Anatomia mediastinului

Definiţie:
Mediastinul este spaţiul cuprins între următoarele limite:
• lateral - pleurele mediastinale
• superior - apertura toracică superioară
• inferior - diafragmul
• posterior - coloana vertebrală cu şanţurile paravertebrale
• anterior - sternul
 Compartimentele mediastinului

Există mai multe clasificări în funcţie de autori:

Mediastinul împărţit în 3, 4 sau 6 compartimente.
Împărţirea mediastinului în 4 compartimente răspunde se
pare cel mai bine necesităţilor practice atât din punct de vedere
chirurgical cât şi radiologic: mediastinul superior şi mediastinul
inferior cu 3 subîmpărţiri: anterior, mijlociu şi posterior.
Limita de separare între mediastinul superior şi inferior este
reprezentat de un plan oblic dinainte înapoi şi de sus în jos de la
unghiul sternal Louis la marginea inferioară a vertebrei T4.
 Mediastinul superior
Limitat anterior de manubriul sternal iar posterior de
primele 4 vertebre toracale conţine mai multe structuri
anatomice importante dispuse în patru planuri:
Planul I
- inserţiile inferioare ale m. sternotiroidian
- inserţiile inferioare ale m. sternohioidian,
- timusul la copil sau resturi de ţ. timic la
adult
Planul II

- venele brahiocefalice însoţite de ggl limfatici

- porţiunea sup.a VCS

- v. intercostală sup stg. afluent al v. brahio-

cefalice de aceeaşi parte

- n. frenici
 Planul III
- arcul aortei împreună cu:
- n. vag şi
- n. laringeu recurent stg.
Planul IV
- traheea însoţită de ganglioni limfatici
- esofagul
- canalul toracic
- v. intercostală sup. dr. care se varsă în v.
azygos.
 Mediastinul anterior
- compartiment îngust turtit anteroposterior
- situat între faţa posterioară a sternului şi faţa
anterioară a pericardului
Cuprinde:
- m. transvers al toracelui
- inserţiile porţiunilor costale şi sternale ale
diafragmei
- extremitatea inferioară a timusului (la copil)
- ligamentele sternopericardice
- ramuri din artera toracală internă
- ţesut conjunctiv lax şi adipos.
 Mediastinul mijlociu

- compartimentul cel mai mare al mediastinului inferior

- situat între planul pericardic la cel pretraheal
Conţine :
- pericardul şi inima
- porţiunea inferioară a venei cave superioare
- vena azygos
- aorta ascendentă
- trunchiul arterei pulmonare
- nervii frenici
- fibre ale plexului cardiac.
 Mediastinul posterior
- întins în profunzime până la coloana vertebrală
toracală şi lombară (de la a T5 până la L2)
- cuprinde diverse structuri dispuse pe patru
planuri:
Planul I
- elementele pedicolului pulmonar
- bronhiile principale
- arterele pulmonare
- venele pulmonare
- vasele bronşice
- ganglionii limfatici bronhopulmonari
- fibrele plexului nervos pulmonar
- ligamentul pulmonar;
 Planul II
- esofagul
- cei doi nervi vagi care însoţesc esofagul
Planul III
- aorta descendentă situată înaintea coloanei
vertebrale, a venei hemiazigos şi a venei hemiazigos
accesorii
- vena azigos situată de asemenea înaintea
coloanei vertebrale dar de partea dreaptă
- canalul toracic situat înaintea coloanei
vertebrale, între aorta ascendentă (la stânga) şi vena
azigos (la dreapta);
 Planul IV

- vena hemiazigos
- vena hemiazigos accesorie, situate înapoia
aortei descendente
- arterele şi venele intercostale
- lanţul simpatic toracal
- nervii splanhnici.
 O altă împărţire frecvent utilizată : plan frontal care trece prin
bifurcaţia traheei împarte mediastinul într-o parte anterioară şi o
parte posterioară.

Mediastinul anterior
- subîmpărţit la rândul lui printr-un plan orizontal ce trece prin
articulaţiile sternocostale 3 în două etaje:
1. etajul inferior - cuprinde inima şi pericardul
2. etajul superior - conţine de la suprafaţă în profunzime:
- timusul cu resturile sale
- vasele mari
- vena cavă superioară cu venele brahiocefalice
- aorta cu cele trei mari ramuri ale arcului său, -
trunchiul pulmonar
- nervii frenici
 Mediastinul posterior
- cuprinde o serie de organe cu direcţie longitudinală, care îl
străbat în întregime fiind dispuse pe trei planuri:
- planul I: - traheea şi cele două bronhii principale
- planul II: - esofagul
- planul III: - aorta ascendentă
- canalul toracic
- vena azigos cu afluenţii ei
- lanţurile simpatice toracale

Aceste diviziuni clasice anatomo-radiologice sunt adaptate unei

radiografii standard.
 Dezvoltare tomografiei computerizate a impus un diagnostic
topografic mai riguros şi a condus la punerea în discuţie a acestor
împărţiri clasice.
După clasificarea lui Heitzman şi Remy , citată de
Primack&colab mediastinul poate fi actualmente împărţit în 8
compartimente:
1. orificiul cervicomediastinal ( OCM)
2. spaţiul retrosternal preaortico-cav ( ERS)
3. unghiurile cardiofrenice anterioare drept şi stâng ( ACPA)
4. mediastinul paratraheoesofagian ( PTO)
5. unghiul cardiofrenic posterior ( ACPP)
6.spaţiul sub şi retrocarinar ( ESRC)
7. şanţurile costovertebrale ( GCV)
8. spaţiul inframediastinal posterior ( EIMP) sau retrocrural.
 Toate aceste încercări de împărţire a
mediastinului pun în evidenţă:
complexitatea structurii acestuia şi implicit
a patologiei chirurgicale, fiecare structură
mediastinală având patologia sa proprie dar pe
care în cele mai multe cazuri o împrumută şi
organelor învecinate ducând la apariţia unei:
patologii complexe cuprinsă generic în
cadrul “sindromului mediastinal”.
 Sindromul mediastinal
- constituit de semnele de compresiune a elementelor
constitutive ale mediastinului care pot fi:
- comprimate
- invadate neoplazic.
Semnele de compresiune pe structurile nervoase:
a. Compresiunea pe nervii intercostali cu următoarea
simptoma-tologie:
- dureri intercostale variate
- senzaţie de tensiune sau arsură dureroasă ca
cele descrise în zona zoster
b. Compresiunea pe recurent produce
- voce bitonală
- răguşeală
 c. Compresiunea pe nervul frenic generează sughiţ, uneori
foarte rebel la tratament. Imobilizarea unui hemidiafragm
constatată radiologic poate constitui un semn precoce de
diagnostic
d. Compresiunea sau invazia neoplazică a nervului vag
poate da următoarea simptomatologie:
- greţuri, vărsături, pareze gastrointestinale, ileus paralitic,
uneori semne de ulcer duodenal prin iritaţie vagală
- tulburări cardiace: bradicardie, semne
pseudocoronariene
Distrugerea ambilor nervi vagi prin infiltraţie neoplazică,
eventualitate rar întâlnită în practică dar citată de literatură
(Patel), poate produce următoarele semne digestive:
- disfuncţii piloro-duodenale
- atonii gastro-duodenale sau gastro-intestinale
- stenoze pilorice
 e. Compresiunea pe lanţul ganglionar simpatic stă la
originea sindromului Claude-Bernard-Horner caracterizat prin:
- anizocorie (mioză)
- absenţa transpiraţieifaciale de aceeaşi parte cu tumora
- salivaţie
- roşeaţa unei jumătate a feţei
- ptoză palpebrală
- enoftalmie
În tumorile de dimensiuni mari şi cu localizare în toracele
superior cu prelungire în zona cervicală pot fi întâlnite şi
compresiuni ale plexului brahial.
 f. Compresiunea pe sistemul cav superior (sindromul de
venă cavă superioară)
- sindromul cel mai frecvent întâlnit în tumorile
mediastinale,
- cel mai caracteristic,
- debut insidios cu:

- edem palpebral discret

- circulaţie colaterală fin desenată
- presiune venoasă crescută
- turgescenţă discretă a jugularelor.
 Cu accentuarea compresiunii se instalează semnele
caracteristice sindromului:
- edemul feţei
- edemul membrelor superioare
- edemul toracelui
Evoluţia este progresivă.
Se instalează tulburările de stază limfatică şi apoi semnele
clasice şi tardive ale acesti sindrom:
- edemul “în pelerină”
- “gâtul proconsular”
- cianoză progresivă a extremităţii cefalice, a
membrelor superioare şi a toracelui
- turgescenţa venelor jugulare şi creşterea presiunii
venoase
 - circulaţie colaterală progresivă şi accentuată,
cu extindere variabilă în funcţie de sediul
compresiunii sau obstrucţiei venoase: deasupra, la
nivelul sau dedesubtul confluenţei venei azygos cu
vena cavă superioară.
- apar progresiv semne funcţionale, în raport cu
gradul compresiunii:
- cefalee
- senzaţie de tensiune intracraniană
- hemoptizii
- epistaxis,
toate consecutive hipertensiunii venoase în
sistemul cav superior.
 g. Compresiunea pe mica circulaţie se manifestă
mai ales sub forma sindroamelor de hipertensiune
pulmonară:
- hemoptizii repetate
- edem pulmonar
- cord pulmonar.

Hemoptiziile pot fi generate şi prin compresiunea

pe vena mare azygos, cu apariţia de varicozităţi pe
bronhiile principale şi trahee care se pot rupe în
cursul unui efort de tuse.
 h. Compresiunea pe bronhii dă naştere
sindromului bronşic şi diferitelor simptome
respiratorii obstructive :
- atelectazii lobare
- atelectazii segmentare
- hemoptizii
i. Compresiunea pe trahee poate genera tulburări
respiratorii grave:
- dispnee inspiratorie şi expiratorie cu cornaj şi
tiraj
- sindrom traheal
- atelectazii pulmonare
 j. Compresiunea pe esofag se manifestă tardiv sub formă de:
- disfagie
- regurgitaţii
Pericardul - rar interesat, putând să apară:
- revărsate pericardice reactive
- excepţional: - tamponadă cardiacă
- fistule între tumoră şi pericard.
Revărsatele pleurale sunt rare. Când sunt hemoragice
trădează o tumoră malignă.
Tulburările cardiace sunt tardive putând apare:
- palpitaţii
- tahicardie
- dureri pseudoanginoase.
 Tehnici de diagnostic în patologia
mediastinului

1. Radiografia toracică clasică de faţă şi profil

- rapidă şi la îndemână
- dezavantaj: suprapunerea structurilor mediastinale
2. Tomografia clasică
- elimină opacităţile suprapuse
- utilă în diagnosticul stenozelor şi tumorilor traheei
3. Ecografia transcutană şi transesofagiană (TEE)
- TEE este superioară CT în evaluarea invaziei
peretelui esofagian dar şi a invaziei extraesofagiene
4. Tomografia computerizată
- excelentă pentru exploraea mediastinului
5. Rezonanţa magnetică nucleară
- permite stabilirea gradului de invazie vasculară
- indicat în mediastinita scleroasă
S-au făcut numeroase studii comparative între CT,
IRM şi radiografia clasică:
- BATRA 1989
- PATERSON 1986 – pentru extensia N
- WEBB 1989
6.Tomografia cu emisie de pozitroni cu variantele:
- CT cu emisia unui singur foton (SPECT)
- tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
PET este de dependent de caracteristicile
metabolice ale unui ţesut.
7. Examenul scintigrafic
- utilizează diverşi radioizotopi în funcţie de organul
examinat
8. Mediastinoscopia invazivă
A. Cervicală:
• introdusă de Carlens 1959
• indicaţii: biopsie de tumori mediastinale, ggl. mediastinali
• riscuri: - leziune vasculară → sternotomie de urgenţă
- leziune de nerv recurent stg.
B. Anterioară:
a. stângă - biopsierea ggl. din fereastra aortopulmonară
b. dreaptă - biopsierea tumorilor mediastinale anterioare drepte
C. Posterioară:
• indicaţii: - drenajul abcesului mediastinal post. fără comunicare
cu pleura
- biopsierea tumorilor mediastinale posterioare
9. Markeri tumorali
a. serologici
b. histologici
c. genetici

10. Microscopia electronică

- aduce elemente de diagnostic în care citologia clasică este

ineficientă: - melanom
- tumori cu celule mici
- tumori cu celule rotunde
- mezoteliom
 Afecţiunile care pot genera un sindrom mediastinal
pot fi inflamatorii sau tumorale.

Infecţiile mediastinului (T. Shields – 1994) se

clasifică în:

- mediastinite acute
- mediastinite subacute
- mediastinite cronice
 Mediastinitele acute
Etiologie

 Perforaţia esofagului
 Post chirurgie cardiacă sau esofagiană
 Infecţii buco-faringiene
 Infecţii subfrenice
 Pneumonia
 Abcesul pulmonar
 Empiemul pleural
 Metastatic
 Mediastinita acută descendentă necrozantă

Cauze:
infecţii dentare (al doilea ţi al treilea molar)
abces periamigdalian
abces retrofaringian
angina Ludwig
epiglotita
perforaţia traumatică a faringelui

Bacteriologie:
streptococ β-hemolitic, fusobacterii, bacteroides,
peptostreptococus, streptococ anaerob, stafilococ auriu,
haemophilus, bacteroides melaninogenicus sau floră mixtă: gram-
negativi + anaerobi
Patogenie:

◊ Infecţie cervicală severă, rezultând extensia la mediastin prin:

- spaţiul pretraheal
- spaţiul paraesofagian
- spaţiul pericarotidian

Tratament:
- antibioterapie conform antibiogramei
- drenaj chirurgical multiplu
- traheostomie
Rezultate:

 mortalitate 40%
 cauze de deces:

- sepsis fulminant
- hemoragie masivă prin eroziune vasculară
- aspiraţie traheo-bronşică
- infecţie intracraniană metastatică
- empiem pleural
- pericardită purulentă → tamponadă
 Mediastinita acută prin perforarea esofagului

Cauze:

 Sindromul Boerhaave
 Perforaţie iatrogenă:
- esofagoscopie rigidă
- esofagoscopie flexibilă
- dilataţii esofagiene pentru stricturi sau acalazie
- extragere de corpi străini
- biopsie esofagiană
- intubaţie esofagiană
- scleroterapie pentru varice esofagiene
Tratament:

- diagnostic în primele 12 ore

- sutura imediată a defectului

♦ tratamentul imediat:
a. pentru perforaţia esofagului cervical
- cervicotomie laterală dr. Sau stg.
- sutura esofagului
- drenaj
- alimentaţie pe sondă nazo-gastrică
- gastrostomie temporară
b. perforaţia esofagului toracic:

- toracotomie de urgenţă,

- sutura soluţiei de continuitate şi pleuroplastie,

- drenaj dublu mediastinal şi pleural,

- alimentaţie pe sondă nazo-gastrică sau

gastrostomă.
♦ tratamentul tardiv (peste 12 ore de la perforaţie)
a. Perforaţia esofagului cervical
- cervicotomie ± mediastinotomie
anterioară pe cale cervicală
- drenaj
- obligatoriu gastrostomă
b. Perforaţia esofagului toracic
- toracotomie + mediastinotomie
- drenaj mediastinal + pleural
- gastrostomie ± esofagostomie
cervicală
 Mediastinitele cronice

A. Mediastinitele cronice granulomatoase

(granuloamele mediastinale)

B. Mediastinitele cronice scleroase.

 A. Mediastinitele cronice granulomatoase

I. Etiologie:

☞ tuberculoza sub forma granulomului mediastinal tuberculos

☞histoplasmoza
☞coccidiomicoza
☞criptococoza
☞granulomatoza Wegener
☞silicoza
☞sarcoidoza
II. Diagnostic diferenţial

✓adenopatii metastatice
✓hamartomul limfoid (boala Castelman)
✓limfadenopatia angioimunoblastică
✓limfoame hodgkiniene şi nonhodgkiniene
✓lupusul eritematos
✓mononucleoza infecşioasă
✓hiperplazia ganglionară reactivă
III. Investigaţii
- radiografie clasică faţă şi profil
- CT nativ şi cu substanţă de contrast
IV. Clinică
- asimptomatic > 50%
- simptomatic: - tuse
- hemoptizii
- febră recurentă
- litoptizie
- disfagie
- S. de VCS
- S. de fistulă eso-bronşică
- S. de fistulă eso-mediastinală
- S. de diverticuloză esofagiană (diverticuli de tracţiune).
V. Tratament

1. indicaţiile tratamentului chirurgical

- cu scop diagnostic în leziunile necalcificate
- în granuloamele simptomatice
- de principiu în toate granuloamele
(SAKULSKY,1967)
2. metode operatorii
- excizie completă (mai rar posibilă)
- incizia capsulei, evacuare conţinut + rezecţie
capsulă + chiuretaj capsulă restantă
 B. Mediastinitele cronice scleroase

I. Sinonime
• Fibroza mediastinală
• Mediastinita fibroasă
• Mediastinita sclerozantă
• Mediastinita granulomatoasă

II. Definiţie
Proces inflamator sau pseudoinflamator având ca
rezultat depunerea de ţesut fibros dens la nivelul
compartimentului visceral al mediastinului.
III. Etiologie
- infecţii fungice: - histoplasmoza
- aspergiloza
- mucormicoza
- criptococoza
- blastomicoza
- infecţii mycobacteriene: - M. Tuberculosis
- alte infecţii mycobacteriene
- infecţii bacteriene
- boli autoimune
- sarcoidoza
- febra reumatică
- neoplasmele
- traumatismul
- drogurile
- idiopatice
 IV. Patogenie
Mecanismul patogenic este necunoscut
Ipoteză: reacţie de hipersensibilitate exagerată la
antigenele din ggl limfatici mediastinali infectaţi
primar (mecanism probabil pentru histoplasmoză): -
reacţie cutanată intensă la histoplasmină
- hipergamaglobulinemie
- hipercomplementemie
- prezenţa de plasmocite în ţesutul fibros
Cauza care duce la o asemenea reacţie fibroasă
nu se cunoaşte find presupus un răspuns imun
alterat din partea organismului (GOODWIN ŞI
DESPREZ, 1978)
 V. Anatomie patologică
Macroscopic se constată transformarea fibroasă a
ţesutului celular mediastinal cu compresie consecutivă
pe structurile mediastinului. Cel mai frecvent afectate
sunt:
- VCS
- traheea şi bifurcaţia acesteia
- structurile pedicolului pulmonar
- esofagul
Microscopic: - ţesut conjuctiv hialin
- benzi conjunctive neorganizate sau
aranjate concentric în jurul granulomului
- zone de colagen
- celule plasmatice, limfocite, eozinofile, PMN
VI. Tablou clinic
☞ mai frecvent la femeile albe (femei/bărbaţi=3/1)
☞vârstă 19-25 ani
☞simptomatologie variabilă în funcţie de structura afectată
este prezentă doar la 60% din cazuri în rest fiind o descoperire
radiologică
☞tablou clinic asemănător cu cel al tumorilor
☞semne şi simptome mai frecvente:
- S. de VCS este cel mai frecvent
- tuse
- dispnee
- dureri toracice
- febră
- disfagie
- hemoptizie
- disfonie
- complicaţii pulmonare
- complicaţii cardiace
VII. Investigaţii paraclinice
✓ radiografia clasică
✓ examenul CT
✓ examenul IRM
✓ cavografia
✓ aortografia
✓ venografia radioizotopică cu Tc 99
✓ arteriografia pulmonară
✓ alte investigaţii: bronhoscopie, mediastinoscopie cu
biopsie, toracotomie/toracoscopie cu biopsie,
esofagoscopie, IDR la tuberculină şi fungi, RFC pentru
histoplasmoză, blastomicoză, coccidiomicoză, culturi
pentru fungi şi mycobacterii, examenul histologic.
VIII. Tratament
♦ terapia medicală nespecifică
- Amfotericina B fără efect
- Ketokonazolul poate aduce unele beneficii
♦ forma severă a S. de VCS necesită by-pass între trunchiul
brahiocefalic stg. şi urechiuşa dreaptă
operaţia DOTTY - utilizează venă safenă spiralată
♦ complicaţii: tromboza precoce şi cea tardivă
♦ alte opţiuni terapeutice:
- la pacienţi cu VSH crecut + RFC cu titru înalt se
poate administra Ketokonazol 400mg/zi
- în compresiile traheale – pneumonectomie ± rezecţie
de carenă
IX. Prognostic

• în general bun pentru forma asimptomatică

• în general nefavorabil pentru forma complicată cu

compresiune pe structurile mediastinale

• cauze de deces: - cordul pulmonar

- insuficienţa respiratorie
 Tumorile mediastinului

Pot fi benigne sau maligne, iar acestea din urmă

primitive sau metastatice.
Clasificarea tumorilor mediastinale (modificată
după Bariety):

A. Tumori mediastinale primitive

B. Tumori mediastinale metastatice
C. Chistul hidatic mediastinal
 A. Tumori mediastinale primitive

I. Tumori de origine embrionară

1. Disembrioplaziile mediastinului
a. Chisturile dermoide şi teratoamele mediastinale
b. Seminoamele primitive ale mediastinului
c. Corioepitelioamele (trofoblastoamele) mediastinale
2. Tumori chistice de origine embrionară
a. Chisturile mezoteliale pleuro-pericardice
b. Chisturile gastro-enterogene şi paraesofagiene
c. Chisturile bronhogenice
 II. Tumori dezvoltate pe seama ţes. mediastinale
adulte
1. tumori dezvoltate din ţes. de susţinere al mediastinului
a. Tumori benigne: lipom, fibrom, condrom, miom
b. Tumori maligne: sarcoamele primitive ale
mediastinului
2. tumori dezvoltate pe seama vaselor sanguine şi limfatice:
hemangioame, limfangioame.
3. tumori neurogene
4. tumori din glandele endocrine dezvoltate ectopic în torace:
timus, tiroidă, paratiroide
5. tumori ganglionare benigne şi maligne
6. tumori sau chiste dezvoltate din alte organe: leiomiomul
esofagian, meningocelul intratoracic
 Sindromul de VCS
Cuprinde modificările clinice şi radiologice date de tulburarea
fluxului sanguin normal prin VCS.
Drenajul venos al toracelui:
- vena cavă superioară
- sistemul venos azygos
- sistemul venos vertebral
- venele laterotoracice
- venele mamare interne
Tulburarea fluxului sanguin în VCS poate fi produsă prin
compresiune extrinsecă, tromboză intraluminală, invazie directă
sau infiltrare a peretelui vascular sau diferite combinaţii ale
acestor mecanisme.
 Într-o statistică pe 438 cazuri publicată în literatură în 1967
(Banker şi Meddison), doar 15% din S. de VCS au avut o etiologie
benignă, iar CBP a fost citat ca factor etiologic la 65% din pacienţi.
Pe statistici mai recente etiologia malignă a ajuns să
reprezinte între 78 şi 97 de procente.
Etiologia malignă cea mai frecvent întâlnită:
♦ cancerul bronho-pulmonar cu subtipurile:
- cu celule mici
- cu celule scuamoase
- adenocarcinom
- cu celule mari
♦ limfoamele cu subtipurile cele mai frecvente:
- limfomul limfoblastic
- limfomul difuz cu celule mari
♦ tumori din celule germinale
♦ neoplasmele timice
♦ metastazele
Etiologii maligne mai rare pentru S. de VCS:
- sarcomul granulocitic (leucemia mielogenă acută)
- leucemia limfocitică cronică
- limfomul cardiac
- rabdomiosarcomul cardiac
- plasmocitomul
- carcinomul tiroidian
- paragangliomul endocav
- metastazele atriale drepte
- metastazele endocave
- carcinoidul mediastinal
- angiosarcomul
- leiomiosarcomul
- fibrosarcomul
- mezoteliomul malign
- histiocitoza
 S. de VCS la copii

- frecvenţă redusă
- asociat în cele mai multe cazuri cu cauze benigne iatrogene

• cateterizarea venei cave

• şunturi ventriculoatriale
• intervenţii cardiovasculare

- pot fi produse şi de tumori limfoproliferative

- la vârste mici etiologia predominantă este cea iatrogenă iar la

adolescenţi predomină tumorile mediastinale
Etiologie nonmalignă pentru SVCS:
- chisturile bronhogenice
- pseudoanevrismul de aortă
- anevrismul de a. Subclaviculară
- stenoza de VCS
- hematomul pericardic
- micozele
- adenopatia din filarioză
- trombi septici
- tuberculoza mediastinală
- cateterele venoase centrale
- suntul peritoneovenos
- elecrodul transvenos
- guşa substernală
- hiperplazia endotelială papilară intravasculară
- limfadenopatia angioimunoblastică
- lupusul eritematos sistemic
- sarcoidoza
- fibroza radică
- tromboza idiopatică
 Clinică:
± urgenţă medicală
- literatura medicală mai veche consideră SVCS o urgenţă
medicală necesitând radioterapie de urgenţă, teorie care se
bazează pe faptul că ocluzia brutală a VCS duce la apariţia S. de
creier umed al lui Effler şi Groves, prin apariţia edemului cerebral
- studii mai recente bazate pe 2000 de cazuri nu au putut
demonstra o corelaţie directă între decesul pacientului şi
obstrucţia de VCS (Achmann – 1984), simptomele afectării SNC
fiind cel mai frecvent secundare metastazelor cerebrale
- la copii SCVC este o urgenţă medicală unde datorită
dimensiunilor mici ale toracelui şi ale mediastinului se dezvoltă de
fapt un S. mediastinal superior cu compresiune şi pe trahee
Diagnostic:

- radiografie toracică
- tomografie computerizată
- rezonanţă magnetică nucleară
- echografie
- tomografie cu emisie de foton
- flebografie
- scintigrafie venoasă
- histopatologie (toracotomia aduce procentul cel mai mare de
diagnostice pozitive - 98%)
 Scopurile tratamentului în SVCS:

- paliativ pentru ameliorarea simptomatologiei la

cazurile incurabile

- tratament agresiv la cele potenţial curabile cu

etioloogie malignă

- curativ în SVCS cu etiologie nonmalignă

- reducerea la minim a morbidităţii legate de tratament

la toţi pacienţii
✓ Sindromul de VCS asociat cu leziune malignă este o
urgenţă oncologică

✓Diagnosticul histopatologic este esenţial

✓Imposibilitatea obţinerii diagnosticului histopatologic nu
contraindică tratamentul oncologic
Tratamentul se începe cu:
- restricţie de sare
- corticoterapie
- diuretice
 Tratamentul radiant:

- rapid 4 doze mari de 30-40 Gy, 4 zile consecutiv

- continuat cu doze de 20 Gy până la doză totală de 400-
500 Gy
- indicat în:
➀ cancerul cu celule mici
➁ boala Hodgkin
➂ timomul malign
➃ seminom
Chimioterapia (singulară) indicată în:
➀ cancerul cu celule mici
➁ limfomul nehodgkinian
➂ tumorile maligne germinale neseminomatoase
Tratamentul anticoagulant:
- în asociere cu chimioterapia
- în SVCS din SCLC
- în SVCS secundar cateterelor centrale
Terapia trombolitică cu:
- streptokinază
- urokinază
- activator tisular al plasminogenului
Angioplastia percutană
Plasare de stenturi endovasculare asociate sau nu cu
trombectomie sau tromboliză
 Datorită speranţei de viaţă reduse a majorităţii pacienţilor
cu etiologie malignă a SVCS tratamentul chirurgical este
rezervat în primul rând cazurilor cu etiologie nonmalignă.
Tratamentul chirurgical indicat în:
➀ timomul malign
➁ teratocarcinomul
➂ cancerul tiroidian pe tiroidă ectopică
Intervenţii chirurgicale practicate:
- reconstrucţie vasculară
- by-pass
- ablaţia tumorii.
Rezultate:
- reducerea sau dispariţia simptomatologiei
- la 50-70% din cazurile nonmaligne
- după radioterapie 69%
- după chimioterapie 84%
- răspunsul flebografic

Supravieţuirea este dependentă de etiologie:

- 12 – 40 săptămâni pentru etiologia malignă
- la 5 ani dependentă de tipul histologic
- 41% pentru limfoame
- 5% pentru SCLC
- 2% pentru NSCLC