împinse în poziţie ventrală. Comunicarea cavităţii
Ea prezintă o
pericardice cu canalele pleuro-peritoneale devine
dorsală (septul transvers este impropriu denumit
sept deoarece este incomplet în porţiunea sa
dorsală în dreptul canalelor pleuro-peritoneale).
Separarea cavităţii pericardice de canalele
pleuro-peritoneale are loc prin fuzionarea mem-
branelor pleuro-pericardice, iar separarea cavită-
ţilor pleurale de cavitatea peritoneală are loc prin
fuzionarea membranelor pleuro-peritoneale şi
formarea diafragmului. Primul care se închide este
canalul pleuro-pericardic drept (membranele pleu-
ro-pericardice iau parte la formarea pericardului
fibros).
Membranele pleuro-pericardice conţin nervii
frenici şi venele cardinale comune (precursoare
ale venei cave superioare).
Membranele pleuro-peritoneale, dependinţe ale
somatopleurei, se aplică pe marginile septului
transvers şi a mezoesofagului posterior, cu care
fuzionează. Astfel, la sfârşitul săptămânii a 7-a se
completează diafragmul şi se separă cavităţile
pleurale de cea peritoneală.
Ca şi în cazul membranelor pleuro-pericardice,
membrana pleuro-peritoneală dreaptă fuzionează
cu septul mai timpuriu decât cea stângă. În jurul
membranelor pleuro-peritoneale se formează un
burelet în care pătrund mioblaştii ce vor da naştere
porţiunii musculare a diafragmului [12].
HISTOLOGIA PLEUREI
Cele două foiţe pleurale au structură histolo-
gică similară, fiind formate din 5 straturi [2]:
stratul mezotelial, stratul submezotelial (conjunc-
tiv intern), fibroelastic superficial, conjunctiv
subpleural (conjunctiv extern), fibroelastic profund.
Pleura viscerală este aderentă de plămân prin
intermediul ultimelor două straturi. Ea acoperă
întreaga suprafaţă a plămânilor, pătrunzând şi în
scizuri, fiind conectată la reţeaua fibroelastică
pulmonară, având rol funcţional deosebit în
mecanica respiratorie (distribuirea uniformă a
forţelor mecanice asupra perenchimului pulmonar).
Atunci când aceste conexiuni fibroelastice,
dintre pleura viscerală şi pereţii alveolari, se rup,
apar blebsurile subpleurale, implicate în apariţia
pneumotoraxului spontan primar [10].
La nivelul pleurei parietale există câteva
deosebiri faţă de pleura viscerală. Pleura parietală
costală este mai groasă decât pleura parietală
254
diafragmatică şi mediastinală.
structură de rezistenţă la nivelul planului fibro-
elastic profund, cunoscută sub denumirea de
„fascia endotoracică Luschka”. Aceasta are rol
important în decolările pleurale, permiţând
decolarea extrapleurală, atunci când planul
decolării se află în ţesutul lax subpleural (fascia
endotoracică rămâne aderentă de peretele toracic).
Datorită absenţei fasciei endotoracice, această
decolare nu este posibilă la nivelul pleurei
diafragmatice şi mediastinale, care sunt mai subţiri
şi intim aderente de structurile subiacente.
Tot la nivelul pleurei parietale costale a fost
descris un al VI-lea strat histologic, celulo-grăsos
– stratul subfascial, prin care pleura, prin
intermediul fasciei endotoracice, aderă de peri-
ostul coastelor şi de fascia muşchilor intercostali.
Decolările pleurei parietale realizate în acest plan
poartă numele de decolări extrafasciale.
Spre deosebire de pleura viscerală, pleura
parietală prezintă nişte orificii (stome) ce pot avea
între 2 µm şi chiar mai mult de 6 µm diametru,
prin care cavitatea pleurală comunică direct cu o
bogată reţea limfatică subpleurală (concentrată
mai ales în porţiunea postero-inferioară a
toracelui), facilitând transferul de fluide şi de
material organic între spaţiul pleural şi limfaticele
subpleurale [5].
Wang (1985) a descris la nivelul pleurei parietale
mediastinale existenţa focarelor lui Kampmeier
(„puncte lactescente”) ce conţin agregate celulare
focale (macrofage, limfocite, histiocite, celule
mezenchimale nediferenţiate), concentrate în jurul
capilarelor sangvine şi vaselor limfatice, având rol în
apărarea imună a cavităţii pleurale (activitate
fagocitară şi de transfer a materialului imun la
nivelul stomelor pleurale) [16].
TOPOGRAFIA PLEUREI
Pleura este formată din două membrane
seroase, una ce acoperă plămânul (pleura
viscerală) şi alta ce tapetează pe interior peretele
toracic (pleura parietală).
Cele două foiţe pleurale alunecă între ele,
facilitând mişcările pulmonare din timpul fazelor
respiraţiei. Ele se continuă una cu cealaltă la
nivelul hilului pulmonar, unde formează o reflexie
pleurală care se extinde inferior, către diafragm,
alcătuind ligamentul triunghiular.
Între cele două foiţe pleurale se delimitează
cavitatea pleurală (spaţiul pleural), care, în mod
normal, este un spaţiu virtual ce conţine doar
o mică cantitate de lichid cu rol lubrefiant: 0,1–
0,2 ml /kg şi 10 µm grosime.
Pleura viscerală
Este foarte aderentă de suprafaţa plămânului,
pătrunzând şi în scizuri. În inflamaţia pleurelor de
la acest nivel (scizurite), între feţele interlobare ale
pleurei viscerale pot apare aderenţe patologice.
Pleura viscerală acoperă în întregime plămânul, cu
excepţia unei mici porţiuni de la nivelul hilului
pulmonar, unde se constituie linia de reflexie spre
foiţa parietală. Reflexia pleurei viscerale către
pleura parietală, situată inferior de hilul pulmonar,
participă la formarea ligamentul triunghiular
(reper important pentru descoperirea venei pulmo-
nare inferioare).
Pleura parietală
În funcţie de pereţii pe care îi tapetează, poartă
numele de: pleură costală, pleură diafragmatică,
pleură mediastinală şi pleură apicală (cupula
pleurală).
Pleura costală şi cea apicală sunt mai groase
decât cea diafragmatică. Ele pot fi decolate de
peretele toracic (decolări extrapleurale şi extra-
fasciale).
Pleura costală înveleşte suprafaţa interioară a
cutiei toracice. Ea acoperă dinainte înapoi: faţa
posterioară a sternului, muşchiul transvers al
toracelui, arterele toracice interne, cartilajele
costale, coastele şi spaţiile intercostale, lanţul
paravertebral simpatic şi ligamentele costo-
vertebrale anterioare. Anterior şi posterior se
continuă cu pleura mediastinală. De-a lungul
liniilor de reflexie se formează astfel două funduri
de sac sau sinusuri: recesurile costo-mediastinale
anterior şi posterior. Pleura costală pătrunde în
partea inferioară în spaţiul adânc format între
peretele costal şi diafragm, pentru a forma, de-a
lungul liniei de reflexie spre pleura diafragmatică,
recesul costodiafragmatic. La vârful plămânului,
pleura costală se continuă, de asemenea, cu pleura
mediastinală, realizând cupula pleurală.
Pleura mediastinală aderă la ţesutul conjunctiv
al mediastinului (absenţa planului de clivaj la
acest nivel). Deasupra pediculului pulmonar,
pleura are o direcţie sagitală, de la stern la coloana
vertebrală. La nivelul pediculului, ea se reflectă pe
acesta pentru a se continua apoi cu pleura vicerală.
Dedesubtul pediculului, pleura mediastinală se
continuă de asemenea cu foiţa viscerală, sub
forma unei lame triunghiulare formată din două
foiţe şi dispusă în plan frontal. Ea coboară până la
diafragm şi leagă pericardul fibros de faţa medială
a plămânului, luând parte la formarea ligamentului
pulmonar (ligament triunghiular).
Pleura diafragmatică acoperă faţa superioară a
diafragmului, fiind aderentă la acesta (absenţa
planului de clivaj şi la acest nivel).
Pleura apicală corespunde porţiunii cervicale a
pleurei parietale. Are forma unei calote şi
constituie cupula pleurală sau domul pleural. Faţa
sa convexă se constituie ca o membrană fibroasă,
„cupula fibrosa”, care este o prelungire a fasciei
endotoracice, prin care pleura apicală aderă la
apertura toracică superioară; ea constituie astfel o
adevărată „diafragmă cervico-toracică” după cum
a descris-o Bourgéry. Cupula pleurală este situată
extratoracic, la baza gâtului, ocupând regiunea
supraclaviculară.
Versantul anterior al cupulei pleurale prezintă
raporturi cu elementele vasculo-nervoase de la
baza gâtului, structurate în trei planuri anatomice:
profund – planul arterial (artera subclavie şi
ramurile sale colaterale), superficial – planul
venos (vena subclavie şi afluenţii săi), la mijloc,
între artera şi vena subclavie – planul nervos
(nervul vag împreună cu ansa recurentului pe
dreapta, ansa subclavie – Vieussens şi nervul
frenic).
Versantul posterior al cupulei pleurale
corespunde gâtului primei coaste. La acest nivel
pleura se deprimă pentru a forma foseta
supraretropleurală Sébileau. Spaţiul triunghiular
delimitat între cupula pleurală şi gâtul primei
coaste conţine ganglionul stelat şi a fost comparat
de Thoma Ionescu, datorită formei sale, cu un „puţ
scaleno-pleuro-vertebral”. Tot posterior, cupula
pleurală prezintă raporturi cu rădăcina inferioară a
plexului brahial (C8-T1).
Pe faţa convexă a pleurei apicale se fixează
aparatul suspensor al cupulei pleurale care are o
componentă ligamentară (ligamentul vertebro-
pleural, ligamentul transverso-pleural şi ligamentul
costo-pleural) şi o componentă musculară (scalenii
anterior şi mediu). Secţionarea aparatului suspen-
sor, însoţită de decolarea şi coborârea vârfului
pulmonar, poartă numele de apicoliză extrafas-
cială – procedeu utilizat în trecut pentru tratarea
tuberculozei pulmonare.
255
 Recesurile pleurale se formează la locul de
reflexie a pleurei parietale de pe un perete pe altul.
Paturet citat de Bejan [4] descrie 5 recesuri
pleurale: recesul costo-mediastinal anterior (retro-
sternal), recesul costo-mediastinal posterior (late-
ro-vertebral), recesul costo-mediastinal superior,
recesul mediastino-diafragmatic şi recesul costo-
diafragmatic (inferior).
Recesul costo-diafragmatic este cel mai
important, deoarece între el şi inserţia diafragmei
se găseşte sinusul costo-diafragmatic prin
intermediul căruia este posibil abordul transtoracic
al spaţiului subdiafragmatic, fără deschiderea
cavităţii pleurale.
Proiecţia parietală
a recesurilor pleurale
Recesul costomediastinal anterior drept. Linia de
proiecţie pleacă de la articulaţia sternoclaviculară
dreaptă şi se îndreaptă iniţial oblic descendent,
apropiindu-se treptat de linia mediană în dreptul
celei de-a doua articulaţii condro-sternale, pe care
o depăşeşte, apropiindu-se de marginea stângă a
sternului. Ea coboară apoi vertical, paralel cu linia
mediană până la al IV-lea spaţiu intercostal. De la
a V-a articulaţie condro-costală, recesul pleural îşi
schimbă direcţia şi coboară oblic în jos şi spre
dreapta, aproape paralel cu arcul costal, până la al
VI-lea cartilaj condro-costal, de unde se continuă
cu recesul costo-diafragmatic.
Recesul costomediastinal anterior stâng. Linia
de proiecţie însoţeşte până la al IV-lea spaţiu
intercostal, marginea stângă a sternului. De la
acest nivel, datorită prezenţei inimii, linia de
reflexie se îndreaptă oblic în afară. Ea încruci-
şează spaţiul al IV-lea intercostal, apoi cartilajul
coastei a V-a şi spaţiul al V-lea intercostal. De la
mijlocul cartilajului celei de-a VII-a coaste, ea se
continuă cu recesul pleural costo-diafragmatic,
urmând un traiect asemănător cu cel din partea
dreaptă.
Cele două recesuri costo-mediastinale (drept şi
stâng) prezintă trei părţi: o porţiune superioară, în
care între ele se delimitează un spaţiu triunghiular
cu vârful în jos: triunghiul interpleural superior
sau timic; o porţiune mijlocie (între al II-lea şi
al IV-lea spaţiu intercostal), în care cele două
recesuri sunt practic paralele, şi o porţiune
inferioară (între al IV-lea şi al VI-lea cartilaj
256
costal): triunghiul interpleural inferior sau peri-
cardic.
Recesul costomediastinal posterior. Proiecţia
sa este paralelă – atât în dreapta cât şi în stânga –,
cu linia mediană, întinzându-se de la nivelul
coastei a XII-a, de-a lungul liniei paravertebrale,
până la vertebra T2 sau T3.
Recesul costodiafragmatic. Cele două recesuri
costodiafragmatice, drept şi stâng, au o linie de
proiecţie aproape identică. Ele continuă recesurile
costomediastinale anterioare inferior, încrucişează
coasta a VIII-a pe linia medio-claviculară, coasta
a X-a pe linia axilară mijlocie, a XI-a pe linia
scapulară, şi ating coasta a XII-a pe linia para-
vertebrală. În intervenţiile chirurgicale pe rinichi,
o incizie prea lungă poate provoca deschiderea
acestor recesuri.
Recesul mediastinodiafragmatic. Se formează
la nivelul reflexiei pleurei mediastinale pe cea
diafragmatică.
Recesul costomediastinal superior. Corespunde
porţiunii apicale a pleurei parietale. El se for-
mează în zona de trecere dintre pleura costală şi
cea mediastinală. Este singurul reces la nivelul
căruia pleura se mulează direct pe suprafaţa plă-
mânului.
VASCULARIZAŢIA PLEUREI
Pleura viscerală primeşte sânge din ambele
sisteme arteriale: pulmonar şi sistemic (prin
arterele bronşice), în timp ce drenajul venos se
face în venele pulmonare. Pleura parietală
primeşte sânge exclusiv din arterele sistemice:
pleura costală din arterele intercostale şi din
arterele mamare interne, pleura mediastinală din
arterele bronşice, diafragmatice superioare şi din
mamarele interne. Sângele arterial al domului
pleural provine din artera subclavie. Sângele
venos al pleurei parietale este drenat prin venele
peribronşice direct în vena cavă superioară.
Drenajul limfatic al pleurei viscerale se face
printr-o mare reţea de capilare limfatice sub-
pleurale (mai abundentă în lobii inferiori) în
plexurile profunde pulmonare situate peribronşic
şi interlobar.
Ricquet (1989), descrie totodată conexiuni
directe limfatice între reţeaua subpleurală şi
ganglionii mediastinali (în 22–25% din cazurile
studiate). Aceste conexiuni subpleurale sunt mai
frecvente în lobii superiori [10].
 Drenajul limfatic al pleurei parietale se face
prin comunicarea directă existentă la nivelul
stomelor pleurale între cavitatea pleurală şi
canalele limfatice ale pleurei parietale.
Aceste canale limfatice pleurale merg paralel
cu coastele pentru a ajunge în ganglionii mamari
interni şi în ganglionii intercostali [17].
Drenajul pleurei diafragmatice se face atât
către ganglionii limfatici retrosternali şi
mediastinali, cât şi către ganglionii limfatici
celiaci, în abdomen.
INERVAŢIA PLEUREI
Pleura viscerală este lipsită de inervaţia soma-
tică. Pleura parietală primeşte atât fibre nervoase
somatice, cât şi viscerale (simpatice şi parasim-
patice) prin intermediul nervilor intercostali.
Pleura diafragmatică primeşte în plus şi fibre din
nervul frenic.
HISTOLOGIA PERICARDULUI
Tunica fibroasă a pericardului joacă un rol
important prin structura sa în relaţiile volum-
presiune. Ea este compusă din fibre de colagen şi
elastice. Colagenul şi elastina, prin proprietăţile
intrinseci dar şi dispoziţia arhitecturală a acestor
fibre, sunt responsabile de jocurile presionale din
spaţiul intrapericardic, ce determina curba volum-
presiune. Curba volum-presiune intrapericardică,
elucidată pe modele experimentale la câini, este
non liniară. Are un mic platou, în care creşteri ale
volumului pericardic nu determină modificări mari
ale presiunii intrapericardice. Dar, la un moment
dat, curba ascensionează abrupt, înregistrându-se
un salt al presiunii intrapericardice.
Spaţiul intrapericardic este tapetat de celule
mezoteliale a căror suprafaţă prezintă microvili cu
o lăţime de 1 µm şi înălţime de 3 µm. Prin
intermediul lor se realizează schimburile hidrice şi
ionice din spaţiul pericardic dar şi secreţia unor
substanţe active [7, 9].
TOPOGRAFIA PERICARDULUI
Pericardul este sacul fibro-seros care conţine
inima şi porţiuni ale marilor vase care vin şi
pleacă de la cord. El este format din două
componente: pericardul fibros şi pericardul seros.
Pericardul fibros
Se prezintă ca un sac fibros, sidefiu, cu
structură aponevrotică, înveleşte cordul la exterior
şi ia forma unui trunchi de con cu baza mare
orientată către diafragm.
Superior el se contopeşte cu tunica externă a
marilor vase de la baza cordului şi se continuă cu
fascia pretraheală.
Inferior pericardul aderă la centrul tendinos al
diafragmului iar spre stânga, pe o porţiune, la
partea musculară a diafragmului. Prin intermediul
diafragmului pericardul prezintă raporturi cu ficatul
la dreapta şi cu fundul stomacului la stânga [8].
Anterior se ataşează de faţa posterioară a
sternului prin ligamentele sternopericardice des-
crise de Louschka. Ligamentul sterno-pericardic
superior uneşte bulbul aortei cu manubriul sternal,
iar cel inferior uneşte pericardul de procesul
xifoid. Către posterior au fost descrise ligamentele
vertebropericardice, ce pornesc din lama prever-
tebrală a fasciei cervicale, către anterior, trecând
pe lângă esofag, trahee, ajungând la pericard [12].
Au fost descrise tracturi fibroase care leagă
pericardul de bronhii, trahee şi esofag. Aceste
sisteme ligamentare menţin cordul într-o poziţie
normală, servind drept „o centură de siguranţă”
(Gray) a cordului [8].
Anterior, între pericard şi sternul cu liga-
mentele sternocostale, pe cea mai mare parte, se
interpun recesurile costomediastinale pleurale.
Doar pe partea stângă, între cartilajul IV şi VI,
pericardul vine în raport direct cu sternul. Anglo-
saxonii denumesc această zonă „bare area of
Edwards” (aria nuda a lui Edwards) [14]. Această
zonă este mată la percuţie.
Posterior vine în raport cu bronhiile primitive,
esofagul, plexul nervos esofagian, aorta descen-
dentă şi părţile posterioare ale feţelor mediastinale
ale plămânilor.
Lateral, prin pleurele mediastinale, este în
raport cu feţele mediastinale ale plămânilor. Între
pleura mediastinală şi pericardul fibros se află
nervul frenic împreună cu vasele pericardofrenice.
În raport cu marile vase, pericardul fibros, se
ataşează de aortă, vena cava superioară, arterele
pulmonare dreaptă şi stângă, venele pulmonare
superioare şi inferioare. Pericardul nu aderă de
vena cavă inferioară [3].
257