1.

PEDICULII PULMONARI
 Pediculii se afla pe fata mediastinala (fata ce prezinta impresiunea
cardiaca). Hilul pulmonar reprezinta locul prin care patrund si ies
elementele ce alcatuiesc pediculul pulmonar (radacina pulmonului)
 Fiecare pedicul este format din:
o Bronhia principala
o Venele pulmonare
o Artera pulmonara
o Vasele bronsice
o Gg. limfatici bronhopulmonari
o Nervi vegetative din plexul pulmonar
 Toate aceste elemente sunt cuprinse in tesut conjunctiv lax si pleura
 Pediculul pulmonar drept:
o Bronhia este cel mai superior si posterior
o Anterior si inferior de ea: artera pulmonara (AP)
o Vena pulmonara sup. (VPS) : anterior si inferior de AP
o Inferior de bronhie: vena pulmonara inferioara (VPI)
 Pediculul pulmonar stang:
o Bronhia: posterior, dar inferior de AP
o VPS si VPI: anterior
o AP: cel mai superior element
 La ambii pediculi vasele bronsice merg posterior de bronhia principala
 Componentele plexului pulmonar se gasesc in special anterior de AP si
posterior de bronhie
 Ganglionii sunt dispusi printre aceste formatiuni, unii de-a lungul
vaselor bronsice, altii anterior de VPS

Raporturi intrinseci
DREPT:
- bronhia, cel mai posterior și superior
- artera pulmonară, anterior și inferior de bronhie
- vena pulmonară superioară, anterior și inferior de artera pulmonară
- vena pulmonară inferioară, inferior de bronhie
- vase bronșice, posterior de bronhie

STÂNG:
- bronhia, posterior, dar inferior de artera pulmonară
- venele pulmonare, în planul anterior al pediculului
- vase bronșice, posterior de bronhie
La ambii pedicului, componentele plexului pulmonar se găsesc printre
elemente, în special anterior de artera pulmonară și posterior de bronhie.
Ganglionii bronhopulmonari sunt dispuși printre formațiuni, unii de-a lungul
vaselor bronșice, alții anterior de vena pulmonară superioară

Raporturi extrinseci
DREPT:
- ANT: vena cavă sup., pe fața ei laterală nervul frenic drept + vasele
pericardofrenice
- MED: pericardul care acoperă vărsarea venelor pulmonare drepte și a VCS
- POST: vena azygos, nervul vag drept
- SUP: vena azygos trece peste pedicul și se varsă anterior în vena cavă sup. –
MED. de această crosă sunt nervul vag drept și niște ganglioni limfatici
- INF: pleura de pe fețele A și P a rădăcinii formează lig. pulmonar.
STÂNG:
- ANT: pericadul, care acoperă partea terminală a venelor pulmonare stângi,
nervul frenic stâng cu vasele pericardofrenice trec alipite de pericard și
acoperite de pleura mediastinală, LA DISTANȚĂ MAI MARE DE PEDICUL
DECÂT ÎN DREAPTA. Tot anterior se află lig. arterial și plexul cardiac.
-POST de originea bronhiei principale se află esofagul și canalul toracic (la
stânga lui) precum si aorta descendenta toracica
- SUP: arcul aortic legat prin lig. arterial de originea arterei pulmonare stângi.
Între pedicul și arcul aortic trec nervii vag și laringeu recurent stâng
- INF: pleura se comportă ca și la dreapta

2. PLAMANUL DREPT
 Plamanii au forma unui con cu baza inferior, turtit medial. Fiecare
plaman prezinta: fata mediala, fata costala, varf (apex), baza, marginea
anterioara si marginea inferioara
 La deschiderea cutiei toracice, plamanii se colabeaza spre hil
 Plamanul drept este mai voluminos, este format din trei lobi:
o Superior
o Mijlociu
o Inferior
 Are o masa de aproximativ 700 g
 Fata costala este convexa, vine in raport prin intermediul pleurei cu
coastele. La plamanii emfizematosi a caror elasticitate este afectata
coastele pot lasa santuri pe aceasta fata
 Fata mediala este concava, formata anterior de partea mediastinala si
posterior de partea vertebrala. Partea vertebrala vine in raport cu
vertebrele toracice, vasele intercostale posterioare si cu simpaticul
thoracic. Partea mediastinala prezinta impresiunea cardiaca. La
plamanul drept, este mai putin adanca decat la stangul; fiind lasata de
atriul si auriculul drept si in mai mica masura de fata sternocostala a
ventriculului drept.
o Impresiunea cardiaca se continua inferior cu santul lasat de VCI
o Posterior si superior de impreiune se afla hilul pulmonar,
formatiune de forma patrulatera (la plamanul drept)
 Varful plamanului este rotunjit, depaseste prima coasta si extremitatea
sternala a claviculei, fapt ce ii permite auscultatia sa in fosa
supraclaviculara
o La varf are loc cel mai frecvent debutul TBC-ului. Nodulii
Simion-Abricosov pot ramane latenti ani de zile sau se pot extinde
la plamani
 Baza plamanului este reprezentata de fata diafrgmatica si este scobita.
Diafragma separa baza pulmonului de lobul drept al ficatului. Acest
raport explica posibilitatea propagarii unor boli (chisturi hidatide, abcese)
din aproape in aproape de la un organ la celalalt.
 Marginea anterioara este subtire si se proiecteaza pe peretele
anterolateral toracelui. Spre marginea anterioara, plamanul acopera
partial pericardul
 Marginea inferioara delimiteaza fata diafragmatica separand-o de fetele
mediala si costala

 Plamanii sunt impartit de santuri numite fisuri. Fisura oblica este comuna
pentru plamani impartind plamanii in lobii superior si inferior. Plamanul
drept mai prezinta si fisura orizontala a carei prezenta determina la
plamanul drept prezenta celui de al treilea lob: lobul mijlociu

 Plamanii au vascularizatie dubla: functionala si structurala.

 o Cea functionala este reprezentata de vasele pulmonare care
formeaza mica circulatie
o Cea nutritive provine din arterele bronsice ramuri ale arterei
aorte descendente toracice. Drenajul venos se face prin venele
omonime. Acestea au doua origini: una superficiala (care
colecteaza de la pleura viscerala, bronhiile extrapulmonare si
ganglionii limfatici si vegetative din hil) si una profunda (care
colecteaza sange de la peretii bronhiilor lobare si al vaselor
pulmonare)
 Limfaticele plamanului sunt bogat reprezentate si formeaza un plex
superficial si unul profund. Cel profund este situate de-a lungul
ramurilor vaselor pulmonare si al arborelui bronsic pana la nivelul
canalelor alveolare. Cel superficial este subpleural. Ambele plexuri
dreneaza in ganglionii bronhopulmonari situati in hilul pulmonar.
 Inervatia plamanilor provine din fibre simpatice preganglionare cu
originea in T2-T5. Unele fac sinapsa cu neuronul postganglionar in
ganglionul cervical superior, fibrele postganglionare ajungand la
pulmoni pe calea nervilor cardiaci inferiori. Fibrele parasimpatice provin
din nervul vag , care in hilul pulmonar da ramuri anterioare si posterioare.
o in hil, fibrele vegetative se aseaza anterior si posterior de bronhia
principala (formand plexuri pulmonare anterioare si posterioare).
De aici, fibrele vegetative patrund in plamani formand plexuri
secundare de-a lungul arborelui bronsic sau de-a lungul vv.
pulmonare
 Stimularea nervului vag determina bronhoconstrictie, si hipersecretia
glandelor bronsice

3.PLAMANUL STANG
 Plamanii au forma unui con cu baza inferior, turtit medial. Fiecare
plaman prezinta: fata mediala, fata costala, varf (apex), baza, marginea
anterioara si margine inferioara
 La deschiderea cutiei toracice, plamanii se colabeaza spre hil
 Plamanul stang are o greutate de aproximativ 600 g, fiind mai putin
voluminous decat cel drept. Prezinta doi lobi:
o Lobul superior
o Lobul inferior
  Plamanul drept este mai putin inalt, datorita impingerii in sus a
diafragmei de catre ficat, dar este mai lat transversal. Plamanul stang
are diametrul vertical mai mare, datorita hemidiafragmului situat mai
jos, si diametru transversal mai mic, datorita pozitiei cordului.
 Fata costala este convexa, vine in raport prin intermediul pleurei cu
coastele. La plamanii emfizematosi a caror elasticitate este afectata
coastele pot lasa santuri pe aceasta fata
 Fata mediala este concava, formata anterior de partea mediastinala si
posterior de parte vertebrala. Partea vertebrala vine in raport cu
vertebrele toracice, vasele intercostale spoterioare si cu simpaticul
thoracic. Partea mediastinala prezinta impresiunea cardiaca. La plamanul
drept, este mai putin adanca decat la stangul; fiind lasata de atriul si
auriculul drept si in mai mica masura de fata sternocostala a ventriculului
drept.
 Varful plamanului este rotunjit, depaseste cu 3-4 cm prima coasta si
extremitatea sternala a claviculei, fapt ce ii permite auscultatia sa in fosa
supraclaviculara
o La varf are cel mai frecvent debutul TBC-ului. Nodulii Simion-
Abricosov pot ramane latenti ani de zile sau se pot extinde la
plamani
 Baza plamanului este reprezentata de fata diafrgmatica este scobita.
 Marginea anterioara este subtire si se proiecteaza pe peretele anterioral
toracelui. Spre marginea anterioara, plamanul acopera partial pericardul
 Marginea inferioara delimiteaza fata diafragmatica separand-o de fetele
mediala si costala

4-5. Plamanii – structura functionala si microscopica

- Plamanii sunt structurati dupa tipul glandelor tubuloacinoase, in care
portiunea tubulara este reprezentata de arborele bronsic, iar portiunea
acinoasa de acini pulmonari
- Functional, pulmonul prezinta doua portiuni: o portiune de conducere aeriana
(sistemul bronsic) si o portiune respiratorie (bronhiole respiratorii si alveole
pulmonare)
- Fiecare pulmon este format din lobi. Lobii sunt unitati anatomice,
functionale si clinice, avand caracteristici: aeratie si vascularizatie proprie,
patologie proprie
- Fiecare lob este format din segmente, fiecare avand cateva caractere generale:
  Au limite precise, Aeratie autonoma, Pedicul bronhoarterial propriu,
Patologie proprie
- Segmentele pulmonare au aspectul unei piramide cu baza orientata la
periferie si varful spre hil. Segmentele sunt alcatuite din lobuli pulmonari
Plamanului drept i se descriu 10-11 segmente bronhopulmonare, care
corespund ca denumire bronhiilor segmentare:
- Lobul superior drept:
 Segment apical, Segment posterior, Segment anterior
- Lobul mijlociu drept:
 Segment lateral, Segment medial
- Lobul inferior drept:
 Segmentul apical superior, Segmentul subapical subsuperior –
INCONSTANT, Segmentul bazal medial – cardiac, Segmentul bazal
anterior, Segmentul bazal lateral, Segmentul bazal posterior
Plamanul stang este impartit de fisura oblica in doi lobi, care sunt formati din
9-10 segmente:
- Lobul superior stang:
 Segmentul apicoposterior, Segmentul anterior, Segmentul lingular
superior, Segmentul lingular inferior

- Lobul inferior stang:

 Segmentul apical superior, Segmentul subapical subsuperior –
INCONSTANT, Segmentul medial cardiac, Segmentul bazal anterior,
Segmentul bazal lateral, Segmentul bazal posterior

Lobulii pulmonari:
- Segmentele sunt formate din lobuli, ce reprezinta unitatile morfologice ale
plamanului
- Lobulii sunt despartiti de septuri interlobulare bogate in fibre conjunctive,
care se intrepatrund cu fibre conjunctive din stratul subpleural al pleurei
viscerale
- In lobulul pulmonar patrunde o bronhiola intralobulara care isi pierde
structura cartilaginoasa, prezentand o tunica musculara bine reprezentata de
fibre circulare (muschiul lui Reisseissen). Aceasta diminua spre extremitatea
distala a arborelui bronsic, disparand la originea alveolelor pulmonare
- ! Tunica musculara, prin bronhospasm, este implicata in etiopatogenia
astmului bronsic
Acinii pulmonari:
- In interiorul lobulului, bronhiola terminala se ramifica, dand nastere
bronhiolei respiratorii.
- O bronhiola respiratorie, impreuna cu sacii si canalele alveolare dependente
de ea formeaza ACINUL PULMONAR, care reprezinta unitatea
morfofunctionala a plamanului.
Alveolele pulmonare:
- Au forma de mici saculeti, care comunica larg cu sacii alveolari
- Ambii plamani prezinta suprafata totala de aproximativ 100 m 2
- Din punct de vedere structural prezinta un epiteliu alveolar situat pe o
membrana bazala care captuseste si septurile interalveolare, fiind format din:
 PNEUMOCITUL MEMBRANOS (Tip I) are capacitate mare de
distensie si este adaptata transferului pasiv de gaze
 PNEUMOCITUL GRANULOS (Tip II) fiind diferentiate in sens
secretor (au multe mitocondrii, RE abundent, aparat Golgi dezvoltat si
incluziuni fosfolipidice)
 Pneumocitul cu “margine in perie” (Tip III) la procesele de resorbtie a
transudatelor alveolare – au si rol chemoreceptor si in resorbtia continua a
surfactantului
* Surfactantul este o substanta lipoproteica in care faza lipidica provine
din celulele de tip II, iar mucoproteinele (GAG) din celulele Clara (celule
exocrine bronhiolare).Este implicat in numeroase procese patologice: boala
membranelor hialine, proteinoza alveolara, plamanul de soc.
 Fagocite alveolare, care provin din capilarele pulmonare prin
migrarea leucocitelor (diapedeza)– se pot incarca cu praf sau
hemosiderina dupa care sunt eliminate prin sputa. Epiteliul alveolar
prezinta si o intensa activitate metabolica, intervenind in conversia
angiotensinei I.
- La periferia alveolelor pulmonare se dispun in retea capilarele pulmonare, care
formeaza impreuna cu structurile alveolare bariera hemoaeriana, unde se
realizeaza schimbul de gaze
- In expiratie, capilarele proemina in lumenul alveolar, fapt care creste suprafata
lor de contact, structura alveolelor permitand ca schimburile gazoase sa se
desfasoare rapid
- Caile aeriene pana la alveole reprezinta un spatiu mort, deoarece peretii
lor sunt impermeabili pentru gaze, avand insa rolul unei camere de preincalzire
pentru aerul inspirat.

6. ARBORELE BRONSIC
 Plamanii sunt alcatuiti dupa tipul glandelor tubulo-acinoase, fiind formati
din doua mari componente: arborele bronsic si alveolele pulmonare.
 Arborele bronsic este constituit din bronhiile principale (dreapta si
stanga), impreuna cu ramificatiile lor si prezinta doua portiuni:
  Extrapulmonara – de la bifurcatia traheei pana la hil, cuprinzand si
originea bronhiilor lobare
 Intrapulmonara – cuprinde ramurile bronsice destinate segmentelor
pulmonare impreuna cu ramificatiile lor

Bronhia principala dreapta se imparte in:

 Bronhia lobara superioara dreapta:
 Se imparte in: Bronhia segmentara apicala, Bronhia segmentara
posterioara , Bronhia segmentara anterioara
 Bronhia lobara mijlocie dreapta:
 Se desprinde de pe bronhia principala (bronhia intermediara – vezi
Netter)
 Se imparte in : Bronhia segmentara laterala si Bronhia
segmentara mediala
 Bronhia lobara inferioara dreapta:
 Continua directia bronhiei principale
 Se imparte in: Bronhia segmentara apicala-superioara . Bronhia
segmentara subapicala-subsuperioara – in 50% din cazuri, Bronhia
segmentara bazala mediala cardiaca, Bronhia segmentara bazala
anterioara, bronhia segmentara bazala laterala si bronhia
segmentara bazala posterioara (ramura terminala)
Bronhia principala stanga se imparte in:
 Bronhia lobara superioara stanga:
 Se imparte in: Bronhia segmentara apicoposterioara, Bronhia
segmentara anterioara, Bronhia lingulara superioara, Bronhia
lingulara inferioara
 Bronhia lobara inferioara stanga:
 Continua bronhia principala
 Se imparte in: Bronhia segmentara apicala superioara, Bronhia
segmentara subapicala subsuperioara, Bronhia segmentara
mediala cardiaca (lipseste frecvent din cauza impresiunii cardiace),
Bronhia segmentara bazala anterioara, Bronhia segmentara
bazala laterala ,Bronhia segmentara bazala posterioara
- Bronhiile segmentare se divid pana la generatiile de ordin 16. Ultima
generatie de ramuri bronsice isi pierde scheletul cartilaginos, patrunde in
lobul devenind bronhiola intralobulara. Bronhiolele intralobulare se impart
apoi in bronhiole terminale. Bronhiolele terminale se impart la randul lor in
bronhiole respiratoriice vor deveni ducte alveolare, cu o portiune terminala
mai dilatata (atrium), in care se deschid distal sacii alveolari, ai caror pereti
sunt formati de alveolele pulmonare. Astfel, arborele traheobronsic poate fi
impartit in doua zone:
  Zona conductiva – cu structura fibrocartilaginoasa si vascularizatie
asigurata de vasele bronsice dependente de marea circulatie
 Zona respiratorie – in parenchimul alveolar, fara structura
fibrocartilaginoasa, vascularizata de ramuri din arterele pulmonare
(functional) si din arterele bronsice (nutritive)

Structura arborelui bronsic

- Epiteliu:
 In caile extralobulare – cilindric ciliat pseudostratificat
 In bronhiolele terminale – cilindric ciliat unistratificat
 In bronhiolele respiratorii – cubic ciliat unistratificat
 In canalele alveolare – pavimentos unistratificat, cu celule turtite si
lipsite de cili
! In structura epiteliului sunt cuprinse:
 Celule ciliate:Formeaza majoritatea celulelor si prezinta cili care
formeaza o patura ciliara cu miscare sincrona, rapida, catre caile
respiratorii superioare, impingand mucusul catre faringe
 Celule caliciforme (secretoare): Pot fi mucoase sau seroase,
numarul lor scade cu cresterea ramificatiei
 Celule bazale: Se multiplica si diferentiaza, reinnoind mucoasa
 Celule Clara (rol secretor, in bronhiole)
 Celule argirofile Kluchitsky: La nou nascut, facand parte din sistemul
paracrin atasat plamanului
 Celule neuroepiteliale: Au o pozitie strategica, bogat inervate, fiind
punctul de plecare al reflexelor de dilatatie sau constrictie ale cailor
respiratorii
- Tunica submucoasa:
 Fibre elastice longitudinale – sub forma de manson complet
 Fibre nervoase nemielinizate
 Plex capilar, glande bronsice
 Mastocite – cu structura asemanatoare bazofilelor circulatorii, implicate
in astmul alergic
- Tunica musculocartilaginoasa
 In trahee si bronhiile mari, exista doar membrana musculo-fibroasa
 La bronhiile extralobulare se adauga si fibre musculare spiralate
- Teaca bronhovasculara – contine vasele si limfaticele peribronsice

7. MICA CIRCULATIE
 Pulmonul are 2 circulatii, independente una de alta (relative, deoarece
exista multe anastomose intre ele): nutritive si functionala. Sistemul
circulatiei functionale incepe la orificiul trunchiului pulmonar si se
termina la nivelul orificiilor pulmonare
Arterele pulmonare
 Se formeaza la nivelul trunchiului pulmonar (calibru 2.5 cm la origine)
care traiect oblic, superior, posterior si la stanga. Dupa aproximativ 5
cm, se imparte in cele 2 artere pulmonare.
 Diviziunea arterei pulmonare precede si respecta distributia arborelui
bronsic
Artera pulmonara dreapta
 Este mai lunga si are calibru mai mare decat cea stanga, are traiect usor
ascendent si spre dreapta, avand doua portiuni:
o Intrapericardica (abordul ei chirurgical se face intrapericardic)
o Extrapericardica
 Raporturi:
o Ant: aorta ascendenta, nervul frenic, vasele pericardofrenice, VCS
(putand fi descoperita in fosera retrocava Allison si in fereasta
aortocava)
o Inf: VPD sup.
o Post: bronhia principala dreapta, esofagul si nervul X
o Sup: crosa venei azygos
 Inainte de a ajunge in hil, da o ramura pentru lobul superior cu 5 ramuri
segmentare: apical, anterior ascendent, anterior descendent, posterior
ascendent, posterior descendent
 In profunzimea fisurii oblice se divide in artera lobara mijlocie si
inferioara. Din cea mijlocie: arterele laterale mediala si laterala si din
cea inferioara: arterele apicala superioara, subapicala subsuperioara si
cele 4 bazale: laterala, mediala(cardiaca), anterioara si posterioara
Artera pulmonara stanga
 Are de asemenea o portiune intrapericardica si una extrapericardica.
La unirea celor doua se afla ligamentul arterial (rezultat din obliterarea
canalului arterial al lui Botalo)
 Portiunea extrapericardica este mai lunga si vine in raport cu:
o Sup: crosa aortei si n. laringeu recurrent stang
o Inf: bronhia principala stanga si VPS sup care se indreapta anterior
o Post: aorta descendenta si bronhia principala stanga care trece
treptat inferior
o Ant: nervul frenic, vasele pericardofrenice si VPS sup
 Emite artera lobara superioara (dupa ce incruciseaza bronhia si ajunge
superior de ea) care are ca ramuri arterele segmentara apicala,
segmentara posterioara, segmentara anterioara ascendenta,
segmentara anterioara descendenta si trunchiul lingular din care se
formeaza 2 ramuri. Partea terminala este destinata lobului inferior si da
nastere la arterele apicala superioara, subapicala subsuperioara,
 segmentara bazala mediala (inconstanta), segmentara bazala laterala,
segmentara bazala anterioara si segmentara bazala posterioara
Venele pulmonare
 Transporta sangele oxigenat de la pulmoni in As.
 Din reteaua capilara se formeaza postcapilare care conflueaza in venule
(periferia lobulului pulmonar), acestea se unesc si formeaza vene mici (in
septurile interlobulare) care merg in septurile intersegmentare si formeaza
vene mijlocii si mari. Venele mari traverseaza plamanul independent de
artere si bronhii, in rezectiile segmentare trebuie tinut cont de faptul ca
planurile dintre segmente nu sunt avasculare.
Pentru pulmonul drept:

 VPS se formeaza prin unirea a doua radacini in hil: radacina superioara

(culege sange din lobul superior) si radacina inferioara (culege din lobul
mijlociu)
 VPI se formeaza tot prin unirea a doua radacini in hil: radacina
superioara (culege sange din segmentul apical Fowler: apicalsuperior si
subapical-subsuperior) si radacina inferioara (culege de la segmentele
bazale)
Pentru pulmonul stang:
 VPS se formeaza prin acelasi mechanism: radacina superioara
(culege sange de la lobul superior fara segmentele lingulare) si
radacina inferioara (de la segmentele lingulare
 VPI se formeaza unirea a doua radacini: radacina superioara (de
la apicalsuperior si subapicalsubsuperior) si radacina inferioara
(de la piramida bazala)
Fiecare din elementele barierei hemoalveolare pot reprezenta substratul unei
patologii specifice:
 Modificari vasculare determina cresterea presiunii hidrostatice si scaderea
presiunii osmotice
 Afectarea endoteliului vascular in endotelite sau septicemii
 Afectarea membranelor bazale prin depunerea de complexe immune Ag-
Ac
 Afectarea epiteliului alveolar prin pneumonii bacteriene
 Edem pulmonary prin invadarea alveolelor de catre plasma sangvina care
a traversat peretele capilar
8. VASCULARIZATIA NUTRITIVA A PLAMANULUI. LIMFATICELE
BRONHO-PULMONARE
 Vascularizatia nutritive este asigurata de vasele bronsice. Arterele
bronsice sunt artere musculare care iriga peretele arborelui pana la
bronhiolele respiratorii, parenchimul pulmonar, peretii vaselor
 pulmonare, nodulii limfatici si pleura viscerala. De obicei, plamanul
drept primeste o singura ramura
 Sistemul anastomotic dintre arterel bronsice si pulmonare se realizeaza in
portiunea distala a arborelui bronsic; la nivelul bronhiilor segmentare
aflandu-se artere de baraj care leaga cele 2 sisteme arteriale rezultand
anastomose arterio-arteriale. Distributia arterelor bronsice se face spre
trei retele capilare principale: reteaua din peretele bronsic, reteaua
subpleurala, reteaua anastomotica cu ramurile terminale
 Drenajul venos se face prin venele bronsice si au originea intr-o reteau
profunda si una superficiala. Cea superficiala strange de la pleura
viscerala, bronhiile extrapulmonare si ganglionii limfatici din hil. Reteaua
profunda strange sange de la peretii bronhiilor lobare si al vaselor
pulmonare.
o Sangele este colectat in 1-2 trunchiuri venoase care se deschid in
vena azygos (dreapta) si in hemiazygos accesorie (stanga) sau la
nivelul venei subclavii stangi prin vena lui Braine
 Limfaticele plamanului formeaza un plex superficial si unul profund.
Cel profund este situate de-a lungul ramurilor vaselor pulmonare si al
arborelui bronsic pana la nivelul canalelor alveolare. Cel superficial
este subpleural. Ambele plexuri dreneaza in ganglionii bronhopulmonari
situati in hilul pulmonar.

9. SEGMENTE ARTERIALE DE CONTROL. BIFURCATIA TRAHEEI

 Cele doua tipuri de vascularizatie din plamani nu sunt independente
 In parenchimul pulmonar, intre ramurile arterei pulmonare si cele ale
arterelor bronsice exista numeroase anastomose numite segmente
arteriale de control. Din acestea pot pleca colaterale la reteaua venoasa
tributara venelor bronsice din peretii bronhiilor mici.
 Prin intermediul acestei retele se pot stabili legaturi cu colectoarele
tributare venelor pulmonare
 Segmentul arterial de control are rol de stavilar derivand in anumite
conditii sangele din artera pulmonara spre artera bronsica. In cazul in care
acest segment este contractat, circulatia se stabileste prin colaterale spre
reteaua venoasa din peretele bronsic, iar de aici in vena pulmonara.
 Anatomozele dintre vasele din pulmonii constituie rezerva functionala a
acestora crescand capacitatea lor de hipoxii. Cele doua circulatii nu sunt
astfel isolate, putandu-se suplini reciproc in caz de nevoie

BIFURCATIA TRAHEEI
 Traheea se imparte in doua bronhii principale care formeaza un unghi
de 60-70o . Sub originea lor, se afla ligamentul interbronsic pe care se
afla ganglionii limfatici interbronsici
  Se afla in centrul mediastinului la 1 cm paramedian drept, la 10 cm de
stern, in dreptul T4. Este marcata la interior printr-o proeminenta a
ultimului cartilak tracheal, numita carina traheala sau pintenele
tracheal.
 Intre bifurcatie arterei pulmonare inferior, aorta ascendenta anterior si
ligamentul arterial posterior se delimiteaza classic patrulaterul lui
Wrisberg, care contine elementele plexului cardiac superficial si
ganglionul Wrisberg.
 Vine in raport cu :
o Anterior: VCS si portiunea intrapericardica a aortei ascendente
o Posterior: esofagul
o Lateral: crosa aortei in dreapta, crosa venei azygos in stanga
o Inferior: noduli limfatici traheobronsici si ligamentul interbronsic,
artera pulmonara dreapta si pericardul seros
 Bifurcatie traheei este fixate de pericard, de arterele pulmonare prin
tracturi fibroase si de ligamentul pulmonary la nivelul hilului pulmonar
10. PLEURA
 Este o membrana seroasa care captuseste peretii cavitatii toracice si
acopera pulmonii, fiind formata din doua foite: pleura parietala si
pleura viscerala (pulmonara). Intre cele doua exista o cavitate cu lichid
numita cavitate pleurala
 PLEURA VISCERALA
o Subtire, lucioasa
o Adera la pulmoni prin fibre conjunctive ale septurilor interlobulare
o In dreptul hilului ea se reflecta pe pleura mediastinala
o Inferior de hil, linia de reflexie se continua cu lig. pulmonar
 Este triunghiular
 Varful corespunde hilului, iar baza diafragmei pe care se
poate insera
 PLEURA PARIETALA
o Captuseste peretii cavitatii toracice
o Are 3 portiuni: pleura costala, mediastinala si diaframatica
 Pleura costala este groasa si captuseste in sens anteroposterior:
o sternul
o m. transvers thoracic
o vasele toracice interne
o spatiile intercostale
o simpaticul thoracic
o ligg. costovertebrale anterioare
 Intre pleura costala si peretele thoracic se interpune FASCIA
ENDOTORACICA care se continua posterior si superior cu lama
prevertebrala a fasciei cervicale, in dreptul cupulei pleurale cu
membrana suprapleurala, iar inferior cu fascia frenicopleurala
 Pleura diafragmatica este subtire, inveleste hemidiafragma cu exceptia
partii ocupate de pericard. Lateral se continua cu pleura costala, iar
medial cu cea mediastinala
 Pleura mediastinala limiteaza lateral mediastinul, fiind usor decolabila
de organelle acestuia. Ea acopera:
o Pericardul
o V. brahiocefalica dreapta
o Trunchiul brahiocefalic
o Nervul vag drept
o Traheea
o Esofagul
o Partea terminala a venei azygos
 Intre pericard si pleura trec anterior de pediculul pulmonar nervul fernic
drept si vasele pericardiofrenice
 Pe varful pulmonului, pleura costala se continua cu cea mediastinala
formand cupula pleurala. Acesta este singurul loc in care pleura se
muleaza complet pe suprafata organului.
 Intre cele doua pleure exista un spatiu virtual numit cavitate pleurala.
Acesta contine o lama subtire de lichid numit lichid pleural. Presiunea
negativa si prezenta lichidului fac ca cele doua foite sa fie aderente una
pe celalalta in timpul miscarilor respiratorii. In inflamatii suprafetele cu
care vin in contact devin rugoase
o In aceste cazuri la palpare si la auscultatie se percep frecaturi, iar
la percutie matisate
 Aceasta cavitate poate deveni reala in mai multe situatii: hemotorax,
piotorax, hidrotorax sau pneumothorax. In cazul aderentelor pleurale
partiale (sinechii) cavitatea pleurala este compartimentata.
 Pleura este irigata de ramuri din arterele bronsice, intercostale, toracica
interna si musculofrenica
 Pleura costala primeste nervi din nervii intercostali si simpaticul thoracic,
cea mediastinala din nervii vagi, frenici, intercostali, plexul cardiac si cel
aortic, iar cea diafragmatica din nervii frenici si intercostali. Cupula
pleurala este inervata de ramuri din muschii frenici interiori si din
ramurile anterioare ale C8-T1, din simpaticul thoracic si din plexul
simpatico din jurul arterei subclavii
  Spre deosebire de cea viscerala, cea parietala este foarte sensibila si
reprezinta un vast camp reflexogen, de aceea excitarea sa brutala in
traumatisme sau in punctiile pleurale poate constitui punctul de plecare al
unor reflexe socogene
 Structura microscopica: pleura este formata din 5 straturi diferite.
Stratul adiacent spatiului pleural este format dintr-un singur strat de
celule mezoteliale. Sub aceste celule se afla un strat subtire de tesut
conjunctiv, un strat superficial elastic, un strat elastic cu celule adipoase
(cu vase limfatice, sangvine si nervi) si un strat profund fibroelastic care
adera la structura subiacenta. La pleura parietala, al cincelea strat este
fascia endotoracica.

11. FORMATIUNILE PLEURALE-ENUMERARE. RECESUL

COSTOMEDIASTINAL – DESCRIERE SI PROIECTII
 La trecerea de pe un perete pe altul, intre diferitele parti ale pleurei
parietale se formeaza funduri de sac numite recesuri pleurale
costmediastinal si costodiafragmatic. Se descriu si unele recesuri
neomologate in NI: costomediastinal posterior, mediastinodiafragmatic
sau cardiofrenic drept/stang
 Asadar, recesul pleural este unghiul diedru format in zonele de trecere a
pleurei parietale de pe un perete pe altul, cu rol de spatiu de rezerva al
cavitatii pleurale in cadrul inspirului
 Anterior, intre pleura costala si cea mediastinala, se formeaza recesul
costomediastinal
 PROIECTIA recesului costomediastinal drept incepe la articulatia
sternoclaviculara, depaseste linia mediosternala si ajunge aproape de
marginea stanga a sternului in dreptul articulatiei II sternocostale.
Coboara parallel cu sternul pana la articulatia IV sternocostala si se abate
inapoi spre dreapta ajungand la articulatia sternocostala VI-VII.
PROIECTIA recesului costomediastinal stang coboara de la articulatia
sternoclaviculara stanga se indreapta medial pana la unghiul sternal unde
ajunge in apropierea recesului drept, de aici coboara medial de marginea
stanga a sternului pana la articulatia sternocostala IV. Se abate spre
stanga, gasindu-se la 1 cm de stern in spatiul V intercostal si la 2 cm in
spatiul VI intercostal.
 Intre liniile de proiectie ale recesurilor costomediastinale drept si stang,
pe peretele anterior thoracic, se descriu doua triunghiuri unite prin
varfurile lor:
 o Triunghiul superior (timic)
o Triunghiul inferior (cardiopericardic)

12. RECESUL COSTODIAFRAGMATIC – DESCRIERE SI PROIECTII

 Se formeaza inferior, intre pleura diaframatica si cea costala. Apare ca un
unghi diedru ascutit, deschis superior, in carea Minf a plamanului patrunde
partial in inspire
 Proiectia recesului drept incepe la nivelul articulatiei condrocostale VI-
VII, incruciseaza coasta VIII pe linia medioclaviculara, coasta IX pe linia
axilara anterioara, coasta X pe linia axilara medie, coasta XI pe linia
axilara posterioara si coasta XII pe linia scapulara
 Proiectia recesului stang are aproximativ acelasi parcurs cu cel drept,
mai putin intre a Iva articulatie sternocostala si al VII-lea cartilaj costal,
unde prezinta incizura cardiaca
13. LIGAMENTUL PULMONAR, BAZA ANATOMICA A
SINDROAMELOR PLEURALE – CORELATII CLINICE
 Reprezinta continuarea liniei de reflexive a pleurei pulmonare, inferior
de hil. Se dispune sagital intre fata mediastinala a plamanului si
marginea laterala a esofagului, fiind format din doua lame: anterioara si
posterioara
 Are o forma triunghiulara cu varful orientat spre pediculul pulmonar
(ceea ce reprezinta un reper pentru vena pulmonara inferioara), iar baza
pe diaphragm. Prezinta in grosimea sa tesut conjunctiv, vase sangvine,
noduli limfatici si nervi
 Histologic prezinta un strat mezotelial, o membrana bazala, un strat
fibroelastic superficial si unul profund si un strat conjunctivo-vascular
Sindroamele pleurale
 Pneumothorax (patrunderea de aer prin ruperea pleurei; se poate
produce traumatic sau spontan datorita tesutului conjunctiv prost
dezvoltat)
 Hidrotorax (patrunderea apei, de obicei din vase, prin ultrafiltrare,
datorita cresterii presiunii la nivelul vasului pulmonar peste cea din
mediul extern)
 Hemotorax (acumularea de sange in pleura)
 Chilotorax (ruperea ductului thoracic si intrarea limfei in plaman)
 Piotorax ( suprainfectia lichidului transudate/exudat)
  Aceste perturbari se identifica prin auscultatie si percutie, observandu-se
ca sonoritatea obsinuita a hemitoracelui se modifica, o matitate putand
indica o pleura umpluta cu lichid, in timp ce un timpanism poate semnala
un pneumothorax. De asemenea, se pot indentifica prin investigatii
RX/CT.

 Punctiile pleurale se fac razant intre 2 coaste, deasupra colectiei (pentru

evacuarea aerului), sau la limita inferioara a colectiei (pentru eliminarea
altor elemente)

14. RAPORTURILE DOMULUI PLEURAL – CORELATII CLINICE

 Domul pleural este situate extratoracic, corespunde portiunii cervicale a
pleurei si ocupa regiunea supraclaviculara, depasind extremitatea
anterioara a primei coaste cu 4-5 cm, iar clavicula cu 2-3 cm. El se
muleaza peste varful plamanului, luand forma unei cupole, de unde si
numele. Este intarit pe fata sa convexa de membrana suprapleurala, care
se prinde pe procesul transvers C7 si pe marginea mediala a coastei I.
Raporturi:
 Anterior: elementele vasculonervoase de la baza gatului, in 3 planuri,
protejate de clavicula.
o Plan arterial: artera subclavie si ramurile colaterale
o Plan nervos: nervii vag si frenic
o Planul venos: vena subclavie si afluentii
 Lateral: corespunde primei coaste si vine in raport cu muschii scalene,
artera subclavie si plexul brachial
 Posterior: are raport cu colul primei coaste, ramurile anterioare ale
nervilor C8-T1 si trunchiul arterial costo-cervical
 Medial: corespunde vestibulului mediastinal, in care se gasesc elementele
de trecere cervico-toracice: traheea, esofagul si artera subclavie stanga
sau trunchiul brahiocefalic pe partea dreapta

 Pe fata laterala a domului se fixeaza aparatul suspensor al pleurei,

format din:

o Ligamentul vertebropleural (de pe corpurile C7-T2)

 o Ligamentul transversopleural ( procesele transverse C6-C7)
o Ligamentul costopleural (de pe colul primei coaste)
 Sectionarea aparatului suspensor urmata de decolarea si coborarea
apexului pulmonar poarta denumirea de apicoliza extrafasciala.
 Sindromul Pancoast-Tobias reprezinta extinderea unei tumori pulmonare
apicale cu invadarea unor trunchiuri nervoase, a pleurei si a coloanei
 Sindromul Claude-Bernard-Horner este cauzat de extinderea tumorii la
nivelul ganglionului cervical simpatico inferior. Se manifesta prin
enoftalmie, ptoza palpebrala, mioza si anhidroza pe partea afectata

15. MEDIASTINUL – DEFINITIE, TOPOGRAFIE. IMPLICATII

CLINICE
 Regiune de importanta vitala a cavitatii toracice, situat median, intre cel
doi pulmoni. Este turtit lateral, se intainde antero-posterior, dar in special
in inaltime, fiind un culoar anatomic de trecere atat in perioada fetala cat
si la adut.
 Limite:
o Superior ii corespunde aperturii toracice superioare
o Inferior ii corespunde partea centrala a fetei superioare a
diafragmei
 in cele 2/3 anterioare diafragma este aproape orizontala, iar
in 1/3 posterioara coboara oblic, ceea ce alungeste vertical
mediastinul pana la limita inferioara a cutiei toracice; prin
urmare inaltimea anterioara este mai mica decat cea
posterioara
o Lateral: pleurele mediastinele, acestea neavand o dispozitie
paralela intre ele
o Anterior: sternul impreuna cu pleura parietala
o Posterior: coloana toracala de la T1 la T12
 Continut:
o Cordul, pericardul si vasele mari
o Partea inferioara si mijlocie a arborelui respirator extrapulmonar
o Timusul
o Ganglionii si reteaua limfatica
o Tesut conjunctiv mediastinal cu rol functional. Umple spatiile
dintre organe si le confera o oarecare independent anatomo-
functionala
  Datorită baroceptorilor mediastinali, balansarea mediastinului din
revărsatele majore şi pneumotorax poate duce la furtună vegetativă
vagală, cu tulburări de ritm cardiac şi chiar stop cardio-respirator.

16. MEDIASTINUL SUPERIOR (MedS)

 Limite:
o Superior: apertura toracica superioara
o Inferior: planul care trece prin Unghiul Louis si fata inferioara a
vertebrei T4
o Anterior: manubriul sternal
o Posterior: T1-T4
o Lateral: pleurele mediastinale
 Contine, dinspre anterior spre posterior: mm. sternotiroidian si
sternohioidian, timusul (sau resturi fibrozate), vv. brahiocefalice, VCS,
vv. intercostale superioare, nn. vagi, nn. frenici, n. laringeu recurrent
stang, crosa aortei cu ramurile sale emergente (Tr. Brahiocefalic, ACC
stg., ASC stg.), traheea, esofagul, gg. limfatici (paratraheali,
mediastinali superiori si traheobronsici), ductul thoracic si partea
inferioara a mm. lungi ai gatului
 La nivelul MedS se evidentiaza loja scalenovertebrala posterioara cu
varful in sus si care corespunde tuberculului Chassaignac. In interiorul
acestei loje se afla foseta supra-retropleurala (anterior si inferior:
versantul posterior al cupolei cervico-toracice; superior: artera vertebrala;
posterior: gatul primei coaste; lateral: Mmed a m. scalen ant.), la nivelul
careia se gaseste ganglionul stelat
 Ganglionul stelat are raporturi cu:
o al VIII-lea nerv cervical, care coboara posterior fata de el
o primul nerv thoracic , lateral de ganglion
o trunchiul arterial costo-cervical
 in cancerul pulmonar apical si in tuberculoza apicala care se
dezvolta la nivelul fosetei supra-retropleurale apare
sindromul Pancoast-Tobias care cuprinde compresia plexului
brachial asociat cu compresia lantului simpatic si respective
sindrom Claude-Bernard-Horner
 Sindrom Pancoast-Tobias → dureri de umar si brat, consevutiv infiltrarii
nervilor cervical VIII si toracici I si II.
 Sindrom Claude-Bernard-Horner → mioza constanta, anisocorie
(diferenta de diametrul intre pupile) si ptoza (caderea pleoapei
superioare)
17. MEDIASTINUL ANTERIOR SI MIJLOCIU
Mediastinul anterior
 relativ ingust, mai ales intre unghiul sternal si perechea 4 de cartilaje
costale. Cauza este apropierea celor doua recesuri pleurale
costomediastinale, la copil acestea doua putand fi chiar suprapuse
 Limite:
o Anterior: corpul sternal
o Posterior: pericardul
o Superior: planul care trece prin arcul aortic si vertebra T4
o Inferior: diafragma
o Lateral: pleurele mediastinale
 Contine: tesut conjunctiv lax, ligamentele sternopericardice, 2-3 gg.
limfatici si resturi mediastinale ale ATI precum si timusul (la copii)

Mediastinul mijlociu:
 Redus ca dimensiuni, cuprinde inima si pericardul
 Limite:
o Antero-posterior: pericardul
o Lateral: pleurele mediastinale
o Inferior: diafragma
o Superior: planul orizontal care trece prin arcul aortic si vertebra T 4
 Contine: pericardul, inima, bifurcatia traheei, trunchiul pulmonary, aorta
ascendenta, aa. pulmonare stg. si dr., partea intrapericardica a VCS,
partea terminala a venei azygos, vv.pulmonare stg. si dr., nervii frenici
si o parte a plexului cardiac precum si gg. traheobronsici si subcarinali

18. MEDIASTINUL POSTERIOR

 Limite:
o Anterior: pericardul posterior
o Posterior: vertebrele T5-T12
o Lateral: pleurele mediastinale
 Contine: esofagul, aorta descendenta toracica, canalul thoracic, nervii
vagi si splanhnici, impreuna cu gg. limfatici mediastinali posteriori,
venele azygos, hemiazygos si hemiazygos accesorie

19. PERICARDUL FIBROS SI SEROS

  Pericardul este un sac fibros ce captuseste inima si o pune in raport cu
organelle mediastinale; are 2 componente: pericardul fibros si cel seros
Pericardul Fibros
 Se gaseste la exteriorul inimii
 Are aspect de trunchi de con, baza se afla pe diaphragm, varful catre
vasele mari
 Se mentine in pozitie prin:
 Pediculii vasculari
 Sprijinul pe diaphragm
 Atasarea fibroasa la organelle din jur
Pericardul seros
 Prezent pe interior
 Are 2 foite: viscerala si parietala (intre ele se formeaza cavitatea
pericardica care contine lichid pericardic)
 Foita parietala Adera la pericardul fibros
 Foita viscerala Adera la cord, continuandu-se cu epicardul (la nivelul
bazei se reflecta si se continua cu foita parietala; formeaza TECI in jurul
pediculilor vasculari (arterial si venos)
Elemente de solidarizarea ale pericardului
 Inferior:
o Ligamentele frenopericardice (pe laturile VCI, ajungand uneori
pana la radacina pulmonilor)
 Anterior:
o Ligamentele sternopericardice superior si inferior (cel superior
se intinde intre bulbul aortic si manubrium, cel inferior se intinde
intre pericard si procesul xifoid)
 Posterior:
o Fibre conjunctive nesistematizate (il leaga de trahee, bronhii si
esofag)
o Ligamentele vertebropericardice (pleaca de pe Minf a lamei
prevertebrale a fasciei cervicale, ocolesc esofagul, traheea si
palmanii (de radacina lor se ancoreaza) si se fixeaza pe arcul aortic

Raporturi:
 Anterior:
o Peretele anterolateral thoracic (recesurile costomediastinale)
 Posterior:
o Aorta descendenta
o Esofagul
o Bronhiile principale
o Nervii vagi
 o Ligamentul pulmonary
 Inferior:
o Fornixul gastric
o Lobul hepatic stang prin diafragma
 Lateral:
o Pleura mediastinala (pe aici trec nervii frenici si vasele
pericardofrenice)
 Superior:
o Lama pretraheala a fasciei cervicale
o Arcul aortic
o Vena brahiocefalica stanga
o Adventicea vaselor mari
o Timusul (pana la pubertate)

Structura mircoscopica
Pericardul fibros
 Fibre de collagen si elastic (il fac rezistent si inextensibil)
 Are 2 tipuri de fibre:
o Externe (de la marginea pericardului pana la locul de unire cu
diafragma)
o Interne (perpendiculare pe primele)
Pericardul seros
 Ambele teci sunt de tip seros
 Secreta lichidul pericardic
o Acesta se absoarbe si se excreta perpetum, cee ace are implicatii
farmacologice in administrarea mediacamenteleor intrapericardic
(punctie pericardica)
o Acesta permite alunecarea inimii si solidarizeaza cele 2 lame

Inervatie
 Pericardul fibros si lama parietala:
o Nervii vagi
o Nervii simpatico toracali
o Nervii frenici
 Lama viscerala a pericardului seros:
o Plexul cardiac
 Inervatia senzitiva este foarte bogata cee ace determina aritmii
consecutive stimularii electrice
20.SINUSURILE PERICARDICE SI INSERTIA PERICARDULUI PE
VASELE MARI
 Pericardul se insera la nivelul pediculilor de la baza cordului prin foita
viscerala a pericardului seros
 Pediculii inimii sunt:
o Arterial (AA+TP)
o Venos (VvP+VCI+VCS)
 Sinusurile sunt in numar de 2
o SINUSUL TRANSVERS THEILE
o SINUSUL OBLIC / FUNDUL DE SAC HALLER

Sinusul transvers Theile

 Limite:
o Anterior: pediculul arterial
o Posterior:atrii
o Superior: AP dreapta
o Inferiror: unghiul dintre atrii si pediculul arterial
 Se continua in dreapta cu o portiune antero-posterioara numita recesul
interaorticocav, capatand aspect de L culcat
 Comunica cu cavitatea pericardica prin 2 orificii:
o Orificiul drept: intre pericard, Ad, Aud, AA descendenta si VCS
o Orificiul stang: intre TP, VP superioara stanga, AP stanga si As
Sinusul oblic
 Cel mai voluminous sinus al pericardului
 Pe fata diafragmatica
 Se evidentiaza radicand varful cordului si abatandu-l spre dreapta
o Prin intermediul sinusului oblic, esofagul vine in raport direct cu
As, ceea ce explica simptomele ce apar in stenoza mitrala
 Disfagie
 Dispnee
 Embolie
 Hemoptizii
 Limite:
o Anterior: Fpost As
o Posterior: Fpost a pericardului
o Lateral: recesul dintre VvP superioare si inferioare
o Superior: cuta transversala a T-ului

Exista si alte recesuri/diverticuli neomologati:

 Foseta retrocava Allison
 Recesul interpulmonar inferior drept
  Plica vestigial Marshall

21. PROIECTIA PERICARDULUI. DUREREA PERICARDICA. BAZA

ANATOMICA A TAMPONADEI CARDIACE. REPERE ANATOMICE
PENTRU PUNCTIA PERICARDULUI

Proiectia pericardului si repere anatomice pentru punctia pericardului

Date generale: are aspect de patrulater cu marginile convexe excentric; limitele
sale superioare si inferioare difera la dreapta si la stanga:
 la dreapta: punctul superior se afla la 2 cm de stern, pe Msup a celui de al
doilea cartilaj costal drept; punctul inferior pe Msup a celui de al saselea
cartilaj costal drept, tot la 2 cm lateral de stern
 la stanga: punctul superior corespunde primei articulatii condrosternale,
iar cel inferior se afla in al V-lea spatiu intercostal stang, la 10 cm de linia
mediosternala
 aceasta zona contine triunghiul pericardic
Triunghiul pericardic
 este neacoperit de recesurile pleurale si doar partial acoperit de stern
 varful este reprezentat de cartilajul costal IV stang
 baza este varful procesului xifoid, de-a lungul unei linii ce trece prin
cartilajul VII
 laturile sunt reprezentate de proiectiile recesurilor costomediastinale
- inscrie un triunghi neacoperit de stern, unde se fac punctii pericardice
 varful este reprezentat de a IV-a articulatie condrosternala stanga
 baza se afla pe stern, in dreptul cartilajerlor VI-VII
 latura stanga corespunde recesului costomediastinal stang
 latura dreapta corespunde marginii stangi a sternului
Durerea pericardica
o prezenta in pericardite
o se resimte ca o durere pleuritica, ascutita
o durerea radiaza posterior, la nivelul marginii inferioare a scapulei
o se poate micsora prin ridicare si aplecare inainte
o creste cand pacientul inspira sau sta intins
Baza anatomica a tamponadei cordului
Tamponada cardiaca reprezinta o conditie patologica amenintatoare de viata
prin compresia rapida sau lenta a inimii datorita acumularii pericardice de
lichid, puroi, singe, cheaguri de sange sau gaz, ca rezultat a traumei sau rupturii
cardiace. Cauzele tamponadei cardiace si cele ale pericarditei sunt diferite.
- tamponada, in sens general, reprezinta astuparea locului unei sangerari cu un
material absorbant, pentru a opri respectiva sangerare
- tamponada cardiaca reprezinta inhibitia expansiunii inimii datorita acumularii
excesive de lichid intre pericard si inima
- acumularea de lichid pericardic are diverse cauze: exudative (TBC),
transudative (sindrom nefrotic, mixedem) hemoragice (trauma, ruptura unui
anevrism) maligne (adenoame secretante)
Modificarile fiziopatologice din cadrul tamponadei cardiace urmeaza trei faze
evolutive:
 faza I: acumularea de lichid pericardic care determina micsoarea
ventriculului si cresterea presiunii de umplere ventriculara; in aceasta
faza presiunea de umplere ventriculara dreapta si stinga este mai mare
decit presiunea intrapericardica
 faza II: prin acumularea progresiva de lichid, presiunea intrapericardica
creste, depasind-o pe cea de umplere ventriculara, rezultind o reintoarcere
venoasa la inima scazuta
 faza III: are loc in continuare scaderea debitului cardiac, prin atingerea
echilibrului presiunilor pericardice si ventriculare stingi de umplere.
22. CONFIGURATIA EXTERNA A CORDULUI

 Inima este un organ toracic musculocavitar, intrapericardic, situat in

mediastinul mijlociu
 Are in principal functia de pompa aspiro-respingatoare ce lucreaza
simultan pe doua circuite
 Inima are si functie endocrina-prin producerea unor polypeptide (FNA).
Cordul are o autonomie specifica justificata prin prezenta in structura sa
a sistemului excitoconductor. In acelasi timp este un organ sub control
central (nervos si endocrin)
 Cordul este un organ cu o forma piramidala cu baza fixa situata
posterior, la dreapta si superior.Axul lung este oblic spre stanga,
inferior si anterior unind centrul bazei cu varful cordului. Varful este
mobil
 In raport cu linia mediosternală 1/3 din inimă este dispusă la dreapta şi
2/3 la stânga.
 Inima se gaseste in mediastinul mijlociu, delimitat astfel:
o Anterior: plan frontal tangent la pericard
o Posterior: plan frontal care trece posterior si tangent la bifurcatie
traheei, venele pulmonare si pericardul ce acopera atriul stang
o Superior: plan transversal ce trece prin T4 si unghiul sternal
o Inferior: convexitatea diafragmei (inima sta pe centru tendinous
diaphragmatic)
o Lateral: pleurele mediastinale
 Pozitia axului cordului variaza:
 o In inspirul profund (unde axul se roteste spre dreapta, devenind
antero-posterior) (axul este in sageata)
o In expirul profund (axul se orienteaza spre stanga si posterior)
(axul este transversal)
o Cand axul tinde sa fie vertical, spunem ca este vorba de un cord in
picatura
 In decubit dorsal stang varful se deplaseaza de pe linia mediosternala
spre linia axilara anterioara si coboara din spatiul V in spatiul VI

CONFIGURATIE EXTERNA
 Marimea e comparata cu marimea pumnului drept (marimea variind in
functie de mai multi factori)
 Cordul are fete:
o Sternocostala
o Pulmonara
o Diafragmatica
o Margine dreaapta
o Baza
o Varf

FATA STERNOCOSTALA
 Aici se pot observa atriile in 1/3 superioara cat si ventriculii. Componenta
ventriculara este mai bine rep. de Vd , cei doi ventriculi fiind separati de
santul interventricular anterior (prin sant trec artera
interventriculara anterioara si vena mare a inimii; santul se termina la
cca. 1-2 cm. in dreapta varfului inimii determinand pe marginea dreapta
incizura varfului inimii)
o Vd se prelungeste superior si la stanga cu o regiune cu aspect conic
numita infudibulul sau conul arterei pulmonare, aceasta regiune
se continua cu trunchiul arterei pulmonare)
o Componenta atriala este ascunsa in cea mai mare parte datorita
emergentei celor 2 artere: aorta si pulmonara)
o Atriile sunt separate de ventriculi de un sant circular incomplete
anterior numit SANTUL CORONAR
 In partea dreapta contine artera coronara dreapta si vena
mica a inimii
 In jumatatea stanga contine artera circumflexa (ramura a a.
coronare stangi) si sinusul coronar
 Spre baza cordului, pe fata sternocostala ajung doua prelungiri atriale
numite urechiuse/auricule drept si stang. Ele acopera extremitatile
anterioarea ale santului atrioventricular si par a cuprinde originile vaselor
 mari (doar aorta si pulmonara). Acest complex se numeste CORONA
CORDIS

FATA PULMONARA

 Reprezentata de Vs in mare parte

 Se mai cheama marginea obtuza
 Numele de fata pulmonara se datoreste raportului intim cu fata
mediastinala a plamanului stang pe care lasa impresiunea cardiaca

FATA DIAFRAGMATICA
 Orizontala, se sprijina pe centrul tendinous al diafragmei
 Formata in mare parte de Vs
 Vantriculii sunt separate prin santul interventricular posterior prin care
trec artera interventriculara posterioara si vena medie a cordului
 Pe aceasta fata locul in care se intersecteaza santul interventricular
posterior cu santul coronar se numeste CRUCEA CORDULUI

MARGINEA DREAPTA
 Separa fata sternocostala de fata diafragmatica
 Incepe in dreptul VCI si se termina la varf
 Anatomic este considerate diferit de radiologic; radiologic marginea
dreapta este considerata intre VCS si VCI

BAZA CORDULUI
 In cea mai mare parte fata posterioara a As ( in care se varsa cele 4 vene
pulmonare) si in mica parte de partea sinusala a Ad
 Limita dintre atrii se observa greu si se cheama sant interatrial
]

23. RAPORTURILE CORDULUI

 Se impart in raporturi intrapericardice si extrapericardice
 Cele INTRA sunt reprezentate de raporturile cu portiunile
intrapericardice ale pediculilor arterial si venos, dar si cu vasele si nervii
cordului
o Pediculul arterial este format din AA ascendenta si TP, separate
printr-o lama de tesut fibroconjunctiv. Aorta are traiect oblic, in
 sus si la dreapta, venind in raport posterior cu atriile, iar in
dreapta cu auriculul drept. TP trece oblic, in sus, spre
concavitatea arcului aortic, unde se bifruca in cele doua artere
pulmonare , posterior are raport cu As, iar la stanga cu auriculul
stang. Pediculul arterial este inconjurat de pericardul seros si are
raport posterior cu cavitatea pericardica, prin intermediul sinusului
transvers theile (posterior de TP)
o Pediculii venosi sunt reprezentati de portiunile intrapericardice ale
VCI, VCS si VvP intre care se delimiteaza sinusul oblic
 Raporturi cu nervii si vasele inimii:
o Pe suprafata cordului se afla santurile atrioventricular,
interventricular anterior si posterior. De-a lungul lor, se dispun
arterele coronare si ramurile lor, venele cordului, colectoarele
limfatice si retelele subpericardice: plexuri nervoase periarteriale
 Cele EXTRA sunt:
o Fata sternocostala in raport cu peretele thoracic anterolateral,
direct sau prin recesurile costomediastinale
o Fata diafragmatica cu diafragmul (centrul tendinous), lobul
hepatic stang si fornixul gastric
o Fata pulmonara are raport cu fata mediastinala a plamanului stang
(pe aici trec nervul frenic si vasele pericardofrenice)
o Varful are raport cu pleura mediastinala stanga

24. ATRIUL DREPT

 Aspect globulos
 Prelungire anterior: auricul drept
 Aici se varsa: VCS, VCI, sinusul coronar (in care se varsa venele
inimii) prin orificii foramine
 Orificiul VCI prezinta o valva semilunara incomplete (rol initial de a
dirija sangele venos in comunicarea interatriala), poate fuziona cu valvula
sinusului coronar. Aceasta din urma reprezinta o plica de tesut endoteliala
(ce acopera partial, inferior si la dreapta ostiul sinusului coronar)
limitand refluxul sangvin venos in sinus
 Septul interatrial e peretele posterolateral al Ad. In partea
inferoposterioara a septului, la distanta de orif. Atrioventricular, se
observa fosa ovala
 Fosa ovala este mai subtire decat restul peretelui atriului si este un rest al
septului prim interatrial
o Gaura ovala numita si fereastra ovala este un defect septal
interatrial la nivelul fosei ovale
 Fosa ovala e delimitate superior, posterior si inferior de o margine
proeminenta numita limbul fosei ovale
o Uneori valvula VCI ajunge pana la bratul inferior al limbului
o Limbul reprezinta marginea septului secund
 Podeaua Ad este dificil de scris. In realitate Ad este mult mai posterior
decat superior fata de orificiul AV drept, iar planul orificiul tricuspid se
gaseste pe peretele anterior al Ad
 Pe podeaua atriului drept, cornul stang al valvulei VCI poate fuziona cu
valvula sinusului coronar alteori se poate continua cu extremitatea
anterioara a limbului fosei ovale
 Cornul drept al valvulei VCI indica zona din care incepe o
proeminenta circular numita creasta terminal, care
reprezinta limita dinter cele doua teritorii ale Ad:
 Peretele atrial cu aspect neted (provine din sinusul
venos)
 Peretele atrial pe care se gasesc fasciculele musculare
formeaza muschii pectinate (provine din atriul
primitive) acestia patrunzand si in auriculul drept
 Podeaua mai prezinta o parte importanta, PLATA, cuprinsa intre originea
cuspidei septale a orif. Tricuspid, ostiul sinusului venos si baza septului
interatrial
o Cand subendocardic exista si se palpeaza tendonul lui Todaro la
baza septului interatrial, regiunea se numeste trigonul lui Koch si
delimiteaza zona in care se gaseste nodulul atrioventricular (in
unghiul anterior al trigonului). Sub endocardul acestei regiuni vine
dinspre crux cordis artera nodulului AV
 Tendonul lui Todaro este o struct. Fibrocartilaginoasa,
inconstanta, subendocardica de 0.5-1 cm lungime si 1-2 mm
grosime, ce se intinde de la varful trigonului fibros drept si
se indreapta spre orificiul VCI (la care insa nu ajunge,
terminandu-se subendocardic)
 Sinusul aortic non coronarian, impreuna cu cantrul fibros
al inimii (trigonul firbos drept) ridica in atriul drept o
proeminenta numita torus aortic
o Comisura dintre cuspidele septala si anterioara ale valvei tricuspide
imparte partea membranoasa a septului inteventricular in doua
segmente:
 Segmentul superior apartine Ad si formeaza septul
membranos AV. Acesta separa Ad de vestibulul aortei
(dimensiuni de cca. 0.5 cm2)
 Segmental inferior apartine Vd si formeaza septul
membranos interventricular (se gaseste sub inelul
 tricuspidian, are cca. 0.5 cm2 so separa Vd de vestibulul
aortei
 Peretele anterior al atriului drept corespunde orificiului AV drept

25. ATRIUL STANG

 Este mai mare decat Ad si are o forma de ovoid intins transversal, intre
venele pulmonare
 Peretii sai sunt mai grosi cu cca. 3 mm decat ai atriului drept
 I se descriu 6 pereti:
o Anterior
o Posterior
o Medial/drept
o Lateral/stang
o Superior
o Inferior
 Peretele anterior este reprezentat de fata stanga a septului interatrial. Pe
sept exista o cuta endocardica cu aspect falciform/concava, numita
valvula gaurii ovale – falx septi. Este un vestigiu al septului prim
embrionar, reprezentand marginea inferioara a acestuia
 Peretele posterior delimiteaza anterior sinusul oblic Haller. Aici se
deschid venele pulmonare prin cate 2 perechi de gauri. Cele de aceeasi
parte pot fuziona uneori, mai rar apar fuziuni contralaterale (nu contin
valve)
 Peretele medial este reprezentat de septul interatrial
 Peretele superior delimiteaza sinusul transvers Theile (prin intermediul
sau As vine in raport cu AA ascendenta si TP)
 Peretele lateral este reprezentat de orificiu atrioventricular stang, valva
mitrala
 Peretele inferior delimiteaza sinusul oblic Haller
 Cea mai mare partea a As provine din incorporarea venelor pulmonare in
atriul primitive, o mica parte provine din atriul primitv = auriculul
 AURICULUL STANG comunica cu As printr-un orificiu situate la
unirea peretilor atrial superior si lateral. Cavitatea sa permite introducerea
indexului, constituind astfel principala cale de abord in
COMISUROTOMIILE MITRALE numita si VALVULOTOMIE, in
cazul, de exemplu, unei stenoze valvulare, in special mitrale

26. VENTRICULUL DREPT

 Are forma unei piramide triunghiulare cu 3 fete, o baza si un varf
 Distanta baza – apex este de 6.5 cm in sistola si 8 cm in diastole
  Volumul diastolic/maxim este de 120 mL, iar cel sistolic de 40 mL
 Grosimea peretelui in partea superioara este de 0.2-0.4 cm, iar in cea
inferioara de 0.4 – 0.6 cm
 Vd este divizat schematic intr-un:
o Compartiment initial / de primire / de receptive a sangelui
o Compartiment distal de evacuare a sangelui
 Compartimentul de evacuare are peretii netezi si forma conica, de unde si
numele de CONUL ARTEREI PULMONARE/ CONUL ARTERIAL/
INFUNDIBULUL. Limita dintre compartimente poate fi descrisa ca
marginea inferioara a cuspidei anterioare, m. papilar anterior si trabecula
septomarginala (in grosimea ei se afla ramura dreapta a fasciulului His)
 Distal, aceasta trabecula se desprinde de pe sept si ajunge la baza m.
papilar anterior, devenind BANDELETA MODERATOARE cu rol in
omogenizarea contractiei ventriculare
o Septul membranar interventricuar este un segment din pars
membranaceea septi, cu suprafata de 0.5 cm2, inferior de
comisura dintre cuspida anterioara si cea septala
o Septul trabecular este o parte a septului interventricular, inferior si
posterior de trabecula septomerginala, acoperit de trabecule
musculare (corespunde compartimentului de receptive a Vd)
o Septul conal (apartine compartimentului de ejectie) superior de
trabecula septomarginala, acoperit de trabecule musculare
(corespunde compartimentului de receptie a Vd)
 Peretele anterior este reprezentat de fata sternocostala a cordului
 Peretele posterior este reprezentat de fata dreapta a septului
interventricular
 Peretele inferior este reprezentat de fata diafragmatica a cordului
 Varful este reprezentat de o retea de trabecule care ii dau un aspect
cavernos
 Baza este orientate spre dreapta si posterior de orificiul atrioventricular,
spre stanga si anterior de orificiul trunchiului pulmonary

27. VENTRICULUL STANG

 Are cei mai grosi pereti (8 mm in diastole, 12 mm in sistola) si forma cea

mai simetrica de con
 El impinge sangele in circulatia mare, fiind pompa principala
 Prezinta 3 pereti, baza si varf; lungimea maxima baza-apex este de
aproximativ 7.5 cm, Vsistolic este de 125 mL, iar Vdiastolic este de 200 mL
  Peretele anterior/septal este reprezentat de septul interventricular, fata
sternocostala a cordului
 Peretele inferior si cel lateral corespund fetelor diafragmatica si
pulmonara
 Varful cpresunde varfului cordului
 Baza prezinta la stanga si posterior orificiul atrioventricular, iar anterior
orificiul TP
 In timpul sistolei ventriculare, scade diametrul transversal (fibre
circulare) si scade si diametrul longitudinal (coborarea planului ventil al
inimii)
 Daca sectionam transversal cordul la nivel ventricular se observa ca V d
pare infasurat in jurul Vs
o Pe fata sternocostala Vs<Vd
o Pe fata diafragmatica Vs>Vd
o Pe fata pulmonara se observa doar Vs

28. APARATUL VALVULAR MITRAL

 Situat inapoia si la stanga orificiului aortic, orientat posterior, la stanga si

superior, circumferinta fiind de 7-9 cm
 Se proiecteaza pe linia ce uneste spatiile intercostale 3 si 4 stangi, pe
marginea stanga a sternului si are rol in impiedicarea revenirii sangelui in
As
 Este format din:
o Inelul atrioventricular stang
o 2 cuspide (anterior si posterior)
o Muschii papilari (anterior si posterior)
o Cordaje tendinoase
 Inelul atrioventricular este situtat in dreptul unui pliu circular unde in
vide supra endocardul atrial se continua cu endocardul celor 2 cuspide.
Segmentul acestui pliu situat in unghiul dintre aorta si atriul stanga, la
baza cortinei aortice defineste continuitatea mitroaortica
o Din cornul anterior stang al trigonului fibros stang exista uneori un
filum coronarium anterior scurt
o Din cornul posterior al aceluiasi trigon, pleaca un filum
coronarium ce patrunde in continuitatea mitroaortica unde se
intrepatrunde cu fila coronaria ce pleaca din trigonul fibros drept
o Din cornul posterior al trigonului drept pleaca un filum
coronarium posterior spre ½ posterioara a inelului mitral,
  In acest fel, la baza cortinei aortice, in continuitatea
mitroaortica, inelul mitral este bine definit si elastic, fila
coronaria nedescriind intregul inel mitral
 Cuspidele au aspectul foarte variat, cea anterioara este mai mare,
semicirculara si cu incizuri mici si inconstante, cea posterioara este mica
si are 2 incizuri cvasiconstante ce o impart in 3 lobuli. Unei cuspide I se
descriu: o baza, o margine libera si o zona intermediara
 Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri: pentru marginea libera,
pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona incizurilor etc. exista si
cordaje tendinoase care pleaca si se termina pe pereti. Coradejele se pot
insera si pe cuspida omonima grupului muscular sau nu
 Muschii papilari sunt reprezentati de grupuri papilare: anterior cu
originea pe peretele sternocostal si posterior cu originea pe peretele
diaphragmatic

29. APARATUL VALVULAR TRICUSPID

 Este reprezentat de valva atrioventriculara dreapta, care face legatura

intre Ad si Vd, impiedicand intoarcerea sangelui in Ad
 Este formata din
o Inel atrioventricular
o Cuspide
o Cordaje tendinoase
o Muschi papilari
 Ansamblul acestor structure functioneaza unitary, asigurand (fiziologic)
curgerea unidirectionala a sangelui, dinspre atrii spre ventriculi
 Inelul atrioventricular separa Ad de Vd, fiind situate intr-un plan oblic
(intre frontal si sagital), reprezentand locul in care axul conjunctiv al
cuspidelor se pierde in miocardul atrial si ventricular. In vide supra
inelul este indicat de o linia circular unde endocardul atrial se continua cu
cel al cuspidelor. Uneori, conul posterior si cel anterior al trigonului
fibros drept se prelungesc cu fascicule de tesut conjunctiv fibros in inelul
atrioventricular. Aceste fascicule se numesc fila coronaria si nu descriu
un traseu compler in jurul inelului, ci unul fragmentat
 Cuspidele sunt 3: anterioara, posterioara si septala. Fiecareia i se descrie
o margine libera (densa, rugoasa), o baza si intre ele o zona intermediara,
translucida (clara)
o Cea anterioara este cea mai mare, are forma patrulatera
neregulata si se fixeaza pe circumferinta anterioara a orificiului
AV, in raportul cu conul arterial
o Cea posterioara are forma triunghiulara si e mica, corespunde
peretelui inferior ventricular
 o Cea septala este cea mai mica, avand forma semilunara
 Muschii papilari si cordajele tendinoase. Muschii sunt proeminente
musculare relative conice cu baza fixate pe unul dintre peretii
ventriculului, iar varful reprezinta originea unor formatiuni numite
cordaje tendinoase. In general exista:
o un muschi papilar anterior
o un muschi papilar posterior (pot exista ca grup cu bazele unite sau
nu)
o RAR un muschi papilar septal
 Cel anterior este cel mai mare, se imparte in 2-3 coloane de la care
pleaca cordaje tendinoase ce se insera pe cuspidele anterioara si
posterioara. De la baza muschiului pleaca septul interventricular si
trabecula septomerginala, o coloana musculara de ordin II (contine
ramura dreapta a fasciculului His) ce se prelungeste pe peretele septal
prin creasta supraventriculara
 Cel posterior se insera pe cuspidele posterioara si septala
 Cel septal se insera pe cuspida septala
o Autorii francezi descriu si un muschi papilar al conului arterial
(Luschka) care se insera pe cuspidele sepatala si
inferioara/posterioara
 Cordajele tendinoase se prind cu un cap de muschii papilari si cu celalalt
de cuspide si sunt niste cordoane fibroase asemanatoare unor tendoane
 Necroza unui muschi papilar in urma unui IMA poate duce la
prolapsul valvei in consecinta
 Bolile valvelor pot fi de 2 tipuri:
o Insuficienta (nu functioneaza bine)
o Stenoza (ingustare a orificiului)
 Bolile de valva in inima dreapta sunt in general cauzate de infectii, apar
modificari de presiune si ulterior se instaleaza insuficienta cardiaca
30. APARATUL VALVULAR AORTIC SI CONTINUITATEA
MITROAORTICA
 Orificiul aortic se gaseste la limita dintre vestibulul aortei si aorta
ascendente, impedicand intoarcerea sangelui in Vs. este o structura
complexa, formata din: 3 valvule semilunare si un ine; fibros pe care se
insera valvele
 Orificiul este orientat inapoi, la dreapta si in sus, circumferinta fiind de
~70 mm. Proiectia sa se realizeaza 2/3 retrosternal pe o linie oblica ce
corespunde spatiului intercostal III stang
Valvele semilunare
 Sunt doua anterioare (dr. si stg.) si un posterioara. Impreuna cu
peretele aortic delimiteaza sinusurile aortice. Acestea sunt SA
 coronarian drept si stang (de la care pleaca arterele coronare) si SA
noncoronarian (posterior)
 Valvulele prezinta noduli si lunule
 Ostiile arterelor coronare se gasesc in partea superioara a sinusurilor,
frecvent sub creasta supravalvulara (numarul si pozitia sunt variate)
Inelul aortic
 Este o condensare de fibre conjunctive in peretele aortic in dreptul caruia
se insera marginea fixa a fiecarei valvule semilunare
 Nu are aspect de cerc, este format din 3 segmente de cerc, concave
superior si unite la nivelul unor comisuri valvulare
 Sugestiva pentru inelul aortic este comparatia cu o coroana cu 3 varfuri

 Fiecare sinus bombeaza spre exterior astfel incat originea aortei poate fi
identificata prin prezenta dilatatiilor sinusale. Ansamblul acestor dilatatii
formeaza bulbul aortei
 Valva se gaseste intr-o regiune mai larga, numita radacina aortei
 Bolile de valva aortica – atat stenoza cat si regurgitarea – pot produce
insuficienta cardiaca marcata
Continuitatea mitroaortica
 Se refera la continuitatea fibroasa dintre cuspida anterioara a valvei
mitrale si cuspida coronara stanga. Aceasta continuitate se afla la nivelul
cortinei aortice (forma triunghiulara, situate intre radacina aortei si
orificiul AV, relative avasculara cee ace o face sensibila la pericardite,
leziuni etc). Cotinuitatea MA permite dinamica sincrona a celor 2 valve.
Studiile ecografice au demonstrate nu nuami activitatea sincrona/integrate
a celor 2 valve, dar si faptul ca, de exemplu, modificarile valvei mitrale
pot afecta structura anatomica si functionalitatea inelului aortic

32. APARATUL VALVULAR PULMONAR

 Este dispus in varful infundibulului, langa septul interventricular,
ocupand partea anterioara
 Este format din 3 valve semilunare care se prin cu marginea fixa pe un
inel valvular
 Valva separa compartimentul de ejectie al Vd de trunchiul AP si
impiedica reintoarcerea sangelui in ventricul
 Valvele semilunare sunt 2 posterioare (dr. si stg.) si una anterioara
 Fiecare delimiteaza impreuna cu peretele TP un spatiu cu aspect de cuib
numit sinus valvular
 La ½ marginii libere se afla un mic nodul valvular (corpul lui Arantius)
care immparte marginea libera in 2 ½ numite lunule
  Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular
aortic prin fascicule scurte de tesut conjunctiv dens, formand simfiza
aortico-pulmonara ce solidarizeaza spatiul subcomisural dintre
sinusurile pulmonare posterioara si sinusurile aortice coronariene. Este
numite tendonul infundibular / ligamentul conal

33. SCHELETUL FIBROS AL CORDULUI

 Este un ansamblu de structure ce au o cantitate mare de tesut conjunctiv,
partile sale fiind definite ca membranoase sau cartilaginoase. Este
considerat un punct de sprijin pentru insertia miocardului
 Cuprine:
o Inelele AV
o Inelele AP si AA
o Spatiile subcomisurale (inferior de inelele AP si AA)
o Septurile membranoase interV si interA
o Tendonul Todaro
o Tendonul conului arterial
o Trigonurile fibroase stang si drept
 Tratatele anatomice descriu mai multe roluri: discontinuitate electrinca
intre atrii si ventricule, teritoriu de insertie pentru miocard, mentine
pozitia inimii in pericard, reprezinta o baza stabila, dar deformabila
pentru insertia valvelor cardiace
 Trigonurile fibroase sunt mase de tesut conjunctiv fibros ce muleaza
radacina aortei. Cel stang muleaza baza sinusului aortic coronarian stang.
Prezinta corn anterior drept, catre simfiza aortico-pulmonara; un corn
posterior ce patrunde in continuitatea mitroaortica si unul anterior stang
ce se continua cu fila coronaria in partea anterioara a inelului mitral.
Trigonul fibros drept (centrul tendinos al inimii) muleaza sinusul
aortic noncoronarian. Este mai mare decat cel stang, mai bine conturat, o
suprafata de cca. 1 cm2, si o grosime de 3-5 mm. sinusul coronarian
impreuna cu trigonul drept determina o proeminenta a peretelui
atriului drept in cavitatea atriala numita TORUS AORTIC. Prezinta un
corn posterior (in septul interventricular), un corn anterior stang (in
continuitatea mitroaortica) si unul anterior drept (se continua cu fila
coronaria pentru inelul AV drept)
 Tendonul lui Todaro este o struct. Fibrocartilaginoasa, inconstanta,
subendocardica de 0.5-1 cm lungime si 1-2 mm grosime, ce se intinde de
la varful trigonului fibros drept si se indreapta spre orificiul VCI (la care
insa nu ajunge, terminandu-se subendocardic). Este inconstant, dar
celebru pentru participarea sa la delimitarea trigonului Koch
 Inelele fibroase (semicercurile tendinoase Lower) sunt situate la baza
arterelor si orificiilor AV. Cele arteriale se continua cu tunica medie a
 arterelor si contin 3 inele fibroase pe care se insera valvele semilunare.
Inelele atrioventriculare sunt situate inapoia celor arteriale si separa
musculature atriala de cea ventriculara. Trimit lame in interiorul
orificiilor care vor deveni valvele bi/tricuspide. Sunt intarite de fila
coronaria
 Partea membranoasa a septului interV este o regiune fibroasa, subtire,
cu dimensiuni mici. Conflueaza superior cu trigonul fibros drept si inelul
aortic, iar inferior cu partea musculara a septului

34. CENTRUL TENDINOS

 Este reprezentat de trigonul fibros drept, care este o masa de tesut
conjunctiv fibros, ce muleaza radacina aortei, mai exact muleaza baza
sinusului aortic noncoronarian. Este mai mare decat cel stang, mai bine
conturat, are o suprafata de aproximativ 1 cm2 si o grosime de 3-5 mm.
sinusul noncoronarian impreuna cu trigonul fibros drept determina o
proeminenta a peretelui atriului drept in cavitatea atriala, numita torus
aortic

35. NOTIUNI GENERALE DE ARHITECTURA A MIOCARDULUI

 Miocardul reprezinta stratul intermediar al cordului, el avand activitatea
de pompa, expulzand sangele in artere. Se imparte in miocard atrial si
ventricular, primul fiind mai subtire (cel mai gros fiind al Vs)
Structura
 Miocardul atrial are 2 tipuri de fibre: superficiale si profunde
o Fibrele superficiale sunt comune atriilor si formeaza un fascicul
orizontal (ce porneste de pe fata dorsala a inelelor fibroase AV,
ocoleste fata pulmonara a cordului, ajunge pe fata sternocostala si
se termina pe fata diafragmatica), unele fibre se pot termina in
septul IA
o Fibrele profunde sunt individuale pentru fiecare atriu. Formeaza
creasta terminal, limbul fosei ovale si peretele dintre venele cave si
pulmonare (la vasele venoase actioneaza ca un sphincter)
 Miocardul ventricular are 3 straturi: superficial, mijlociu si profund
o Stratul superficial este comun ventriculilor si are fibre
longitudinale. La nivelul varfului cordului formeaza vortex cordis.
Fibrele patrund in profunzime si participa la formarea mm.
papilari si a trabeculelor carnoase
o Stratul mijlociu este dispus circular, este cel mai gros si se termina
la nivelul mm. papilari si a trabeculelor
o Stratul profund are fibre longitudinale. Porneste de pe septul IV si
se termina in trabeculele carnoase ale peretilor opusi
  Structura microscopica: miocardul este format din miociti, uniti intre ei
la nivelul discurilor intercalare. Ei contin miofribrile striate
asemanatoare muschiului striat, iar activitatea ritmica si involuntara se
aseamana cu cea a muschilor netezi

36. PROIECTIA CORDULUI. ARIILE DE MATITATE. FOCARE DE

AUSCULTATIE. CONTURUL RADIOLOGIC AL CORDULUI
 Proiectia cordului are forma patrulatera, cu marginile usor convexe
o La dreapta:
 Superior: cartilaj condrocostal (CCC) III
 Inferior: CCC IV
o La stanga:
 Superior: sp IC II (2 cm lateral de stern)
 Inferior: sp IC V (linia medioclaviculara)
 Ariile de matitate sunt reprezentate de aria de matitate absoluta + aria de
matitate relative. Sunt zone in care, la percutie, sunetul care se aude este
mat, plin. Aria de matitate relative este delimitata de proiectia cordului.
Aria de matitate absoluta este inscrisa in aria de matitate relative,
corespunde zonei unde inima vine in raport direct cu peretele
thoracic; la dreapta se afla Mstg sternului iar la stanga linia ce uneste
cartilajul costal IV cu varful inimii
 Proiectia ostiilor AV si arteriale:
o Ostiul AV drept: la dreapta liniei mediene, de-a lungul liniei ce
uneste CC dr. IV cu sp IC stg V
o Ostiul AV stang: la stanga liniei mediene, de-a lungul liniei ce
uneste CC stangi III si IV
o Ostiile pulmonare la nivelul CC III
o Ostiul aortic la nivelul SpIC III
 Focarele de auscultatie sunt zone in care zgomotele inimii se percep cu
maxim de intensitate si nu corespund proiectiei ostiilor, deoarece unele
sunt mascate de pleura-
o Focarul AV drept: CC dr IV
o Focarul AV stang: varful inimii
o Focarul aortic: SpIC II dr
o Focarul pulmonar: SpIC II stg
 Conturul radiologic al cordului: imaginea radiologica este cea a unei
opacitati de forma triunghiulara cu baza pe diaphragm si varful in sus.
Marginile sunt reprezentate de trei arcuri in partea stanga, doua arcuri
in partea dreapta si sunt delimitate intre ele prin depresiuni.
o Marginea dreapta:
 Arcul inferior este format din Ad, convex situate la o
distanta dubla de linia mediana fata de cel superior
  Arcul superior este format de VCS
o Marginea stanga:
 Arcul superior este format de butonul aorticc
 Arcul mijlociu este concave; in 2/3 superioare e format de
AP, iar in 1/3 inferioara de auriculul stang
 Arcul inferior este convex si este format de Vs
37. AORTA ASCENDENTA SI CROSA AORTEI
Aorta ascendenta
 Limite:
o Inferior : emergenta sa din VS
o Superior: emergenta trunchiului brahiocefalic
 Traiect :
o Ascendent catre dreapta
o Se rasuceste in jurul trunchiului pulmonarei
 Se gaseste in mediastinul mijlociu, situata intrapericardic (pericardul se
continua cu adventicea partii terminale a aortei ascendente)
 Impreuna cu trunchiul pulmonar formeaza pediculul vascular al cordului
si se gasesc intr-o teaca comuna formata din pericardul seros si
marginea anterioara a sinusului transvers al pericardului
 Aorta ascendenta are 2 segmente dilatate:
o Inferior: segm. e dilatat prin prezenta sinusurilor aortice si
formeaza bulbul aortic
o Superior: segm. e rezultat prin dilatarea peretelui drept (primeste
toata presiunea sangelui impins in sistola ventriculara) si formeaza
sinus aortic maximus
 Raporturi:
o Anterior:
 Conul arterial al VD
 Originea tr. pulmonar
 Pleura
 Reces costo-mediastinal drept
 Timus
 Tesut adipos
o Posterior:
 Fata anterioara a atriilor
 Artera pulmonara drepta
 Bronhia principala dreapta
o Dreapta:
 VCS (intrapericardica)
o Stanga:
 Trunchiul arterei pulmonare
  La nivelul sinusurilor aortice stang si drept se afla originea arterelor
coronare
38. CANALUL ARTERIAL

39. AORTA DESCENDENTA TORACICA

 Limite:
o Superior: flanc stang T4
o Inferior: marginea inferioara a T12 (hiatusul aortic al diafragmei)
 Are traiect descendent, se apropie de planul median si la nivelul T 12 e pe
linia mediana
 Raporturi:
o Sup. de T7: lateral de coloana, lant simpatic si v. hemiazygos
o Posterior de pediculul pulmonar stang; determina pe Fmed a
pulmonului stang un sant
o Inf. de T7: posterior de esofag (pana la T10)
o Pana la T4 anterior de canalul thoracic
 Ramuri:
o Parietale (intercostale posterioara, subcostala, frenice sup.)
o Viscerale (pericardice, bronsice, esofagiene, mediastinale)
 Coarctatia de aorta defect congenital care afecteaza mai ales barbatii si
este caracterizata de stenoza si ingustarea aortei in orice punct situate
intre crosa aortei si bifurcatia acesteia
o poate fi izolata sau corelata cu alte probleme congenitale
o in amonte apare hipertensiunea in jumatatea superioara a corpului
(cu hipertrofia ventriculului stang si dilatatia moderata a aortei si a
arterelor ce pleaca din ea)
o in aval apare dilatatie poststenotica, absenta pulsului la arterele
femurala si poplitee insotita de dureri la nivelul membrelor
inferioare

40. VENA CAVA SUPERIOARA

 Are originea posterior de articulatia condrocostala dreapta I (unirea
venelor brahiocefalice)
 Are traiect descendent, parallel cu marginea dreapta a sternului, pana la
Ad. Extremitatea inferioara este mai profunda decat cea superiaora si are
doo portiuni: extrapericardica (mai lunga) si intrapericardica (mai
scurta, soc)
 Dimensiuni: 60-88 mm lungime, 20-22 mm diametrul
  Raporturi extrapericardice
o Anterior: recesul costomediastinal drept, timusul (resturi adipoase),
marginea dreapta a sternului, cartilajele costale drepte I-III
o Posterior: traheea, vagul, bronhia principala dreapta
o Lateral: pleura mediastinala si Fmed a plamanului drept
o Medial: aorta ascendenta
 Raporturi intrapericardice
o Anterior: auriculul drept
o Posterior: AP si vv. pulmonare drepte
o Medial: bulbul aortei
o Lateral: pericardul si pleura mediastinala dreapta
 Dreneaza sangele de la: cap, gat, membre superioare, o parte din torace si
putin din abdomen

41. SISTEMUL VENELOR AZYGOS

 Sunt doua colectoare venoase care flancheaza coloana toracala. In dreapta
avem vena azygos, iar in stanga avem vena hemiazygos accesorie
(superior) si vena hemiazygos (inferior)
 VENA AZYGOS isi are originea in anastomoza dintre vena lombara
ascendenta dreapta, vena subcostala si o comunicanta din VCI. Are
traiect ascendent , pe partea dreapta a coloanei vertebrale, pana la T 4. De
la nivelul acestei vertebre se arcuieste anterior formand crosa venei
azygos, trece peste pediculul pulmonar drept si se varsa in VCS (la limita
dintre portiunea intra- si extrapericardica). Are 2 regiuni: ascendenta
(mai lunga) si crosa venei azygos

 Raporturi in portiunea ascendenta:

o Anterior: esofagul
o Posterior: articulatiile costovertebrale si arterele intercostale
drepte
o Medial: canalul toracic si aorta descendenta toracica
o Lateral: pleura mediastinala si fata mediala a plamanului drept
 Raporturi la nivelul crosei:
o Medial: traheea, esofagul si nervul vag drept
o Lateral: pleura mediastinala si fata mediala a plamanului drept
o Inferior: pediculul pulmonar drept
 !!!! vena azygos poate intra in parenchimul pulmonar, tragand
pleura parietala si viscerala dupa ea, formandu-si un mezou, care
delimiteaza medial de el un lobul supranumerar: lobulul azygos
  Afluenti: venele intercostale drepte IV-XI, vena intercostala superioara,
venele esofagiene, bronsice, pericardice, mediastinale hemiazygos si
hemiazygos accesori

 VENA HEMIAZYGOS are originea in vena lombara ascendenta

stanga, vena subcostala stanga si uneori vena renoazygolombara
 Strabate diafragmul sub ligamentul arcuate medial si intra in torace,
urca pe flancul stang al coloanei vertebrale pana la T7, de unde se
curbeaza si trece anterior de coloana vertebrala, varsandu-se in vena
azygos
 Raporturi:
o Anterior: aorta descendenta toracica si esofagul
o Posterior: extremitatea posterioara a coastelor stangi, art.
costovertebrale stangi si arterele intercostale posterioara stangi
o Medial: canalul thoracic
o Lateral: plamanul si pleura mediastinala stanga, nervul splanhnic
mare stang
 Afluenti: venele intercostale posterioara stangi IX-XI, venele
esofagienem diafragmatice si pericardice (stangi toate)

 VENA HEMIAZYGOS ACCESORIE are originea la anastomoza

venei intercostale superioare stangi cu vena intercostala IV . Coboara
paravertebral pana la T7, se curbeaza la dreapta si se varsa in vena azygos
 Raporturi:
o Anterior: artera subclavie stanga si aorta descendenta
o Posterior: articulatiile costovertebrale stangi 2-7, spatiile
intercostale stangi, arterele intercostale posterioare stangi
o Medial: canalul thoracic
o Lateral: lantul simpatic thoracic, pleura si pulmonul stang
 Afluenti: venele intercostale posterioare (variabile ca numar), venele
bronsice, esofagiene, pericardice si mediastinale

42. CANALUL TORACIC SI DUCTUL LIMFATIC DREPT

 Canalul thoracic este cel mai mare collector limfatic (3/4 din organism:
etajul subdiafragmatic, peretele posterior, torace si ½
supradiafragmatica stanga)
 Se dezvolta din partea caudala a ductului thoracic drept, anastomoza
dintre ducte si partea craniala a ductului thoracic stang
  Are traiect ascendent pana la baza regiunii cervicale (strabate hiatusul
aortic prin mediastinul posterior), la regiunea cervicala se curbeaza
anteriror si formeaza un arc deasupra arterei subclavii stangi, varsandu-se
in unghiul venos dintre jugulara interna si sublclavia stanga
 Are 2 portiuni: subazygoaortica si supraazygoaortica
 Ca dimensiuni, are 30 cm lungime si 2-4 mm diametrul
 Raporturi in portiunea subazygoaortica:
o Anterior: aorta descendenta, esofagul
o Dreapta: vena azygos, nervul splanhnic mare drept
o Stanga: vena hemiazygos, nervul splanhnic mare stang
o Posterior: corpurile vertebrelor toracale sub T4, ligamentul
longitudinal anterior, partea transversal a venelor hemiazygos si
arterele intercostale posterioare
 Raporturi in portiunea supraazygoaortica:
o Anterior: artera subclavie stanga, artera carotida comuna stanga si
nervul vag stang + VJI
o Posterior: corpurile vertebrelor toracale pana la T4 si muschiul
lung al gatului
o Dreapta: esofagul si nervul laringeu recurrent stang
o Stanga: vena hemiazygos
 Afluenti: trunchiurile lombare drept si stang, trunchiul intestinal,
trunchiul bronhomediastinal stang, trunchiul subclavicular stang,
trunchiul jugular stang
 DUCTUL LIMFATIC DREPT se formeaza prin unirea trunchiurilor
bronhomediastinal drept, jugular drept si subclavicular drept la nivelul
bazei regiunii cervicale
 Are traiect de-a lungul marginii mediale a muschiului scalen anterior si o
lungime de aproximativ 2 cm, diametrul de 10mm, aspect de diverticul
venos
 Raporturi:
o Medial: vena jugulara interna dreapta
o Lateral:nervul frenic, vena jugulara externa
o Posterior: muschiul scalen anterior, trunchiul arterial
 Afluenti: trunchiul jugular drept, trunchiul subclavicular drept, trunchiul
bronhomediastinal drept

43. GANGLIONII LIMFATICI PARIETALI SI VISCERALI IN

TORACE
Ganglionii limfatici parietali
  Exista 2 sisteme: unul pentru teritorii superficiale (grupuri ganglionare
axilare) si unul pentru teritorii profunde (grupuri ganglionare
parasternale, intercostale si diafragmatice)
 Grupurile limfatice axilare
o Dreneaza din tesuturile superficiale
o Zona dorsala dreneaza in ganglonii subscapulari
o Zona pectoral dreneaza in ganglionii pectoral, mediastinali
anteriori si in ganglionii cervicali profunzi (ultimele 2 nu sunt
superficiale)
 Grupurile limfatice parasternale
o Sunt 6-10 ganglioni
o Se dispun la extremitatile anterioare ale spatiilor intercostale
(lateral de aa. toracice interne)
o Aferente: glanda mamara, regiunea pectoral si supraombilicala,
fata hepatica superioara, pericard si diaphragm
o Se pot anastomoza cu ganglionii frenici (ceea ce explica
metastazele la san)
 Ganglionii limfatici intercostali
o Situati in extremitatea posterioara a spatiilor intercostale
o In numar de 1-3 pentru fiecare spatiu intercostal, situtati de-a
lungul manunchiului vasculonervos intercostal
o Acoperiti de fascia endotoracica
o Aferente: peretii toracelui si pleura parietala
o Eferente: primul spatiu dreneaza in ganglionii cervicali profunzi,
spatiile 2-6 dreneaza in canalul thoracic, si ultimele spatii
dreneaza in canalul thoracic sau cisterna chyli
 Ganglionii limfatici diafragmatici
o Situati pe fata superioara a diafragmului, organizati in 3 grupe
(anterior, posterior si lateral)
o Grupul anterior: posterior de apendicele xifoid, dreneaza in
ganglionii retrosternali
o Grupul posterior: situat aproape de coloana vertebrala, dreneaza in
ganglionii mediastinali posteriori juxtaesofagieni
o Grupul lateral: locul de patrundere a nervilor frenici in diaphragm
o aferente: diaphragm, fata superioara a ficatului, peretele abdominal
(etajul supraombilical) si pericard

Ganglionii viscerali

 Viscerele dreneaza in ganglionii limfatici mediastinali

  Ei se impart in anterior, axiali (mijlocii) si posteriori
 Ganglionii mediastinali anteriori
o Situati in zona vasculara a mediastinului superior
o Formeaza 2 lanturi ganglionare: drept si stang
o Lantul drept: format dintr-un grup frenocav si juxtafrenic drept
o Lantul stang: format dintr-un grup preaorticocarotidian (aflat in
Triunghiul lui Gross, inferior artera pulmonara, posterior
vagul si anterior frenicul) si juxtafrenic stang
 Ganglionii limfatici ai ligamentului arterial (canalul arterial obliterat) se
deschid la nivelul lig. arterial sub forma unei “ferestre aortopulmonare”
 Ganglionii mediastinali mijlocii
o Dispusi in 2 lanturi: drept si stang
o Lantul drept este format din 4 grupe: interfrenopericardic,
infrabronsic, pretraheal si paratraheal
o Lantul stang are aceleasi grupuri, dar cu raporturi diferite, iar
grupul paratraheal contine si ganglionii recurentiali
 Ganglionii mediastinali posteriori
o Situati in spatiul preesofagian
o Formeaza 2 lanturi: interazygoesofagian si interaorticoesofagian
o Aferente: ganglionii intrahilari, ai ligamentului triunghiular, esofag
si pericard
o Eferente: ganglionii infrabronsici si intertraheobronsici

44. GRANITA TORACOABDOMINALA

 Este reprezentata de diaphragm

o Cupola puternic boltita spre torace, formata din 2 parti: centrul
tendinos (central si superior) si centrul muscular (periferic si
inferior)
o Datorita cupolei boltite, toracele osos nu corespunde la acest nivel
cavitatii toracice; in expiratie partea centrala urca pana la T7,
viscerele abdominale se proiecteaza la suprafata toracelui (in
fracturile costale pot fi afectate de fragmente osoase)
 Comunicari ale diafragmului
o Orificii: pentru esofagul + nervii vagi, VCI, aorta, canalul
thoracic, venele lombare ascendente, trunchuri simpatice si
nervii splanhnici
o Hiatusuri pentru comunicare cu spatiul extraperitoneal:
sternocostal (anterior) si lombocostal (posterior)
 Regim limfatic:
 o Exista multe spatii si retele limfatice, in care se anastomozeaza
vase limfatice ce vin din spatiul supraombilical, din fata
superioara a ficatului, din etajul supramezocolic, din peretele
thoracic + organe
o Anastomozele favorizeaza raspandirea infectiilor
o Eferente: ganglionii lombari, parasternali, diafragmatici
anteriori si posteriori si intercostali

45. GRANITA TORACOCERVICALA

 Este reprezentata de aperture toracica superioara

 Aspect: orificiu ingust, ovalar, turtit anteroposterior, cu diametrele de 5 si
12 cm
 Delimitari: corpul primei coaste, prima pereche de coaste, incizura
jugulara a sternului
 Planul este inclinat spre inferior (incizura jugulara este inferior de T1);
incizura jugulara coboara minim la copii, pana la T2 la barbati si T3 la
femei
 Inclinarea planului are efecte pe expansiunea inspiratorie a toracelui
 Permite comunicarea dintre gat si torace, prin apertura trecand: esofagul,
ductul thoracic, traheea, nervii vagi, nervul laringeu recurrent, nervii
frenici, arterele toracice interne, venele brahiocefalice, trunchiul
brahiocefalic, artera carotida comuna stanga, artera subclavie stanga,
trunchiul simpatico laterovertebral, ligamentul longitudinal anterior