Curs 3

Anemii megaloblastice
Anemii hemolitice
 Clasificarea anemiilor
• Morfologica (Volumul eritrocitar):
– Microcitara – VEM < 80fl
– Normocitara – VEM = 80-100fl
– Macrocitara – VEM > 100fl
• Raspunsul medular:
– Regenerativa (maduva compenseaza deficitul →
reticulocitoza)
– Aregenerativa (raspuns medular deficitar)
 Anemia megaloblastica
Definiţie
• Tulburarea diviziunii celulare prin scăderea acizilor
nucleici→transformarea megaloblastică şi hematopoieza
ineficientă, datorate deficitului de vitamină B12 sau acid folic

• Sinteza deficitara a ADN-ului (diviziune celulara lenta), afecteaza

celulele cu turnover rapid, in special maduva hematogena si
epiteliul gastrointestinal.

• Megaloblastii – celule de talie mare, caracterizate prin sinteza

deficitara a ADN-ului, in timp ce sinteza de ARN este normala →
tipic: asincronism nucleo-citoplasmatic: nucleu imatur, mare,
cromatina fina; citoplasma matura, normal incarcata cu
hemoglobina.
• Anemii macrocitare hiporegenerative
 Anemia megaloblastica – diagnostic
etiologic
1. Deficitul de vitamina B12
2. Deficitul de acid folic
3. Deficitul combinat de vitamina B12 si acid
folic
4. Deficit congenital de sinteza a ADN-ului
5. Tulburari dobandite de sinteza a ADN-ului
(medicamente, toxine)
 Fiziopatologia megaloblastozei

- vitamină B12 şi acidul folic – coenzime

- în metabolismul unor aminoacizi,
- în sinteza nucleotidelor purinice (ADN, ARN)
- transformarea uridinei în timidină (ADN)
Consecinţa deficit
- Alungirea intervalului intermitotic cu blocarea ultimelor
diviziuni = Modificari morfologice
- asincronism de maturare nucleo- citoplasmatic
- mitoze atipice (multipolare, cromosomi subţiri)
- tendinţa de înmugurire a nucleului+hipersegmentare (seria
megacariocitară şi granulocitară)
- cariorexis+resturi nucleare în seria eritrocitară
- Hematopoieza ineficientă
- Anemia – stimulare eritropoietinică- hiperplazie eritroblastică – consum
crescut – anemie = cerc vicios
• Vitamina B12
– Compus organometalic complex, continand un atom de
cobalt hexacoordinat, intr-o structura asemanatoare hem-
ului
– Zilnic se absorb- 1-5µg din alimente
– În stomac separată de proteine şi conjugată unui transportor propriu –
Factor intrinsec (glicoproteină secretată de celulele parietale gastrice
din regiunea fundică) ; Absorbtia necesita legarea de Factorul Intrinsec
produs de celulele parietale gastrice (deficitar in caz de atrofie a
mucoasei
– Complexul FI –Vit B12 se lega de Receptorii Cubam la nivelul mucoasei
ileale
– In enterocite vit B12 este transferata TCII si eliberata in sange.; TCII –
transferă rapid vitamina celulelor
– Rezervele – hepatice, suficiente pentru ani
– Excreţia – urinar+biliară
 Metabolism intracelular vit B12
95 % vitamina B12 intracelulara:
Metilcobalamina:
cofactor in sinteza
metioninei din
homocisteina –
deficitul de cobalamina
induce deficit tisular de
folat, “capcana folatilor
Adenosilcobalamina:
izomerizarea
metilmalonil CoA în
succinil-CoA
(metabolismul acidului
propionic) – blocarea
duce la tulburări în
sinteza mielinei (Tulb
Neurologice)+
eliminare crescută de
acid metilmalonic
Acidul folic
• 50% folatul din dieta intra in circuitul sanguin este rapid fixat in
tesuturi
• Suprafata duoden/jejun faciliteaza transportul AF in enterocite,
prin intermediul unei proteine transportoare
• Din enterocite AF se elibereaza in plasma sub forma de metil
THF
• Transportorii de AF: placenta --- fetus; plexurile coroide ---- LCR;
endozomi---citoplasma
• Metabolismul intracelular:
– Forma intracelulara principala – tetrahidrofolat (THF)
– Methil THF trebuie convertit in THF
– Implicat in sinteza:
• Purinelor – atomii C2 si C8
• Metioninei (din homocisteina)
 Notiuni de fiziologie
Acidul folic Vitamina B12
Necesar
400 µg
•Barbati adulti/femei fara 2.4 µg
sarcina
•Femei gravide
600 µg
2.6 µg
•Femei care alapteaza
500 µg
2.8 µg

Absorbtie Jejun proximal Ileon distal

5-20 mg 2000-5000 µg
Depozit
(jumatate in ficat) (jumatate in ficat)

Concentratie serica 6-20 ng/ml 200-900 pg/ml

Deficitul clinic 3-6 luni 3-6 ani

 Deficit de vitamina B12
1. Deficit nutritional : dieta saraca in carne, mame cu anemie pernicioasa..
2. Evenimente intragastrice anormale (proteoliza inadecvata a alimentelor); inh pompa
protoni, blocante H2, gastita atrofica, hipoclorhidrie
3. Deficit factorului intrinsec Castle (FI)
a. Anemia pernicioasa – asociere frecv. Cu tiroidita autoimuna
b. Interventii chirurgicale gastrice (rezectii totale sau partiale, bypass)
c. Ingestia de materiale caustice
4. Evenimente anormale la nivelul intestinului subtire:
a. Competitie biologica: Disbacteriemii ale intestinului subtire: diverticuloza, anastomoze /fistule, sdr. De ansa
oarba, stricturi, sclerodermie, aclorhidrie; Parazitoze
b. Sindromul Zollinger-Ellison (inactivarea proteazei pancreatice)

5. Anomalii ale mucoasei ileale/receptorii FI ( Cubam)

a. Malabsorbtia selectiva de Vitamina B12 (sdr. Imerslund)
b. Functie anormala a mucoasei : Chron ,ileita, medicamente

6. Anomalii in transportul Vit B12 plasmatice: deficienta de TC II

7. Anomalii metabolice – erori enzimatice inascute
8. Tulburari dobandite: oxidul de nitrat
 Deficit de acid folic
1. Dieta saraca in vegetale, preparare deficitara vegetale….
2. Cresterea necesarului
a. Alcoolism, ciroza
b. Sarcina
c. Copilul in crestere
d. Boli asociate cu proliferare rapida a celulelor
3. Malabsorbtia de folati
– Congenitala
– Cu anomalii de mucoasa- enterita regionala , sprue
4. Deficienta de folati indusa de medicamente (metotrexat, alcool, sulfasalazina,
triamteren, pirimetamina, biseptol, barbiturile etc)
5. Rezectii intestinale extinse, rezectie jejunala
6. Utilizare celulara inadecvata: transport defectuos de folati in LCR
Deficit combinat de acid folic si
vitamina B12
1. Sprue tropical
2. Enteropatia indusa de gluten
 Tulburari congenitale de sinteza a ADN

1. Aciduria orotica
2. Sindromul Lesch-Nyhan
3. Anemia megaloblastica responsiva la thiamina
4. Deficite enzimatice ale metabolismului folatilor
5. Deficienta de transcobalamina II
6. Deficit functional al transcobalamina II
7. Homocistinuria si aciduria metilmalonica
 Tulburari dobandite de sinteza a ADN

1. Anatagonisti de folati (metotrexat)

2. Antagonisti de purine (6-mercaptopurina)
3. Antagonisti de pirimidina (citosin arabinoside)
4. Agenti alchilanti (ciclofosfamida)
5. Zidovudina (AZT, Retrovir)
6. Trimethoprim
7. Contraceptive orale
8. Anticonvulsivante
9. Arsenic
 Manifestari clinice
deficit de vitamina B12

1. Debutul este insidios – frecventa dupa 70

ani, M/F=1,5
2. Triada: parestezii, glosita, astenie
3. Tulburari gastrointestinale:
– Anorexie, greata, voma, dispepsie, constipatie
– Glosita Hunter: limba depapilata, rosie
– Subicter
4. Splenomegalie usoara
 Neuropatia asociata anemiei
megaloblastice
1. Neuropatia:
1. Neuropatie periferica – segm. cervicale inf. si toracice sup.
2. Degenerescenta subacuta combinata – nervi periferici, cordoane
dorsale, cordoane laterale
3. Demielinizarea focala a substantei albe cerebrale (halucinatii,
manifestari maniacale, paranoide, schzofrenice)

2. Manifestari:
1. De obicei deficit senzitiv, dar in evolutie devine senzitivo-motor
2. Un semn incipent este pierederea senzatiei de vibratie, parestezii,
pierderea simtului tactil fin
3. Ulterior, apar tulburari proprioceptive
4. Alterarea reflexelor OT
Diagnosticul clinic al anemiei megaloblastice
– deficit vitamina B12
• Hematologic: anemie, purpura
– Simptome: astenie, ameteli, vertij, tinitus, palpitatii, angina, manifestari de
insuficienta cardiaca
– Semne: paloare sclerotegumentara, (sub)icter, tahicardie, suflu sistolic,
cardiomegalie

• Gastrointestinal: anorexie, arsuri ale limbii (limba este neteda, depapilata,

rosie), diaree, malabsorbtie, scadere in greutate

• Neurologic – pot fi ireversibile!

– Demielinizare → moartea axonului → moartea neuronului
– Afectare nervi periferici, maduva spinarii, encefal
– Neuropatie, parestezii, ataxie, tulburari sfincteriene, semnele Romberg si
Babinski pozitive, reflexe alterate
– Iritabilitate, hipomnezie → dementa, psihoza
Anemia megaloblastica prin deficit de acid
folic

• Tablou clinic asemanator, cu exceptia

tulburarilor neurologice – caracteristice
deficitului vitaminei B12!

• Gastrointestinal: ocazional mai sever – diaree frecventa,

cheilita, glosita.

• Hematologic – similar.
 Anemia pernicioasa
• Cea mai frecventa cauza de anemie megaloblastica; tipic – peste 60 de ani.

• Atrofia mucoasei gastrice → deficit FI → lipsa absorbtiei vitaminei B12

• Boala autoimuna – 90% au anticorpi anticelula parietala, 60% – anticorpi

antifactor intrinsec; asociere cu tiroidita autoimuna, boala Graves, vitiligo,
etc

• Debut insidios, anemie lent instalata, care poate fi severa, dar surprinzator
de bine tolerata – pacientii se prezinta cu Ht 15-20%

• Alterare megaloblastoida a epiteliului gastric, hipergastrinemie, aclorhidrie

pentagastrin-refractara; risc 2x mai mare pentru cancer gastric
 Diagnostic
1. recunoasterea anemiei
megaloblastice
2. constatarea deficitului
3. identificarea bolii de baza
 Diagnostic paraclinic
– sange periferic –
• Hemograma: macrocitoza (tipic, VEM > 110fl),
pancitopenie

• Frotiul de sange periferic: Pancitopenie – insoteste doar

anemia megaloblastica
– Seria rosie – anizocitoza, poikilocitoza marcate
• Macroovalocite – eritrocite mari, ovalare, normal incarcate cu Hb-
precede instalarea anemiei
• Eritrocite cu punctatii bazofile, nucleate (eritroblasti)
• Reticulocite - ↓
– Seria granulocitara – neutrofile hipersegmentate – 6-8 lobi
(modificare foarte caracteristica!), deviere la stanga – rare
mielocite, nesegmentate.
– Seria trombocitara – anomalii de forma si numar.
Modificari morfologice
 Diagnostic paraclinic
– maduva hematogena –
• Maduva hipercelulara, cu predominanta seriei rosii imature
(bazofila – “maduva albastra”), bogata in fier. Precursorii
eritroizi sunt distrusi excesiv medular (90%), crescand
celularitatea, dar productia de eritrocite este scazuta –
eritropoieza ineficienta
– Seria rosie – precursori de talie mare (megaloblasti), cu asincronism
nucleo-citoplasmatic (nucleu imatur comparativ cu citoplasma),
cromatina dispersata; mitoze anormale – eritroblasti binucleati, cu
nucleu inmugurit, cu punctatii bazofile
– Seria granulocitara – precursori de talie mare, nesegmentate si
metamielocite gigante, granulocite hipersegmentate.
– Seria megakariocitara – megakariocite scazute, atipice, hiperlobulate.
 Teste paraclinice suplimentare
• Biochimie (eritropoieza ineficienta):
– Bilirubina indirecta crescuta
– LDH crescut (izoenzima 1)
• Profilul seric al fierului: turnover crescut cu sideremie mare si
incorporare scazuta in eritrocitele circulante

• Obiectivarea deficitului vitaminic:

– Nivelul seric al vitaminei B12 – scazut, sub 100pg/ml
– Nivelul seric al acidului folic – scazut, sub 4ng/ml (poate fi modificat de
aportul alimentar recent); folatul intraeritrocitar scazut
– Homocisteina serica crescuta (in deficitul de folat si de cobalamina)
– Acid metilmalonic crescut (in deficitul de cobalamina)
 Teste paraclinice complementare
• Testul Schilling – absorbtia cobalaminei administrata oral; se
administreaza oral cobalamina marcata radioactiv si intramuscular
cobalamina nemarcata; se masoara proportia cobalaminei radioactive
in urina pe 24ore
– Testul este anormal in deficitul de FI (tulburare de absorbtie orala), si se va
normaliza daca se administreaza concomitent FI – anemie Biermer
– Lipsa de corectie dupa administrarea FI sugereaza alte cauze – patologie
ileala, proliferare bacteriana, etc

• Anemia Biermer:
– anticorpi anti celula parietala si anti factor intrinsec,
– atrofie gastrica la EDS,
– hipergastrinemie, aclorhidrie pentagastrin refractara.
 Diagnostic diferential
• VEM>100fl – diagnostic diferential cu:
– Anemii hemolitice, posthemoragice (cresterea numarului
de reticulocite)
– Alcoolismul,
– Afectiuni hepatice,
– Hipotiroidismul,
– Anemia aplastica
– Mielodisplazii;

• VEM>110fl – sugereaza cu tarie anemia megaloblastica

 Tratament
o Deficit vitamina B12:
• 1 mg/zi injectabil intramuscular in prima saptamana, apoi frecventa
poate fi redusa, 1 mg/zi de 2 ori/sapt, 1 mg/sapt – 1 luna,
• Tratament de intretinere permanent (toata viata) cu 1 mg/luna
• Malabsorbtie – 1mg/zi oral
• Poate fi necesar initial suplimentarea aportului de acid folic si de
fier.
• Manifestari neurologice severe – se incepe cu 1000μg
• Reactii adverse – hipokaliemie, retentie hidrosalina, trombocitoza
• Anemie severa, greu tolerata – transfuzie masa eritrocitara (atentie
la precipitarea insuficientei cardiace prin supraincarcare de volum! –
anemie lent instalata, cu adaptare hemodinamica, care afecteaza de
obicei varstnicul)
 Tratament
o Deficit de acid folic:
• 1 mg/zi oral
• Malabsorbtie – 5mg ac folic/zi oral
• Suplimentare permanenta in caz de persistenta a
cauzei – anemii hemolitice congenitale
• Sarcina – suplimentare acid folic pentru
prevenirea defectelor de tub neural la fat
 Tratament
• Raspuns spectaculos la tratament – cresterea rapida a fortei, apetitului,
ameliorarea starii generale, uneori chiar dupa prima injectie
• Modificarea morfologiei medulare rapida
• Reticulocitoza incepe la 4-5 zile → varf la 7zile (confirmarea
diagnosticului)
• Lipsa reticulocitozei – deficit concomitent de cobalamina si acid folic
(suplimentarea numai a unei vitamine), hipotiroidism, infectie

• Atentie! Acidul folic in cantitate mare poate ameliora anemia datorata

deficitului vitaminei B12, dar nu va ameliora niciodata manifestarile
neurologice!!!
 Prognostic
• Remisiunea rapida a manifestarilor clinice
• corectarea anemiei in cateva saptamani
• Manifestarile neurologice pot fi ireversibile!
• Tratament cu vitamina B12 – permanent, toata
viata (in anemia Biermer); oprirea
tratamentului – recadere!
• Anemia Biermer – urmarirea pentru detectia
precoce a cancerului gastric (risc 2x)
 Dozele zilnice recomandate (DZR) de vitamina
B12 si acid folic sunt,CU EXCEPTIA:

1. DZR de acid folic(AF) la adulti(barbati/femei fara

sarcina)este 400ug
2. DZR de AF la femeile gravide este 600ug
3. DZR de AF la femeile care alapteaza este 500ug
4. DZR de vitamina B12 este 2,4 ug la femeile
gravide
5. DZR de vitamina B12 la femeile care alapteaza
este 2,8ug
 Care din urmatoarele enunturi cu privire la
diagnosticului de AF/vit. B12 este FALS?

1. Exista 3 etape consecutive: recunoastere, constatarea

deficitului si indentificarea bolii de baza
2. Pancitopenie de diferite grade: anemie macrocitara,
reticulocitopenie, neutropenie si trombocitopenie
3. Nivelul metabolitior-homocisteina serica este
crescuta>95%, cu confirmarea clinica a deficitului de vit.B12;
acidul metilmalonic (AMM) seric este crescut in ambele
deficite
4. Examinarea MO: hiperplazie triliniara cu hematopoieza
megaloblastica
5. Frotiu periferic: macroovalocite, neutrofile PMN
hipersegmentate, megalotrombocite
ANEMIILE HEMOLITICE
 Hemoliza =
indepartarea eritrocitelor
din circulatie

Hemoliza fiziologica Hemoliza patologica

actioneaza asupra tuturor
indepartarea eritrocitelor eritrocitelor aflate in
imbatranite (cu varsta peste circulatie  distrugere
120 de zile) din circulatie prematura a unui numar
hemoliza extravasculara crescut de eritrocite
(intratisulara) in splina
Hemoliza patologica
 scurtarea duratei de viata a eritrocitelor
Þcresterea compensatorie a productiei de eritrocite
de catre maduva osoasa
hiperplazia seriei eritrocitare
cresterea numarului de reticulocite.

Hemoliza compensata = distructie cronica

compensata in totalitate de productia de eritrocite

Hemoliza decompensata = distructia este mai mare

decat productia de eritrocite→anemie
 Hemoliza

Hemoliza extravasculara Hemoliza intravasculara

(h.e.v.)
macrofage tisulare (splina,
ficat)
Plasma icterica (BI ↑)
Urini hipercrome
( urobilinogen urinar ↑)
(h.i.v.)
Hemoglobinemia –plasma roz
Hemoglobinurie- urina rubinie
Hemosiderinurie
Haptoglobina scazuta
 Hemoliza intravasculara (h.i.v.)

- reprezinta liza eritrocitelor in circulatie si eliberarea Hb direct in

plasma
- Hb libera disociaza in dimeri  care vor fi eliminati din circulatie prin
doua mecanisme:

1) legarea de proteine transportoare: haptoglobina

- titrul plasmatic 50-200 mg/dl
- complexul Hp- este eliminat in ficat

- scaderea titrului haptoglobinei este indicatorul cel mai fidel al

hemolizei intravasculare ( al aparitiei Hb in circulatie)
-  liberi in plasma  coloratia roz aplasmei

2) eliminarea renala
 Eliminarea renala a dimerilor :

•  filtru glomerular  resorbiti de celulele epiteliale din

tubii proximali unde sunt degradatiFe ramane la acest nivel
• celulele epiteliale din stratul superficial, prin descuamare
ajung in urina finala si in sedimentul urinar
( hemosiderina urinara , coloratia Perls)
 Puseu unic de h.i.v.
- Hb este decelata in plasma si urina cateva ore
- Scaderea Hp dureaza cateva zile
- hemosiderina urinara dureaza cateva saptamaniindicator
valoros al h.i.v. cronic
- h.i.v brusca , masiva  mecanismul de resorbtie este depasit
Hb in urina finala urina rubinie
(hemoglobinurie)carenta martiala
 ANEMII HEMOLITICE
(AH)

AH INTRACORPUSCULARE AH EXTRACORPUSCULARE
(EREDITARE) (DOBANDITE)
 AH INTRACORPUSCULARE
(EREDITARE)

DEFECT DE MEMBRANA DEFECTE METABOLICE:

SFEROCITOZA EREDITARA DEFICIT DE
STOMATOCITOZA EREDITARA PIRUVAT KINAZA
GLUCOZO-6-
FOSFAT DEHIDROGENAZA

DEFECTE DE HEMOGLOBINA:
DEFECTE DE SINTEZA –TALASEMIE
HEMOGLOBINE ANORMALE
( Hb S, Hb C, Hb INSTABILE)
CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE:

I. PRIN ANTICORPI:
ALLOANTICORPI: posttransfuzional,boala hemolitica a nou-nascutului
AUTOANTICORPI: anemii hemolitice autoimune ( AHAI ) cu anticorpi
la cald si la rece , idiopatice si secundare

II. PRIN AGENTI INFECTIOSI: malarie, toxoplasma, Clostridiu Welchii

III. PRIN MEDICAMENTE
IV. PRIN AGENTI CHIMICI: Pb, Cu, Zn, As,
V. PRIN AGENTI FIZICI: arsuri intinse, radiatii ionizante
VI. PRIN FACTORI TRAUMATICI: proteze valvulare, CID, SHU, PTT,
hemoglobinuria de mars
VII. HIPERSPLENISM
 DIAGNOSTICUL DE ANEMIE HEMOLITICA:

Semne si simptome nespecifice:

subicter

hemoliza necompesata- anemie: paloare, astenie, ameteli…

Confirmarea hemolizei:

1) cresterea BI

2) cresterea urobilinogenului urinar

3) reticulocitoza

4) hiperplazie eritroblastica a MO

precizarea mecanismului hemolizei

- Inspectia

 plasmei in tubul de VSH (roz in h.i.v. / icterica in h.e.v)

 urinei galben inchis ( urobilinogen ) in h.e.v. / rubinie in h.i.v.


 Diferentierea de alte tipuri de anemie:

- anemie+ Ret, fara BI = hemoragie interna

- anemie+ Ret+tablou leuco-eritroblastic : infectie severa,

invadarea maduvei cu celule neoplazice, mielofibroza

- anemie+ BI +Ret= eritropoieza ineficienta (liza intramedulara

a Ebl)
 Inspectia frotiului de sange periferic
AHAI anemie normocroma

Sferocitoza: SE
AHAI
hemoliza indusa de medicamente
hipersplenism
arsuri intinse
hipofosfatemie
Schizocitoza - h.i.v.
- AHM : CID, PTT, SHU, HTA maligna, cancere
diseminate, eclampsie, hemangioame diseminate,
purtatori de valve metalice sau proteze vasculare
Frotiu de sange periferic
 ANEMII HEMOLITICE IMUNE
Formarea allo-Ac= raspuns imun normal fata de
antigene straine
Formarea auto-Ac= stare de boala, se produc
Ac impotriva Ag Er proprii. Hemolizeaza atat
asupra Ag Er proprii, cat si Er izocompatibile
(randament scazut al transfuziilor)
ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI)
Atasarea auto-anticorpului ( auto-Ac) pe antigene (Ag) ale
membranei eritrocitare initierea hemolizei

AHAI CU ANTICORPI LA CALD Ig G, h.e.v

AHAI CU ANTICORPI LA RECE

-doua tipuri de auto-Ac
Boala cu aglutinine la rece (BAR) auto-Ac Ig M
anti Ii, h.e.v
Hemoglobinuria paraxistica a frigore (HPF)
auto-Ac bifazici Donath- Landsteiner de tip Ig G,
anti Ph.i.v. a eritrocitelor
 AHAI
AHAI CU AC. LA CALD
AHAI IDIOPATICE 50%
AHAI SECUNDARE 50%
Boli cu substrat autoimun:
boli de colagen, miastenia,
rectocolita hemoragica,
tiroidita, anemia Biermer
Neoplasme limfoide:
LLC, LMNH, MM, LH
Alte tumori: Chist dermoid de
ovar, cancer de ovar, cecal,
renal, mamar
Infectii:
CMV, MI, hepatita, varicela, gripa
Medicamente:
-metl dopa, levodopa,
AHAI CU ANTICORPI LA RECE
AHAI IDIOPATICE 10%
AHAI SECUNDARE 90%:
Boli cu substrat autoimun:
LED
Neoplasme limfoide:
LLC, LMNH , MW
Alte tumori: Cancer pulmonar,
colonic, ovarian, sarcom Kaposi
Infectii:
CMV, MI, hepatita, varicela, gripa,
Mycoplasma pneumonie, HIV,
spirocheta, tripanosoma
Testul Coombs
Testul Coombs direct:
- anti-ser preparat la animal
imunizat cu Ig umane (ser
uman total/ Ig purificate Ig G,
Ig M, Ig A ) sau cu fractiuni ale
C’
- Er invelite in Ac. + “ anti ser “
preparat la un animal
imunizat

Testul Coombs indirect:

- incubarea serului bolnavului
cu Er normale compatibile
(fixarea pasiva) Ac+AgEr
efectuarea testului Coombs
 AHAI CU ANTICORPI LA CALD

Clinic:
- semnele bolii de baza
- debut insidios triada: anemie, subicter, urini hipercrome
- rar debut exlploziv: hipertermie, adinamie, dispnee,
paloare, icter, +/- hemoglobinurie (infectie virala)
- hemoliza declansata de stres: interventii chirurgicale,
sarcina, suprasolicitare psihica
- 1/3 din cazuri splenomegalie
 AHAI CU ANTICORPI LA CALD
(2)

Examene de laborator:
 Hemograma : - anemie+ reticulocitoza

 Frotiul de sange periferic: eritrocite policromatofile ( reticulocitoza)

modificari eritrocitare: microsferocite
 Markeri biochimici ai hemolizei : BI, LDH, urobilinogenurie

 Examenul de maduva este obligatoriu:

- hiperplazia seriei eritrocitare,
- infiltrare limfoida - moderata ( dereglare imuna)
- pronuntata ( boala limfoproliferativa)
AHAI
 AHAI CU ANTICORPI LA CALD (3)

Confirmarea mecanismului imun testul COOMBS = element cheie de

diagnostic
- ser antiglobulinic total (polispecific) +
- ser monospecific IgG+ (Ac IgG fixati pe eritrocite):

Pentru a certifica faptul că hematiile unui pacient sunt învelite

(sensibilizate) cu imunoglobuline, complement sau ambele, se
adaugă la o suspensie de eritrocite provenite de la pacient antiser cu
reactivitate faţă de moleculele de Ig şi/sau complement umane, care
va determina aglutinarea acestora.
Iniţial testarea se face cu antiseruri polispecifice, care conţin anti-IgG,
anti-C3d şi ocazional şi activitate anti-lanţ uşor.
Reactivii monospecifici diferenţiază în continuare între IgG, C3d,
existând şi seruri monospecifice pentru C3b, C4b, C4d şi lanţul greu
al IgG.
 AHAI CU ANTICORPI LA CALD
Tratament:
- forme minore – blocarea mecanismului hemolizei
- tintele tratamentului macrofagele – supresia receptorilor
de pe macrofage: - corticosteroizi
- Danazol
- Ig i.v.
limfocitele producatoare de Ac:
- corticosteroizi
- Ciclofosfomida
- Azatioprina
 Prednison

- doza de atac: 1–2 mg / kg/zi  raspunsuri promte in 5-7 zile

in 80% din cazuri  ameliorare clinica, cresterea Hb.

- dozele se mentin 3-4 saptamani  remisiune

 scaderea lenta a dozelor cu 5-10 mg / saptamana pana la
10-15 mg in lunile 3-4.

- remisiunile sunt durabile in cca. 1/5 din cazuri.

 Splenectomia:

- elimina fizic Mcf responsabile de clearance-ul

eritrocitelor invelite in auto-Ac si un esantion larg
de limfocite imunocompetente
- vaccin antipneumococic, antimeningococic
 BOALA CU AGLUTININE LA RECE

Clinic:
 acumularea auto-Ac in plasma determina tulburari
de vascozitate si curgerea sangelui

 vaso-ocluzie in teritoriile expuse la frig

 parestezii, acrocianoza, modificari severe

tegumentare, sindrom Raynaud-like, modificari
trofice tegumentare ( aspect cadaveric, necroza)
Auto ac la rece de tip Ig M
BAR –fenomen Raynaud
 HEMOLIZA LA RECE
frotiu de sange periferic
 HEMOLIZA LA RECE
frotiu de sange periferic
 Tratament:
formele primare:
- repaus in atmosfera calda
- imunosupresie :- Ciclofosfamida 100-200mg/zi p.o.
- - Clorambucil 2-4mg/zi
- Anticorpi monoclonali anti CD 20 – Rituximab
- Plasmafereza
- Prednisonul nu este eficace (nu influenteaza activitatea celulelor
Kupffer)
- transfuziile trebuie evitate – risc de agravare a hemolizei
(eritrocitele transfuzate nu sunt “invelite” in C3d  vor fi rapid
hemolizate).
- se efectueaza teste de compatibilitate la 37C, administrare de
cantitati mici care vor fi incalzite.
 HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A
FRIGORE (HPF)

- 1-2% din AHAI

- forme clinice:
primare – foarte rare
secundare: apar - la copii dupa viroze (rujeola, oreion,
varicela, mononucleoza infectioasa)
- dupa sifilis secundar sau tertiar
- crize de hemoglobinurie declansate de expunerea la frig
 HPF
- auto-Ac IgG anti P bifazici “Donath-Landsteiner”
la rece IgG+ C’+Eritrocit
La cald auto-Ac se detaseaza de pe eritrocite, dar raman moleculele
activate de C’  cascada activarii  atacul de hemoliza
intravasculara
- TCD pozitiv cu ser anti C’
Testul pentru Ac bifazici Donath-Landsteiner +
- serul bolnavului se incubeaza la gheata 60’ cu eritrocite normale in
prezenta C’. D
- dupa incalzirea probei la 37C se produce hemoliza

Tratament:
- tratamentul bolii de baza + incalzirea bolnavului
- transfuzii cu eritrocite spalate
 2.

ANEMII HEMOLITICE PRODUSE PRIN

ALLOANTICORPI

1. hemoliza posttransfuzionala
2. boala hemolitica a nou-nascutului
 Hemoliza post-transfuzionala

- incompatibilitatea transfuzionala in sistemul AB0 apare la primul

contact al organismului cu Ag respectiv.
- incompatibilitatea transfuzionala in sistemul Rh necesita imunizare
anti Rh, apare la a doua expunere a organismului la Ag respectiv
- incompatibilitartea in sistemul AB0 este cea mai grava / mediata de
alloAc tip IgM  evenimente intravasculare severe:
aglutinare
hemoliza
CID  aglutinare activata de C’
- debut brusc cu stare de anxietate extrema, lombalgii,
hemoglobinurie, TA, febra, afectare renala (anurie), soc.
- reactiile in sistemul Rh sunt mai usoare si mai lente: hipotermie /
febra, frisoane.
Tratament: oprirea transfuziei, combaterea socului si a CID, asigurarea
diurezei osmotice. Corticoterapie; dializa
 Incompatibilitatea feto-materna = boala hemolitica a nou-nascutului (BHNN)

 - eritrocitele fetale exprima Ag eritrocitare mostenite de la tata, care lipsesc din

repertoriul antigenic al mamei
- trecerea eritrocitelor fetale prin placenta in sangele mamei  inducerea
sintezei de Ac izoimuni la mama
- procesul incepe in luna a-III-a de gestatie, se amplifica in timpul travaliului
(mai ales in timpul manevrelor obstetricale)
- cele mai frecvente imunizari apar in sistemul AB0 (2/3 din cazuri) si Rh (in
special D care este foarte imunogen), dar si in alte sisteme ( Kell, Kidd, Duffy)
- imunizarea anti A sau anti B apare exclusiv la mame de grup 0
 imunizarea anti Rh apare la mame Rh negativ dupa sarcini cu feti Rh pozitiv
- primii nascuti nu fac aceasta boala hemolitica
- dupa fiecare sarcina cu feti Rh pozitiv mama se imunizeaza tot mai intens, iar
urmatorii copii fac boala hemolitica din ce in ce mai grava
- formele grave determina moartea intrauterina a fetilor cu aspect de anasarca
(hidrops fetal)- profilaxia izoimunizarii mamei Rh neg
-
 Simpomele /semnele care pot fi legate de hemoliza
intravasculara din cadrul anemiilor hemolitice pot fi,CU
EXCEPTIA:

A. Febra
B. Frisoanele
C. Splenomegalia
E. Insuficienta renala
 Hemoglobinuria paroxistica la rece:

A. Este o tulburare rara, 1% din anemiile hemolitice

autoimune
B.Apare mai frecvent la adulti dupa o infectie
bacteriana recenta
C.Este rezultatul unui anticorp circulant IgM care se
leaga la sistemul antigenic P la temperaturi scazute,
care fixeaza complementul C3
D.Simptomele apar dupa expunerea la frig
E.Testele pentru anticorpii Donath-Landsteiner sunt
pozitivi