Hematopoieză

1. Definiti conceptele / teoriile hematopoezei

a. Conceptul celulei stem, compartimentele hematopoiezei, seriile hematopoietice,
teoria piramidei, teoria micromediului medular
2. Conceptul de celula stem
a. Sunt celule unice în organism, pot fi unipotente sau pluripotente, cele pluripotente
cu proprietăți caracteristice (inclusiv CD34), nu se identifică morfologic în MO
(reprezintă 0.01% din populația celulară a MO). Se poate evalua prin metoda
culturilor CFU. Afectarea celulei stem determină afectarea tuturor seriilor, astfel,
apare un blocaj total al maturației și diferențierii, ca în leucemiile acute sau
hematopoieza displazică – în SMD.
3. Proprietatile celulei stem
a. Autoreplicare/autoreînnoire, diferențiere, migrare, homing, apoptoza, CD34+
4. Ce este micromediul medular? Care sunt principalele lui constituente?
a. Nișa medulară – cu componentă celulară (celule fixe și celule mobile), rețeaua
fibrilară și produși de secreție (factori de creștere și CK)
5. Care sunt celulele din micromediul medular? Precizati cel putin unul din rolurile lor in
hematopoieza
a. Celule fixe: macrofage – au rolul de a furniza fier pentru sinteza RBC, adipocite,
fibroblaste (sintetizează țestutul conjunctiv al micromediului), endoteliu capilar
b. Celule mobile: limfocite, monocite
6. Principalele citokine cu rol in hematopoieza. Clasificare si mecanisme de actiune
a. Celulă stem și progenitori: SCF, CK/IL – IL3, IL6, IL1 și pe serii: GMCSF, M/G-CSF,
GCSF. Pe celulele imature stimulează diviziunea și pe cele mature îmbunătățesc
funcționalitatea.
7. Principalele etape in procesul granulopoiezei si caracteristicile ei importante
a. (1) mieloblast  (2) promielocit  (3) mielocit  (4) metamielocit nesegmentat 
(5) metamielocit segmentat
b. Modificări de formă și nucleu, achiziția de granule (azurofile și specifice)
8. Principalele etapei in procesul eritropoezei si caracteristicile importante
a. (1) proeritroblast  (2) eritroblast bazofil  (3) policromatofil  (4) acidofil  (5)
reticulocit  (6) eritrocit
b. Modificări nucleare, modificarea tinctorialității, modificarea formei
9. Enumerati elementele constituente ale SRH
10. Precizati cateva din caracteristicile seriei monocitare
a. Promonocit → monocit tânăr → monocit adult (nucleu faldat „în steag”)
b. Durata de viață în circulație: 20-24 ore, ulterior se cantonează în țesuturi, unde
devine macrofag tisular
c. SMM = sistemul monocito-macrofagic ce cuprinde macrofagele din ganglionii
limfatici, cel. Kupffer, celule mezangiale, celule Langerhans, microglia în SNC,
macrofage splenice, etc.
11. Precizati cele mai importante aspecte caracteristice ale formarii trombocitelor
a. Megakarioblast → megakariocit → trombocit (1 megakariocit → 4000 trombocite)
b. Durata megakariopoiezei: 10 zile
c. Durata de viață a trombocitului: 7 zile în circulația sangvină

1
Anemii
1. Care este proteina transportoare a fierului in organism?
a. Transferina – sintetizată în ficat, 2 situsuri de legare pentru Fe3+, 1/3 CTLF normal
ocupată (CTLFe N = 2/3)
2. Ce manifestari sunt prezente in tabloul clinic al unui pacient diagnosticat cu anemie
feripriva ?
a. Copii – deficit de crestere si dezvoltare, scaderea atentiei, lipsa de interes
b. oboseala, iritabilitate, ameteli, palpitatii, cefalee - edem cerebral si edem papilar- sd.
Pseudotumoral, tesuturi epiteliale – unghii – koilonichia, ozena, limba depapilată –
glosita, stomatita angulară, disfagia înaltă (sindromul Plummer-Vinson), gastrita
hipotrofică
3. Clasificarea anemiilor dupa criteriul functional si exemplificare (clasificare eritrokinetica)
a. Regenerative (R ↑) anemii hemolitice și postsângerare, aregenerative (R ↓)
4. Clasificarea anemiilor dupa criteriul morfologic si exemplificare (dimensiunea VEM)
a. Anemii microcitare cu MCV < 80 fl
b. Anemii normocitare cu MCV 80 – 100 fl
c. Anemii macrocitare cu MCV > 100 fl
5. Clasificarea patogenica a anemiilor hipocrome microcitare
a. Tulburări ale metabolismului fierului – AF, ACS
b. Afectarea sintezei de globină – talasemii, Hb E, C, Hb instabile
c. Afectarea sintezei protoporfirinei – anemii sideroblastice
6. Care este rolul fierului in organism, pentru ce este necesar?
a. Hb + mioglobină (transport O2), catalizator R oxidare și hidroxilare, metabolism
energetic, transfer de electroni, reacții imune + proliferare celulară
7. Cate tipuri de fier exista in dieta?
a. Fier heminic (pește, carne) și nonheminic (vegetal)
8. Sub ce forma este depozitat fierul la nivelul celulelor sistemului reticulo-endotelial?
a. Se depozitează în SRE în ficat, splină, măduvă osoasă sub formă de Feritină și
hemosiderină
9. Care este planul de investigatii uzuale in anemia hipocroma mircrocitara.
a. FSP, sideremie, saturația transferinei, CTLF, feritina serică
10. Enumerati stadiile deficitului de Fier.
a. Prelatent, latent, anemie prin deficit de Fe
11. Enumerati cauze de anemie feripriva.
a. Necesități crescute, aport inadecvat ± pierderi, pierderi cronice, absorbție scăzută
12. Enumerati semnele si simptomele clinice in anemia feripriva.
a. Vezi 2.
13. Care sunt modificarile de laborator in anemia feripriva?
a. RBC, HB, HT ↓ MCH, MCH, MCHC ↓, RDW ↑, trombocitoză
b. FSP – hipocromie cu anulocite, microcite, poikilocite, policromatofilie
c. Sideremie ↓, CTLF ↑, Saturația transferinei < 16%, Feritină scăzută < 10 µg/l
14. Argumentati diagnosticul diferential dintre anemia feripriva si anemia cronica simpla.
a. Anemie hipocromă microcitară cu sideremie scăzută – CTLF crescut – lipsă depozite
– AF, CTLF scăzut – depozite adecvate – interferența hepcidinei – ACS (infecții,
neoplazii)
15. Care sunt principiile terapeutice ale anemiei feriprive?
a. Preparate orale cu fier – sulfat feros, doză 100 – 200 mg/zi, acidul ascorbic crește
absorbția, există și preparate parenterale (fier dextran, fier gluconat)
16. Care este primul element de laborator sugestiv pentru un raspuns favorabil la tratamentul
cu Fier po/iv?

2
 a. Criza reticulocitară (5-10 zile)
17. Enumerati principalele alimente/substante care modifica absorbtia preparatelor terapeutice
cu Fe?
a. Acidul ascorbic ↑, fitații, oxalații și taninul scad absorbția
18. Enumerati principalele indicatii ale terapeie parenterale cu Fier?
a. Intoleranță la terapia orală, lipsa de complianță la terapia orală, malabsorbția de fier
(celiacă, gastrectomie totală), deficit sever de Fe ce are nevoie de corectare rapidă,
terapia cu Epo și deficit funcțional de fier
19. etiologiile anemiilor megaloblastice
a. deficit de vitamină B12, deficitul de acid folic, deficitul combinat B12 + AF, deficit
congenital de sinteză ADN, tulburări dobândite de sinteză a ADNului (medicamente,
toxine)
20. tabloul clinic al pacientului cu anemie Biermer
a. Hematologic – anemie, purpură, gastrointestinal: anorexie, arsuri ale limbii, diaree,
malabsorbție, scădere în greutate, glosita Hunter, durere la nivelul cavității bucale la
ingestia alimentelor, neurologic – afectarea nervi periferici, măduva spinării, encefal,
neuropatie, parestezii, ataxie, tulburări sfincteriene, reflexe alterate, demență,
psihoză
21. ce se intelege prin eritropoeza ineficienta?
a. La nivelul seriei eritroide apar precursori anormali (aspect de megaloblast) care vor
fi distruși chiar la nivel medular (apoptoză crescută și fagocitoză de către
macrofagele medulare) – fenomen denumit eritropoieză ineficientă (asociat cu
creșteri importante ale nivelurilor plasmatice ale LDH).
22. ce intelegeti prin fenomenul de “capcana a folatilor”?
a. scăderea sintezei metioninei din homocisteină se soldează cu scăderea sintezei THF
din N5-metilTHF cu „blocarea folaților” și sinteza deficitară de ADN
23. principii de tratament in anemia Biermer
a. deficit de vitamină B12 – 100 µg/zi im, prima săptămână, 100 µg/lună tot restul vieții
24. modificari de laborator in anemia megaloblastica prin deficit de vitamina B12
a. Pancitopenie, macrocitoză (tipic VEM > 110 fl), anizocitoză și poikilocitoză marcate la
seria roșie, Reticulocite ↓, dozare serică B12 (N = 200-900 pg/ml), sub 150 pg e
carență, sub 100 apar manifestările neurologice, homocisteina totală plasmatică,
dozare metil malonil CoA
b. Incluziuni eritrocitare (în forme severe): corpi Jolly, inele Cabot, punctații bazofile
25. tabloul clinic si modificari de laborator in anemia prin deficit de acid folic
a. tablou clinic asemănător dar fără manifestări neurologice, GI poate fi mai sever,
hematologic la fel
26. situatii clinice asociate cu risc crescut de a dezvolta deficit de folati
a. sarcina, anemii hemolitice cronice (congenitale, dobândite), sindrom mielodisplazic,
dializa, nutriția parenterală
27. cum definim anemiile regenerative si care sunt tipurile principale de anemii regenerative
a. Anemii hemolitice, anemia post-sângerare
b. AHAI cu Ac la cald, la rece, sferocitoza ereditară, talasemiile, drepanocitoza/siclemia
28. precizati tipurile de anemii hemolitice ereditare
a. Sferocitoza ereditară (membranar), anomalii de hemoglobină – talasemii (α și β),
hemoglobine instabile (siclemii și altele HbS, Hb instabile, Hb cu afinitate anormală
pentru oxigen, methemoglobinemia Hb M)
29. modificari de laborator in anemiile hemolitice microangiopatice
a. asociată PTT, reticulocitoză (anemie regenerantivă), prezența de schizocite pe frotiul
de sânge periferic, trombocitopenie severă, LDH ↑ cu BT/BI ↑, creatinină ↑
30. cum definim talasemiile si hemoglobinopatiile

3
 a. talasemii = 200 de deleții sau mutații punctiforme care afectează cantitativ sinteza
lanțurilor de globină, lanțurile au structură normală
b. hemoglobinopatii = anomalii ale structurii lanțurilor de globină datorate unor
mutații în genele responsabile de sinteza lanțurilor de globină.

31. tabloul clinic si complicatii in evolutia pacintilor cu sferocitoza ereditara

a. Formele severe cu debut în copilărie
b. Formele ușoare cu manifestări în viața adultă
c. Anemie, icter, splenomegalie, litiază biliară pigmentară
d. Accentuarea anemiei în infecții, sarcină, intervenții chirurgicale, traumă
e. Complicații
i. Criza de hemoliză
ii. Criza aplastică (infecția cu parvovirusul B19)
iii. Criza megaloblastică (Deficit de folați)
iv. Litiaza biliară pigmentară
32. tabloul clinic si modificari de laborator in AHAI cu ac la cald
a. Ac la cald = anticorpi de tip IgG (IgG1 și IgG3) cu specificitate anti-epitop Rh, cu
tempratură optimă de acționare = 37°C
b. Paraclinic: sindrom hemolitic
i. Paloare, icter, urini hipercrome
ii. Anemie regenerativă cu Hb și Ht scăzute, reticulocite cu valori crescute
iii. Frotiu de sânge perifereic: policromatofilie, eritrocite fragmentate sau
schizocite (hemoliză intravasculară)
iv. Bilirubina indirectă crescută, LDH crescut, haptoglobina scăzută sau absentă
v. Hemoglobinurie (hemoliză intravasculară acută, masivă)
33. tratament AHAI cu ac la cald
a. Prima linie
i. Prednison 1-1.5 mg/kgc/zi 2 săptămâni urmat de reducerea dozei SAU
dexametazonă 40 mg/zi x 4 zile
b. A doua linie
i. Splenectomie, mai eficientă în AHAI idiopatice (cu vaccinare) sau Rituximab
cu rezultate similare
c. Forme refractare
i. Azatioprina, Ciclofosfamidă, Danazol, MMF (micofenolat mofetil) + acid folic
(1-5 mg/zi) și tratamentul afecțiunii subiacente (AHAI secundare)
34. evaluare de laborator in AHAI
a. Testul diagnostic = testul Coombs (antiglobulinic)
b. Direct ce evidențiează opsonizarea eritrocitelor, reactiv = Ac anti-IgG și anti-C3
uman (ce aglutinează hematiile pacientului)
c. Indirect ce evidențiază anticorpii în serul pacientului, ser ce este incubat cu
eritrocite normale și după se adaugă reactivul Coombs (pozitiv la aglutinare)
d. 67% pozitiv pentru IgG și complement, 20% pozitiv doar IgG, 3% pozitiv doar anti-
complement
35. tabloul clinic in AHAI cu ac la rece
a. Ac la rece = anticorpi de tip IgM, pentamerici, temperatură optimă de acțiune = 4°C
cu specificitate anti I/i (sistem antigenic eritrocitar). Amplitudinea termică este
caracteristica cea mai importantă a acestor anticorpi care pot acționa la
temperaturi între 0-34°C (cei cu amplitudine termică crescută pot determina forme
foarte severe de boală)
b. 90% sunt secundare, există și forma acută/tranzitorie asociată cu EBV (anti-i) sau
Mycoplasma pneumoniae (anti-I), forma cronică = boala aglutininelor la rece

4
 c. Boala aglutininelor la rece
i. Afectează mai ales persoanele vârstnice
ii. Asociată cu neoplazii, mai ales limfoide (macroglobulinemia Waldenstrom,
LLC, limfoame)
iii. Manifestări clinice: sindrom Raynaud, acrocianoză sau hemoglobinurie în
anotimpul rece
iv. Severitatea hemolizei depinde de amplitudinea termică, titrul de anticorpi,
temperatura ambientală
36. tratament AHAI cu ac la rece
a. Formele acute asociate EBV/MP se autolimitează și nu necesită terapie
b. Forma cronică: BAR
i. Măsuri suportive: încălzirea pacientului, a soluțiilor perfuzabile și a
produselor de sânge, evitarea expunerii la temperaturi scăzute
ii. Prima linie
1. Rituximab 100 mg/săptămână, 4 săptămâni
2. Corticosteroizii puțin eficienți
iii. Forme refractare
1. Agenți alchilanți: clorambucil po sau ciclofosfamidă
2. Rituximab sau rituximab + prednison sau rituximab + fludarabină
3. Plasmarefereză

Leucemii acute (LAM + LAL)

1. Definiti criteriile morfologice de diagnostic in suspiciunea de leucemie acuta
a. Hiatus leucemic = lipsa maturației sau nivelului imatur de maturație – pe frotiul de
sânge periferic se găsesc doar celule blastice și celule mature
2. Care sunt etapele de diagnostic in leucemia acuta (enumerare)
a. Hemograma + FSP, MO colorat MGG, PBOM colorat MGG, citochimie,
imunofetipare, examen citogenetic/FISH, examen molecular (PCR multiplex + QT-
PCR)
3. Enumerati markerii celulari definitorii pentru linia mieloida, monocitara, limfoida B si T, si
markerul de celula stem
a. Markeri de linie mieloidă: anti MPO, CD13, CD33, CD45, CDw65, CD 117
b. Markeri de linie monocitară: CD11b și CD14, CD64, CD300e, CD11b, HLA-DR
c. Markeri de linie eritroidă: anti-glicoforina A, CD36, R-transferina (CD71)
d. Markeri de linie megakariocitară: CD41, CD42, CD61
e. Markeri de linie limfoidă:
i. Linia B: CD19, CD20, CD22
ii. Linia T: CD3, CD5, CD2, CD7
f. TdT este marker de celulă stem unipotentă limfoidă, de absolută imaturitate
4. Descrieti tratamentul de inductie in leucemia acuta
1. În cazul LAM terapia de inducție = terapia 3+7 (3 zile antraciclină – de ex. danorubicină
sau idarubicină, urmată de 7 zile de citarabină, rămâne standardul pentru terapia de
inducție la adulții tineri cu vârsta între 18-60 de ani
2. În cazul LAL presupune un tratament agresiv – asociere de mai multe medicamente
citostatice: corticoterapie, vincristina, L-asparaginaza, ciclofosfamida și antraciclina,
urmate de o aplazie profundă și prelungită.

5
 3. În ambele cazuri scopul este obținerea remisiunii complete definită ca blaști sub 5% pe
medulogramă și hemogramă normală, fără alte determinări de boală.
4. LAP (LAM3) – chimioterapie (idarubicină/adriablastină ± citarabină) cu ATRA

5. Descrieti tratamentul de consolidare si mentinere in leucemia acuta

a. Tratamentul de consolidare este tratamentul administrat post-remisiune și are ca
scop eliminarea clonei leucemice.
b. Pentru LAM se folosește HiDAC – terapia de consolidare cu doze mari de citarabină
3-4 cicluri. Terapia de consolidare mai include transplantul allogenic de CSH pentru
pacienții cu risc înalt. Pentru LAP se folosește ATRA = acidul all-trans retinoic.
c. Pentru LAL tratamentul de consolidare presupune administrarea de doze mari a
unor medicamente noi sau chiar deja folosite în inducție. Menținerea se face pe o
durată de 2 ani și presupune metotrexat săptămânal și mercaptopurină zilnic,
împreună cu cicluri intermitente de corticoterapie și vincristină (faza destinată
pacienților care nu primesc transplant medular).
6. Descrieti locul transplantului medular in leucemia acuta
a. De regulă alogenic (De la donator), uneori se poate consolida cu autotransplant
(Rar). În LAM și LAL cu prognostic prost sau risc înalt se recomandă după obținerea
remisiunii complete (RC). În LAL cu risc standard este recomandat după prima
recădere în forma cu risc standard
7. Descrieti cauzele sindromului hemoragic in leucemia acuta
a. Maduva osoasa este infiltrata cu blasti, proces ce afecteaza maturarea celorlalte linii
celulare, inclusiv pe cea trombocitara determinand trombocitopenie, cauza a
sindromul hemoragipar exprimat prin purpura trombocitopenica, echimoze,
epistaxis etc.
b. CID (LAP – promielocitele elibereaza tromboplastina)
8. Care sunt factorii de risc in leucemia acuta limfoblastica?
a. Anomalii genetice: trisomia 21 (RR: 10-30), ataxia-teleangiectazia, sindromul
Fanconi, sindromul Klinefelter
9. Descrieti caracteristicile leucemiei acute promielocitare
a. Este un tip subtip special al LAM caracterizat prin:
b. Morfologie specială a blaștilor leucemici – promielocite atipice hipergranulare cu
prezența de corpi Auer (vezicule lizozomale încărcate cu substanțe procoagulante)
c. Coagulopatie amenințătoare de viață produsă prin coagulare intravasculară
diseminată (CID), hiperfibrinoliză și trombocitopenie
d. Prezența anomaliei citogenetice specifice t(15; 17) care duce la fuziunea genei
promielocitare (PML) cu gena receptorului alfa al acidului retinoic (RARA) și apariția
proteinei PML-RARA (marker de monitorizare moleculară pentru analiza MRD.
e. Răspunde foarte bine la un derivat sintetic de vitamina A – ATRA = all-trans retinoic
acid (Agent reversor, înlătură blocajul de maturație și celula mieloidă leucemică
devine matură).
10. Care sunt factorii de risc genetici si moleculari in leucemia acuta mieloblastica?
Grupa de risc Anomalii citogenetice Anomalii moleculare
Favorabilă Core binding factor: inv(16), Cariotip normal
t(16, 16), t(8, 21), t(15, 17) Mutația NPM1 fără FLT3
Mutația CEBPA, CBF-β MYH11,
AML-ETO, PML-RARA
Intermediar Cariotip normal AML-ETO cu mutații c-KIT
Trisomie 8

6
 t(9, 11)
Alte anomalii citogenetice
Nefavorabil Cariotip complex Cariotip normal cu FLT3-ITD
Cariotip monosomal -5, -5q, - mutant, MLL, mutația TP53
7, -7q
11q23, non t(9, 11), inv3,
t(3,3), t(6,9), t(9, 22)

11. Care sunt factorii de risc genetici si moleculari in leucemia acuta limfoblastica?
Grupa de risc Tipul de anomalie citogenetică/moleculară
Risc scăzut Grad crescut de hiperdiploidie, t(12;21) (ETV6-RUNX1)
Risc intermediar Translocații în gena IgH, t(1; 19) (TCF3 – PBX1)
Risc crescut Translocații MLL, t(9; 22) (BCR-ABL); IAMP21; grad scăzut de
hipodiploidie, t(17; 19) (TCF3-HLF)

12. Care sunt caracteristicile morfologice ale blastilor in leucemia acuta?

a. LAM - Celule tinere cu nucleu mare (cu nucleoli), citoplasmă redusă cantitativ,
bazofilă, uneori cu granulații
b. LAL – celule tinere cu nucleu mare (cu nucleoli), citoplasmă redusă cantitativ, fără
granulații.
13. Ce inseamna corpii Auer si descrieti rolul lor in diagnosticul leucemiei acute
a. vezicule lizozomale încărcate cu substanțe procoagulante - sunt specifici pentru
diagnosticul LAP (leucemia acută promielocitară).
14. Descrieti criteriile pentru remisiunea complete hematologica in leucemia acuta
a. Blaști sub 5% pe medulogramă
b. Hemogramă normală
c. Fără alte determinări de boală
15. Ce este boala minima reziduala?
a. BMR sau MRD este reprezentat de numărul mic de celule leucemice rămase în
organismul pacientului post-tratament (perioada de remisiune) și reprezinta cauza
recăderilor.
16. Enumerati subtipurile de leucemie acuta limfoblastica
a. LAL-L1 forma copilului
b. LAL-L2 forma adultului
c. LAL-L3 tip Burkitt
17. Enumerati subtipurile de leucemie acuta nonlimfoblastica
a. LAM0 – LA mieloidă cu minimă diferențiere
b. LAM1 – LA mieloidă fără maturație
c. LAM2 – LA mieloidă cu maturație
d. LAM3 – LA promielocitară (LAP)
e. LAM4 – LA mielo-monocitară
f. LAM5 – LA monocitară
g. LAM6 – Eritroleucemia
h. LAM7 – LA megacarioblastică
18. Descrieti coloratiile citochimice utilizate in diagnosticul leucemiilor acute
a. Mieloperoxidază, Esterazele nespecifice, PAS, Fosfatază acidă
19. Comentati diferentele de incidenta ale leucemiilor acute mieloblastice si limfoblastice
a. LAL are o incidență bimodală (apare cel mai frecvent la copii și vârstnici), în timp ce
LAM are o incidenă unimodală și apare mai frecvent la adulți

7
 20. Descrieti prezentarea clinica a leucemiei acute
a. LAM
i. Anemie – oboseală, astenie, dispnee, paloare
ii. Trombocitopenie – purpură, peteșii, echimoze, epistaxis
iii. Neutropenie – febră de determinată de infecții și/sau proliferarea
neoplazică
iv. Infiltrarea leucemică a pielii/leucemia cutis (componentă monocitară)
v. Hipertrofia gingivală la LAM monocitară
vi. Sarcomul mieloid sau sarcomul granulocitar sau cloromul = tumoare
extramedulară, frecvent în os, perios, țesuturi moi, ganglioni limfatici, piele
vii. Afectare SNC – dureri de cap, greață, paralizii nervi craniei
viii. Afectare GI – abcese perirectale și tiflită (colită necrozantă pe seama
infiltrării leucemie)
b. LAL
i. Anemie – oboseală, astenie, dispnee, paloare
ii. Trombocitopenie – purpură, peteșii
iii. Leucocite > 400.000/mmc – hemoragie intracraniană, febră (Care poate fi în
contextul bolii prin citokinele eliberate de celulele leucemice – dar care de
obicei dispare în 72 de ore de la inițierea tratamentului specific, dar și semn
al unei infecții apărute pe fondul imunodepresiei)
iv. Afectare neurologică prin meningita leucemică sau infiltrare leucemică
radiculară
v. Sindrom Tumoral – poliadenopatii, hepatosplenomegalie, mase mediastinale
(Frecvent asociate cu LAL-T și care determină sindrom de compresiune
mediastinală), pleurezii, pericardita, infiltrare testiculară (frecventă mai ales
la copil și în caz de recădere), afectare oculară (infiltrare leucemică a orbitei,
nervului optic, cornee), noduli subcutanați (leukemia cutis), priapism (prin
leucostaza corpului cavernos sau infiltrare nervoasă a plexului sacrat)

Leucemia limfocitară cronică (LLC)

1. Criteriile de diagnostic in sangele periferic in leucemia limfocitara cronica
1. Limfocitoză cu > 5000/mmc limfocite B clonale, cu limfocite mici cu nucleu regulat,
tahicromatic, cu citoplasmă puțină
2. „umbre nucleare” (nuclei fără citoplasmă, rezultați din distrugerea membranei
celulare la întinderea frotiului de sânge = artefact) – smudge cells
2. Stadializarea clinica Rai in leucemia limfocitara cronica
Stadiu Grad de risc Criterii OS (ani)
0 Scăzut Limfocitoză sânge periferic + măduvă osoasă 10+
I Scăzut + limfoadenopatii 7
II Intermediar + hepato/spleno-megalie 7
III Intermediar + anemie (Hb < 11 g/dl) 1,5
IV Crescut + trombocitopenie (< 105.000/ml)

3. Stadializarea clinica Binet in leucemia limfocitara cronica

Stadiul Grad de risc Criterii >OS (ani)
A Scăzut Arii limfoide implicate < 3 10+

8
 B Intermediar Arii limfoide implicate ≥ 3 5
C Crescut Anemie și/sau trombocitopenie 2

4. Prezentati tratamentul cu anticorpi monoclonali in LLC *** p87

1. Alemtuzumab – MabCampath-1H (anti-CD52) ± rituximab
(MabThera)/ofatumumab/obinutuzumab (anti – CD20)
5. Prezentati aberatiile cromozomiale in LLC
1. t(11, 14) în LLC prolimfocitară (aceeași ca în LMNH – MCL), 33% din cazuri trisomie
12, 25% din cazuri modificări cr 13q, deleții în cr 11 și cr 14, 5-7% cazuri del 17p
(mutația p53, TP53) – indicație specială de Alemtuzumab
6. Ce reprezinta subsetul B-1 al limfocitelor: B si ce rol au in etiopatogenia LLC?
1. Limfocitele B-1 apar devreme in ontogenie, si au o capacitate de reînnoire, originare
din omentul fetal si suplinesc funcţia măduvei osoase. Ele reprezintă cele mai multe
dintre celulele B fetale din circulaţie si scad la 60-80% in sângele din cordonul
ombilical.
2. În viața adultă, celulele B-1 reprezintă 5-30% dintre celulele B circulante, iar celulele
B-1a sunt foarte puține (cele CD5+, considerat marker de suprafață de linie T), în
timp ce celulele B-1b persistă. Celulele B-1 sunt dispuse în organele limfoide în viața
adultă circa 10% în splină și aproape 30% în ganglioni, unde sunt dispuse în special
în zona de manta.
7. Care este metoda obligatorie de diagnostic in LLC? Ce rol are?
1. Analiza imunofenotipică, prin citometria de flux – cu un panel de Ac anti CD5, CD19,
CD20, CD23 și lanțuri ușoare Ig K și λ.
8. Care este tratamentul gold standard in leucemia limfocitara cronica pentru pacientii fit?
1. FCR = fluradabină + rituximab + ciclofosfamidă
2. Este considerat gold standard, cel mai eficace în obținerea răspunsului terapeutic și
supraviețuirii globale și timpului până la progresie, se fac 6 cicluri.
9. Ce optiuni de tratament sunt pentru pacientii cu risc genetic inalt del17p/mutatie p53?
1. Ibrutinib (inhibitor BTK) și transplant de celule stem – PBSC la pacienți tineri cu risc
înalt genetic (peripheral blood stem cell)
10. Descrieti complicatiile imune in LLC
1. AHAI, mai ales AHAI cu Ac la cald, trombocitopenia autoimună, neutropenia
autoimună, aplazia eritroidă pură
11. Ce este transformarea Richteriana?
1. Transformarea histologică a unei limfoproliferări cronice de grad mic într-o
limfoproliferare de grad mai înalt. LLC se poate transforma în LPC – leucemie
prolimfocitară cronică, BH (LH), LAL sau MM (sau mai rar în ceva indeolent – LCP =
leucemie cu celule păroase sau BW – boala Waldenstrom).

Limfomul Hodgkin
1. Prezentati stadializarea Ann Arbor in limfom Hodgkin
1. Stadiul I – afectarea unui singur ganglion sau grup ganglionar
2. Stadiul II – afectarea a cel puțin 2 ggl/grupuri de aceeași parte a diafragmului
3. Stadiul III – afectare de ambele părți ale diafragmului
i. III1 ± splină, hil splenic, gg celiac sau portal
ii. III2 + gg para-aortici, iliaci sau mezenterici
4. Stadiul IV – afectarea a cel puținei unei localizări extranodale (BM, ficat, altele)
2. Care sunt metodele de stadializare imagistica in limfomul Hodgkin?

9
 1. Rgf toracică, CT TAP pentru determinări oculte, PET-CT – gold standard, Scintigrafie
osoasă, RMN
3. Diagnosticul histopatologic in boala Hodgkin
1. LHc – 95%, celule Hodgkin sau Reed-Sternberg
i. Scleroză nodulară 80%
ii. Celularitate mixtă 17%
iii. Bogat limfocitar
iv. Depleția limfocitară – rar
2. LH cu predominanța nodulară limfocitară (LHNPL) 5% - popcorn cells
3. Celula RS clasică – nucleu bilobat cu nucleoli eozinofilici proeminenți, separați printr-
un spațiu clar de membrană îngroșată. Variantele mononucleare = celulele H (celule
RS secționate într-un plan care relevă doar un nucleu al celulei). Celulele popcorn din
LHNPL au un aspect polilobat.
4. Prezentati tabloul clinic in boala Hodgkin stadiul II A
1. Frecvent cu adenopatii supradiafragmatice nedureroase, de consitență fermă
frecvent localizate laterocervical. Diseminarea are loc prin contiguitate pe lanțul
ganglionar, Frecvent supraclavicular și axilar, splenomegalie în 1/3 din cazuri
5. Ce sunt simptomele constitutionale? ( = simptomele B)
1. Manifestări sistemice – febră (tip Pel-Ebstein), transpirații predominant nocturne,
scădere ponderală (>10% în ultimele 6 luni)
6. Tratamentul in boala Hodgkin localizata
1. Ținta – cura cu efecte secundare minime. Chimioterapie ABVD 2-4 cicluri +
radioterapie determinări de boală (20-30 Gy) (adriablastină, bleomicină, vinblastina,
dacarbazina) 90% FFS și peste 95% OS la 5 ani
7. Tratamentul in boala Hodgkin avansata
1. 6-8 cicluri de ABVD, 4-8 cicluri BEACOPP
8. Descrieti rolul transplantului cu celule stem in boala Hodgkin
1. Abordarea de salvare standard a majoritatea pacienților cu recăderi după
chimioterapie = HDT (high-dose chemo) + transplant autolog de sânge periferic de
celule stem (SCT)
9. Factorii de risc in boala Hodgkin avansata – 7 (Think HOGDKIN)
1. Anemia - Hb < 10.5 g/dl,
2. sexul masculin,
3. stadiul IV,
4. vârsta > 45,
5. WBC > 16 x 10^9/L,
6. limfopenia sub < 0.6 * 10^9/L sau <8% în formula leucocitară,
7. albumina serică sub < 4 g/dl

LMNH
1. Enumerati 5 factori predispozanti pentru aparitia limfoamelor
1. Imunodeficiențe, infecții cronice, sex masculin, vârsta, istoric familial de limfom,
istoric de cancer, expunere medicamente: imunosupresive, antiepileptice, MTX,
ocupaționale: ierbicide, pesticide, solvenți, adezivi. Alți factori: coloranți de păr,
factori nutriționali, transfuzii sanguine
2. Descrieti IPI (Internaltional Prognostic Index)
1. Se dă câte un punct pentru: vârsta > 60 de ani, stadiu Ann Arbor III sau IV, LDH seric
crescut, ECOG status 2, 3, 4 și mai mult de o localizare extranodală
2. Se stratifică riscul:
i. 0, 1 – risc scăzut

10
 ii. 2 – risc scăzut-intermediar
iii. 3 – risc înalt intermediar
iv. 4, 5 – risc înalt
3. Există IPI specific pentru diferitele tipuri de limfoame, care individualizează
prognosticul (FLIPI, MLIPI, etc.)
3. Descrieti principiile de tratament in limfoproliferarile indolente
1. Limfoamele indolente se tratează în momentul progresisi și au repetate recăderi și
perioade de platou. Includerea într-un studiu clinic oricând este disponibilă această
opțiune.
2. Inducție: cure combinate de chimio (CVP, CHOP, etc.) cu Rituximab 6-8 cicluri
(ciclofosfamid, vincristin, prednison)
3. Verificare răspuns (CT ± BOM)
4. Etapă de menținere – rituximab la 2-3 luni timp de 2 ani
4. Descrieti principiile de tratament in limfoamele agresive
1. Limfoamele agresive se tratează de la diagnostic cu tentă curativă, având risc mare
de recădere și de rezistență la terapii ulterioare.
2. Inducție: cure combinate de chimio (CVP, CHOP, etc.) cu Rituximab 6-8 cicluri
3. Verificare răspuns (CT ± BOM)
4. Etapă de consolidare – auto sau allo SCT
5. Descrieti cum se stabileste clonalitatea in limfoproliferarile de linie B
1. Marcarea cu anticorpi anti lanțuri k și λ, cu/fără permeabilizarea membranei. În
populația B normală raportul k:λ este 2:1. Pentru a considera populația clonală, se
acceptă un procent >20 % din populația limfoidă
6. Stabiliti corelatiile intre urmatoarele limfoame si modificarile genetice, si comentati: Limfom
de manta, limfom folicular.
1. Limfomul de manta (MCL) este asociat specific cu mutația t(11, 14) ce duce la
supraexpresia ciclinei D1 (antiapoptotică). LMNH folicular este asociat cu mutația
t(14, 18) și este bcl-2 pozitiv.
7. In ce limfoproliferari este utilizata splenectomia? Comentati.
1. Limfomul marginal splenic (LMNH marginal) unde splenectomia îmbunătățește
răspunsul terapeutic, leucemia cu celule păroase – splenomegalie dură, fibroasă. Și
în cazul leucemiei cu celule păroase splenectomia îmbunătățește răspunsul la
tratament (cu analogi de purine).
8. Descrieti 4 semne clinice intalnite in limfoproliferarilor cu celula T
1. Semne constituționale (B), adenopatii, hepatosplenomegalie, mai frecvent erupții
cutanate
9. Cand se utilizeaza PUVA-terapia in limfoame? Comentati.
1. Pentru mycosis fungoides și în cadrul afectării cutanate asociată limfomului cu celule
T.
10. Descrieti triada de diagnostic in sindromul Sezary.
1. Sindromul Sezary = forma leucemică a mycosis fungoides. Triada: eritrodermie,
adenopatii generalizare, limfocitoza cu celule T clonale cu nucleu cerebriform (celule
Sezary în sânge, piele, ganglioni)
11. Stabiliti corelatiile dintre urmatoarele limfoame si agenti infectiosi, si comentati:
1. ATLL, limfom splenic marginal, limfom MALT
2. Virus hepatitis C, HTLV-1, Helicobacter pylori
HTLV-1 Leucemia/limfomul cu celule T al adultului (ATLL)
VHC Limfom splenic marginal
H. pylori Limfom MALT

12. Enumerati 5 agenti infectiosi implicate in aparitia limfoamelor

11
 1. EBV, HTLV-1, virusul herpes asociat sarcomului Kaposi, H. pylori, VHC,
Campylobacter jejuni, Borrelia burgdorferi, Chlamydia psittaci
13. Descrieti tabloul clinic in Mycosis fungoides
1. Pete mici sau plăci limitate, ulterior boala se extinde cu plăci generalizate și tumori
cutanate. Tardiv apar diseminări extracutanate.
14. Enumerati 3 limfoame indolente. Comentati
1. LCC, BW, leucemia cu celule păroase, limfom marginal splenic, mycosis fungoides
(Sezary)
15. Care este cel mai frecvent limfom nonhodgkin? Comentati si incadrati-l in functie de
agresivitate
1. LMNH difuz cu celulă mare, cel mai frecvent, 35-40%, și este un limfom agresiv
(supraviețuirea netratată se măsoară în luni).

Mielom multiplu
1. manifestari clinice in mielomul multiplu – CRAB (hyperCalcemia, Anemia, Renal, Bone)
a. durerile osoase (70% din cazuri), osteoporoză, leziuni ostelitice, fracturi osoase pe os
patologic, astenie fizică, semne de hipercalcemie: oboseală, poliurie, polidipsie,
constipație, confuzie, somnolență, stupor, comă și semne de hipervâscozitate:
epistaxis, cefalee, scăderea acuității vizuale, somnolență, AVC, IMA, ICC. Afectare
renală (nefropatie tubulo-interstițială, rinichi mielomatos)
2. componentul monoclonal: definitie, identificare, utilitate in practica clinica
a. este reprezentat de imunoglobulina intactă sau mai adesea de lanțuri ușoare libere
(k sau λ). Toate au același idiotip (unic pentru molecula produsă de o clonă) și astfel
aceleași caracteristici imunologice și electroforetice. Se identifică prin electroforeza
proteinelor serice.
3. precizati modificarile investigatiilor paraclinice necesare pentru diagnosticul de mielom
multiplu
a. Criteriile de boală activă sau CRAB:
i. Hipercalcemie ≥ 11.5 mg/dl
ii. Insuficiență renală: creatinină serică > 2 mg/dl sau eRFG < 40 ml/min
iii. Anemie normocromă normocitară
iv. Leziuni osoase: osteolize, osteopenie severă sau fracturi patologice (Rx, CT,
PET-CT).
b. HLG + FSP, funcție renală, ionogramă, calcemia corectată, electroforeza proteinelor
serice și cuantificarea componentului monoclonal, imunofixarea proteinelor serice,
dozare Ig serice și lanțuri ușoare libere. Aspirat medular – demonstrează infiltrarea
cu plasmocite, evidențierea componentului monoclonar (electroforeză prot serice +
urinare, imunofixare) + screening osos radiologic: leziuni litice, fracturi, osteoporoză
4. enumerati investigatiile cu semnificatie prognostica in MM
a. β2-microglobulina, PCR, LDH seric, albumina serică, FISH – citogenetică prognostice,
biopsie OM – rezerva medulară
5. cum definim mielomul multiplu symptomatic?

12
 a. Prezența proteinei M seric/urinar, infiltrat medular cu plasmocite mielomatoase,
anemie, IR, hipercalcemie, leziuni osteolitice (MGUS, SMM au plasmocite în măduvă
și proteină M serică dar fără criterii de boală activă)
6. clasele de agenti terapeutici utilizate in tratamentul MM
a. agenți alchilanți, glucocorticoizi (standard sau high dose, mono sau combinați),
inhibitori de proteazom, imunomodulatori, Ac monoclonali.

LMC + MPNc (PV, TE, etc.)

LMC
1. Enumerati formele de clasice de neoplasm mieloproliferativ cronic si diferentele majore
existente intre acestea?
a. BCR/ABL pozitive: CML
b. BCR/ABL negative:
i. SMD
ii. SMD/NMP overlap
iii. NMP
1. Policitemia vera
2. Trombocitemia esențială
3. Mielofibroza primară
4. Mastocitoza
5. Sindromul hipereozinofilic
2. Care este principala modificare in patogeneza leucemiei mieloide cronice si ce implicatii
asociaza?
a. Cromozomul Philadelphia t(9, 22)(q3.4, q1.1) cu formarea de BCR/ABL, punct de
ruptură la 190, 210, 230 kDa, tirozin kinază permanent activă
3. Care sunt fazele leucemiei mielode cronice Ph1 pozitiva si criteriile de diagnostic al fiecarei
faze?
a. Faza cronică
i. Sânge periferic
1. Leucocitoză > 50.000/mmc, formula leucocitară deviată cu
precursori leucocitar până la Bazofile < 5%, bazofilie absolută
ii. Măduvă osoasă
1. Hipercelularitate medulară, serie granulocitară hipercelulară cu
precursori granulocitar (G/E > 10/1)
b. Faza accelerată
i. Blaști 10-19% în SP/MO, Bazofile > 20% în sângele periferic, trombocitopenie
persistentă, prgoresivă, splenomegalie și leucocitoză progresive dovada
evoluției clonale
c. Puseul blastic
i. Blaști > 20%, proliferare blastică extramedulară
4. Elementele clinice si de laborator prezente in leucemia mieloida cronica Ph1 pozitiva?
a. FAL ↓↓, acid uric ↑, LDH ↑, vitamina B12 ↑, histamina serică ↑
5. Enumerati manifestarile cinice si riscurile existente in cazul pacientilor diagnosticati cu
leucemie mieloida cronica Ph1 pozitiva cu forme hiperleucitare
a. Manifestări respiratorii → dispnee, tahipnee, IRA, exitus (ausc. Raluri pulmonare, Rx
infiltrate pulmonare)
b. Manifestări SNC → cefalee, stupor, comă, scăderea acuității vizuale, hemoragii FO

13
6. Enumerati atitudinea terapeutica in cazul pacientilor diagnosticati cu leucemie mieloida
cronica Ph1 pozitiva cu forme hiperleucitare
a. Vezi subiectul 15
7. Enumerati elemente prezente la examenul clinic al pacientului cu leucemie mieloida cronica.
a. 30% asimptomatici
b. Astenie fizică, scădere ponderală, anorexie, sațietate precoce, dureri, disconfort
abdominal, febră, transpirații, dureri osoase, splenomegalie (Grad III, IV),
hepatomegalie, dureri sternale la percuție (semn Crayer), sdr. Hemoragipar, paloare
8. Ce teste presupune diagnosticul de laborator in leucemia mieloida cronica Ph1 pozitiva si
utilitatea fiecarui test?
a. Tabloul hematologic caracteristic
b. Citogenetica convențională – CBA (chromosome banding analysis) – detectare mai
ușoară a Cr. Ph. În celulele în diviziune din MOH, se realizează la dg. Și în tratament
pentru a evalua răspunsul. Poate uneori detecta anomalii citogenetice adiționale
c. FISH (fluorescence in-situ hybridization) – nu necesită aspirat medular pentru
rezultat optim, permite un diagnostic rapid în 24h, dar nu identifică anomalii
cromozomiale adiționale.
d. Real-time PCR
9. Elemente de diagnostic diferential LMC faza cronica versus reactie leucemoida
a. Reacția leucemoidă
i. Leucocitoză importantă cu neutrofilie (rar > 50.000/mmc)
ii. Deviere la stânga a formulei leucocitare, rar cu Mbl
iii. Bazofilie absentă
iv. Asociată: neoplasmelor, infecții/inflamații, sepsis
10. Care este utilitatea biologiei moleculare (tehnica RT-PCR) in leucemia mieloida cronica Ph1
pozitiva?
a. Nu necesită aspirat medular pentru rezultate optime, poate detecta diferitele
puncte de ruptură, util în diferențierea LMC și LAL. În dinamică, forma cantitativă
poate fi folosită pentru monitorizarea răspunsului și BMR
11. Scoruri prognostic utilizate in stratificarea pacientilor diagnosticati cu LMC anterior initierii
tratamentului cu ITK?
a. Există 2 sisteme de prognostic pe baza cărora se poate calcula scorul de risc: Sokal,
Hasford. Se consideră că toate au valoare egală. Scorul Hasford ia în considerare
vârsta, dimensiunile splinei, numărătoarea plachetelor, a blaștilor, a eozinofilelor și a
bazofilelor. Scorul Sokal ia în considerare doar vârsta, dimensiunea splinei, numărul
de trombocite și procentul de mieloblaști.
12. Ce alte elemente, factori de risc intra in discutie pentru alegerea unei scheme terapeutice
pentru un pacient diagnosticat cu LMC?
a. Pentru tratarea unui pacient cu LMC trebuie sa luăm în considerare următoarele
elemente:
b. Hiperleucocitoza, ce poate da simptomatologie secundară leucostazei (respiratorie,
neurologică, hemoragie retiniană) → leucofereza;
c. Hiperuricemia – tratament cu Allopurinol;
d. Sindromul de liză tumorală – impune monitorizarea funcției renale (prin dozarea de
creatinină, uree, acid uric si electroliți) si restabilizarea ei daca este cazul;
e. Sindromul hemoragipar asociat.
13. Posibilitati terapeutice ale unui pacient diagnosticat cu LMC faza cronica?
a. TKI – prima linie (Imatinib, Dasatinib, Nilotinib, Ponatinib)
b. În caz de prognostic nefavorabil sau răspuns nefavorabil la TKI de primă linie – alt TKI
și căutare donator (allo SCT)

14
 14. Alegeti unul din elemente clinice mentionate (splenomegalia grd III – IV cu consistenta
ferma, mobila cu respiratia, indolora (exc inafarct splenic), cu margine anterioara crenelata,
cu suprafata boselata, dacă au existat infarcte splenice anterioare, hepatomegalie, dureri
sternale la percutie (semn Crayer), blocuri adenopatice dureroase, mai ales la ingestia de
alcool) care nu se regaseste la pacientul diagnosticat cu LMC.
15. Prezentati masurile generale terapeutice in abordarea unui pacient diagnosticat cu leucemie
mieloida cronica cu forma hiperleucocitara
a. Principiile terapeutice:
b. Controlul numarului crescut de leucocite;
c. Reducerea simptomatologiei secundare splenomegaliei;
d. Leucofereza – in scopul diminuarii numărului foarte mare de leucocite și a
simptomatologieisecundară leucostazei (respiratorie, neurologică);
e. Tratament adjuvant:
f. Restabilirea homeostazieisi reechilibrare hidroelectrolitica;
g. Hiperuricemie – Allopurinol;
h. Sindrom de liză tumorală – monitorizarea si restabilirea funcției renale (dozarea de
creatinină, uree, acid uric, electroliți);
16. Enumerati tipuri de inhibitori de tirozin kinaza utilizati in tratamentul leucemiei mieloide
cronice.
a. Imatinib (Gleevec), inhibă proliferarea și induce apoptoza în liniile celulare Ph1+ din
LMC. Dasatinib, Nilotinib, Ponatinib (Recomandat mai ales la mutația T315I)
b. Imatinib – țintește doar proteina himerică BCR/ABL1, cele de generație mai nouă
realizează o inhibiție mai eficientă a BCR/ABL1 + inhibă adițional kinaza src (implicată
în patogenia CML).

Alte NMPc
1. Enumerati situatii clinice asociate cu trombocitoza reactivă.
a. Status postsplenectomie, deficit cronic de fier, neoplasme (mai ales M1),
inflamații/infecții cronice, SMD, sindroame mieloproliferative, după intervenții
chirurgicale
2. Ce include examenul clinic al unui pacient cu suspiciune de policitemia vera?
a. Irascibilitate, cefalee ± TA crescută, vertij, „reddy face”, prurit aquagenic, complicații
vasculare (tromboze, AVC, tromboză v. suprahepatice, Sdr. Budd-Chiari),
eritromelalgii, hemoragii
3. Precizati teste si modificarile de laborator utile in diferentierea unei poliglobulii cloale de
una secunadara.
a. Nivelul Epo seric (în PV EPO este mereu ↓, Epo crescut sau normal semnifică tumoră
secretantă de Epo sau mutații ale Hb).
4. Enumerati cauze de poliglobulie secundara.
a. Altitudine, boli pulmonare cronice, șunturi cardiace cianogene, hemoglobinopatii cu
creșterea afinității pentru oxigen, fumători, tumori secretante de EPO (Carcinom
renal, carcinom ovarian, feocromocitom, etc.), boli renale (chist renal, hidronefroză,
dializă pe termen lung, etc.), hipersecreție la nivelul MSR, administrarea de
androgeni
5. Enumerati cele mai frecvente complicatii intalnite in policitemia vera.
a. Complicații vasculare, posibilitatea transformării în MFP, splenomegalia,
pancitopenia, stadiu final: mielofibroza postpolicitemică, transformarea în LAM
(direct sau din MFP) legat de utilizarea terapiei citoreductive Luekeran
6. Enumerati elementele clinice comune celor trei tipuri de mieloproliferari cronice Ph1
negative si posibilitatea transformarii acestora in evolutie?

15
 a. Toate trei (MFP, TE, PV) se pot transforma în LAM, iar TE și PV se pot transforma în
MFP, și ulterior în LAM.
b. Elemente clinice comune: simptome hemoragice, splenomegalie, anemie
7. Enumerati complicatii hemoragice posibile intalnite in evolutia unui pacient diagnostica cu
trombocitemia esentiala.
8. Ce risc asociaza o femei tanara, insarcinata, diagnosticata cu un neoplasm mieloproliferativ
cronic?
a. PV – risc de complicații trombotice
b. TE – incindeță crescută a complicațiilor legate de sarcină (TE apare mai frecvent la
femei) – cel mai frecvent este crescut riscul de avort spontan în primul trimestru cu
risc crescut de complicații materne de tip tromboembolic sau hemoragic, risc crescut
de pre-eclampsie
9. Care este abordarea terapeutica a unei tinere, cu sarcina in evolutie, diagnosticata cu
trombocitemia estentiala?
a. Controlul factorilor de risc CV
b. Risc crescut – IFN-α + LMWH pe durata sarcinii + 6 săptămâni după
c. Risc scăzut – ASA 50-100 mg/zi pe toată perioada sarcinii și LMWH 6 săpt
postpartum
10. Care este abordarea terapeutica a unui pacient diagnosticat cu mielofibroza primara in faza
hiperproliferativa?
a. ???
11. Ce riscuri asociaza un pacient diagnosticat cu mielofibroza primara in faza hipocelulara si
masurile terapeutice in acest caz?
a. Riscurile asociate anemiei, trombocitopeniei – hemoragii amenințătoare de viață,
disfuncții trombocitare
b. Tratamentul anemiei – MER (± chelatori de fier), EPO, corticoterapie în caz de AHAI
c. Tratamentul SM – hidroxiuree, posibilă indicație de splenectomie
12. Enumerati posibilele complicati survenite in evolutia unui pacient cu mielfibroza primara.
a. Complicații hemoragice, trombotice, insuficiență cardiacă, hepatică, transformarea
în LAM cu prognostic prost prin fibroză medulară, citopenii irecuperabile
13. Principii terapeutice ale pacientului diagnosticat cu policitemia vera
a. Măsuri generale – scăderea riscului vascular, hidratare, uricozurice, flebotomie
b. Tratament citoreductor (indicat în formele cu risc, leucocitoză, tromboticoză):
Hidroxiuree, IFN, Anagrelid
c. Alte opțiuni: Fosfor radioactiv, aspirină, tratamentul complicațiilor trombotice
(Anticoag), prurit (hidroxiuree + antihistaminice), boală ulceroasă – tratament HP
14. Ce presupune flebotomia? Indicatia acesteia? Enumeratii beneficiile si dezavantajele
asociate flebotomiei.
a. sangerare clasica aprox. 200 – 250 ml, apoi perfuzie izovolemica (SF). În funcție de
turn-over (boală stăpânită: flebotomie la 1-3 luni, boală agresivă: la 3 zile). Avantaje:
nu are risc leucemogen, se poate efectua oriunde, indicată în acut dar și în cronic.
Dezavantaje: spoliere de Fier, microcitoză, hipocromie
15. Ce tip de complicatii apar mai frecvent in evolutia unui pacient diagnosticat trombocitemie
esentiala cu un numar de trombocite peste 1.5 mil/mmc?
a. Manifestări hemoragice (epistaxis, gingivoragii, hemoragie digestivă, cerebrală,
hemoragii abundente post-op, echimoze/hematoame) și fenomenele
microtrombotice: eritromelalgie, AVC, AIT, ischemie periferică
b. Infarcte splenice repetitive → în timp determină autosplenectomia (splenomegalia
nu este obligatoriu prezentă în tabloul clinic)
16. Elemente de diagnostic in mielofibroza primara (3 M + 2 m)
a. Criterii majore:

16
 i. Proliferare megakariocitară cu MK displazice, fibroza reticulinică/colagenică,
PBOM sugestivă de fază celulară
ii. Lipsa criterii pentur PV, TE, SMD, LMC Ph+
iii. Prezența anomaliilor clonale JAK2 V617F, CALR, MPL sau prezența altui
marker clonal sau absența fibrozei reticulinice reactive
b. Criterii minore
i. Anemie
ii. Leucocitoză > 11.000/mmc
iii. SM palpabilă
iv. LDH ↑
v. Tablou leucoeritroblastic
17. Elemente de diagnostic in policitemia vera (3M sau 2 M + 1 m)
a. Criterii majore
i. Hb > 16.5 g/dl barbati si Ht > 49%, Hb > 16 g/dl femei si Ht > 48%
ii. MO hipercelulară, cu proliferare crescută a celor 3 linii celulare cu
megakariocite mature pleomorofe
iii. Mutația JAK2 V617F sau a exonului 2
b. Criteriu minor – valoare scăzută a EPO
18. Elemente de diagnostic in trombocitemia esentiala
a. Trombocite > 450.000/mmc
b. MO: proliferarea liniei megakariocitare cu un număr crescut de megakariocite
mature de talie mare. Absența proliferării semnificative sau deviere la stânga a
granulopoiezei sau eritropoiezei
c. Excluderea LMC Ph+, PV, MP, SMD sau alte neoplazii mieloide
d. Detecția mutației JAK2, CALR sau MPL și lipsa cauzelor de trombocitoză reactivă
19. Care este atitudinea terapeutica in fata unui pacient tanar 50 ani, diabetic (ADO), cu
obezitate, cu antecedente de AVC ischemic si pancitoza (Hb 22g/dl Ht 62%, PLT 1 mil/mmc,
Leucocite 20.000/mmc)? Investigatii necesare stabilirii unui diagnstic de certitudine?
20. Care este abordarea unui pacient cu suspiciune de sindrom coronarian acut, 45 ani, fumator,
cu tromboza membru inferior in antecedente in urma cu 3 ani (tratament ACO 6 luni), cu
trombocitoza 700.000/mmc?
21. Care sunt elementele clinice ce pot diferentia o poliglobulie clonala de una secundara
asociata afectiunilor cardio-pulmonare?
a. Prezența de splenomegalie orientează diagnosticul mai curând spre Policitemia Vera,
în timp ce prezența de zgomote cardiace supra-adăugate sau a altor semne de IC
orientează mai curând diagnosticul spre o poliglobulie secundară.
Hemostază
1. Care sunt cele mai importante si caracteristice aspecte ale sangerarilor in hemofilie?
Precizati cele mai importante complicatii in hemofilie
a. Hemartroze cel mai frecvent (75%), adesea apar când copilul începe să meargă
(*atropatia hemofilică), hematoame musculare sau țesuturi moi, hematuria,
hemoragii mucoase – epistaxis, hemoragii SNC, sdr. Neurologice din cauza
compresiei nervilor perferici de către hematoamele musculare
b. Complicații: atropatia hemofilică, pseudotumori, apariția de inhibitori de factori ai
coagulării (se măsoară prin metoda Bethesda, > 5 BU/mL se consideră titru ridicat),
infecții virale (hepatitice, HIV, asoc. produselor sanguine), tromboze
2. Principalele complicatii pe care le dezvolta pacientul cu hemofilie A – enumerare
3. Elementele principale care trebuiesc luate in considerare in aprecierea riscului hemoragic
intr-o interventie chirurgicalala un pacient cu hemofilie
a. Dozarea nivelului factorului de coagulare deficitar (VIII, IX) + coagulograma

17
4. Care sunt principalele forme de tratament ale unei hemoragii la un pacient cu hemofilie?
a. Hemoragii minore/forme ușoare (FVIII 5-10%) derivate de vasopresină (ddAVP =
desmopresină) doar în HA + agenți antifibrinolitici (acid tranexamic, acid ε-
aminocaproic)
b. Forme severe (< 1%) se folosește concentrat de factor FVIII/IX din produse
recombinante sau derivate din plasmă umană/porcină – doza depinde de severitate
hemoragiei
5. Ce se intelege prin tratament profilactic in hemofilia A si B
a. Administrarea continuă de concentrat de factor (VIII/IX) pentru a asigura în mod
constant un nivel adecvat (FVIII > 1%), începută cât mai timpuri (primii 2 ani de viață)
pentru a preveni sau limita severitatea complicațiilor grave – atropatia hemofilică și
hemoragiile severe. Tratamentul se paote realiza prin catetere cu cameră
implantabilă și se administrează de 2-3 pe săptămână.
6. Ce este terapia cu agenti de bypass in hemofilii si cand se adreseaza ea?
a. Terapia cu agenți de bypass este indicată în momentul în care există un titru
semnificativ de anticorpi anti-factor hemofilic, relevat prin metoda Bethesda cu un
rezultat de peste > 5 BU/ml. Pentru acești pacienți se administrează concentrat de
facotr împreună cu FEIBA = factor eight inhibitor bypassing activity sau concentrate
de complex protrombinic.
7. Care sunt principalele avantaje si progrese in Hemofilie asociate descoperirilor geneticii
moleculare in Hemofilia A si B?
a. Pe de o parte elimină riscul de contaminare asociat cu produse derivate din plasmă
umană (riscul de infecție cu HIV, VHB, VHC) și pe de altă parte f VIII sau IX în varianta
recombinantă au o serie de proprietăți farmacologice utile: timp de înjumătățire mai
mare – reducerea numărului de doze săptămânale și activitate specifică mai mare (în
UI/ml). Produșii de înlocuire precum Emicizumab (Hemlibra) – Ac monoclonal
mimetic factor VIII nu sunt afectați de inhibitori (în cazul pacienților cu BU > 5).
b. Tratamentul genetic în Hemofilia B cu o singură infuzie de FIX wild și Padua FIX
(carcinogeneza nu va fi o problemă dar există riscul pierderii eficacității).
8. Prin ce se diferentiaza boala von Willebrand de hemofilie? Enumerare
a. Hemofilia – X-linkată, mult mai frecventă la bărbați. Afectarea CI. BvW – AD cu
penentranță variabilă, afectează ambele sexe, afectare complexă a coagulării
determinată de afectarea FvW.
9. Ce este Desmopressin si care sunt indicatiile lui in coagulopatiile congenitale?
a. ddAVP – în HA, atât forma congenitală cât și cea dobândită
b. în tratamentul BvW cu viză sistemică – de elecție în tipul 1
10. Ce este Coagularea intravasculara diseminata?
a. Corespunde unui proces sau unui sdr cu etiologie multipla care asociaza in diferite
grade:
b. o activare anormala a coagularii cu formarea trombinei circulante si a fibrinei
c. depozite intravasculare de fibrina
d. un consum al factorilor umorali si celulari ai hemostazei
e. o fibrinoliza secundara
f. Sinonime: sindromul de defibrinare, coagulopatia de consum.
g. Sindrom caracterizat clinic printr-o intricare de manifestari trombotice si
hemoragice si fiziopatologic printr-o generare intravasculara extinsa de fibrina, ca
urmare a activarii coagularii, urmata de activarea secudara a fibrinolizei.
h. Apare ca o complicatie in diverse boli. Asociaza anomalii complexe de: hemostaza,
coagulare, fibrinoliza.
i. = generarea unei cantitati supranormale de trombina libera in circulatie
j. Aceasta initiaza si intretine 3 mecanisme patogenetice majore :

18
 k. Coagularea intravasculara difuza prin transformarea masiva a fbg in fibrina si
depunerea acesteia in arteriole, venule si capilare din organe si tesuturi, cu aparitia
necrozei ischemice
l. Consumul unor factori de coagulare ( II,V,VIII) si al trombocitelor, ceea ce va duce la
aparitia hemoragiilor
m. Activarea secundara a fibrinolizei si aparitia in circulatie a PDF care au efect
anticoagulant si, prin aceasta , agraveaza sangerarile
11. Care sunt elementele de diagnostic de laborator in CID acut?
a. Coagulogramă marcat modificată:
i. TQ ↑ (scădere masivă F V, II, I)
ii. APTT ↑
iii. TT ↑
b. Fibrinogen ↓ ( <100 mg/dl), trombocitopenie (intensitate variabilă), anemie
hemolitică microangiopatică (eritroblaști, schizocite)
c. Prezența PDF și D-dimeri, markeri moleculari polipeptizi (MMP)
12. Ce este CID cronic si care sunt elementele de diagnostic si tratament?
a. Trombocitopenie
b. Modificări de hemostază
c. Prezența D-dimerilor și PDF
d. Tratament: LMWH (clexane) dacă trombocitopenia nu e foarte severă
13. Principii de tratament in CID- enumerare
a. Nu există tratament patogenic
b. Tratamentul bolii de bază
c. Susținerea funcțiilor vitale
d. Substituție de factori (ME, MT) – plasmă proaspătă, crioprecipitat, sânge integral
e. Restabilirea hemostazei – AT III, APC (activated human protein C) pentru CID din
septicemii, Novoseven – în diatezele hemoragice forme severe
14. Cele mai importante asocieri etiologice in CID acut- precizare
a. Obstetricale
b. Infecțioase: Sepsis cu G-, varicelă, rubeolă, micoze
c. Neoplazii: LAM3 (LAP), carcinoame, rabdomiosarcom, etc.
d. Vasculare: colagenoze, malformații vasculare
e. Leziuni traumatice: arsuri, postoperator – chirurgie hepatică, circulație
extracorporeală
f. Alte cauze

PTI și PTT
1. Sindromul hemoragipar - manifestari.
a. Cutanat: purpura trombocitopenică – peteșii
b. Mucoase: epistaxis, hemoragie pe tubul digestiv inferior/superior, hematurie,
metroragii
c. Purpura umedă
i. Bule hemoragice la nivelul cavității orale, gingivoragii

19
 ii. Hemoragie conjunctivală, retiniană
2. Enumerati mecanismele trombocitopeniei.
a. Trombocitopenie artefact (Pseudotrombocitopenia)
b. Scăderea producției de trombocite
i. Afecțiuni cu număr scăzut de megakariocite în MO
ii. Trombopoieză ineficientă (megakariocite MO N/↑)
iii. Alterări ale mecanismului de control TPO
iv. Trombocitopenii ereditare
c. Creșterea distrucției trombocitelor
i. A. imunologic mediate
1. Autoimune
2. Alloimune
ii. B cauzată de procese non-imunologice
1. Microangiopatia trombocitică
2. Distrugerea trombocitelor de către suprafețe vasculare anormale
3. Alte cauze
d. Distribuție anormală a poolului plachetar
3. Enumerati conditii patologice in care regasim scaderea productiei trombocitare.
a. Megakariocite scăzute în MO – leucemii acute, limfoame, mielom multiplu, MMM =
metaplazia mieloidă cu mielofibroză, tumori metastazante în măduvă, boli
granulomatoase, xantomatoze
b. Hipoplazia MO
i. Congenitală – sindromul TAR, sindromul Fanconi, purpura trombocitopenică
autosomal recesivă
ii. Idiopatică/dobândită – infecții virale, radiații, insecticide, medicamente,
purpura trombocitopenică medicamentoasă prin mecanism central
iii. Rar aplazie pură a MK ± SMD
c. Trombopoieză ineficientă
i. Congenitale – sdr. Wiskott-Aldrich, trombocitopenia AD
ii. Dobândite – SMD, AM, LAM6, consum de alcool, deficite nutritive
d. Trombocitopenii ereditare
4. Clasificarea trombocitopeniei imune primare (PTI)
a. După durată:
i. PTI acut
1. Mai frecvent la copiii mici, post-episod infecțios, sindrom
hemoragipar sever, de obicei auto-limitat, cu remisiune spontană
ii. PTI persistent – trombocitopenia susținută sau recurentă care durează 3-12
luni
1. Adulți, debut insidios, istoric de sângerare, sindrom hemoragipar
discret/absent, evoluție clinică fluctuantă
iii. PTI cronic – trombocitopenie care durează peste 12 luni
5. Exemplificati tipurile de raspuns la tratament in PTI.
a. Răspuns complet – trombocite > 100.000/mmc, absența sdr. Hemoragipar
b. Răspuns parțial – trombocite > 30.000/mmc și creștere de cel puțin 2 ori față de
nivelul de bază, în absența sângerării
c. Refractar – lipsa unui răspuns sau recădere după splenectomie și nevoia de
tratament pentru a reduce riscul de sângerare semnificativă clinic
6. Enumerati liniile de tratament in PTI.
a. Corticoterapie: p.o ( Prednison 1-2 mg/kg/zi, saptamani, cu scaderea lenta a dozei
dupa ce se corecteaza trombocitopenia, cu mentinerea celei mai mici dozecare

20
 controleaza numarul de trombocite) / iv ( pulse terapie cu Metilprednisolon 1
g/kg/zi, 1-2zile sau Dexametazona 40 mg/zi 4 -5 zile consecutive/luna , 4-6 luni)
b. IG iv, regimuri de 4 sau 2 zile, costisitoare, recăderi frecvente
c. Splenectomia – trombocitopenia severă non-responsivă la corticoterapie, cortico-
dependentă sau care recade la oprirea terapiei
d. Alte posibilități: Imunosupresoare, derivați de vinca, rituximab, danazol, agoniști
TPO
i. Romiplostim, eltrombopag (cu administrare continuă)
7. Indicatia imunoglobulinelor IV in PTI.
a. Utilizate în urgență înainte de intervenții chirurgicale, în sarcină, pacienți HIV+
8. Indicatiile splenectomiei in PTI.
a. in trombocitopenia severa non-responsiva la corticoterapie, cortico-dependenta sau
care recade dupa oprirea terapiei, după 3 luni de corticoterapie ineficientă.
9. Tabloul clinic in PTT.
a. Febră
b. Icter, paloare
c. Sindrom hemoragipar
d. Tulburări neurologice cu caracter fluctuant
e. Afectare renală
10. Criterii de diagnostic in PTT.
a. Trombocitopenie
b. Anemie hemolitică microangiopatică
c. Febră
d. Afectare neurologică
e. Afectare renală
f. Primele 2 criterii sunt suficiente pentru diagnostic, dacă sunt excluse alte afecțiuni
(CID) și activitate scăzută a ADAMTS13 și prezența de Ac anti ADAMTS13
11. Tablou de laborator in PTT.
a. Anemie hemolitica microangiopatica
b. Reticulocitoza
c. Schizocite
d. Trombocitopenie severa
e.  LDH,  bilirubina totala cu bilirubina indirecta
f. Creatinina ↑
12. Mentionati investogatia care stabileste diagnosticul de certitudine in PTT.
a. Testarea activității enzimei ADAMTS13 (metaloprotează) – enzima care clivează
multimerii ultra-largi ai factorului von Willebrand și demonstrarea activității scăzute
pune dg. de certitudine pentru PTT (forma ereditară – cu defect genetic, forma
dobândită cu inhibitori).
13. Care este tratamentul de electie in PTT?
a. Plasmafereza cu plasma-exchange( 30 ml/kg/zi) zilnic pana la normalizarea
numarului de trombocite si valoare LDH, plus 2 sedinte de consolidare
b. Corticoterapie (adjuvant)
c. Rituximab
d. Hemodializă în caz de IRA
e. Imunosupresoare – vinca alkaloizi sau ciclofosfamida
f. Caplacizumab (Cablivi) – inhibă interacțiunea între multimerii F von Willebrand și
trombocite, normalizare mai rapidă a numărului de trombocite, mai puține recăderi,
scade necesarul de plasmafereză

21
Mutații genetice HY

 LAM – cele de prognostic nefavorabil – cariotip complex, cariotip monosomal -5, -5q, -7, -7q,
non t(9, 11), t(9, 22) iar molecular cariotip normal: cu FLT3-ITD mutant, MLL, mutația TP53
 LAL
o t(9,22) – BCR/ABL
o t(12, 21) – TEL/AML1 + hiperdiploidii mai frecvent întâlnite la copii, cu prognostic
bun, mai ales LAL-B
o t(8, 14), t(8, 2), t(8, 22) – LAL-L3 (limfom Burkitt)
 LAP – specific t(15, 17) – PML/RARA
 LLC
o t(11, 14)
o del 17p (mutația TP53) → ținta Ibrutinib
 LMNH
o t(14, 18) – LMNH folicular → bcl-2
o t(11, 14) – limfom de manta → ciclină D2
 NMPc
o PV – JAK2 V617F / exon 12
o PV / TE / MMM – JAK2, CALR sau MPL
o (MMM = metaplazia mieloidă cu mielofibroză)

Mecanism TPI:
 Autoanticorpi anti R GPIIb/IIIa trombocitari (R fibrinogen + FvW)
 Complexele trombocit-anticorpi sunt rapid eliminate din circulație via receptori macrofagici
Fcγ – localizați mai ales în splină și ficat
 Fagocitoza – scurtarea duratei de viață trombocitare
 Hiperplazie megakariocitară medulară – autoAc se leagă și de precursorii medulari →
distrucție intramedulară

Sindrom Evans = AHAI + trombicitopenie autoimună (asociat cu LLC)

22
Valori normale analize
Sânge

 Eritrocite = 4.2 – 5.9 * 10^9 / µL

 Hb (anemie) < 13 g/dl la bărbat și sub < 12 g/dl femeie
 VEM = 80 – 100 fl
 MCH (HEM) – 26 – 34pg
 MCHC (CHEM) – 32-36 g/dl
 RDW 11-15%
 Leucocite = 4000 – 1000/µL (4,5 – 11 * 10^9/L)
o Neutrofile – 50-70%
o Limfocite 30-45%
o Monocite 0-6%
o Bazofile 0-1%
o Eozinofile 0-3%
 Neutrofile absolute = 2000 – 8250/µL
 Trombocite = 150.000 – 450.000 / µL (150 – 450 x 10^9/L)

Panou anemii

 Feritină F 24-307 ng/mL, M 24-336 ng/mL

 Saturația transferinei = 30 – 40%
 TIBC – 250-450 µg/dl
 Acid folic = 5 – 20 ng/ml
 Vitamina B12 = 200 – 900 pg/ml

Coagulograma

 aPTT = 25 – 35 secunde
 TQ = 12 – 15 secunde
 TT = 15 – 18 secunde
 Timp reptilază = 11 – 13 secunde
 Fibrinogen = 200 – 400 mg/dl
 D-dimeri < 250 ng/ml
 PDF < 4 µg/ml

23