CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 1.1.

. ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR Acest aparat este specializat in efectuarea schimburilor gazoase care au loc la nivelul membranei alveolare, n interiorul alveolei gsindu-se aerul inspirat, iar n exterior ramificaiile vaselor capilare pulmonare. La nivelul aparatului respirator exist un dublu circuit, respectiv al aerului i al sngelui, a cror unitate se realizeaz la nivelul lobului pulmonar, unitate constitutiv a plmnului. Plmanii Lobul pulmonar prezint o bronhiol (ultim. element cu schelet cartilaginos al arborelui traheobronhic) ce se imparte in 4-5 bronhiole terminale, lipsite de cartilaj i bogate in fibre elastice, care le menin deschise. Structurile rezultate din ramificarea bronhiei terminale se numesc acini i ei nu posed limite septale (nomenclatura de lobi i acini variaz). Bronhiolele terminale se continu cu bronhiolele respiratorii, care prezint un epiteliu cubic , iar pereii lor au evaginaii ce sunt de fapt alveolele pulmonare. n aceast structura , o bronhie terminal are aprox. 200 alveole, ambii plmni avand 3000 milioane alveole cu o suprafa de 55 mentru ptrat. Structura alveolelor pulmonare. Alveolele pulmonare sunt cavitai emisferice mici, cu aspect veziculos, care se deschid n ductele alveolare i n bronhiolele respiratorii: ele comunic ntre ele prin pori sau stomate alveolare, care se gsesc n numr de 1-6 pe alveol. Aceti pori considerai alt dat ca orificii de uzur, apar consecutive descuamrii celulelor alveolare i favorizeaz extinderea proceselor patologice de la alveol la alveol. Alveolele pulmonare sunt , n realitate, mici caviti incluse n substana fundamental, elastic, reticulinic, a plmnului. Fiecare alveol are peretele constituit de un epiteliu propriu pavimentos, unistratificat, epiteliul alveolar i sunt separate ntre ele prin septuri intralveolare (pereii alveolari). La adult , diametrul lor mediu este de 100-300 microni , dimensiuni care variaz n expiraie i inspiraie. Complexul structural alveocapilar. Alveolele pulmonare sunt delimitate de un complex epiteliomezenchemal, cu semnificaia unei bariere hematoaeriene (a crui modificare patologic constituie substratul lezional al aa-numitului bloc alveolocapilar). Acest complex , dinspre cavitatea alveolar spre capilarul sangvin, este format din urmatoarele structuri: pelicul de surfactant situat ntre aerul atmosferic i epiteliu alveolar; epiteliu alveolar; membrane bazal epitelial; substant fundamental localizat ntre membranele bazale epiteliale i capilare; membrane bazal capilar: citoplasma celulelor endoteliale ale capilarelor interseptale (pulmonare). Unitile morfofuncionale ale plmnilor sunt reprezentate de acini pulmonari. Acinul pulmonar este format din totalitatea parenchimului tributar unei bronhiole respiratorii, ei fiind constituii din ductele , sacii alveolari i alveolele pulmonare .

Prin unirea lor lobulii constituie uniti din ce n ce mai mari, precum segmentele pulmonare, lobii pulmonari i nii cei doi plmni. Plmnii(pulmones).La acest nivel au loc schimburile gazoase ntre aerul inspirat i snge. Plmnii conin arborele bronhic i sunt acoperii de o seroas numit pleur. Bronhiile, vasele de snge, limfaticele i nervii se afl n hilul pulmonar. Plmnii sunt situai n torace avnd un vrf (apex) ce depete n sus coasta I-a, o baz ce formeaz baza diafragmatic situat pe muchiul diafragm , o fa medial n raport cu regiunea numit mediastin (situat n torace ntre cei doi plmni) i o fa costal convex, care se muleaz pe coaste. Ei sunt mprii n lobi prin scizuri interlobare (fissurae interlobares), respectiv , plmnul drept n 3 lobi (superior , mijlociu i inferior), prin 2 scizuri, iar plmnul stng , n 2 lobi (superior i inferior), printr-o scizura. Raporturile feelor pulmonare sunt marcate de ntipriturile lsate pe ele lsate de organele vecine din torace. Pe faa costal se vd urmele lsate de coastele i spaiile intercostale. Pe faa mediastinal dreapt, ventral de mezopneum (ligamentul pulmonar) atriul drept las o impresiune numit impressio cardiaca, care se ntinde nainte pn la marginea anterioar (margo sternalis), iar superior pn la impresiunea lsat de vena cav superioar (sulcus venae cavae cranialis). Marea ven azigos las i ea o impresiune, care se gsete deasupra hilului peste care aceast ven trece, pentru a se vrsa n vena cav superioar, formnd crosa venei azigos. Posterior de hilul pulmonar exist impresiunea dat de esofag (impressio oesophagea). Pe faa mediastinal stng exist impresiune cardiac, mult mai evident dect n dreapta. Superior se continu cu anul aortic (sulcus aorticus) dat de aorta descendent i crosa ei. La punctul cel mai nalt al acestui an arcuat se formeaz anul arterei subclaviculare (sulcus alterae subclaviae) stngi, care se continu i pe vrful pulmonului (apex pulmonis). Feele mediastinale mai prezint raporturi, pe lng cele menionate, i cu esofagul, traheea, nervii vagi, frenici i timusul. Poriunile posterioare ale feelor mediale (pars vertebralis) au raporturi cu corpurile vertebrale toracale , extremitile posterioare ale coastelor, ganglionii simpatici toracali, nervii, arterele i venele intercostale. Faa diafragmatic (facies diaphragmatica) numit i baz (basis pulmonis) are raporturi diferite la nivelul celor doi plmni. Astfel, n stnga, vine n contact, prin intermediul diafragmei, cu splina, fundul stomacului i lobul stng al ficatului, iar n dreapta, cu faa diafragmatic a focatului, ceea ce explic evetualitatea ca, uneori, abcesele subfrenice s strbat muchiul diafragm i s afecteze cavitatea pleural i pulmonul drept. Faa costal(facies costalis) are raporturi cu coastele. Vrful plmnului(apex pulmonis) prezint aceleai raporturi ca i domul pleural(cupola pleural). Cele 3 margini ale plmnului sunt: una anterioar(margo anterior), care separ faa costal de cea mediastinal i, la plmnul stng, prezint o incizur n raport cu cordul (incisura cardiaca pulmoni sinistri), ce se prelungete n jos printr-o zon de parenchim numit "lingul" (linguls pulmonid sinistri); o margine posterioar (margo posterior), rotunjit, care separ faa costal de cea vertebral; i o margine inferioar (msrgo inferior), ce circumscrie baza plmnului.

Pediculul pulmonar este constituit din elemente ce ptrund sau ies, din plmn, la nivelul hilului pulmonar, bronhia principal, ramul arterei pulmonare, venele pulmonare, arterele i venele bronice, limfaticele si plexul pulmonar. Pediculul i bifurcaia traheal sunt unite cu faa posterioar a pericardului tendinos al diafragmului, formnd un sept conjunctiv central (membrana bronchopericardic). n timpul micrilor toracelui i diafragmului fibrele menin coerena structurilor toracice interesante, realiznd tot-odata separarea mediastinului anterior de cel posterior. Deasupra pediculului pulmonar drep vena azigos trece din mediastinul posterior n cel anterior, iar deasupra celui stng,crosa aortei. Circulaia nutritiv este asigurat de arterele i venele bronhice. -Arterele bronhice, n numr de doua, dreap i stng, au originea din aort, de unde ajungpe faa posterioar a bronhiei corespunztoare i ptrund n plmn prin prin hilul pulmonar, dnd ramuri pentru vasele pulmonare i pentru arborele bronhic, pn la nivelul lobulilor pulmonari. -Venele bronhice sunt anterioare i posterioare. Cele posterioare au un traiect posterior de bronhii, nu sunt satelite arterelor bronhice i se vars,n dreapta, n vena azigos, iar la stnga, n vena hemiazigos accesorie; cele anterioare se vars fie n venele pulmonare, fie n venele azigos, la dreapta i n vena hemiazigos accesorie, la stnga. Limfaticele pulmonului pornesc de la nivelul unei reele perilobulare i subpleurale, de unde dreneaz n limfonodulii peritraheobronhici, apoi n cei mediastinali anteriori i posteriori. Se pot distinge, n fiecare pulmon, trei teritorii limfatice. n pulmonul drept exist un teritoriu superior ce dreneaz limfa n limfonodulii laterotraheali drepi, un teritoriu inferior care dreneaz n cei intertraheobronhici i un teritoriu mijlociu, ce dreneaz n limfonodulii laterotraheali drepi i intertraheobronhici. n plmnul stng exist un teritoriu superior ce dreneaz n limfonodulii laterotraheali de partea stng, un teritoriu mijlociu, ce dreneaz n lanurile mediastinale anterioare i n limfonodulii de la nivelul bifurcaiei traheale(intertraheobronici). Inervaia este asigurat de plexurile vegetative pulmonare. Pleura Plmnii sunt nvelii ntr-o seroas numit pleur. Ea prezint o foi visceral aderent de plmn (pleura pulmonalis) i una parietal aderent de pereii cavitii toracice (pleura costalis, mediastinalis et diaphragmatica). Pleura parietal este vizibil radiografic numai n anumite regiuni i n incidene speciale. Pleura visceral de obicei nu este vizibil radiografic, cu excepia anumitor incidene care evideniaz fisurile pulmonare. Totui orice proces patologic care provoac ngroarea pleurei poate face ca aceasta s devin vizibil pe radiografie. Pleura visceral e uor aderent de suprafaa pulmonar fiind format dintr-un epiteliu unistratificat, un strat de fibre colagene i elastice i un strat subpleural de vase limfatice i sangvine. Pleura parietal cptuete faa intern a peretelui toracal i acoper fascia endotoracic. n structura sa, gradul de dezvoltare a stratului fibrilar este variabil; la nivelul marginilor pericardului predomin fibrele colagene, n regiunea diafragmatic, cele elastice. La nivelul domului pleural, pleura ce nvelete vrful plmnului, este unit

cu fascia cervical profund i orificiul superior al toracelui prin tracturi fibroase. n regiunea sterno-costal exist numeroase vase limfatice subpleurale. Pleurele visceral i parietal, unite la nivelul hilului pulmonar, delimiteaz cavitatea pleural, care conine civa mililitri de lichid pleural ce separ suprafeele opuse ale pleurei. Domul pleural. Domul este susmontat de cei trei muchi scaleni; ntre scalenii anterior i mijlociu trece plexul brahial i artera subclavie spre regiunea cervical lateral, ntre scalenul anterior i clavicul se afl vena subclavie; aceste vase i ganglionul simpatic stelat sunt deasupra domului pleural; nervul frenic coboar, dinspre lateral nspre medial, pe muchiul scalen anterior i este n contact medial cu domul pleural.

1.2. FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR n timpul respiraiei, volumul toracelui crete sau diminu alternativ, graie micrilor grilajului costal i diafragmei (diafragma acioneaz ca un piston ntr-un cilindru, reprezentat de torace, care, i el, la rndul su i modific dimensiunile). n inspiraie, muchii intercostali externi micii dinai posteriori mresc volumul cutiei toracice prin ridicarea ei odat cu glisarea coastelor, una n raport cealalt i mrirea unghiului xifoidian, augmentnd diametrele anteroposterior i transversal ale toracelui. La aceasta se adaug contracia muchiului diafragm ce mrete diametrul longitudinal toracic. ntr-o respiraie linitit, elasticitatea toracelui conduce la revenirea la poziia iniial, expiraia fiind un act pasiv. Mai nou se consider c expiraia nu ar fi n exclusivitate un act pasiv, ci, n producerea sa ar interveni, n mod obinuit, muchii intercostali interni. n inspiraia forat intervin unii din muchii centurii scapulre, iar n expiraia forat muchii peretelui abdominal i latissimus dorsi. ntre mecanismul respiraiei costale i diafragmatice exist un grad marcat de coordonare, respiraia costal eficace implicnd o tonicitate bun a diafragmei, iar respiraia diafragmatic eficace necesitnd etaneitatea i soliditatea spaiilor intercostale. Urmare a acestor micri ce conduc la mrirea volumului cutiei toracice, plmnul solidarizeaz cu pereii toracicii, tracionat de acetia, i mrete volumul, ocluznd recesurile costodiafragmatice i costomediastinale, astfel nct, n inspiraie, aerul atmosferic ptrunde prin cile aeriene pn la nivelul alveolelor, unde au loc schimburile gazoase. Seroasa pleural este format din dou foie: una care captuete intim peretele toracic (pleura parietal) i alta aderent de plmn (pleura visceral). ntre cele dou membrane exist un strat fin de lichid, redus cantitativ, cu grosime pn la 20 microni, prin intermediul cruia acesta ader , dar efectueaz i o micare de alunecare una pe alta. Dinamica acestui fluid,care este n mod normal un transsudat, face ca la persoanele sntoase cavitatea pleural s fie virtual; numai dezechilibrele privind formarea sau reabsorbia lichidului i a gazului pleural pot s evidenieze o cavitate real. Cele dou membrane plaurale mpreuna cu lichidul pleural formeaz un tot funcional care domin mecanica respiratorie prin cuplarea pe care o realizeaz ntre sistemul pulmonar i perete toracic.Suprafaa pleural total este de 1 metru patrat. Dei lichidul pleural se gsete n cantitate redus (3-15 ml), s-a constatat c n 24 de ore se formeaz aproximativ 600-700 ml de lichid, care este aproape n ntregime resorbit prin sistemul venos din straturile pleurei (80-90%) i prin limfatice (10-20%). Micarea lichidului este determinat de gradientele de presiune hidrostatic si coloidosmotic (echilibrul Starling) care se stabilesc ntre cele trei teritorii : capilarele pleurei viscerale, spaiul pleural i capilarele pleurei parietale. ntre sectorul vascular al pleurei parietale (tributar circulaiei sistemice) i spaiul pleural ce creeaz o diferen de presiune (9 cm H2O), care imprim lichidului direcia spre spaiul pleural, deci favorizeaz formarea sa. Cantitatea de lichid astfel format, n unitatea de timp, este dependent de permeabilitatea capilarelor din alte sectoare

(muchi). Modificarea permeabilitii i a presiunilor poate influena cantitatea de lichid din spaiul pleural. Odat format, lichidul pleural se absoarbe aproape n ntregime datorit gradientelor presionale care stabilesc ntre spaiul pleural i capilarele pleurei viscerale. Foia visceral a seroasei pleurale este vascularizat de ramuri aparinnd circulaiei pulmonare. Regimul presional al acestui sector capilar orienteaz lichidul din spaiul pleural nspre aceste capilare, favoriznd deci absorbia. Dei echilibrul ntre filtrare i reabsorbie este deplasat net n favoarea reabsorbiei ( vascularizaia pleurei viscerale este mai bogat), nu se produce totui o "secare" a cavitii pleurale. O interpretare a acestui fenomen poate fi fcut prin apariia punctelor de contact ntre cele doua foie. La nivelul acestor puncte are loc o ntindere a foiei viscerale care accentueaz presiunea negativ din spaiul pleural, opunndu-se absorbiei complete a lichidului. Drenajul fraciunii lichidiene din spaiul pleural se face i pe cale limfatic, exclusiv la nivelul pleurei parietale. n cavitatea pleural nu se gseste aer, iar dac aceasta apare (accidental sau introdus terapeutic) este imediat absorbit n sngele venos. Presiunea parial a gazelor din sngele venos (PO2=40 mmHg ; PCO2=46 mmHg ; PN=573 mmHg ; PH2O=47 mmHg) este de 706 mmHg, deci mai redus fa de presiunea aerului introdus sau ptruns la presiunea atmosferic. Se creeaz astfel un gradient presional de 54 mmHg (corespunztor la 71 cmH2O). Dinamica lichidului i gazelor n spaiul pleural asigur funcia pleurei de a menine plmnul ataat la cutia toracic, aigurnd astfel desfurarea la parametrii optimi ai ventilaiei pulmonare. Se descriu dou presiuni pleurale: presiunea pleural fluid i presiunea pleural de suprafa. Presiunea pleural fluid se datorete lichidul din cavitate i valoarea sa provine din nsumarea presiunilor de retracie elastic a plmnului i a pleurei, avnd valori mai negative dect presiunea de retracie a plmnului. Presiunea pleural de suprafa este singura implicat n mecanica ventilatorie.