; CT cu contrast pt dg df
al leziunilor localizate; ecoendoscopia - de
perspectiva
• teste suplimentare: de malabsorbtie, elastaza
determinata in materiile fecale
 PANCREATITA CRONICA
• Caractere ecografice:
– adesea eco normal in fazele initiale ale bolii!
– aspect neomogen, cu zone hipoecogene
– calcificari
– contururi neregulate,  pancreas usor marit
– Wirsung dilatat, cu  neregulat,  calculi
– pseudochisturi (zone transparente)
– adenopatii peripancreatice
• Dg df:
– PA, tumori maligne , calcificari aa. splenica
 PANCREATITA CRONICA
• Tehnici ecografice speciale:
– ACO, THI - pt vizualizare optima
– Doppler color pseudochistt. hipoecogene
tromboze VP/VS
anevrism aa. Splenica
– ecoendoscopia modificari focale <1 cm
modificari incipiente
studiul cozii
– PB ecoghidata
PANCREATITA CRONICA
PANCREATITA CRONICA
 COMPLICATII PA, PC
• PA:- necroza (20%, din care  50% sunt infectate)
- pseudochist (8%)
- hemoragie
- extinderea necrozei  org. de vecinatate
- ascita, pleurezie, ileus, colestaza, IRA
• PC:- pseudochist (21%)
- litiaza Wirsung (4%)
- dilatatia ductelor pancreatice (68%)
- carcinom pancreatic (risc  de 30-50 ori)
- stricturi duodenale, coledociene (  15%)
- steatoza hepatica, tromboza VS
 COMPLICATII PA, PC
• Caractere ecografice:
– necroza: arii hipoecogene, contur neregulat, bule aer
– pseudochist: cavitati hipo/anecogene, cu ranforsare
posterioara; perete gros; suprainfectie/hemoragie 
detritusuri hiperecogene
– dilatare Wirsung: >3mm la nivel corporeal, cu pereti si
calibru inegale
• Dg. df.:
– chisturi congenitale, chist hidatic, tumori, limfoame,
anevrisme arteriale, chistadenoame, adenocarcinoame
• ecografia - de electie pt screening si monitorizare
• standarde de aur - ecoendoscopia, CT, ERCP
COMPLICATII PA, PC
COMPLICATII PA, PC
COMPLICATII PA, PC
Pancreatita acuta cu lichid
peripancreatic si
periduodenal
Colectie lichidiana la nivelul
cozii pancreatice
Pancreatita acuta-colectie
lichidiana la nivelul cozii
pancreatice si perisplenic
Colectie lichidiana
subhepatica
 COMPLICATII PA, PC
• Pseudochistul pancreatic
- reprezintă o colecţie de suc pancreatic, fara invelis
epitelial propriu, survenită în evoluţia tardivă a unei
zone de necroză pancreatică
- Se dezvolta la nivelul lojei pancreatice sau la
distanta
- Apare in aproximativ 4 saptamani de la debutul
unei pancreatite severe
- formatiune hipoecogena, neomogena, slab
delimitata, contur neregulat (in stadiile initiale)
- Formatiune transonica, bine delimitata, cu pereti
grosi (dupa cateva saptamani)
Pseudochist pancreatic imatur cu
continut neomogen la nivelul cozii
pancreatice
Pseudochist pancreatic matur la
nivelul corpului pancreatic
Psudochist la nivelul cozii
pancreatice
Pseudochist pancreatic
 COMPLICATII PA, PC
• Abcesul pancreatic
-se poate forma prin infectarea unei zone de
necroze sau a unui pseudochist
-apare dupa 2-4 saptamani de la debutul PA
-localizare: in interiorul parenchimului, in
vecinatate sau la distanta
-colectie cu perete propriu
-volum variabil
-continut neomogen (structuri ecogene flotante)
Abces pancreatic
 TUMORI NEUROENDOCRINE
• Rare
• origine: crestele neurale pancreatice
• pot fi active functional (insulinom, glucagonom,
VIP-om, gastrinom, somatostatinom, PP-om)
• ecoendoscopia - cea mai sensibila metoda
imagistica pt localizarea acestor tumori (posibil
si eco intraoperator!)
• teste suplimentare:
– dozari hormonale
– scintigrama imuna (receptori
somatostatina)
 TUMORI NEUROENDOCRINE
• Caractere ecografice:
– mici  greu de vizualizat prin eco transcutanata
 ecoendoscopia:
– rotund-ovalare, bine definite, hiperecogene (uneori
hipoecogene)
– mm  cm
– de obicei leziuni multiple
– gastrinom  ingrosarea mucoasei gastrice (),
 localizare de obicei periferica
• Tehnici eco suplimentare: THI, Doppler color  PDI, PB
ecoghidata (!dg df carcinomalt tratament)
TUMORI NEUROENDOCRINE
- Insulinom
TUMORI NEUROENDOCRINE
- Insulinom
TUMORI NEUROENDOCRINE
TUMORI NEUROENDOCRINE
 CARCINOM PANCREATIC
• Exocrine:
– adenocarcinom ductal (80-85%),
chistadenocarcinom, carcinom acinar
• Endocrine
• Periampulare:
– dezvoltate din reg. papilara (aproape de duoden,
ampula, portiunea terminala coledoc / duct
pancreatic)

• ecografia conventionala - metoda de screening;

Doppler color si ecoendoscopia- pt dg df  stadializare;
PB ecoghidaj- 80% sensibilitate, 99-100% specificitate
 CARCINOM PANCREATIC
• Caractere ecografice - obligatoriu:
– carcinom/metastaza: hipoecogene; rotund-
ovalare sau poligonale; prost
delimitate/infiltrative tes. vecine
- facultativ:
– semne directe: extensii pseudopod-like
– semne indirecte: dilatatii prestenotice ale
ductelor pancreatice >2,5 mm, dilatatii de tract
biliar, leziuni vasculare/ale organelor adiacente,
dislocari, infiltrari, tromboze vv., pancreatita
satelita, ascita, chisturi
• Dg. df.:pancreatita focala (sclerozanta), ulcer
perforat, metastaze ggl, limfoame
CARCINOM PANCREATIC
CARCINOM PANCREATIC
CARCINOM PANCREATIC
Neoplasm cefalic
pancreatic
Neoplasm cefalic
pancreatic
Adenocarcinom pancreatic
cu invazie colonica
Adenocarcinom pancreatic