TEMATICA PENTRU EXAMENUL DE

ANATOMIE ANUL II, SEMESTRUL II

SUBIECTUL IV- PROIECTII

1 Proiec!ia recesului costomediastinal drept
2 !"#$%&'$( "%&%*+,+$ &#*-#.$(/"(01(-$& ."%2-
3 !"#$%&'$( "%&%*+,+$ &#*-#1%.$(*-$3(, *-0
4 !"#$%&'$( 2,4153$,#" *$ 2%.$&+,$,#" 2+,1#3("$
5 !"#$%&'$( 2%"$&(".+,+$
6 !"#$%&'$( &#".+,+$
7 7#&("%,% .% (+*&+,-('$% (,% #"$/$&$$,#" &#".+,+$
8 Proiec!ia hiatusurilor diafragmei
9 !"#$%&'$( *-#1(&+,+$
10 !"#$%&-$( &(".$%$8 2$,#"+,+$8 .+#.%3+,+$ *$ /+3.+,+$ 9%:$&$$ ;$,$("%
11 !"#$%&'$( (2%3.$&%,+$
<= !"#$%&'$( 2(3&"%(*+,+$ *$ ( /,%>+"$,#" &#,$&%
13 !"#$%&'$( *2,$3%$
14 !"#$%&'$( "$3$&?$,#"8&(,$&%,#" @$ ( 2%,9$*+,+$ "%3(,
15 !"#$%&'$( +"%-%"+,+$ *$ ( 9%:$&$$ +"$3("%


PROIEC!IA VISCERELOR TORACICE

PROIEC!IA PLEUREI PARIETALE

Spre deosebire de proiec"iile viscerale, limitele zonelor de proiec"ie ale seroaselor
parietale (#i chiar pericardul fibros) nu pot fi stabilite clinic prin percu"ie, ele
reprezentnd no"iuni pur anatomice, n condi"ii normale.
n situa"ia acumul$rii de lichide patologice (pleurezii, rev$rsate pleurale, snge) sau
aer (pneumotorax), cavitatea pleural$ devine real$ #i colec"ia poate fi delimitat$ prin
percu"ie.

Proiec"ia pleurei parietale drepte
a. Proiec"ia recesului costomediastinal drept
ncepe n dreptul articula"iei sternoclaviculare dr., coboar$ oblic, spre inferior #i
medial, dep$#ind linia mediosternal$, pn$ la nivelul articula"iei condrosternale II
(corespunzatoare unghiului sternal Louis). De la acest nivel, coboar$ vertical, pn$ n
dreptul articula"iei condrosternale IV, #i apoi oblic, inferior #i la dreapta, ajungnd pn$
la articula"ia condrosternal$ VI dr.

b. Proiec"ia recesului costodiafragmatic drept (costofrenic drept)
ncepe de la nivelul articula"iei condrosternale VI dr. #i se continu$ spre lateral #i
posterior, intersectnd:
- coasta VII, pe linia medioclavicular$
- coasta VIII, pe linia axilar$ anterioar$
- coasta X, pe linia axilar$ medie
- coasta X, pe linia axilar$ posterioar$
- coasta Xl, pe linia scapular$
- coasta Xll, pe linia paravertebral$.
Raportul recesului costofrenic cu coasta XII #i ligamentul arcuat lateral depinde de
lungimea coastei #i are mare importan"a chirurgical$. n nefrectomii exist$ riscul
deschiderii accidentale a recesului, urmat$ de pneumotorax, mai ales dac$ este necesar$
rezec"ia unei coaste XII lungi.





Proiec"ia pleurei parietale stngi este modificat" comparativ cu partea dr. la
nivelul proiec!iei recesului costo-mediastinal stg, datorit" raporturilor cu cordul.

Proiec"ia recesului costomediastinal stg
ncepe din dreptul articulatiei sternoclaviculare stg, coboar$ oblic, spre inferior #i
deapta, ajungnd n dreptul articula"iei sternocondrale II,.
De la acest nivel, coboar$ vertical pn$ n dreptul articula"iei condrosternale IV, de
unde se continu$ cu o linie curb$, cu concavitatea spre inferior #i medial, ce intersecteaz$
coasta V, la 1 cm. de stern, #i coasta VI, la 2 cm. de stern.

De la nivelul coastei VII, se continu$ cu proiec"ia recesului costodiafragmatic stng,
care are aceeasi delimitare cu cel drept.
Anterior, ntre liniile de proiec!ie ale recesurilor costomediastinale, se delimiteaz" dou"
trigoane dispuse n clepsidr":
- trigonul timic, situat superior (Aplica"ii punc!ia sternal" pentru recoltarea de
m"duv" ro#ie hematogen" diagnosticul anemiilor #i al leucemiilor)
- trigonul pericardic, situat inferior (Aplica"ii punc!ia pericardic")


PROIEC!IA PL%MNILOR se nscrie n aria de proiec"ie a pleurei
parietale.


Proiec"ia pl$mnilor variaz$ n func"ie de etapa procesului respirator, fiind mai mare
n inspira!ie #i mai mic" n expira!ie.
La nivelul marginilor anterioar$ #i inferioar$, proiec"ia pl$mnului difer$ de
proiec"ia pleurei parietale:
- ntre proiec!ia recesului costomediastinal #i proiec!ia marginii anterioare a pl"mnului
se afla un spa!iu de 1,5 cm n expira!ie, respectiv de 0,5 cm n inspira!ie
- ntre proiec!ia recesului costodiafragmatic #i proiec!ia marginii inferioare a pl"mnului
se afl" un spa!iu de 3 cm n inspira!ie, respectiv de 5- 6 cm. n expira!ie.


&PROIEC!IA PEDICULILOR PULMONARI
$ Raporta"i la coloana vertebral$, corespund vertebrelor T4 - T6, au direc!ie
oblic" spre inferior #i lateral, pedicului drept fiind situat pu!in mai sus.









PROIEC!IA PERICARDULUI
Se refer" la proiec"ia pericardului fibros #i a celui seros parietal pe peretele
sternocostal (proiec!ia pericardului seros visceral coincide cu proiec!ia cordului!).
Proiec!ia pericardului ocup" o regiune de form$ trapezoidal$, definit$ de patru puncte,
unite ntre ele prin linii cu convexitatea spre exterior:
- superior #i la stnga, articula"ia sternocondral$ l stng$
- superior #i la dreapta, un punct situat la 2 cm de stern, pe marginea superioar$ a
cartilajului costal II drept
- inferior #i la dreapta, un punct situat la 2 cm de stern, pe marginea superioar$ a
cartilajului costal VII drept
- inferior #i la stnga, un punct situat in spa"iul V ic, pe linia medioclavicular$
stng$

Zona de proiec!ie a pericardului fibros se suprapune cu proiec"ia recesurilor pleurale
costomediastinale. ntre proiec!iile celor dou" recesuri, se formeaz" dou$ trigoane
pericardice:
- trigonul timic, situat superior, cu vrful n jos. n aceast" zon" se efectueaz" punc"iile
sternale pentru recoltarea de maduv" hematogen",

- trigonul pericardic, situat inferior, cu vrful n sus, la nivelul c"ruia, pericardul (#i prin
intermediul s"u, cordul ) intr" n raport direct cu peretele sternocostal. La acest nivel
se efectueaz" punc"ia pericardului n scop diagnostic sau pentru evacuarea lichidului
din sacul pericardic. Acumularea unei cantit"!i mari de lichid pericardic, n timp scurt,
duce la stnjenirea activit"!ii cardiace deoarece pericardul fibros se destinde foarte
lent. Se realizeaza astfel tamponada cardiaca. n tamponada cardiac", punc!ia
evacuatoare se practic" de urgen!a.
Punc"ia pericardic$ (pericardiocenteza) se poate efectua pe cale epigastric$
(metoda Marfan, in unghiul dintre procesul xifoid si rebordul stang, cu varful acului in
sus), sau pe cale toracic$: punc!ia se efectueaz" n sp. V-VI ic. St. (punctul Roth), tangent la
marginea sternului. Metoda evit" vasele toracice interne si punctionarea pleurei.

PROIEC!IA CORDULUI

&PROIEC!IA CORDULUI PE COLOANA VERTEBRAL%
Raportate la coloana vertebral", cordul #i vasele mari corespund vertebrelor T.IV-
T.VIII (vertebrele cardiace Giacomini):
- T IV, vertebra supracardiac", corespunde vaselor mari
- T V, vertebra infundibular", corespunde conului pulmonarei
- T VI, vertebra atrial", corespunde atriilor
- T VII, vertebra ventricular", corespunde tuturor cavita!ilor
- T VIII, vertebra apexian", corespunde vrfului cordului







&PROIECTIA CORDULUI PE PERETELE STERNOCOSTAL

Cordul se proiecteaza n interiorul ariei de proiec!ie a pericardului fibros, ntr-o zon$
trapezoidal$, definit$ de patru puncte, unite ntre ele prin linii curbe, cu convexitatea spre
exterior:
- superior #i la stnga, un punct situat n spa"iul 2 ic., la 2 cm. lateral de stern
- superior #i la dreapta, un punct situat pe marginea superioar$ a cartilajului III
costal drept, la 2 cm. de stern
- inferior #i la dreapta, punctul situat n dreptul articulatiei condrosternale VI
dreapt$, la 2 cm de stern
- inferior #i la stnga, punctul situat n sp.V ic. stng, pe linia medioclavicular$.

Peste aceasta zona se suprapun proiectiile recesurilor pleurale. Din aceasta cauza
la percutie matitatea cardiaca este relativa. (se mai numeste si aria matita"ii
cardiace relative).
Zona corespunz$toare trigonului pericardic este aria matita"ii cardiace absolute.
Este delimitata de proiectiile corespunzatoare ale recesurilor pleurale
costomediastinale. La acest nivel, cordul vine n raport nemediat cu peretele toracic.

Punc"ia cardiac$
Se efectueaz$ n spatiul V ic. stg, tangent si perpendicular la marginea sternului

Focarele de ausculta"ie ale orificiilor cordului

Focarele de ausculta!ie reprezint" zonele n care zgomotele cardiace se percep cu
maximum de intensitate #i nu corespund proiec!iilor anatomice ale orificiilor valvulare.

Focarele de ausculta"ie pentru orificiile valulare se afl" n spa"iile intercostale:
- II parasternal dr., pentru orificiul aortic. La acest nivel se ascult" zg II produs de
nchiderea valvulelor sigmoide aortice.
- II parasternal stg., pentru orificiul pulmonar. La acest nivel se ascult" zg. II, produs
de nchiderea valvulelor sigmoide pulmonare
- n plin stern, la varful sternului, pentru orificiul atrioventricular dr.
- V i.c. stg. pe linia medioclavicular$, pentru orificiul atrioventricular stg.

PROIEC!IA HIATUSURILOR DIAFRAGMEI

Convexitatea mu#chiului diafragm formeaz" dou" cupole. n expira!ie:
o cupola diafragmatic" dreapt" ajunge la inaltimea maxima, la nivelul coastei V
drepte, pe linia medioclavicular"
o cupola diafragmatic" stng" ajunge la inaltimea maxima, la nivelul spatiului i.c. V
stng, pe linia medioclavicular"
n inspira!ie, prin contrac!ie, convexitatea cupolei se reduce m"rind toate diametrele
toracelui #i n special cel vertical.



Hiatusul venei cave inferioare se proiecteaz" la dreapta marginii inf. a vertebrei
T8.

Hiatusul esofagian al diafragmei se proiecteaz" pe vertebrele toracale T10
T11 ( la stanga ).

Hiatusul aortic al diafragmei se proiecteaz" pe vertebra toracal$ 12 #i constituie
limita dintre por!iunile toracic" #i abdominal" ale aortei descendente.








PROIEC!IA VISCERELOR ABDOMINALE

Proiec"ia stomacului
Stomacul se proiecteaz$ la nivelul epigastrului #i al hipocondrului stng.

La nivelul epigastrului, zona de proiec"ie in care stomacul vine in raport direct,
nemediat cu peretele anterior abdominal, poart$ numele de triunghi gastric Labb,
delimitat astfel:
- superior #i la dreapta - de linia de proiec!ie a marginii inferioare a ficatului, de la
nivelul epigastrului, care une#te extremitatea anterioar" a coastei 10, din dreapta, cu
articula!ia sterno-condral" 7, din stnga.
- superior #i la stnga - de rebordul costal stng, ntre extremit"!ile anterioare ale
coastelor 7-10.
- inferior - de linia orizontal" ce une#te extremitatea anterioar" a coastelor 10 ( dr-st).

Trigonul gastric Labb este zona de abord chirurgical al stomacului, deoarece la
acest nivel, fa!a anterioar" a stomacului vine n raport direct cu peretele abdominal anterior.

La nivelul hipocondrului stng, zona de proiec"ie a fundului gastric, poart$ numele
de spa"iul semilunar Traube. Are forma unei calote, cu convexitatea orientat" superior #i la
stnga, delimitata astfel :
- superior, stomacul muleaza hemidiafragma stanga, care ajunge la punctul de
maxima inaltime in sp. 5 ic. stang, pe linia mediocalviculara.
- inferior, de rebordul costal stng, intre extremitatile anterioare ale coastelor 7 si 10.
La percu!ie, aici se ob!ine un sunet sonor (timpanism gastric), datorit" prezen!ei aerului
n fornixul gastric.

Cardia se proiecteaz$:
- pe schelet, pe marginea stng$ a vertebrei T11
- pe peretele abdominal anterior, n dreptul articula"iei condro-sternale 7 stngi
(n unghiul dintre apendicele xifoid #i rebordul costal).

Pilorul se proiecteaz$, pe schelet, la dreapta vertebrei L1 sau a discului L1-L2


.

Proiec"ia duodenului si a fundului vezici biliare

Raportat la coloan$:
- duodenul superior se proiecteaz" pe flancul drept al vertebrei L1
- duodenul descendent se proiecteaz" la dreapta vertebrelor L2-L3
- duodenul orizontal se proiecteaz" pe vertebra L3 (eventual L4)
- duodenul ascendent se proiecteaz" pe flancul stng al vertebrelor L2-L3
- flexura duodeno-jejunal$ se proiecteaz" flancul stng al vertebrei L2

Prin unghiului drept care are varful la ombilic se traseaza linia bisectoare. In locul in
care aceasta se intersecteaza cu rebordul costal drept se proiecteaza fundul vezicii biliare
( punctul Murphy). La 2-4 cm inferior de acesta, pe aceea#i linie, se g"se#te punctul dureros
duodenal.
Raportat la coloan$, canalul coledoc corespunde nivelului vertebrelor L1-L3.



Proiec"ia apendicelui
Pozi"ia punctului fix apendicular (orificiul ceco-apendicular) are o mare
variabilitate, ncadrndu-se ns", de regul", la nivelul trigonului descris de Iacobovici,
delimitat:
- superior #i la dreapta, de linia spino-ombilical"
- inferior, de linia bispinoas"
- la stnga, de linia pararectal" dreapt" (marginea lateral" a mu#chiului drept
abdominal).
Majoritatea punctelor dureroase apendiculare se nscriu n acest trigon
Punctele dureroase apendiculare:
- pe linia spino-ombilical$
o punctul Mac-Burney, situat unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei
spino-ombilicale drepte
o punctul Monro, situat la intersec!ia liniei spino-ombilicale drepte cu
marginea lateral" a dreptului abdominal
- pe linia bispinoas$
o punctul Lanz, situat la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stngi ale liniei bispinoase.
o punctul Sonnenburg, situat la intersec!ia liniei bispinoase cu marginea
lateral" a dreptului abdominal


Proiec"ia colonului


Flexura colic$ dreapt$ se proiecteaz" la nivelul intersec!iei liniei axilare medii cu
coasta a X-a. Raportat la coloan$, nivelul flexurii colice drepte corespunde vertebrei L2.

Flexura colic$ stng$ se proiecteaz" la nivelul intersec!iei liniei axilare medii cu coasta
a IX-a. Raportat la coloan$, nivelul flexurii colice stngi corespunde vertebrei T12.




Proiec"ia ficatului

Proiec"ia ficatului ocup" hipocondrul drept, partea superioar$ a epigastrului #i o
parte a hipocondrului stng.
Ca organ intraperitoneal, ficatul are un anumit grad de mobilitate fiziologic": coboar" cu
2-3 cm n inspirul profund #i n ortostatism.
Limitele exacte ale proiec!iei se stabilesc prin percu!ie #i, deoarece la percu!ie se ob!ine
un sunet mat (organ parenchimatos, aflat n contact cu peretele), aria proiec!iei poart" numele
de matitate hepatic$.


Limita superioar$

Superior, ficatul muleaz" hemidiafragma dreapt", astfel nct, pe peretele antero-lateral,
limita superioar$ a matit$"ii hepatice corespunde proiec"iei cupolei diafragmatice, fiind
reprezentat" de o linie curb$, care uneste intersectia spa"iului V intercostal, pe linia
medioclavicular$ stng$, cu intersectia coastei V, cu linia medioclavicular$ dreapt$.

Limita inferioar$

ncepe pe peretele posterior al hemitoracelui drept, din punctul situat la intersec"ia
coastei a XI-a cu linia medio-scapular$, apoi urm"re#te rebordul costal drept, pn" n
dreptul liniei medioclaviculare drepte, n dreptul coastei X.

n continuare, traverseaz" epigastrul, ntre extremitatea anterioar$ a cartilajului
coastei X, din dreapta #i extremitatea anterioar$ a cartilajului coastei VII, din stnga #i se
termin$ n spa"iul V intercostal, pe linia medioclavicular$ stng$.


Diametrul prehepatic, m$surat pe linia medioclavicular$ dreapt$, ntre coasta V #i
rebordul costal, este de 9-11 cm.


Marginea inferioara este la nivelul rebordului costal drept, pe care insa il poate depasi in
inspirul profund.
In consecinta ficatul in general nu se palpeaza ( este organ moale) decat in cazuri
patologice
%M"rirea diametrului prehepatic apare in hepatomegalie #i are semnifica"ie patologic$,
indicnd necesitatea complet"rii examenului clinic cu examene paraclinice.



Proiec"ia pancreasului

Pancreasul se proiecteaz" la nivelul epigastrului, regiunii ombilicale #i hipocondrului
stng, ntr-o regiune delimitat":
- superior, de orizontala ce une#te extremit"!ile anterioare ale coastelor VIII
- inferior, de orizontala ce trece la dou" laturi de deget (3-4 cm) deasupra ombilicului
- la dreapta, de verticala ce trece la dou" laturi de deget (3-4 cm) paramedian
- la stnga, de verticala ce trece la 2 cm medial de linia medio-clavicular" stng".

Raportat la coloan$, pancreasul corespunde vertebrelor T12-L2




Proiec"ia splinei

Splina se proiecteaz" pe fa!a posterioar" a hemitoracelui stng, ntr-o regiune delimitat":
- polul superior ajunga la colul coastei a IX-a
- polul inferior ajunge la capul coastei a XI-a
- axul lung al organului este paralel cu coasta X-a
Matitatea splenic" are form" ovalar", cu axul mare reprezentat de coasta a X-a.

De regul", splina nu se palpeaz", totu#i, la 15% din popula!ie, polul inferior al splinei
poate dep"#i rebordul costal, fiind palpabil, f"r" semnifica!ie patologic".
% n splenomegalii, spa!iul Traube poate fi deplasat sau la nivelul lui, poate dispare
sonoritatea, fiind nlocuit" de un sunet mat (matitate splenic").
% Ca principiu hemodinamic, splina se g"se#te la cap"tul unui traseu vascular,
reprezentat (retrograd) de: ventricul drept atriu drept vena cav" inferioar" vene hepatice
- ficat vena port" vena splenic" splin" , astfel incat presiunea retrograda crescuta se
exercita in ultima instanta pe capsula splenica, determinand splenomegalia.

n cazul insuficien!ei cardiace drepte sau n cazul obstacolelor (ciroza, tumori , etc. ) pe
acest ax, presiunea cre#te retrograd n vena splenic" #i apare o splenomegalie .

A#a se explic$ de ce splenomegalia poate fi un semn al insuficien"ei cardiace drepte,
al$turi de hepatomegalie, sau al cirozei hepatice.

Cre#terea presiunii retrograde pe ramurile de origine ale venei porte duce la la
instalarea edemelor n tot teritoriul digestiv deservit de vena port$. Prezen!a acestui
edem presupune o modificare a timpului de absorb!ie pentru unele medicamente, precum #i
nevoia protec!iei prin diet" a unui astfel de perete intestinal!







Proiec"ia rinichiului

Rinichiul se proiecteaz" pe peretele posterior al trunchiului, la nivelul unei regiuni
patrulatere, delimitate:
- superior, de linia orizontal" ce trece prin corpul vertebrei T11
- inferior, de linia orizontal" ce trece prin corpul vertebrei L2/L3
- medial, de verticala ce trece la 3 cm lateral de linia proceselor spinoase (corespunde
vrfului proceselor transverse toracice #i costiforme lombare)
- lateral, de verticala ce trece la dou" degete lateral de masa comun" sacrolombar".

Polul inferior al ambilor rinichi este situat la 2-4 cm superior de creasta iliac", cel drept fiind
mai jos cu 1-2 cm fa!" de cel stng.



Proiec"ia calicelor #i a pelvisului renal
Raportat la coloan", pelvisul renal corespunde vrfului proceselor costiforme lombare:
- L2, n partea dreapt"
- L1, n partea stng".

Proiec"ia ureterului

Raportat la schelet, ureterul se g"se#te la 1 cm medial de vrful proceselor costiforme lombare
L3-L5! Aceasta informatie ne ajuta sa intuim prezenta unor calculi ureterali, facand diferenta cu
flebolitii ce se proiecteaza lateral de varfurile proceselor spinoase.

Punctele dureroase ureterale sunt:
- punctul dureros ureteral superior Bazy, situat la intersec!ia orizontalei prin ombilic cu
marginea lateral" a mu#chiului drept abdominal
- punctul dureros ureteral mijlociu Halle, situat la intersec!ia liniei bispinoase cu linia
pararectal".
Punctul dureros ureteral inferior corespunde por!iunii terminale a ureterului #i se
investigheaz" prin tu#eu rectal sau vaginal.

Vezica urinar$

Cnd vezica este plin", partea cranial" a fe!ei anterioare ajunge suprapubian, n raport cu
mu#chii peretelui abdominal, acoperi!i de fascia transversalis. Este posibila astfel realizarea punctiei
vezicale, perpendicular pe peretele abdominal, tangent la marginea superioara a simfizei.
Vezica goala este organ pelvin.