EXAMENUL OBIECTIV AL INIMII

Inima este pozitionata central si in partea anterioara a toracelui , intre

cei doi plamani. Ca si la alte organe, examenul obiectiv se compune din:
inspectie, pelpare, percutie , ascultatie.

INSPECTIA
-Bolnavul este examinat in pozitie sezanda si apoi in decubit
dorsal, medical plasandu-se in fata sa, respective la capatul
patului.
 Iinspectia poate pune in evidenta:bombari, retractii si pulsatii in
regiunea precordiala.

1.BOMBAREA:

-totala in dilatarile mari ale inimii si I pericardita exudativa cu colectie

abundenta de lichid

-proeminarea sternului poate aparea in hipertrofia de ventricul stang

-bombarea anterioara a hemitoracelui stang apare in angiocardiopatii

congenital

2. RETRACTIA:

-in pericardita constrictive asociata cu mediastinopericardita

3.PULSATIILE:

-sunt vizibile in regiunea epigastrica, pot sa fie fiziologice( impulsul

apical) care la persoanele slabe se pot observa cu ochiul liber sau
patologice

Pulsatiile epigastrice patologice, apar in dilatarile ventricului

drept(SEMNUL HARZER)
In regiunea cervical anterioara pot pulsa arterele carotid sau venele
jugulare.

PALPAREA

Palparea regiunii precordiale poate determina semen valoroase in

aprecierea unei suferinte cardiace.

Palparea se face din partea dreapta a pacientului care este pozitionat in

decubit dorsal, cu toracele ridicat la 30 grade cu ajutorul pernei, apoi in
decubit lateral stang( apropie inima de peretele toracic).

Palpare incepe cu toata palma, apoi cu pulpa degetelor.

Semnele care se evidentiaza la palpare , sunt: impulsul apical,

clacmentele, freamatul si frecatura pericardica.

IMPULSUL APICAL:SOCUL APEXIAN

- este impulsul provocat de sistola ventricului stang, este frecvent

palpabil in spatiul V intercostals stang pe linia medioclaviculara.

-cand nu se poate palpa in decubit dorsal, devine palpabil in decubit

lateral stang

-suprafata pe care e palpabil este de aproximativ 2 cm patrati

-la copii se palpeaza in spatiul IV

-la varstnici in spatiul VI

-este mobil cu respiratia

https://youtu.be/BBJiXmXwS7Q
https://youtu.be/BBJiXmXwS7Q (va rog sa copiati linkul de mai sus ,
arata foarte bine metoda de palpare si ascultatie).

-Impuslul apexian este un fenomen systolic, apare ca urmare a loviturii

peretelui interior thoracic

-la persoanele obese, la femei cu sani mari, impulsul apical nu poate fi

palpat in decubit dorsal. In aceste conditii invitam pacientul sa se culce
pe partea stanga, in timp ce examinatorul incearca sa repereze cu
suprafata palmei drepte, sediul impulsului apical.
Caracterle impuslui apical:

a) SEDIUL : se raporteaza la spatiile intercostale si la liniile

conventionale ale topografiei toracelui:

-Dilatarile inimii modifica pozitia impulsului apical:

*dilatarile ventricului stang-deplaseaza impulsul apical in jos
*dilatarile ventricului drept-deplaseaza impulsul apical in afara
liniei medioclaviculare
*dilatarea globala a inimii-deplaseaza impulsul apical
concomitant in ambele sensuri
*dextrocardia-impulsul apical este palpat in spatiul V
intercostals drept, pe linia medioclaviculara
-Deplasarile impusului apical:
Impulsul apical se deplaseaza spre partea opusa hemitoracelui cu
presiunea crescuta( pleurezie, pneumotorace), sau de aceeasi
parte cu hemitoracele retractat (fibrotorace)
b)INTENSITATEA:
-pulsul tahicardic: cand depaseste 90b/min in repaus
-pulsul bradicardic: sub 60b/min
-pulsul inechidistant si inechipotential in fibrilatia atriala
-puls amplu cu unda rapida (“celler et altus”) in insuficienta aortic,
sindrom hyperkinetic
-puls cu amplitudine mica(“ parvus et tardus”) in stenoza aortic
-puls filiform-este un puls tahicardic cu amplitudine mica, apare in
hipotensiune si stari de soc
-puls alternant-o unda cu amplitudine normal este urmata de o
unda cu amplitudine mica, apare in leziuni miocardice severe
-puls bigeminat, in care a doua unda apare la u interval mai scurt
si este de amplitudine mica, apare in extrasistole
-puls paradox-reperezinta scaderea amplitudinii pulsului in
inspire, apare in pericardita exudativa, tamponada pericardica
-pulsul dicrot, in care se simt doua unde pulsatile in loc de una, se
percepe mai bine la carotida, apare in insuficienta aortic, stenoza
aortic severa, hipertiroidie
-puls regulat cu pause in extrasistole, bloc atrioventricular grad II
 PERCUTIA

https://youtu.be/AQk4PGsDbUE (VA ROG SA DESCHIDETI LINKUL, ARATA FOARTE BINE CUM SE

REALIZEAZA PERCUTIA INIMII)
-In ima si vasele mari, fiind organe lipsite de continut aerian , raspund la
percutie cu MATITATE.

-lamele pulmonare anterioare se interpun intre cord si peretele

toracic(ARIA MATITATII RELATIVE)

- zona in care inima vine in contact direct cu cutia toracica: ARIA

MATITATII CARDIACE ABSOLUTE (AMC)
Foto BOLOSIU

AMC:

-bolnavul se afla in decubit dorsal

-se palpeaza si se marcheaza cu un creion dermatograf, sediul

impulsului apical( reprezinta extremitatea inferioara si lateral a AMC)

-percutia de sus in jos de-a lungul liniei parastrenale drepte, se

stabileste astfel limita superioara a matitatii cardiac

-trasarea liniei hepatoapexiene prin unirea celor doua puncte

anterioare, aceasta separa inima de lobul stang hepatic

-percutia inceputa pe linia parasternala dreapta spre spatiile III-IV

intercostale, determina limita interna(dreapta) a AMC

-percutia de-a lungul liniei parasternale stangi incepand din spatiul II

intercostals, determina limita superioara a AMC

-percutia care avanseaza concentric dinspre axial stanga, determina

stabilirea limitei superoexterne(STANGI) a AMC
MODIFICARILE ARIEI MATITATII PRECORDIALE:

-FIZIOLOGICE:

*varsta-mai mare si mai sus situate la copii

*varstnici-mai redusa

*fazele respiratiei: scade in inspire , creste In expir profund

-PATOLOGICE:

*creste in dilatarile cardiace si in colectiile lichidiene

*creste in infiltrarea, atelectazia pulmonara

*scade in: emfizem pulmonary, criza de astm bronsic, edem pulmonar

acut

ACULTATIA

-examinatorul se afla de partea dreapra a bolnavului

-pacientul este in decubit dorsal

-ascultatia incepe de la apex

-dupa aplicarea stetoscopului sunt necesare cateva secunde de

acomodare a urechii la intensitatea zgomotelor cardiac

-ascultatia se face in liniste

-ne concentramin primul rand asupra zgomotelor cardiac

-uneori cerem bolnavului scurte perioade de apnee la cei care au

respiratia intensa

-ascultatia se face cu man ape pulsul radial si cu privirea spre carotide

In semiologia clasica se utilizeaza notiunea de focar de ascultatie:(vezi
imaginea de mai sus)
-mitral-situat la varful inimii, in spatiul V ic stang pe linia
medioclaviculara(LMC)

-tricuspidian—portiunea inferioara a corpului sterna, deasupra

jonctiunii acestuia cu apendicele xifoid

-pulmonar- spatiul II ic stang

-aortic-spatiul II ic drept, in apropierea sternului

-punctul lui ERB- in spatiul III ic stang in apropierea sternului

ARIILE DE ASCULTATIE:

*Aria ventriculara stg (sau apicala)- in jurul impulsului apical, se

extinde vertical intre spatiile intercostale stangi III-IV, iar orizontal la 2
cm inauntrul apexului pana la linia axilara dreapta.

Este zona ideala pentru a asculta suflurile din valvulopatiile mitrale si

zgomotele III si IV

*Aria ventriculara dreapta: sau xifoidiana corespunde portiunii

inferioare a sternului si o zona de cca 2 cm in stanga si dreapta lui, aici
se asculta zgomotele III si IV drepte, suflurile din valvulopatiile
tricuspidiene
*Aria atriala stanga: se afla pe peretele thoracic posterior in jurul
omoplatului stang. Aici se asculta suflul de insuficienta mitrala si
clacmentul de deschidere a mitralei

*Aria atriala dreapta: spatiul IV-V ic drept, la dreapta ariei ventriculare

drepte

*Aria aortica: se intinde oblic, de la articulatia sternoclaviculara

dreapta, pana la puncul lui Erb. Aici se asculta cel mai bine suflurile din
valvulopatiile aortic

*Aria pulmonara: se intinde pe verticalade la clavicula stanga pana la

spatiul III ic stang. Aici se percep zgomotele care iau nastere la nivelul
orificiului si trunchiului arterei pulmonare

ZGOMOTELE CARDIACE NORMALE

La ascultatia cordului se percep doua zgomote fundamentale: zgomotul
I si II, intre ele exista o pauza, numita SISTOLA, iar intre zg. II si I, exista
o pauza mai lunga DIASTOLA. Zgomotele cariace pot fi illustrate prin
onomatopeea: “tum-ta”.

https://youtu.be/bnRsqWua8iM -DESCHIDETI LINKUL DE MAI SUS

https://youtu.be/dBwr2GZCmQM- Se aud bine in acest link zgomotele cardiace

ZGOMOTUL I (sistolic)-inchiderea valvei mitrale si tricuspide

ZGOMOTUL II (diastolic)-marcheaza inceputul diastole bentriculare,

determinat de inchiderea simultana a valvulelor sigmoide aortic si
pulmonare
ZGOMOTUL III: se aude in special la copii si adolescent, dispare in
jurul varstei de 30-40 ani. Apare la inceputul diastole.

ZGOMOTUL IV: (sau atrial): coincide cu sistola atriala, se aude

exceptional asupra inimii normale, precedeaza de aproape zgomotul I

ZGOMOTELE CARDIACE PATOLOGICE

1. DIMINUAREA
-AMBELE ZGOMOTE IN: obezitate, pleurezie stanga, amfizem
pulmonary, tumori mediastinale, pericardita
-ZGOMOTUL I: infarct miocardic acut, miocardite, insuficienta
cardiac, insuficienta mitrala, bloc atrioventricular grad I, bloc de
ramura stanga
-ZGOMOTUL II: leziuni ale valvelor sigmoide

2. ACCENTUAREA

-AMBELE: hipertiroidism, tineri cu peretele thoracic subtire

-ZGOMOTUL I: hipertrofie ventriculara, aritmie extrasistolica, febra,

anemie, stenoza mitrala

-ZGOMOTUL II: hipertensiune arterial, insuficienta aortica, stenoza

mitrala, cord pulmonar cronic, angiocardiopatii congenital

ZGOMOTE CARDIACE SUPRAADAUGATE

I. CLICURILE sunt zgomote cardiace cu durata scurta si
frecventa inalta, caracter stetacustic de pocnitura .

1.Clicul de deschidere a mitralei: in stenoza mitrala, apare cand se

deschide valvula sclerozata “ ca un oblong batut de vant”, imediat
dupa zgomotul II
 2.Clicul mezosistolic: apare ca un zgomot intens, in zona
ventriculara dreapta, in prolapsul valvei mitrale
3.Clicul de ejectie: apare imediat dupa zgomotul I, perceput in
zona aortic (stenoza aortica), sau in zona pulmonara (stenoza
pulmonara), datorat deschiderii valvulelor sigmoide aflate sub
presiune
4.Clicul pericardic: apare in pericardita acuta constrictive, apare
imediat dupa zgomotul Ii, se intensifica in inspire

II.CLACMENTELE sunt zgomote care au tonalitate inalta si durata

scurta.

Caracteristic este CLACMENTUL DE DESCHIDERE A MITRALEI,

apare in stenoza mitrala

III.SUFLURI

Sunt fenomene acustice supraadaugate.

In functie de localizarea lor in ciclul cardiac pot fi: sistolice, diastolice ,

continue

In functie de durata: proto, mezzo, tele, holosistolice sau diastolice.

In figura de mai jos sunt clasificate in functie de cauzele care pot

determina scurgerea turbionara a sangelui.