Patologia si explorarea intestinului subţire

Camelia Cojocariu
Iasi, Romania
Metode de explorare IS
1.Teste umoral-biochimice
2. Teste pentru absorbţia intestinală
3. Teste bacteriologice
4. Explorări radiologice
5. Explorări endoscopice
6. Alte explorări imagistice: ecografie, CT, RMN, scintigrafie, arteriografie
1.Teste umoral-biochimice
• 1. Explorarea umoral biochimică - de primă linie (screening)
• hematologic
• anemie (macrocitară, microcitară)
• Fe seric
• biochimic
• serine <2,5g/dl
• Ca, Mg, FA (osteoporoză)
• IQ (vit.K)
• IgA (scăzute)
• evaluarea anemiei, funcţiei hepatice, renale, a diselectrolitemiei
 2. Malabsorbţie glucide
Amidon în scaun
 Lugol, pH
Testul D-xiloză
25 g D-xiloză
 →75% absorbţie în IS, 25% excreţie urinară
 → sânge la 1h (>25 mg%), urină la 5h (> 5 g)

Teste respiratorii
H2 în aerul expirat după administrare de amidon, C14 D-xiloză
2. Malabsorbţie lipide
• normal în scaun se elimină< 6glipide/24h

• Steatoree
• - cantitativă (N < 5g/24 h)
• - calitativă – coloraţie Sudan
• Teste respiratorii
• estimarea asimilării grăsimilor marcate cu C14 sau C13 prin determinarea CO2 14

sau 13 în aerul expirat (trigliceride, colesterol etc)

• Diferenţiere maldigestie-malabsorbţie
• D-xiloză pozitiv  steatoree = maldigestie
2. Malabsorbţie proteine
• Ex. coprologic: fibre musculare nedigerate sau partial digerate

• Azotul fecal – valoare limitată (nu ≠ MD-MA, origine exogenă)

• valoarea < 2.5 g/24 h dupa un aport alimentar de 100-120 g/zi

• teste radioizotopice
• măsurarea radioactivităţii fecale după injectarea unei proteine (albumină,
ceruloplasmină) marcată radioactiv
2. Malabsorbţie vitamine
Ac folic
- seric: 3-15 ng/ml
- FIGLU: excreţia urinară de acid formiminoglutamic este ↓ în condiţiile
deficitului de ac folic

Vit B12
- seric
- test Schilling
3. Explorări microbiologice
• Ex. coproparazitologic, coprocultură, examen micologic

• Identificarea toxinelor bacteriene (C. Difficile)

• Suprapopularea bacteriană a IS
• Indicanuria (triptofan – floră bacteriană- indican- urină)
• Teste respiratorii
• - CO2 (C14 colil-glicină, C14 xiloză)
• - H2 (procesele metabolice la om nu produc hidrogen liber):
amidon, glucoză
4. Examen radiologic

• Rx. abdominală pe gol

• ocluzie, perforaţie

• Tranzit baritat

• Enteroclisma
5. Examenul endoscopic

• Enteroscopia
• push enteroscopia,
• enteroscopia cu dublu balon
• Biopsia intestinală (b. Celiacă, b. Whipple)

• Videocapsula
6. Alte explorări imagistice IS
• Ecografie
• CT
• Rezonanţă magnetică
• Scintigrafie (timpul de tranzit intestinal)
• Arteriografie
SINDROMUL DE MALABSORBŢIE
Definiţie
• Sindromul de malabsorbţie
• tulburări de utilizare digestivă a produşilor alimentari, având consecinţe asupra
economiei generale a organismului.
• Maldigestia
• tulburarea proceselor enzimo-digestive intraluminale sau parietale
• Malabsorbţia
• tulburarea mecanismelor de transport a produşilor finiţi ai digestiei prin mucoasa
intestinală şi căile de transport limfatice şi sanguine.
Malabsorbţia
Digestia şi absorbţia nutrienţilor

Digestia alimentelor Absorbţia alimentelor digerate

Prezenţa enzimelor digestive şi bilei Suprafaţă de absorbţie normală

în lumenul intestinal
Malabsorbţia

Digestia şi absorbţia nutrienţilor

Defecte în digestie Defecte în absorbţie

Maldigestie Malabsorbţie

Ambele sunt asimilate cu termenul de MALABSORBŢIE

 Digestia şi absorbţia normală

Mixarea mecanică
Producerea de enzime şi săruri biliare
Integritatea şi funcţionalitatea mucoasei IS
Vascularizaţia
Motilitatea intestinală
Flora microbiană
 Cauzele MA
• 1. Afecţiuni gastrice
• anemia megaloblastică,
• gastrita atrofică,
• rezecţiile gastrice
• 2. Afecţiuni pancreatice
• pancreatită cronică,
• fibroza chistică, tumori, deficite enzimatice congenitale
• 3. Afecţiuni hepato-biliare
• tulburări genetice în sinteza şi/sau transportul acizilor biliari,
• ciroză hepatică, obstrucţii biliare
 Cauzele MA
• 4. Afecţiuni intestinale
• boală celiacă,
• boală Crohn,
• amiloidoză,
• defecte congenitale enterocitare,
• ischemie intestinală,
• limfoame, rezecţii, enterita radică
• 5. Afecţiuni infecţioase:
• Whipple,
• TBC,
 Cauzele MA
• 7. Tumori neuroendocrine
• carcinoid,
• glucagonom,
• gastrinom,
• somatostatinom
• 8. Afecţiuni limfatice
• limfagectazia intestinală,
• limfoame,
• obstrucţia canalului toracic
• 9. Alte cauze
• Addison, hipertiroidie, LES, neurofibromatoza,
• medicamente (colestiramina, colchicina, laxativele iritante)
 Forme clinice
SM global
tulburari de absorbtie a tuturor componentelor alimentare componentelor alimentare

SM selectiv
problema de absorbtie a unui singur principiu:
SM selectiv pentru lactoza (deficitul de lactaza),
SM selectiv pentru B12 (boli inflamatorii, rezectia ileonului terminalal),
SM selectiv pentru grasimi - sdr Zollinger Ellison (inactivarea lipazei pancreatice de
aciditatea gastrica excesiva etc.).
 Sindromul de malabsorbție

Suspiciune clinică

Confirmarea malabsorbției

Definirea etiologiei
Tablou clinic
• Tabloul clinic extrem de variat
• de la manifestări subclinice - evidenţiate doar prin explorări de laborator
• până la aspecte clinice majore.

• Manifestările clinice
• sindrom carenţial
• +
• scădere ponderală
• +
• sindrom diareic cronic
 Simptome intestinale

Diaree cronica
- 3-10 scaune/24h, decolorate, voluminoase >400-500g
- scaunele plutesc (conţin gaz, lipide)
- scaun steatoreic
- scaune moi, deschise la culoare, mirositoare, aderente la toaleta
- explozivă,
- caracter apos
 Simptome intestinale
• Durerea abdominală
• disconfort difuz abdominal
• caracteristică în:
• pancreatita cronică, boala Crohn, stenoze digestive, ischemie mezenterică

• Alte manifestări intestinale

• meteorism,
• flatulenţă,
• borborisme (apar la 30-90 min după ingestia de carbohidraţi)
• greţuri, vărsături
 Manifestări extradigestive
deficit ponderal → emaciere, caşexie
anorexie
reducere aport caloric
malabsorbţie protein calorică

retard staturo-ponderal, infantilism

întârzierea dezvoltării sexuale
hipoplazii dentare

anemie
astenie, fatigabilitate, vertij, dispnee, angor
 Manifestări extradigestive

dureri şi crampe musculare

tetanie (Ca, Mg, vit.D)
polinevrite (vit B1)
amenoree,
infertilitate
hipogonadism
tulb.vedere - ↓A
 Manifestări ale bolii de bază

febră (Crohn, Whipple, TBC, limfoame)

manif. articulare (Crohn, Whipple)
neuropatii (DZ, amiloidoză)
manif. oculare (Crohn)
manif. cerebrale (EG, Whipple)
concomitenţa atingerii digestive şi respiratorii (fibroza chistică)
Simptom Mecanism
Diaree Creşterea secreţiei şi scăderea absorbţiei apei şi electroliţilor, acizi biliari
dihidroxilaţi neabsorbiţi, acizi graşi neabsorbiţi
Modificarea aspectului scaunului Creşterea grăsimilor în scaun
Scădere ponderală în ciuda apetitului prezent Pierdere calorica prin malabsorbţie
Flatulenţă excesivă Fermentarea carbohidraţilor neabsorbiţi sub acţiunea bacteriilor colonice
Durere abdominală difuză Inflamaţia sau infiltrarea ţesuturilor (insuficienţă pancreatică, boala
Crohn, limfom)
Durere periombilicală postprandială (la 30 min) Ischemie intestinală
Fatigabilitate Malabsorbţia proteine, lipide, electroliţi, fier, folaţi, vit. B12
Durere osoasă Malabsorbţia calciului, proteinelor
Tetanie, parestezii Malabsorbţia calciu, Mg, deficienţa vit. B12 (numai parestezii)
Nictemeralopie Malabsorbţia vit. A
Amenoree Malabsorbţia proteică
Examen fizic

Examen fizic Fiziopatologie

Paloare Anemie secundară deficienţei de fier, folati, vit.

B12
Glosită, stomatită, cheilită Deficienţă de fier, folaţi, vit. B12 ş.a. vitamine

Echimoze, purpură Malabsorbţia vit. K

Acrodermatită Deficienţă de acizi graşi, zinc

Deshidratare, hipotensiune Malabsorbţia apei şi electroliţilor

Edeme Malabsorbţie proteică (scăderea albuminei

serice)
Neuropatie periferică Deficienţa vit. B12
 Biologic
• Anemie microcitară/macrocitară
• Limfopenie
• Eozinofilie
• Hipoprotrombinemie
• hipoK
• hipoCa
• HipoMg
• Hipofosfatemia
• Hipoalb
• Hipocol
• HipoTg
• >FA
Etiologie
Ex radiologic
Rx simplă-calcificări pancreatice
IS-Crohn, limfom
CT
Endoscopie+histo
EDS-B crohn, celiacă, gastroenterită eozinofilică
Colono+ileo-Crohn, limfom
Videocapsula-Crohn, limfangiectazia, B celiacă, amiloidoza
 ENTEROPATIA GLUTENICĂ
DEFINIŢIE
afecţiune cronică intestinală caracterizată prin atrofie vilozitară şi sindrom de
malabsorbţie, determinată de interacţiunea dintre mucoasa intestinală şi unele
proteine din dietă (gluten) conţinute în grâu, secară, orz şi ovăz.

răspuns imunologic, mediat celular, anormal la glutenul din dietă,

observat numai la persoanele susceptibile genetic
Simptome digestive
diaree
30-70% (1-10 scaune/24h)
scaune voluminoase >400-500ml/24h
semiconsistente, decolorate
aspect chitos, grăsos
conţinut mare de gaze şi lipide
meteorism şi flatulenţă (50%)
dureri abdominale – rare
apetit crescut
Simptome extradigestive
• deficit ponderal
• întârzierea dezvoltării staturo-ponderale la copil
• astenie fizică şi fatigabilitate
• parestezii, crampe musculare, tetanie
• manifestări hemoragipare
• manifestări neuropsihice
• hiperkeratoză, tulburări de acomodare la întuneric/lumină
• ulceraţii aftoide (50%)
• abdomen destins, meteorizat
Boala celiacă – dermatită herpetiformă
Boala celiacă – leziuni cutanate
Investigații diagnostice
• Biopsia intestinală
• EDS

• Videocapsula

• Teste de screening
• Ac antigliadină (IgA)
• Ac antiendomisium
• Ac antitransglutaminază tisulară
Boala celiacă – ex. histologic
Boala celiacă - histologie
Boala celiacă - endoscopie
Boala celiacă - videocapsula
Dieta gluten free
Dieta gluten free
Dintre cauzele de diaree nu fac parte:

1. Cancerul colo-rectal
2. Sindromul postcolecistectomie
3. Hipotiroidia
4. Tuberculoza intestinala
5. Sindromul carcinoid
Dintre cauzele de diaree nu fac parte:

1. Cancerul colo-rectal
2. Sindromul postcolecistectomie
3. Hipotiroidia
4. Tuberculoza intestinala
5. Sindromul carcinoid
 C.H, 27 ani, sex feminin

 Diaree
 3-4 scaune/zi; volum 400-500 ml/zi de 3 luni
 rancede, decolorate, aspect chitos
Durere abdominala
 Meteorism (balonare)
 Flatulenta
astenie fizica, psihica, fatigabilitate
 C.H, 27 ani, sex feminin
 IMC 18.5kg/m²
 astenie fizica, psihica, fatigabilitate
Tegumente uscate, par friabil
manifestari hemoragipare: echimoze, epistaxis
 stomatita aftoasa recurenta, glosita si stomatita angulara

Biologic
Anemie hipocroma microcitara feripriva, hipoproteinemie

TGP 65 UI/l, TGO 23 UI/l,Ag HBs negativ, Ac anti HVC absenti

Activitate de protrombina scazuta, INR prelungit

Coprocultura negativa, coproparazitologic negativ

Ce explorari recomandati?
1. Ecografie abdominala

1. Colonoscopie

1. Endoscopie digestiva superioara

1. Computer tomografie
 Endoscopia digestiva superioara

Esofag normal, stomac normal, mucoasa duodenala

cu aspect atrofic–absenta vizualizarii vililor- biopsie
 Biopsia intestinala

Mucoasa normala

Teste serologice pozitive : Atrofie vilozitara

Anticorpi antigliadină Alungirea criptelor glandulare
Anticorpi antiendomisium Infitrat inflamator in corion
Anticorpi transglutaminaza
 Diagnostic?

1. Boala inflamatorie intestinala (Boala Crohn cu localizare intestinala)

2. Pancreatita cronica

3. Boala celiaca

4. Anorexie nervoasa
 Evaluarea unei boli diareice cronice

Anamneza si Ex. Fizic

Teste uzuale de laborator

Hemoleucograma, VSH, ionograma
teste hepatice, proteine totale, albumine,
Ca, P, timp protrombina

25% Spitalizare colecta scaunului, si ex,

Raspunsul la post
Ex scaun pentru: Teste extensive/invazive in cazuri
Coproparazitologic, culturi, grasime selectate si grave
50%
Sigmoidoscopie cu biopsii, EDS cu biopsie D2

Elemente specifice pentru diagnostic 25%

Diaree apoasa Malabsorbtie Diaree inflamatorie Diaree severa

generalizata
Tumorile intestinului subțire
 Cadru nosologic
Tumorile intestinului subțire
 neoplazii cu punct de plecare duodenal, jejunal, ileal.

benigne:
adenoame, leiomioame, lipoame, fibroame, hemangioame, hamartoame
maligne:
adenocarcinoame, tumori neuroendo-crine, limfoame, tumori stromale.
 Epidemiologie
IS - 75% din lungimea și 90% din suprafața tubului digestiv,
tumorile maligne de IS - rare
1-2% din totalul tumorilor tractului digestiv,
0,5% din neoplazii
În ultimii ani
creștere evidentă,
progresele tehnicilor de explorare.
 videocapsula endoscopică a dublat rata de diagnostic

Rare, tabloulclinic nespecific

diagnostic tardiv - 50% dintre pacienți în stadiu avansat de boală - pronostic nefavorabil.
Tumori benigne
Tablou clinic

Simptomatologie nespecifică
dureri abdominale,
ocluzie,
hemoragie digestivă.
 Tumori maligne
Adenocarcinom
sediul cel mai frecvent în duoden

 Tumori neuroendocrine
majoritatea carcinoide, situate cel mai frecvent la nivelul ileonului

Limfoame,

 Tumori stromale
se pot dezvolta în orice segment al IS
 Adenocarcinomul
25-40% din tumorile maligne ale IS
localizat - frecvent la nivel duodenal (în vecinătatea ampulei Vater)
factori de risc
sex masculin, boala Crohn (pentru sediul ileal), boala celiacă, PAF, radioterapia.
Tablou clinic
în stadiile precoce - asimptomatice.
durere abdominală,
greață, vărsături,
ocluzie intestinală,
scădere ponderală,
 Tumorile neuroendocrine
se dezvoltă din sistemul neuroendocrin intestinal (celulele enterocromafine de
la baza criptelor),
secretă peptide, amine biologic active,
sindroame clinice variabile în funcție de produsul hormonal secretat.
Majoritatea tumorilor neuroendocrine
tumori carcinoide
gastrinoame.
Rare
 insulinoame, somatostatinoame, VIP-oame.
 izolat/sindroame de neoplazie endocrină multiplă (MEN1, MEN2, alte sindroame mixte).
 Tumorile carcinoide
75% din tumori neuroendocrine
bine diferențiate
 la nivelul ileonului, adesea sub formă de noduli multipli
Clinic
Sindromul carcinoid
diaree și crampe abdominale,
flush cutanat și telangiectazii,
insuficiență cardiacă dreaptă prin fibroză endo-cardică tricuspidiană,
bronhospasm.

”criza carcinoidă”,
precipitată de anestezie, intervenții chirurgicale, chi-mioterapie
pronostic vital prin
 hipertensiune sau hipotensiune refractară la tratament, alterarea statusului mintal,
bronhocostricție severă.
Gastrinoame
Vezi sdr Zollinger
 Diagnostic
Suspiciune clinică
durere abdominală recurentă,
 adesea cu caracter de crampă,
 de cauză neexplicată;

episoade repetitive de ocluzie/subocluzie intestinală;

hemoragie digestivă de cauză neprecizată (obscură).

sindromul carcinoid
 argument clinic important de suspiciune pentru tumori neuroendocrine
Examene paraclinice
Biologic
Anemie feriprivă
HO poate fi pozitiv.
ACE – adenocarcinoame; nu este un test diagnostic sensibil sau specific.

tumorile carcinoide
 acidul 5-hidroxiindol acetic (5-HIIA) urinar (metabolismul final al serotoninei),
 cromogranina A serică,
 serotonina serică;
 neuron-specific enolaza (NSE).
Examene paraclinice
Biologic
 Hipoglicemie - insulinoame.

Alți markeri hormonali specifici:

 gastrina serică,
 insulinemia serică,
 peptidul C,
 polipeptidul pancreatic.
Examene radiologice
Radiografia abdominală pe gol

Examenul baritat al intestinului subțire

Enteroclisis
 sensibilitate și specificitate mai mare decât examenul baritat convențional,
dificil tehnic (necesită intubare cu sondă naso-jejunală pentru administrarea
substanței de contrast).

Examenul computer tomografic (CT)

Examene radiologice
Enterografia CT (entero-CT)

Enterografia RMN (entero-RMN)

Scintigrafia cu receptori de somatostatină (octreotid marcat cu Indiu 111)

PET-scan – tomografia cu emisie de pozitroni,

Examene endoscopice
Endoscopia digestivă superioară
Ptr tumori la nivelul duodenului proximal.

Eco-endoscopia cu prelevare de biopsie prin aspirație cu ac fin

tumori submucoase ale tubului digestiv superior

Enteroscopia
vizualizează intestinul subțire dincolo de unghiul lui Treitz
Examene endoscopice
Videocapsula endoscopică
prima linie de investigație în patologia intestinului subțire
non-invazivă
vizualizează până la 80% din cazuri integral intestinul subțire;

Risc/dezavantaje
 retenție
 Biopsii ??.