SEMIOLOGIE SPECIALĂ – APARAT

DIGESTIV
• Endoscopie digestivă
superioară
• Diagnostică
• Intervenţională
• ERCP –
colangiopancreatografie
endoscopică retrogradă
• EUS – ultrasonografie
endoscopică
Indicaţii:
– simptomatologie dispeptică cu “simptome de alarmă”
(hemoragie gastrointestinală, scădere ponderală, vărsături
sugerând insuficienţă evacuatorie, pacienţi în vârstă, anemie
etc. ), sau rebelă la tratament
– disfagie
– ingestie de corpi străini, substanţe caustice,
– greaţă şi vărsături persistente
– hemoragie digestivă superioară acută şi cronică
– durere abdominală cronică
– boală inflamatorie intestinală
– suspiciune de cancer
– polipi gastrici
– supraveghere leziuni preneoplazice
Contraindicaţii:
– Suspiciune de perforaţie intestinală
– Pacient în şoc
– Pacient necooperant, agitat
– Refuzul pacientului
– Afecţiuni severe asociate (infarct de miocard
recent, accident vascular cerebral)
Endoscopia digestivă superioară terapeutică
- Hemoragie digestivă superioară variceală
• Sclerozare endoscopică prin injectare de subst. sclerozantă
• Banding endoscopic cu inele de cauciuc
– Hemoragia digestivă superioară non - variceală
• Hemostază prin injectare de epinefrină sau sol. salină
hipertonă
• Controlul hemoragiei prin fotocoagulare laser,
electrocoagulare, termocoagulare, clipare
• Dilatare stenoze: esofagiene, pilorice
• Extragere corpi străini
• Proteze
• Polipectomii
Endoscopia digestivă inferioară
Indicaţii:
– Sângerare digestivă ocultă
– Boală inflamatorie intestinală
– Suspiciune de polipi, cancer
– Durere abdominală de cauză neprecizată
– Tulburări de tranzit intestinal

Contraindicaţii:
– Aceleaşi ca la endoscopie +
– Boală inflamatorie intestinală severă
– Megacolon toxic
Colangiopancreatografia endoscopică
retrogradă - ERCP
A. Evaluarea sistemului ductal biliar şi
pancreatic
– Utilizarea endoscopului cu vedere laterală
– Durată mai mare a explorării → pacient
sedat
– Vizualizare ampula lui Vater → canulare →
injectare substanţă de contrast →
vizualizarea radiologică a căilor biliare,
pancreatice
B. Sfincterotomie şi extragerea calculului
– Sfincterotomia sfincterului Oddi, utilizând o ansă electrică
– calculul poate fi eliminat spontan după sfincterotomie sau
poate fi extras cu ajutorul ansei cu balonaş
C. Plasarea de stenturi
– În caz de obstrucţie a coledocului sau ductului pancreatic
- cancer pancreatic sau de tract biliar
– Plasare temporală sau definitivă a stentului
 Capsulă IS
• CE M2A (capsula endoscopică “mouth-to-
anus”)
– Dimensiune 11/26 mm, greutate 3,7 g, rezoluţie de
0,1 mm, vizibilitate de 140 grade

– Examinarea imaginilor pe ecranul computerului de

către un endoscopist (3-4 ore pentru începător, 40-
60 min pentru avansat)
Metodă
– Pacient a jéun de cel puţin 8 ore
– Ingerare capsulă cu un pahar cu apă
• Interzis fumatul → modifică culoarea mucoasei gastrice
• Nu se administreză:
– Antiacide → aderă la mucoasă → împiedică vizualizarea
– Antispastice → încetinesc tranzitul intestinal
– Sucralfat
– Preparate de fier
– Narcotice
– La 2 ore de la ingestie sunt permise lichidele, la 4
ore o gustare
Indicaţii
I. Indicaţii bine definite:
• Boala Crohn
• Hemoragia gastrointestinală de cauză obscură
II. Indicaţii relative
• Boala celiacă
• Suspiciunea unei tumori maligne de intestin subţire
• Polipoza intestinală ereditară (sdr Peutz-Jeghers, polipoză
juvenilă familială)
• Leziunile vasculare intestinale
• Enteropatia indusă de AINS
• Diareea cronică
• Durerea abdominală (suspiciune de boală organică)
• Copii > 8 ani (diagnosticul b. Crohn şi al gastroenteritei
eosinofilice)
• Transplantul de intestin subţire (diagnosticul rejetului de
grefă)
• Screening-ul pentru esofagul Barrett?
Contraindicaţii
– Stenoză, obstrucţie, fistulă (orice segment al
tractului gastrointestinal)
– Intervenţii chirurgicale majore anterioare
abdominale/pelvine
– Tulburări de deglutiţie
– Pseudo-obstrucţie intestinală
– Pacemaker cardiac sau alt dispozitiv
electromedical implantat
– Contraindicaţii relative: sarcină, diverticul Zenker,
gastropareză, diverticuloză intestinală (diverticuli
numeroşi şi voluminoşi)
 Concluzii
• Capsula endoscopică s-a impus ca fiind cea mai
performantă metodă de examinare a intestinului
subţire
• CE reprezintă metoda de elecţie în diagnosticul bolii
Crohn şi pentru stabilirea etiologiei hemoragiei
digestive de cauză obscură
• CE este o metodă sigură, practic lipsită de complicaţii
dacă se face o selecţie adecvată a pacienţilor
• Dezavantajele CE sunt legate de preţ, imposibilitatea
de a preleva biopsii şi de a efectua manevre
terapeutice
 EXAMENUL RADIOLOGIC
• Radiografia abdominală
simplă:
- perforaţie
- ocluzie
- calcificări

• Radiografia baritată eso-

gastro-duodenală
• Tranzit intestin subţire
- specificitate, sensibilitate reduse
- enteroclisma
• Clisma baritată (irigografia)
• Accesibilă
• Ieftină
• Neinvazivă
• Reproductibilă

• Diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial, supraveghere

• Ficat, colecist, pancreas, splină, rinichi, pelvis, tub

digestiv, cavitate peritoneală
 ECOENDOSCOPIA
• Diagnostică, terapeutică
• Tub digestiv (profunzimea invaziei)
5 straturi
– hiperechogen → de interfaţă + mucoasă
– hipoechogen → muscularis mucosae
– hiperechogen → submucoasa
– hipoechogen → musculara proprie
– hiperechogen → seroasa
• Cale biliară (icter obstructiv)
• Pancreas
 CT
• CT (1971): reconstrucţia, cu ajutorul calculatorului, a unui număr
mare de fascicole de Rx având dispunere radiară, care străbat
corpul uman. Gradul atenuării acestor radiaţii este reprezentat în
nuanţe de gri şi cuantificat în unităţi Hounsfield
• Rezoluţie superioară ecografiei
• Pancreas, spaţiu retroperitoneal
• Diferenţiază formaţiunile solide de cele chistice
• Permite puncţia cu ac fin (diagnostic), drenarea chisturilor
suprainfectate, abceselor (terapeutic)
 RMN
• RMN (1990) - orientarea variabilă a nucleilor de hidrogen aflaţi în
alcătuirea celulelor în funcţie de gradul expunerii unui câmp magnetic de
intensitate variabilă
• Avantaje (CT): nu utilizează radiaţii ionizante, înlătură artefactele osoase
• Explorare hepatică (formaţiuni expansive hepatice, supraâncărcare cu fier,
tromboză portală)
• Colangiografia – RMN a înlocuit ERCP-ul diagnostic
 MANOMETRIA

Indicaţii:
• Tulb. motorii esofagiene
- anomalii ale SES
- tulb. motorii corp esofagian (spasm difuz,
“nutcraker”)
- anomalii SEI (acalazia)
• Durere toracică non-cardiacă
• RGE sever, pentru evaluarea peristalticii şi a SEI
 PH-METRIA
• Evaluarea RGE
• Monitorizare 24 h
CAUZE DE DISFAGIE
Malformaţii congenitale esofagiene
• Atrezia esofagiană şi fistula traheo-esofagiană
• Fistula eso-traheală congenitală fără atrezie
• Stenoza congenitală a esofagului
• Duplicaţiile congenitale ale esofagului –
structuri chistice sau tubulare ce nu comunică
cu lumenul esofagian
 Membrane
• Membrane
- proeminenţe ale ep. scuamos în lumen, necirculare
- 2/3 sup ale esofagului
- congenitale sau câştigate (Plummer-Vinson,
pemfigus, RCUH, BC, idiopatice)
 Inele
Structuri concentrice alcătuite din
mucoasă, submucoasă şi musculară
- tip A musculos
- tip B (Schatzki) – fald al mucoasei
situat la joncţiunea ep scuamos cu cel
cilindric
“Corrugated ringed esophagus”, IPP
 Stenoze esofagiene benigne

• Peptice (BRGE)
• Postcaustice

• Compresiuni extrinseci (AS, osteofitoză cervicală C3-C5,

patologie tiroidiană, adenopatii, disfagia lusoria, afecţiuni
sferă ORL, cancer bronho-pulmonar)

• Intervenţii chirurgicale sau endoscopice (miotomie,

esofagectomie, gastrectomie, scleroterapie, dilataţie cu
balon etc)
 Esofagite

• Infecţioase (TBC, sifilis,candida, virale – herpes,

citomegalic,HIV, boala Chagas, actinomicoză)
• Esofagita eosinofilică
• Radice (radioterapie convenţională sau
endocavitară)
• Medicamentoase :Aspirină şi alte AINS, antibiotice
(Doxiciclina), preparate de Fe, K, chinidină,
nifedipin, verapamil, captopril, teofilină, bifosfonaţi,
contraceptive orale etc.
• Chemoterapie (doxorubicin)
 Tumori esofagiene
• Benigne
leiomiom
polip fibrovascular intraluminal
papilomul scuoamos
adenom, tumori vasculare
• Maligne
carcinom scuoamos
adenocarcinom
 Diverticuli
Diverticuli
-faringo-esofagieni ( Zenker)
-parabronşici
-epifrenici
pseudodiverticuloza esofagiană
 Hernie hiatală
- tip I (alunecare) – stenoze peptice datorate
RGE
- tip II (rostogolire) – disfagie, obstrucţie
esofagiană intermitentă
 Tulburări motorii esofagiene
• Anomalii motorii SES (hipo-, hipertonicitate,
acalazie)
• Acalazia cardiei, spasmul difuz esofagian,
nutcraker
• SEI hiper sau hipotensiv, relaxări tranzitorii
ale SEI
 Vârstnici
• Presbiesofag
- peste 70 ani
- peristaltică redusă
- deglutiţii neurmate de peristaltică
- unde multivârf, contracţii simultane spontane
 Afecţiuni neurologice

• Accidente vasculare cerebrale - a. cerebrală post-inf sau

vertebro-bazilară, edem cerebral
• Sindroame pseudobulbare - tulb motorii faringiene şi
esofagiene
• Boala Parkinson – dificultăţi în iniţierea deglutiţiei şi relaxarea
incompletă a SES
• Tumori cerebrale
• Disautonomia familială – întârzierea deschiderii SES
• SLA, siringomielia, tabes pot afecta nucleul ambiguus din bulb
 Afecţiuni neurologice
• Neuropatii periferice (metabolice, nutriţionale,
toxice, inflamatorii, infecţioase)
• Poliomielita – disfuncţii ale elevării hioidului,
insuficienta închidere gloto-palatină, lipsa deschiderii
SES
• Corea Sydenham, Huntington – hiperactivitate
faringiană, disfuncţii cricofaringiene
• Sindromul omului rigid – pierderea controlului
inhibitor asupra celulelor din coarnele anterioare
medulare
 Afecţiuni musculare
• Boli inflamatorii (dermatomiozită, polimiozită, boală mixtă de
ţesut conjunctiv – inflamarea musculaturii striate cu
afectarea peristalticii la nivelul faringelui şi esofagului cervical)
• Distrofii musculare
- distrofia miotonică (facies miotonic, gât de lebădă,
oboseală musculară, alopecie frontală, atrofie testiculară,
cataractă) – SES este permanent deschis, scăderea
amplitudinii undelor peristaltice atât în esofagul striat cât şi
neted
- distrofia oculo-faringiană: AD, ptoză bilaterală + disfagie
(afectarea musculaturii faringiene)
 Afecţiuni musculare
• Alte miopatii: hipotiroidie, alcoolism cronic,
amiloidoză, hipomagnezemie, miopatie
steroidică
• Miastenia gravis – afectează placa motorie,
oboseală musculară (seara, sfârşitul mesei),
deglutiţie ezitantă, lipsă de deschidere SES
 Sclerodermie
• Disfagie, pirozis
• Afectarea esofagului distal (musculatura
striată mai rar implicată)
• Esofag de sticlă
• Scăderea presiunii de repaus a SEI,
amplitudinii undelor peristaltice
 Diabet zaharat
• ESOFAG
- peristaltică redusă
- relaxare anormală a SEI
- deglutiţii fără peristaltică
- contracţii repetitive
 Acalazia cardiei
• tulburare motorie de etiologie necunoscută,
caracterizată manometric prin relaxare
insuficientă sau absentă a SEI şi dispariţia
progresivă a peristalticii esofagiene.
 Tablou clinic
1. Disfagia
- localizare la nivelul esofagului inf,
retroxifoidian
- debut insidios, sau brusc după stress
- poziţii care  presiunea
intratoracică(Valsalva, ridacarea braţelor,
îndreptarea spatelui)
- 50% disfagia paradoxală
 Tablou clinic
2. Durerea toracică anterioară
- de obicei la început, înainte de dilatarea
esofagului
- iradiază la nivel cervical şi omoplaţi
- acalazia “viguroasă”

3. Regurgitaţia
- alimente nedigerate, amestecate cu salivă
(NU cu acid sau bilă)
 Tablou clinic
4. Pirozisul
- produs de ac. lactic ce rezultă din fermentaţia
alimentelor, nu de RGE

5. Simptome pulmonare (stază pulmonară, regurgitare,

aspiraţie în arborele traheo-bronşic):
- tuse nocturnă
- wheezing
 Diagnostic paraclinic
• Examen radiologic
• EDS
• Manometrie
• Scintigrama esofagiană
 Ex radiologic
• Rx.torace
- nivel hidro-aeric mediastinal
- ± dispariţia camerei cu aer a stomacului
- complicaţiile pulmonare

• Rx baritat
- dilatarea corpului esofagian (aspect tortuos,
sigmoidian)
- stază esofagiană
- îngustare simetrică,axiala, conica, regulată în regiunea terminală (cioc
de pasăre, mină de pix)
- bolusul baritat nu trece cardia sau este eliminat fracţionat
 EDS

• Dilatarea esofagului
• Resturi alimentare, lichid în lumenul esofagian
• Lez. de esofagită
• Cardia sub formă de rozetă, se relaxează după
insuflare şi permite trecerea cu usurinta a
endoscopului (dg. dif. cu pseudoacalazia)
 Manometrie

• Absenţa relaxării SEI ca răspuns la deglutiţie

• Absenţa undelor peristaltice primare
• Presiunea SEI este de obicei  (N 15-20 mm
Hg)
• Teste farmacologice (mecholyl, bethanecol,
colecistokinină):  p SEI fără peristaltică
 Diagnostic diferenţial
• Cancerul cardiei (pseudoacalazia): vârstă înaintată,
istoric scurt al disfagiei , EDS cu biopsie,
ecoendoscopie

• Alte tulb. motorii esofagiene (SDE, esofagul

“spărgător de nuci”): Rx, manometrie

• Boala Chagas (Tripanosoma cruzi): America de Sud;

se însoţeşte de megacolon, megaureter (distrugerea
plexurilor mienterice)
 Complicaţii
• Esofagiene
- esofagită
- HDS
- cancer esofagian (risc de 7x  decât populaţia generală)

• Pulmonare
- bronşite, bronşiectazii
- infiltrate pulmonare
- abces pulmonar
-TBC pulmonar( consecinta a alimentatiei defectuoase
indelungate)
 Spasmul difuz esofagian
• Tulburare motorie esofagiana , mai frecventa
la persoanele in varsta , caracterizată printr-o
proporţie crescută de contracţii aperistaltice
• Clinic: disfagie, durere retrosternala
• Ex. Radiologic baritat: aspect de
tirbuşon
• EDS:
– Inele etajate
– Exclude alte cauze de disfagie
 Diverticulii esofagieni
• Cavităţi dezvoltate din peretele esofagian, conţinând toate
straturile specifice acestui perete (diverticuli adevăraţi) sau
hernieri ale mucoasei printr-un defect al stratului muscular
al peretelui (pseudodiverticuli)

• Superiori (Zenker), medio-esofagieni şi epifrenici(imediat

deasupra stomacului)

• Simptome: regurgitaţii după mese însoţite uneori de

aspiraţie, tuse, prezenţa unor sunete ca nişte garguimente
la nivelul gâtului, discomfort în zona cervicală, rareori
disfagie.

• EDS dificilă, risc de perforaţie

 Boala de reflux gastroesofagian
• Definitie – totalitatea simptomelor produse de refluxul
continutului gastric in esofag

Clasificare - fiziologic
- patologic

Complicatie – esofagita de reflux

Alti termeni
a. “boala de reflux endoscopic negativa” - “BRGE noneroziva”
- prezenta simptomelor caracteristice
- fara modificari ale mucoasei esofagiene la examenul
endoscopic
b. “ BRGE cu manifestari extraesofagiene”
Grupe de pacienti cu BRGE

BRGE
Complicatii

I.BRGE endoscopic negativa Manifestari extraesofagiene

II.Esofagita eroziva Stenoza
Ulcer
Hemoragie
III. Esofag Barrett Adenocarcinom esofagian
TABLOU CLINIC

ISimptome tipice

1. pirozis - 75% dintre bolnavi

- nu se coreleaza cu severitatea BRGE

2. regurgitatia
- gust acru / amar in faringe

3. eructatia, sialoreea , odinofagia

Simptome atipice (extraesofagiene)

1. ORL : arsuri bucale, gingivita, eroziuni dentare , disfonie

senzatie de corp strain , faringita , laringita ,
laringospasm , ulcer si polip laringian, otita medie
stenoza subglotica , sinuzita

2. Pulmonare : astm ,tuse cronica ,fibroza ,abces pulmonar

3. Durere toracica non- cardiaca

4. Diverse : torticolis , durere cervicala

ISimptome datorate complicatiilor

- disfagie
- durere retrosternala
- hemoragie digestiva
- tuse/hemoptizie - pneumonie de aspiratie

IVSimptome de alarma

- scadere ponderala
- disfagia
- hemoragie digestiva
- anemia
EXPLORARI DIAGNOSTICE

1. Examenul radiologic baritat

- valoare diagnostica redusa

- evidentiaza - prezenta herniei hiatale
- tulburari de motilitate esofagiene
- prezenta unei complicatii (stenoza)
2. Monitorizarea pH-ului esofagian

Recomandari (AGA)

- Evidentierea unui RGE acid anormal la un pacient cu aspect endoscopic normal

- Bolnavii care au indicatie chirurgicala ; postooperator , cand simptomatologia persista
- Bolnavii cu RGE , examen endoscopic normal si lipsa de raspuns la tratamentul cu IPP
- Bolnavi cu durere toracica non – cardiaca
- Bolnavi cu manifestari clinice in sfera ORL
- Bolnavi cu astm nonalergic
3. Manometria esofagiana

- nu are valoare diagnostica

- nu exista corelatie intre presiunea bazala SEI si simptomatologie sau gradul de esofagita

4. Examen scintigrafic

- metoda neinvaziva – folosita la copii

- sensibilitate scazuta
5. Esofagoscopia

- indicata la toti bolnavii - cu simptome de “alarma”

- la cei care nu raspund la tratamentul medicamentos

- esofagita - 30% - 50% din bolnavii examinati endoscopic

 Clasificarea Savary-Miller

 Grad 0: esofag macroscopic

normal;

 Grad 1: una sau mai multe

eroziuni neconfluente,
eritematoase sau eritemato-
exudative
 Grad 2: eroziuni multiple,
confluente, necircumferentiale

 Grad 3: eroziuni confluente,

circumferentiale

 Grad 4: complicatie (ulcer,

stenoza, esofag Barrett)
 COMPLICATII

 Stenoza esofagiana peptica

 Esofagul Barrett

 Hemoragia digestiva superioara

 STENOZE ESOFAGIENE BENIGNE
 11% din pacienţii cu BRGE
 Factori favorizanţi: reflux prelungit, intubaţie naso-gastrică, ulcer duodenal,
gastrectomie, sclerodermie
 Localizare de obicei în 1/3 inf a esofagului
 Simptome: disfagie – lumen < 12 mm
 Prevenirea aparitiei stenozei peptice prin instituirea precoce a tratamentului medical

 Dilatatii esofagiene pe cale endoscopica (sonde Savary); in caz de reusita (65-85%), se

recomanda tratament cronic cu IPP pentru prevenirea recidivelor

 Foarte rar chirurgia reprezinta o alternativa eficienta in tratamentul stenozelor

esofagiene benigne
 ESOFAGUL BARRETT

 Inlocuirea mucoasei malpighiene normale cu epiteliu de tip columnar, in

portiunea inferioara a esofagului
 Este considerat leziune premaligna
 Complicaţii: ulceraţie, strictură, adenocarcinom
 Prevalenta: 5%-7% in BRGE necomplicat
30%-40% in sclerodermie si stenoze peptice
 Rezultate incurajatoare s-au obtinut prin ablatia epiteliului Barrett cu laser,
argon plasma sau mucosectomie, asociate cu tratament medical cu IPP
 Pacientii cu esofag Barrett necesita supraveghere endoscopica
 Sindromul Mallory-Weiss
• Debutul este în mod obişnuit acut, prin vărsături alimentare apărute după
consum de alcool (dar nu obligatoriu). Eforturile de vărsătură produc o
distensie acută a cardiei şi rupturi la acest nivel ce au drept rezultat HDS
manifestată cu hematemeză deseori masivă, deoarece plexurile venoase de la
acest nivel sunt foarte bine vascularizate; HDS seamănă uneori cu cea din
varicele esofagiene rupte.

• Endoscopia efectuată precoce pune diagnosticul prin evidenţierea rupturilor cu

dispoziâie în axul lung al esofagului şi stomacului de 5-20mm lungime şi 2-4mm
lăţime;

• De obicei sângerarea se opreşte spontan, se formează un cheag aderent la baza

laceraţiei, apoi, la câteva zile, rămâne un exudat albicios ce pare a acoperi o
ulceraţie longitudinală cu margini hiperemice. După aproximativ o săptămână
leziunea endoscopică dispare.
 Varicele esofagiene
• 40 % din pacientii cu ciroza hepatica compensata au varice
esofagiene, creste la 60% in momentul aparitiei ascitei.

• Singura metoda de punere in evidenta a varicelor esofagiene

este endoscopia:
- evidenţiaza prezenţa şi marimea varicelor
- evidentiaza locul sangerarii
- rol terapeutic
Clasificarea varicelor esofagiene
• Grd I – VE pot fi deprimate prin insuflarea de aer
• Grd. II – VE nu pot fi deprimate prin insuflarea de
aer
• Grd. III – VE sunt confluente la nivelul
circumferinţei esofagului
 Cancerul esofagian
• 5-7% din cancerele digestive

• Mai frecv după 50 de ani, sex M

• Carcinom scuamos/ adenocarcinom: tendinţă

de  a incidenţei adenocarcinomului ( 50%)
 Tablou clinic
• Disfagie (progresivă; când apare tumora ocupă peste ½
din circumferinţa esofagului)
• Durere toracică
• Regurgitaţii, halenă fetidă, eructaţii, hipersialoree
• Scădere în greutate, caşexie
• HDS
• Simptome secundare invaziei locale: fistule eso-
bronşice, pleurezie, mediastinită, voce bitonală, sdr.
Horner, sdr. de VCS etc
Ex. Obiectiv: semne de invazie, compresie, denutriţie
 EDS
• C. esofagian precoce (nu depăşeşte
submucoasa): zonă uşor subdenivelată, placă
granulară,ulceraţie superficială , mic polip

• C. Esofagian avansat:
- vegetant, exofitic, conopidiform
- ulcero-vegetant
- infiltrant: stenoză asimetrică
 EDS
• Ameliorarea diagnosticului: cromoendoscopie
(Lugol, albastru de toluidină), endoscopie cu
magnificaţie, NBI
• Biopsia: precizează diagnosticul
 Examenul radiologic baritat
• Imagine lacunară neregulată unică sau
multiplă
• Nişă încastrată în lacună
• Stenoză excentrică, neregulată
 Stadializare
• Ecoendoscopie
• CT
• Rx toracică
• Ecografie abdominală