CAPITOLUL I-DATE GENERALE DESPRE NEOPLASMUL BRONIC 1.

1Prezentarea noiunilor de anatomia i fiziologia aparatului respirator

1.1.1

Anatomia aparatului respirator

Aparatul respirator cuprinde cile respiratorii si plmnii. Cile respiratorii sunt reprezentate de cavitatea nazal,faringe,laringe,trahee si bronhii.

CILE RESPIRATORII CAVITATEA NAZAL

Este primul segment al cilor respiratorii. Septul nazal desparte cavitatea nazal in doua caviti simetrice (fose nazale) , cu direcie anteroposterioar,sub baza craniului si deasupra cavitaii bucale. Comunic cu exteriorul prin orificiile narinare si cu rinofaringele prin coane. Anterior ,fosele nazale sunt protejate de piramida nazal. Piramida nazaleste o proeminen situat pe linia median a feei, cu rol de a proteja fosele nazale ; totodat a dobndit si un rolestetic. Vrful piramidei este situat sub osul frontal i se numete rdcina nasului.Baza prezint orificiile narinare. Cele dou fee laterale sunt unite anterior, formnd dorsum nasi ,care se termin inferior prin lobulul nazal. n

structura piramidei nazale distingem un schelet osteo-cartilaginos,format din oasele nazale si poriunea frontal a osului maxilar in partea superioara a piramidei nazale , cat si din cartilajele laterale si cartilajele alare in partea inferioara a piramidei. Pe acest schelet se prind muschii pielosi care, prin actiunea lor, maresc sau micsoreaza orificiile narinare . La exterior se afla pielea.

Fig.1

Fosele nazale sunt doua conducte situate napoia piramidei nazale , de la orificiile narinare pana la coane . Distingem foselor nazale un segment anterior , numit vestibul, si un segment posterior, fosele nazale propriu-zise. Vestibulul nazal este oblic in sus si inapoi si este tapetat de piele care contine glande sebacee si foliculi pilosi(primul filtru in calea aerului inspirat).Fosele nazale propriu-zise au patru perei. La interior , fosele nazale sunt acoperite de mucos nazala ,care are o structur deosebit n partea superioar fa de rest . n regiunea olfactorie a mucoasei, situata deasupra cornetului superior si in dreptul lamei ciuruite a etmoidului , sunt celule senzoriale si celule de susinere. Celulele senzoriale sunt neuroni bipolari. De la polul lor apical pleac o dendrit scurt, groas i

terminat printr-un buton olfactiv care are circa 10-20 cili. De la polul bazal al neronilor bipolari pleac axonul. Mai muli axoni se nmnuncheaza pentru a forma nervii olfactivi ( 10-20) care strabat orificiile lamei ciuruite a etmoidului si ajung in bulbul olfactiv. Regiunea respiratorie a mucoasei , este mult mai intins , are o bogat vascularizaie i o culoare roietica. Ea acoper toi pereii cavitaii nayale , cu exceptia celui superior , unde se afl mucoasa olfactiv. Este alcatuit dintr-un epiteliu cilindric ciliat. Mucoasa respiratorie are glande tubulo-acinoase. Pereii foselor nazale propriu-zise. Peretele superior Peretele inferior Peretele intern (septal) Peretele lateral

Este format din osul nazal,lama ciuruita a etmoidului si corpul sfenoidului. Prin lama ciuruita a etmoidului trec nervi olfactivi.

Este alcatuit din apofizele palatine ale osului maxilar si lama orizontal a osului palatin acoperit de mucoas.

Este reprezentat de septul nazal , cu 3 poriuni : posterioara (osoasa) mijlocie (cartilaginoas) i anterioar (membranoas). Portiunea osoas este format superior de lama perpendicular a etmoidului i inferior de vomer. Poriunea cartilaginoas e reprezentat de cartilajul septal .Poriunea membranoas a septului este mobil i separ cele dou

Este mai complex. n esen este alctuit din osul maxilar peste care ,dinapoi inainte,sunt suprapuse osul palatin,masa lateral a etmoidului , cornetele superior si mijlociu , iar anterior, faa medial a osului lacrimal. Pe peretele lateral al cavitii nazale se gsesc niste proeminene , cornetele (superior,mijlociu,inferior).Cornetul inferior este os independent. Fiecare cornet cu peretele lateral, delimiteaz nite adncituri numite meaturi (superior,mijlociu,inferior ).

orificii narinare.

n oasele vecine foselor nazale sunt sinusurile paranazale ,caviti pneumatice cu rol de cutie de rezonan i de a menine o temperature constant.Mucoasa lor se continu cu mucoasa foselor nazale.Sinusurile paranazale sunt perechi(frontale,maxilare,sfenoidale). n labirintul etmoidal sunt spate semicelulele etmoidale care ,mpreuna cu semicelulele din oasele vecine ,formeaz celulele etmoidale.Exist celule etmoidale posterioare ,care se deschid n meatul superior, i celulele etmoidale anterioare, n meatul mijlociu.Sinusul sfenoidal se deschide n recesul sfenoetmoidal de la nivelul peretelui superior al foselor nazale.Sinusurile frontal i maxilar se deschid n meatul mijlociu.n meatul inferior se deschide canalul nasolacrimal. Vasculaizaia foselor nazale este asigurat de ramuri din artera oftalmic(arterele etmoidale anteriore)i artera maxilar (arter sfenopalatin ).Venele ajung,n final n vena jugulara intern. Inervaia mucoasei este asigurat de ramuri din nervul trigemen. Limfaticele ajung n ganglionii retrofaringieni i parotidieni,iar de aici n ganglionii cervicali.

FARINGELE Este un conduct musculo-membranos,dispus de la baza craniului pn n dreptul vertebrei C8,unde se continu cu esofagul.Are forma unui jgheab deschis anterior,care se ngusteaz de sus n jos, cu lungimea de 15 centimetri. Faa posterioar a faringelui delimiteaz,mpreun cu coloana vertebral tapetal de muchii prevertebrali,spaiul retrofaringian.Feele laterale ale faringelui,la nivelul capului,vin n raport cu spaiul mandibulo-faringian cuprins ntre mandibular i faringe,iar la nivelul gtului cu lobii laterali ai glandei tiroide,cu artera carotid comun,vena jugular intern i nivelul vag situate ntre cele dou formaiuni vasculare. Cavitatea faringelui este divizat n trei etaje.

Cavitatea faringelui.

Nasofaringele(rinofaringele) Peretele superior Baza craniului.La acest nivel se afl amigdala faringian.

Bucofaringele(orofaringele) Vlul palatin.

Laringofaringe le

Peretele inferior Pereii laterali

Vlul palatin.

Prezint orificiul trompei lui Eustachio,nconjurat de amigdala tubar.

Corespunde planului orizontal care trece prin hioid i comunic cu bucofaringele. Plan orizontaldus prin Se continu cu osul hioid.Comunic cu esofagul. laringofaringele. Corespund celor dou Corespund arcuri(anterior i pos- anurilor terior) ale vlului laringofaringie palatin, ntre care se ne.

Peretele anterior

Comunic cu fosele nazale prin dou orificii, numite coane.

afl amigdala palatin. Comunic cu cavitatea bucal prin istmul gtului.

Peretele posterior

Corespunde coloanei vertebrale.

Corespunde coloanei vertebrale.

Comunic cu laringele prin aditus laringis(intrarea n laringe). Corespunde coloanei vertebrale.

n structura faringelui se afl o aponevroz intrafaringian, muchi i o mucoas.La exterior este acoperit de adventiia faringelui format din esut conjuctiv lax. Aponevroza intrafaringian se gsete la nivelul pereilor laterali i posterior ai faringelui i se inser superior pe baza craniului;are o structur fibroas i este rezistent. Muchii faringelui sunt striai, grupai n muchi constrictori i ridictori. Muchii constrictori au fibre circulare i se acoper unul pe cellalt(cel superior este acoperit de cel mijlociu, iar acesta de muchiul constrictor inferior); prin contracia lor micoreaz diametrul antero-posterior i transversal al faringelui. Muchii ridictori au fibre longitudinala i sunt reprezentai de muchiul stilofaringian(are originea pe apofiza stiloid a osului temporal) i palato-faringian, care coboar de la palat prin arcul posterior.Prin contracia lor ridic faringele n timpul deglutiiei. La interior, faringele este cptuit de o mucoas care are n structura sa un epiteliu cilindric ciliat la nivelul rinofaringelui i un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat la nivelul bucofaringelui i laringofaringelui. La exterior, faringele este acoperit de adventiia faringelui, care se continu cu adventiia esofagului.Vascularizaia faringelui este realizat de ramuri din artida carotid extern.Sngele venos este drenat n vena jugular intern.Limfaticele ajung n ganglionii cervicali.Inervaia senzitiv i motorie este asigurat de nervul glosofaringian, dar i de nervul vag.

LARINGELE Este un organ cu dubl funcie: conduct aero-vector i organ al fonaiei. Laringele are form de piramid triunghiular trunchiat cu baza n sus.Baza comunic cu laringo-faringele printr-un orificiu, numit aditus laringis, care, anterior este delimitat de epiglot, posterior de cartilajele aritenoide i lateral de repliurile epiglotico-aritenoidiene, ntinse ntre epiglot i cartilajele aritenoide. n grosimea acestor plici se afl cartilajele cuneiforme.Vrful laringelui se continu n jos cu traheea. Feele antero-laterale ale laringelui sunt formate de cele dou lame ale cartilajului tiroid i de arcul cricoidului.ntre cartilajul tiroid i arcul cricoidului se afl muchiul i ligamentul tirocricoidian.Deasupra celor dou lame ale cartilajului tiroid se afl membrana tirohioidian care ajunge la osul hioid. Feele antero-laterale ale laringelui vin n raport cu glanda tiroid i cu muchii infrahioidieni. Faa posterioar a laringelui peoemin n faringe i este format din cele dou cartilaje aritenoidiene i din pecetea cartilajului cricoid.De o parte i de alta sunt dou anuri, anurile piriforme.Marginea anterioar( marul lui Adam) este reprezentat de muchia unde cele dou lame laterale ale cartilajului tiroid se unesc.Este mai proeminent la brbai.Vine n raport cu istmul glandei tiroide. Marginile posterioare ale laringelui sunt reprezentate de marginile posterioare ale cartilajului tiroidian (fig.2) i vin n raport cu artera carotid

comun, vagul i vena jugular intern.

Fig.2

Structura laringelui. Laringele este format din cartilaje legate ntre ele prin ligamente i articulaii.Asupra cartilajelor acioneaz muchii laringelui(striai).La interior este tapetat de o mucoas, sub care se gsete o submucoas. Cartilajele laringelui. Se disting: cartilaje neperechi(cartilajul tiroid,epiglota i cartilajul cricoid) i perechi(aritenoide,corniculate,cuneiforme i cartilajele sesamoide). Toate cartilajele, prezentate n continuare, sunt formate din

cartilaj de tip hialin, exceptnd epiglota, care este format din cartilaj de tip elastic. Cartilajele laringelui Form Cartilajul tiroid De carte deschis posterior, fiind format din dou lame unite pe linia median la nivelul mrului lui Adam. Situaie n partea anterioar a laringelui, sub hioid, deasupra arcului cricoidului, naintea epiglotei. Descriere Faa anterioar a lamelor prezint o creast pe care se inser muchii sternotiroidian i tirohiodian.Faa posterioar privete spre interiorul laringelui i e n raport cu epiglota. Pe marginea superioar se afl incizura tiroidian, lateral de care se prinde membrana tirohiodian.Marginea inferioar privete spre arcul cricoidului i ofer inserie muchiului i ligamentului tirocricoidian.Marginile posterioare se prelungesc n sus cu coarnele superioare i n jos cu coarnele inferioare, care se articuleaz cu cartilajul cricoid(articulaia tirocricoidian). De la baza epiglotei pleac, spre rdcina limbii, ligamentele glosoepiglotice care ridic plicile glosoepiglotice.Tot de la baz pleac, spre hioid, ligamentul

Cartilajul epiglotic

De frunz cu peiolul n jos.

napoia cartilajului tiroid pe care l depete n sus.

Cartilajul cricoid.

De inel cu pecetea aezat posterior.

Intercalat ntre tiroid i trahee.

Cartilajele aritenoide.

De piramid triunghiular, cu baza n jos.

n partea posterioar a laringelui, deasupra lamei cartilajului cricoid.

hioepiglotic.Vrful epiglotei este legat de cartilajul tiroid prin ligamentul tiroepiglotic. Lama(pecetea) cartilajului cricoid prezint dou suprafee articulare superioare pentru baza aritenoidelor i dou suprafee inferioare pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroid.Arcul cricoidului este situat anterior. Prezint trei fee:faa lateral are o creast numit creast arcuat;faa medial privete spre interiorul laringelui;faa posterioar particip la formarea feei posterioare a laringelui. Baza cartilajului aritenoid se articuleaz cu lama cartilajului cricoid i prezint dou procese: unul muscular(posterior), pe care se prind muchii cricoaritenoidieni(lateral i posterior) i unul anterior(vocal), pe care se prinde plica vocal.

Cartilajele corniculate Cartilajele cuneiforme.

La vrful cartilajelor aritenoidiene. n plicile aritenoepiglotice.

Cartilajele sesamoide.

n plicile vocale.

Muchii laringelui se mpart n intrinseci i extrinseci.Cei extrinseci se inser cu un capt pe laringe, iar cu cellalt pe organele vecine(sternotiroidian, tirohiodian i constrictor inferior al faringelui, care se inser pe creasta oblic a cartilajului tiroid).Muchii intrinseci au ambele capete inserate pe cartilagii ale laringelui.Unii sunt constrictori ai glotei, apropiind plicile vocale(muchiul cricoaritenoidian lateral, muchiul interaritenoidian), alii sunt dilatatori ai glotei, deprtnd plicile vocale(cricoaritenoidian posterior), iar alii sunt tensori ai plicilor vocale (muchiul vocal, situat n plica vocal, i muchiul tirocricoidian, care realizeaz micarea de balans nainte a cartilagiului tiroid)(fig.3). Tunica mucoas captuete cavitatea laringelui i se continu n sus cu mucoasa faringelui, iar n jos cu cea a traheei.Este format din epiteliu i corion.Epiteliu, exceptnd plicile vocale, este cilindric ciliat.La nivelul plicilor vocale este pluristratificat pavimentos.Tunica mucoas conine glande care secret mucus.n corion se gasete esut limfoid care este bogat la nivelul ventriculilor laringieni. Submucoasa este format din esut conjunctiv lax. Aspectul interior al laringelui. Pe pereii laterali ai laringelui se afl dou perechi de plici cu direcie antero-posterioar;cele dou superioare sunt plici vestibulare, iar cele dou inferioare plicile vocale.ntre cele dou plici vestibulare se delimiteaz rima vestibular, iar ntre cele dou plici vocale rima glotidic.Rima glotidic este divizat ntr-o parte anterioar, numit intermembranoas, limitat ntre cele dou cartilagii aritenoide.ntre plicile vestibulare i vocale, de fiecare parte, se afl vestibulul laringian care, prin aditus laringis, comunic cu laringo-faringele, iar sub plicile vocale se afl cavitatea infraglotic, ce comunic cu traheea. Vascularizaia laringelui este asigurat de artera laringian superioar(din carotida extern) i artera laringian inferioar( din artera subclavie).Sngele

venos ajunge n vena jugular intern.Limfaticele laringelui ajung n ganglionii cervicali. Inervaia laringelui este asigurat de nervul laringian superior i inferior, ramuri din nervul vag.Nervul laringian inferior inerveaz muchii intrinseci ai laringelui, exceptnd muchiul tirocricoidian.Nervul laringian superior inerveaz mucoasa laringelui i muchiul tirocricoidian.

Fig.3

TRAHEEA Traheea este un organ sub form de tub care continu laringele i se ntinde de la vertebra cervical C6 pn la vertebra toracal T4,unde se mparte n cele dou bronhii.Are o lungime de 10-12 cm i un calibru de 1,6-2 cm.Prezint un segment cervical i unul toracal. n segmentul cervical vine n raport posterior cu esofagul, anterior cu istmul glandei tiroide, cu muchii infrahioidieni i pielea.Lateral vine n raport cu artera carotid comun, vena jugular intern,

nervul vag i lobii laterali ai glandei tiroide.Poriunea toracic este situat n mediastinul superior.Posterior vine n raport cu esofagul, anterior cu arcul aortei i cu ramurile desprinse din el, cu timusul i cu sternul, iar lateral cu plmnii, acoperii de pleura mediastinal. n structura traheei se distinge un schelet fibrocartilaginos, format din 15-20 de inele cartilaginoase incomplete posterior.Cartilajele sunt unite ntre ele prin ligamente fibroelastice.n partea posterioar, unde inelele sunt incomplete, exist fibre colagene, elastice i fibre musculare netede(muchiul traheal). La exterior se afl o adventiie format din esut conjunctiv, iar la interior traheea este acoperit de o mucoas cu epiteliu cilindric ciliat.Tunica mucoas este bogat n glande. Vascularizaia traheei este dat de ramuri din arterele tiroidiene, la nivelul gtului, si din arterele bronice, la nivelul toracelui.Venele, n poriunea cervical, se vars n vena jugular intern, iar n poriunea toracal n venele azygos. Limfaticele ajung n ganglionii cervicali pentru segmentul cervical i n ganglionii traheobronici i mediastinali pentru segmentul toracal. Inervaia este asigurat de fibre simpatice din simpaticul cervical i toracal i fibre parasimpatice din vag.

BRONHIILE La nivelul vertebrei T4, traheea se mparte n cele dou bronhii principale(dreapt i stng).

Fig.4

Aceste bronhii ptrund n plmn prin hil, unde se ramific intrapulmonar, formnd arborele bronic (fig.5).

Fig.5

ntre cele dou bronhii exist o serie de deosebiri.Bronhia dreapt este aproape vertical,cea stng aproape orizontal.Cea stng este mai lung(5 cm) fa de cea dreapt(2,5 cm), n schimb bronhia dreapt are un calibru mai mare (1,5 cm) fa de cea stng(1 cm). Bronhia stng este nconjurat de crosa aortei, cea dreapt de crosa marii vene azygos. Structura bronhiilor principale este asemntoare traheei, bronhiile principale fiind formate din inele cartilaginoase incomplete posterior(9-10 la stnga, 5-7 la dreapta). Vascularizaia arterial este asigurat de arterele bronice.Sngele venos este colectat de venele bronice care-l aduc n sistemul azygos.Limfa ajunge n ganglionii traheobronici i ganglionii mediastinali. Inervaia vegetativ provine din plexul bronhopulmonar.

Fig.6

PLMNII Plmnii sunt principalele organe ale respiraiei.Sunt doi plmni(stng i drept), situai n cavitatea toracic, fiecare fiind acoperit de pleura visceral.Plmnii au forma unei jumti de con.Culoarea lor variaz cu vrsta; la ft este rou brun, la copil brun rozie, la adult cenuiu mai mult sau mai puin nchis.Greutatea plmnilor este de 700 gr pentru plmnul drept i 600 gr pentru cel stng. Capacitatea total a plmnilor este de 5000 cm 3 aer. Consistena plmnilor este elastic, buretoas. Diametrul vertical este de 22 cm, anteroposterior la baz de 18-20 cm, iar transversal la baz de 9-10 cm(la plmnul drept diametrul vertical este mai mic dect la stngul, iar celelalte diametre sunt mai mari). Faa extern a plmnilor este convex i vine n raport cu coastele. Pe aceast fa se gsesc anuri adnci, numite scizuri, care mpart plmnii n lobi. Pe faa extern a plmnului drept se gsesc dou scizuri, una oblic(principal) i una orizontal(secundar) care ncepe la mijlocul scizurii oblice. Aceste dou scizuri mpart plmnul drept n trei lobi( superior, mijlociu i inferior).Pe faa extern a plmnului stng se gsete o singur scizur(scizura oblic) care mparte plmnul stng n doi lobi(superior i inferior).

Faa intern este plan i vine n raport cu organele din mediastin. Pe aceast fa, mai aproape de marginea posterioar a plmnilor, se afl hilul pulmonar, pe unde intra sau ies din plmn vasele, nervii i bronhia principal. La plmnul stng, anterior de hil se afl impresiunea cardiac lsat de ventriculul stng i impresiunea lsat de aorta descendent

Fig.8 La plmnul drept, anterior de hil se afl impresiunea cardiac, mai mic dect cea stng, lsat de atriul drept, ct i impresiunile lsate de vena cav superioar(deasupra impresiunii cardiace) i de vena cav inferioar(sub impresiunea cardiac).Deasupra hilului se afl impresiunea lsat de crosa marii vene azygos, iar posterior de hil se afl impresiunea marii vene azygos. Baza plmnilor este concav i vine n raport cu diafragma.Prin intermediul diafragmei, la dreapta vine n raport cu faa superioar a ficatului, iar la stnga cu fundul stomacului i cu splina. Vrful plmnului depete n sus prima coast i vine n raport cu organele de la baza gtului. Marginea anterioar, ascuit, este situat napoia sternului i acoperit de recesul costomediastinal, iar cea posterioar, rotunjit, este n raport cu coloana vertebral i extremitatea posterioar a coastelor. Structura plmnilor.

Plmnii sunt constituii din: arborele bronic, lobuli,(formaiuni piramidale, situate la nivelul ultimelorramificaii ale arborelui bronic), ramificaiile vaselor pulmonare i bronice, nervi i limfatice, toate cuprinse n esut conjunctiv. Arborele bronic.Bronhia principal, ptrunznd n plmn prin hil, se mparte intrapulmonar la dreapta n trei bronhii lobare( superioar, mijlocie i inferioar), iar la stnga n dou bronhii lobare( superioar i inferioar). Bronhiile lobare se divid apoi n bronhii segmentare care asigur aeraia segmentelor bronhopulmonare( uniti anatomice i patologice ale plmnilor). Ele au limite, aeraie,vascularizaie i patologie proprie.Plmnul drept are 10 segmente, iar cel stng 9, lipsind segmentul medio-bazal. Bronhiile segmentare se divid n bronhiole lobulare care deservesc lobulii pulmonari, uniti morfologice ale plmnului, de form piramidal, cu baza spre periferia plmnului i vrful la hil.Bronhiolele lobulare, la rndul lor, se ramific n bronhiole respiratorii de la care pleac ductele alveolare terminate prin sculei alveolari.Pereii sculeilor alveolari sunt compartimentai n alveole pulmonare. Bronhiolele respiratorii, mpreun cu formaiunile derivate din ele( ducte alveolare, sculei alveolari i alveole pulmonare) formeaz acinii pulmonari. Acinul este unitatea funcional a plmnului. Structura arborelui bronic se modific i ea.Bronhiile lobare au structur asemntoare bronhiilor principale.Bronhiile segmentare au i ele un schelet cartilaginos, ns cartilajul este fragmentat(insule de cartilaj), n schimb bronhiile lobulare i respiratorii pierd complet scheletul cartilaginos.Bronhiolele lobulare i respiratorii au un perete fibroelastic, peste care sunt dispuse fibre musculare netede, cu dispoziie circular.n pereii ductelor alveolare ntlnim numai membrana fibroelastic acoperit de epiteliu. Alveolele pulmonare au forma unui scule mic, cu perete extrem de subire, adaptat schimburilor gazoase.Pe o membran fibroelastic exist un epiteliu alveolar cu dubl funcie: fagocitar i respiratorie.exist circa 75-100 milioane de alveole, nsumnd o suprafa de 80-120 m2. n jurul alveolelor se gsete o bogat reea de capilare perialveolare, care mpreun cu pereii alveolelor formeaz bariera alveolo-capilar, n a crei

structur menionm epiteliul alveolar, membrana bazal fibro-elastic a alveolelor, membrana bazal a capilarului i endoteliul capilar. La nivelul acestei bariere au loc schimburile de gaze dintre alveole i snge. Vascularizaia plmnilor. Plmnii au o dubl vascularizaie: nutritiv i funcional. Vascularizaia nutritiv este asigurat de arterele bronice, ramuri ale arterei toracale, care aduc la plmn snge cu oxigen pentru arborele bronic, parenchimul pulmonar i pereii arterelor pulmonare, deoarece acestea din urm conin snge cu CO2.Arterele bronice intr n plmn prin hil i nsoesc arborele bronic, ajungnd numai pn la nivelul bronhiolelor respiratorii, unde se termin n reeaua capilar, de la care pornesc venele bronice ce duc sngele cu CO2, n sistemul venelor azygos, acesta terminndu-se n vena cav superioar. Vascularizaia nutritiv a plmnului face parte din marea circulaie. Vascularizaia funcional aparine marii circulaii.Ea ncepe prin trunchiul pulmonar care i are originea n ventriculul drept.Trunchiul pulmonar aduce la plmn snge ncrcat cu CO2.Dup un scurt traiect se mparte n artera pulmonar dreapt i stng, ptrunznd fiecare n plmnul respectiv, prin hil.

FIG.9

n plmn , arterele pulmonare se divid n ramuri ce nsoesc ramificaiile arborelui bronic pn n jurul alveolelor, unde se formeaz reeaua capilar

perialveolar.La acest nivel, sngele cedeaz CO2 i primete O2.De la reeaua capilar pornesc venele pulmonare(cte dou pentru fiecare plmn).Ele ies din plmn prin hil i se duc spre atriul stng. Limfa plmnului este colectat de ganglionii din hilul plmnului. Inervaia plmnilor provine din plexul bronhopulmonar.Fibrele parasimpatice determin bronhoconstricie i secreia glandelor din mucasa bronic, iar cele simpatice determin bronhodilataie. PLEURA Fiecare plmn este nvelit de o seroas numit pleur.Pleura prezint o foi parietal, care cptuete pereii toracelui, i o foi visceral, care acoper plmnul ptrunznd i n scizuri.Cele dou foie se continu una cu cealalt la nivelul pediculului pulmonar i al ligamentului pulmonar, care este o formaiune conjunctiv de form triunghiular, avnd vrful la pediculul pulmonar i baza la nivelul diafragmei.ntre cele dou foie exist o cavitate virtual, cavitatea pleural, n care se afl o lam fin de lichid pleural.n cavitatea pleural exist o uoar presiune negativ care oblig cele dou foie s stea lipite una de cealalt.Cele dou foie ale pleurei se continu una cu cealalt la nivelul hilului. Cavitatea pleural devine real cnd ntre cele dou foie ale pleurei se acumuleaz: snge(hemotorax), lichid(hidrotorax), aer(pneumotorax), puroi(piotorax), limf(chilotorax).Pleura parietal prezint trei pri: poriunea costal, n raport cu coastele, poriunea diafragmatic, n raport cu diafragmul, i poriunea mediastinal, spre mediastin.Cnd pleura parietal trece de pe un perete pe altul formeaz recesuri.Cnd trece de pe coaste pe mediastin, ocolind vrful pulmonului, se formeaz recesul numit domul pleural cnd trece de pe coaste pe diafragm, ocolind baza plmnului, se formeaz recesul costodiafragmatic, iar cnd trece de pe coaste pe mediastin, ocolind marginea anterioar a plmnului, se formeaz recesul costo-mediastinal. MEDIASTINUL Este spaiul cuprins ntre feele mediale ale celor doi plmni, acoperii de pleurele mediastinale.Anterior ajunge pn la stern, posterior pn la coloana

vertebral, inferior pn la diafragm, iar superior comunic larg cu baza gtului prin apertura superioar a toracelui. n mediastinul superior se gsesc: ramurile crosei aortei,cele dou vene brahiocefalice, nervii vagi, nervii frenici, timusul, traheea, esofagul, lanul simpatic toracal, ultima parte a canalului toracic; n mediastinul inferior se gsete cordul cu vasele mari care i au originea sau se termin la acest nivel, ct i nervii frenici, iar pe un plan posterior esofagul, nervii vagi, simpaticul toracal, canalul toracic, sistemul azygos i aorta descendent.

1.1.2 Fiziologia aparatului respirator Respiraia reprezint schimbul de oxigen i dioxidul de carbon dintre organism i mediu.Din punct de vedere funcional, respiraia poate fi mprit n patru etape: 1. ventilaia pulmonar, adic deplasarea aerului n ambele sensuri ntre alveolele pulmonare i atmosfer; 2. difuziunea oxigenului i dioxidului de carbon ntre alveolele pulmonare i snge; 3. transportul oxigenului i dioxidului de carbon prin snge i lichidele organismului ctre i de la celule; 4. reglarea respiraiei. Ventilaia pulmonar Dimensiunile plmnilor pot varia, prin distensie i retracie, n dou moduri: prin micrile de ridicare i coborre ale diafragmului, care alungesc i scurteaz cavitatea toracic, i prin ridicarea i coborrea coastelor, care determin creterea i descreterea diametrului antero-posterior al cavitii toracice.Respiraia normal de repaus, se realizeaz aproape n ntregime prin micrile din prima categorie, adic n urma micrilor diafragmului.n timpul respiraiei, contracia diafragmului trage n jos suprafaa inferioar a plmnilor.Apoi, n timpul expiraiei linitite, diafragmul se relaxeaz, iar retracia elastic a plmnilor, a peretelui toracic i structurile abdominale comprim plmnii.Deoarece forele toraco-pulmonare sunt insuficiente, producerea expiraiei forate necesit o for suplimentar, obinut prin

contracia muchilor abdominali, care mping coninutul abdominal ctre diafragm. A doua cale de expansionare a plmnilor o reprezint ridicarea grilajului costal. n poziia de repaus, acesta este cobort, permind sternului s se apropie de coloana vertebral; cnd grilajul costal se ridic, acesta proiecteaz nainte sternul, care se ndeprteaz de coloana vertebral, ceea ce mrete diametrul antero-posterior cu oproximativ 20% n inspiraia maxim fa de expiraie. Muchii care determin ridicarea grilajului costal se denumesc muchi inspiratori i sunt, n special, muchii gtului.Muchii care determin coborrea grilajului costal sunt muchi expiratori, cum sunt, de exemplu, muchii drepi abdominali. Dac nu exist nici o for care s-l menin plin cu aer, plmnul, care are o structur elastic, se desumfl ca un balon. ntre plmn i pereii cutiei toracice nu exist nici un punct de ataare, ei fiind fixai doar prin hil la nivelul mediastinului.Astfel, plmnul plutete n cavitatea toracic nconjurat de un strat subire de lichid pleural, care reduce frecrile generate de micrile sale n aceast cavitate. Mai mult, pomparea continu a acestui lichid n canalele limfatice menine o uoar succiune ntre suprafaa pleurei viscerale i cea a pleurei parietale.Astfel, suprafaa plmnilor este ataat permanent de faa intern a cutiei toracice. Cnd aceasta se expansioneaz i revine apoi la poziia iniial, plmnii urmeaz aceste micri, care, n plus, sunt mult uurate de suprafeele pleurale bine lubrifiate. Presiunea pleural este presiunea din spaiul ngust cuprins ntre pleura visceral i cea parietal.n mod normal, exist o succiune permanent a lichidului din acest spaiu, ceea ce duce la o mic presiune negativ( adic mai mic dect valoarea celei atmosferice).Presiunea pleural normal la nceputul inspirului este de aproximativ -5 cm ap. Acesta este nivelul de presiune necesar pentru a menine plmnii destini n timpul repausului. Apoi, n timpul inspiraiei normale, expansiunea cutiei toracice trage suprafaa plmnilor cu o for mai mare, astfel nct creeaz o presiune negativ intrapleural de -7,5 cm ap. Presiunea alveolar este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare.n repaus, cnd glota este deschis, aerul nu circul ntre plmni i atmosfer; n

acest moment presiunea n orice parte a arborelui respirator este egal cu presiunea atmosferic, considerat 0 cm ap. Pentru a permite ptrunderea aerului n plmni n timpul inspiraiei, presiunea n alveole trebuie s scad sub presiunea atmosferic; n timpul unei inspiraii normale devine -1 cm ap. Aceast presiune negativ uoar este suficient ca, n cele dou secunde necesare inspiraiei, n plmni s ptrund aproximativ 500 ml aer. Variaii opuse apar n timpul expiraiei: presiunea alveolar crete la aproximativ +1 cm ap, ceea ce foreaz 500 ml aer s ias din plmni n 2-3 secunde, ct dureaz expiraia. Compliana pulmonar este dat de msura cu care plmnii cresc n volum pentru fiecare unitate de cretere a presiunii transpulmonare( presiunea pleural minus presiunea alveolar). Compliana total pulmonar normal la adult este de 200 ml/cm ap. Prin nregistrarea diagramei complianei pulmonare, alctuit din curba complianei inspiratorii i a celei expiratorii, se observ aspectul diferit al celor dou curbe, iar aspectul particular al diagramei se datoreaz forelor elastice pulmonare.Acestea pot fi mprite n dou grupe: forele elastice ale esutului pulmonar nsui i forele elastice produse de tensiunea superficial a lichidului care cptuete la interior pereii alveolari i alte spaii aeriene pulmonare. Plmnii conin cantiti mari de colagen i elastin.Fibrele de elastin sunt ntinse la volume pulmonare mici i medii, iar cele de colagen previn supradistensia la volume pulmonare mari.Forele elastice determinare de tensiunea superficial sunt mult mai complexe, reprezentnd 2/3 din totalul forelor elastice n plmnii normali; n plus, fora elastic determinat de tensiunea superficial se modific foarte mult atunci cnd surfactantul nu este prezent n lichidul alveolar.Forele de tensiune superficial se manifest la interfaa dintre dou stri de agregare diferite(de exemplu,lichid i gaz).Aceste fore au tendina de a micora suprafaa de contact.Suprafaa intern a alveolelor este acoperit de un strat subire de lichid,iar n alveole exist aer,deci i aici vor apare fore de tensiune superficial,care determin micorarea suprafeei de contact;ca urmare,aerul alveolar are tendina de a iei din alveole,iar acestea tind s colabeze.Deoarece acest fenomen apare n toate spaiile aeriene pulmonare,efectul net este o for rezultant a ntregului plmn,denumit for de tensiune superficial.Surfactantul este un agent

activ de suprafa,adic atunci cnd se rspndete pe toat suprafaa unui lichid i reduce acestuia tensiunea superficial.Surfactantul este secretat de celulele epiteliale alveolare cu raza de 100 microni i cptuite cu surfactant pulmonar normal,valoarea presiunii determinat de tensiunea superficial este de 4 cm H2O, iar aceeai presiune fr surfactant este de 18 cm H2O.Alte roluri ale surfactantului:1.creterea razei alveolare,ceea ce determin creterea complianei pulmonare i scderea lucrului mecanic al respiraiei;2.scderea filtrrii la nivelul capilarelor pulmonare. Compliana ntregului sistem pulmonar(plmni i cutia toracic) este diferit de cea a plmnilor izolai,fiind de 110 ml aer/cm H2O. Lucrul mecanic al respiraiei.n respiraia normal de repaus,contracia musculaturii inspiratorii are loc n inspir,n timp ce expirul este n ntregime un proces pasiv,determinat de reculul elastic al plmnilor i structurilor elastice ale cutiei toracice.Ca urmare,muchii respiratori efectueaz lucrul mecanic doar pentru a produce inspirul.Acest lucru mecanic poate fi mprit n trei fraciuni diferite:1.cea necesar pentru expansionarea plmnilor mpotriva propriilor lor fore elastice,numit travaliu compliant sau lucru mecanic elastic;2.cea necesar pentru depirea vscozitaii pulmonare i a structurilor peretelui toracic,numit lucru mecanic al rezistenei tisulare;3.cea necesar pentru depirea rezistenei opus de cile aeriene la trecerea aerului spre interiorul plmnilor,numit lucru mecanic al rezistenei cilor aeriene. Energia necesar n respiraie. n timpul respiraiei normale de repaus,doar 3-5% din energia cheltuit de organism este cerut de necesitile energetice ale proceselor ventilatorii pulmonare.n schimb,n timpul unui efort fizic intens,necesarul de energie poate crete pn la 50 de ori fa de repaus. Volume i capaciti pulmonare O metod simpl pentru studiul ventilaiei pulmonare este nregistrarea volumului aerului deplasat spre interiorul i,respectiv,exteriorul,procedeu numit spirometrie(datorit denumirii aparatului utilizat,spirometru). Exist patru volume pulmonare diferite,care,adunate,totalizeaz volumul maxim pe care l poate atinge expansiunea pulmonar.

Fig.10

Semnificaia acestor volume este urmtoarea: Volumul current este volumul de aer inspirat n timpul respitaiei normale(n medie 500 ml). Volumul inspirator de rezerv este un volum suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent(3000 ml). Volumul expirator de rezerv reprezint cantitatea suplimentar de aer care poate fi expirat n urma unei expiraii forate dup expirarea unui volum curent(1100 ml). Volumul residual este volumul de aer care rmne n plmni i dup o expiraie forat(1200 ml). Capacitile pulmonare sunt sume de dou sau mai multe volume pulmonare. Capacitatea inspiratorie,egal cu suma dintre volumul curent i volumul inspirator de rezerv,reprezint cantitatea de aer pe care o persoan o poate respira pornind de la nivelul expirator normal pn la distensia maxima a plmnilor(3500 ml). Capacitatea rezidual funcional,egal cu suma dintre volumul expirator de rezerv i volumul rezidual,reprezint cantitatea de aer ce rmne n plmni la sfritul unei expiraii normale(2300 ml). Capacitatea vital,egal cu suma dintre volumul inspirator de rezerv,volumul curent i volumul expirator de rezerv, reprezint volumul maxim de aer pe care o persoan l poate scoate din plmni dup o inspiraie maxima(4600 ml).

 Capacitatea pulmonar total,egal cu capacitatea vital plus volumul rezidual,reprezint volumul maxim pn la care pot fi expansionai plmnii prin efort inspirator maxim(5800 ml). Toate volumele i capacitile pulmonare sunt cu 20-25% mai mici la femei dect la barbai;de asemenea,ele sunt mai mari la atlei i mai mici la persoanele astenice. Cu excepia volumului rezidual, celelalte volume pulmonare se msoar spirometric.Pentru msurarea volumului rezidual, ca i a capacitilor care l includ se utilizeaz alte metode de msurare:metoda diluiei sau tehnica pletismografic. Volumul respirator pe minut este cantitatea total de aer deplasat n arborele respirator n fiecare minut i este egal cu produsul dintre volumul curent i frecvena respiratorie(volum curent-500ml;frecvena respiratorie-12 respiraii/min),fiind egal cu 61/min.n diferitele condiii fiziologice i patologice,aceste valori se pot modifica foarte mult. Ventilaia alveolar este volumul de aer care ajunge n zona alveolar a tractului respirator n fiecare minut i particip la schimburile de gaze respiratorii.Valoarea sa medie este de 4,5-5l/min,deci numai o parte din volumul respirator pe minut;restul reprezint ventilaia spaiului mort(aer care umple cile aeriene pn la bronhiile terminale).Ventilaia alveolar este unul dintre factorii majori care determin presiunile pariale ale oxigenului i dioxidului de carbon n alveole. DIFUZIUNEA Dup ventilaia alveolar urmeaz o nou etap a procesului respirator;aceasta este difuziunea oxigenului din alveole n sngele capilar i difuziunea n sens invers a dioxidului de carbon. Toate gazele implicate n fiziologia respiraiei sunt molecule simple,libere s se mite unele printre altele, proces numit difuziune.Afirmaia este valabil i pentru gazele dizolvate n lichidele i esuturile organismului. Pentru ca difuziunea s poat avea loc este necesar o surs de energie.Aceasta rezult din nsi cinetica moleculelor.Se tie c toate moleculele ntregii materii se afl ntr-o continu micare,ce nu nceteaz dect la temperatura zero absolut.Moleculele libere,neataate unele de altele,se deplaseaz n linie dreapt cu o vitez foarte mare,pn ce se

lovesc de o alt molecul.Apoi ele se resping reciproc,lund alte direcii de micare pe care le pstreaz pn la o nou coliziune.n acest mod,moleculele se mic rapid unele printre altele. Cauza presiunii este impactul constant al moleculelor cu o suprafa,n timpul micrii lor.Aadar,presiunea exercitat de gazele respiratorii pe suprafeele cilor respiratorii i ale alveolelor este proporional,n orice moment,cu suma forelor de impact dintre moleculele gazului i aceste suprafee. n fiziologia respiraiei avem de-a face cu un amestec gazos,coninnd mai ales oxigen,azot i dioxid de carbon.Rata difuziunii acestora va fi direct proporional cu presiunea exercitat de ctre fiecare gaz n parte,denumit presiunea parial a gazelor.Gazele dizolvate n ap sau n esuturi dezvolt,de asemenea,presiuni,deoarece moleculele acestora se mic dezordonat,posednd energie cinetic la fel ca n stare gazoas. Imediat ce aerul a ptruns n cile respiratorii,apa de la suprafaa acestora se evapor,umezindu-l.Presiunea exercitat de ctre moleculele de ap spre a se desprinde de suprafaa apei se numete presiunea vaporilor de ap.La temperatura normal a corpului,37 grade Celsius,valoarea presiunii vaporilor de ap este de 47 mm Hg. Concentraia gazelor n aerul alveolar este foarte diferit de cea din aerul atmosferic.Exist cteva cauze ale acestor diferene.Mai nti,cu fiecare respiraie,aerul alveolar este nlocuit doar parial cu aer atmosferic.n al doilea rnd,din aerul alveolar este extras permanent oxigenul i primindu-se permanent dioxid de carbon din sngele pulmonar.n al treilea rnd,aerul atmosferic uscat care ptrunde n cile respiratorii este umezit nainte de a ajunge la alveole. Capacitatea rezidual funcional este de 2300 ml.Cu fiecare respiraie ptrund n alveole 350 ml aer proaspt i acelai volum de aer este expirat.Rezult c numai o eptime din volumul de aer alveolar este rennoit cu fiecare respiraie.n cazul unei ventilaii alveolare normale sunt necesare 17 secunde pentru a reinnoi jumtate din volumul de aer alveolar.Aerisirea lent a aerului alveolar este foarte important pentru prevenirea schimbrilor brute ale concentraiei sangvine a gazelor. Unitatea respiratorie este alctuit dintr-o bronhiol respiratorie,ducturi alveolare,antrumuri i alveole.Exist aproximativ 300

de milioane alveole pentru ambii plmni,fiecare avnd un diametru de aproximativ 0,2 mm.Pereii alveolelor sunt extrem de subiri,iar ntre ei se afl o reea de capilare bogat anastomozate ntre ele.Datorit acestor plexuri capilare extrem de extinse,schimbul de gaze dintre aerul alveolar i sngele capilar devine posibil i are loc prin membranele tuturor poriunilor terminale ale plmnilor.Aceste membrane sunt denumite generic membrane respiratorii sau membrane pulmonare. Membrana respiratorie este alctuit din:1.endoteliul capilar;2.interstiiul pulmonar;3.epiteliul alveolar;4.surfactant.Grosimea sa medie este de 0,6 microni,putnd atinge,n anumite locuri,0,2 microni.Suprafaa sa este de 50-100 metri ptrai.

Fig.11 Factorii care influeneaz rata difuziunii gazelor prin membrana respiratorie sunt:1. Presiunea parial a gazului n alveol;2.presiunea parial a gazului n capilarul pulmonar;3. Coeficientul de difuziune al gazului (este specific pentru fiecare tip de molecul i este proporional cu rdcina ptrat a greutii moleculare a gazului i direct proporional cu temperatura absolut;rate difuziunii prin membrana respiratorie este aproape aceeai cu rata difuziunii n ap);4.dimensiunile membranei respiratorii(invers proporional cu grosimea i direct proporional cu suprafaa sa). Capacitatea de difuziune a membranei respiratorii este volumul unui gaz care difuzeaz prin membran n fiecare minut,la o diferen de presiune de un mm Hg.Toi factorii care afecteaz difuziunea prin membrana respiratorie pot afecta i capacitatea de difuziune. Capacitatea de difuziune pentru oxigen la adultul tnr,n condiii de repaus,este de 21 ml/min/mm Hg.

n timpul eforturilor fizice sau n alte condiii care mresc mult debitul sanguin pulmonar i ventilaia alveolar,capacitatea de difuziune pentru oxigen,la adultul tnr sntos,poate crete la o valoare maxim de 65 ml/min/mm Hg.Aceast cretere se datoreaz mai ales deschiderii suplimentare de capilare pulmonare,care erau nchise n stare de repaus,crescnd astfel suprafaa de schimb.Astfel,n timpul efortului fizic, oxigenarea sngelui crete nu numai ca urmare a creterii ventilaiei,ci i datorit creterii capacitii membranei respiratorii de a transfera oxigenul n snge. Capacitatea de difuziune pentru dioxidul de carbon se estimeaz innd cont de faptul c pentru acest gaz coeficientul de difuziune este de 20 de ori mai mare ca al oxigenului;astfel,la adultul sntos,n repaus,capacitatea de difuziune este de 400-450 ml/min/mm Hg i de 1200-1300 ml/min/mm Hg,n condiii de efort fizic. Factorii care influeneaz capacitatea de difuziune a plmnilor in de proprietile sistemului pulmonar(componentul membrana respiratorie) i de rata de reacie a gazelor cu hemoglobin(componentul snge,reprezentat de timpul de reacie i de cantitatea de hemoglobin).Fiecare dintre aceti factori reprezint o rezisten la transferul gazelor. Echilibrarea. Difuziunea oxigenului se face din aerul alveolar spre sngele din capilarele pulmonare,deoarece presiunea parial a oxigenului n aerul alveolar este de 100 mm Hg,iar n sngele ce intr n capilarele pulmonare este de 40 mm Hg.Dup ce traverseaz membrana respiratorie, moleculele de oxigen se dizolv n plasm,ceea ce duce la creterea presiunii pariale a oxigenului n plasm;consecutiv,oxigenul difuzeaz n hematii,unde se combin cu hemoglobina.n mod normal,egalarea presiunilor pariale,alveolar i sangvin,ale oxigenului se face n 0,25 secunde.Hematia petrece,n medie,0,75 secunde n capilarul pulmonar;dac echilibrarea apare n o,25 secunde,rmne un interval de 0,50 secunde,numit margine de siguran,i care asigur o preluare adecvat a oxigenului n timpul unor perioade de stres(efort fizic,expunere la altitudini mari etc.). Difuziunea dioxidului de carbon se face dinspre sngele din capilarele pulmonare spre alveole,deoarece presiunea parial a dioxidului de

carbon n sngele din capilarele pulmonare este de 46 mm Hg,iar n aerul alveolar de 40 mm Hg.Dei gradientul de difuziune al dioxidului de carbon este de doar o zecime din cel al oxigenului,dioxidul de carbon difuzeaz de 20 de ori mai repede dect oxigenul,deoarece este de 25 de ori mai solubil n lichidele organismului dect oxigenul.n mod normal,egalarea presiunilor pariale,alveolar i sangvin,ale dioxidului de carbon se face n 0,25 secunde. TRANSPORTUL GAZELOR Transportul oxigenului.Dup ce difuzeaz prin membrana respiratorie,oxigenul se dizolv n plasma din capilarele pulmonare;din plasm,oxigenul difuzeaz n eritrocite,unde se combin reversibil cu ionii de fier din structura hemoglobinei,transformnd deoxihemoglobina n oxihemoglobin.Fiecare gram de hemoglobin se poate combina cu maximum 1,34 ml oxigen;n mod normal,exist 12-15 g hemoglobin/dl snge.Astfel,sngele arterial transport 20 ml oxigen/dl,din care 98,5% este transportat de hemoglobin,iar 1,5% dizolvat n plasm.Fiecare molecul de hemoglobin se poate combina cu maximum 4 molecule de oxigen,situaie n care saturarea hemoglobinei cu oxigen este de 100%.Cantitatea de oxigen ce se combin cu hemoglobina depinde de presiunea parial a oxigenului,aa cum se observ i din curba de asociere(disociere)a hemoglobinei cu oxigenul,care nu este liniar,ci are aspect de S italian.Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen este invers proporional cu P50 (care reprezint presiunea parial a oxigenului la care saturaia hemoglobinei cu oxigenul este de 50%).Valoarea normal a lui P50 n sngele arterial este de 27 mm Hg.Hemoglobina este o enzim alosteric ce interacioneaz cu oxigenul;de aceea, afinitatea ei pentru oxigen poate fi modificat de diferii liganzi.Astfel,scderea Phului,creterea temperaturii,a presiunii pariale a dioxidului de carbon i a concentraiei de 2,3 DPG determin scderea afinitii hemoglobinei pentru oxigen,ilustrat prin scderea valorii lui P50.Variaiile n sens invers ale acestor parametrii determin creterea afinitii hemoglobinei pentru oxigen. La nivelul esuturilor,presiunea parial a oxigenului este de 40 mm Hg,iar oxigenul va difuza din plasm n interstiii i de aici n celule.Are loc scderea rapid a presiunii pariale a oxigenului plasmatic,fapt ce

Fig.12

determin disocierea oxihemoglobinei,hemoglobina rmnnd saturat n proporie de 50-70%. Fiecare 100 ml snge elibereaz la esuturi,n repaus,cte 7 ml oxigen.Aceasta este coeficientul de utilizare a oxigenului. n timpul efortului fizic,acest coefficient poate crete la 12%.Prin cedarea oxigenului la esuturi,o parte din oxihemoglobin devine hemoglobin redus,care imprim sngelui venos culoarea rou-violaceu caracteristic. Transportul dioxidului de carbon.Dioxidul de carbon este rezultatul final al proceselor oxidative tisulare.Ele difuzeaz din celule n capilare,determinnd creterea presiunii sale pariale n sngele venos cu 5-6 mm Hg fa de sngele arterial. Dioxidul de carbon este transportat prin snge sub mai multe forme:1.dizolvat fizic n plasm(5%);2.sub form de

carbaminohemoglobin,ce rezult prin combinarea dioxidului de carbon cu gruprile NH2 terminale din lanurile proteice ale hemoglobinei(5%);3.sub form de bicarbonate plasmatic(90%),obinut prin fenomenul de membran Hamburger sau fenomenul migrrii clorului,care are loc la nivelul eritrocitelor(CO2 intr n eritrocit,unde,n prezena anhidrazei carbonice,reacioneaz rapid cu apa,formnd acid carbonic;acesta disociaz n ion de hidrogen i ion bicarbonat,cel din urm difuznd n plasm;ionul de hidrogen este neutralizat de hemoglobina redus. Deoarece ionul bicarbonat este ncrcat negativ,iar membrana eritrocitului este relativ impermeabil pentru cationi,ieirea ionului bicarbonat din celul determin o scdere a numrului de sarcini electrice negative n interiorul celulei;pentru neutralizarea acestui efect,ionul de clor difuzeaz din plasm n eritrocit).

Fig.13

REGLAREA RESPIRAIEI MECANISMELE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Muchii respiratori sunt muchi scheletici i,ca urmare,pentru a se contracta a nevoie de stimuli electrici transmii de la nivelul sistemului nervos central.Aceti stimuli sunt transmii prin intermediul nervilor

somatici.Muchiul inspirator cel mai important,diafragmul,este inervat prin fibre motorii ale nervilor frenici,care i au originea n regiunea cervical a mduvei spinri.Impulsurile ajung la nivelul nervilor frenici pe ci voluntare sau involuntare ale SNC.Aceast dualitate a cii de conducere permite controlul voluntar al respiraiei n timpul unor activiti cum sunt:vorbitul,cntatul,notul,alturi de controlul involuntar,care permite oamenilor s respire automat,fr efort contient. Centrii bulbari.Ritmul de baz,involuntar,automat al respiraiei este generat de bulbul rahidian,dar sursa exact i mecanismul de generare rmn necunoscute.Respiraia spontan are loc att timp ct bulbul rahidian i mduva spinrii sunt intacte.Bilateral,n bulb,exist dou grupuri de neuroni care genereaz ritmul de baz:grupul respirator dorsal(GRD)i grupul respirator ventral(GRV).Activitatea nervoas din alte zone ale SNC(punte,talamus,SRAA,cortex cerebral)i aferenele nervilor vag,glosofaringian i ale nervilor somatici influeneaz activitatea GRD i a GRV.GRD se afl bilateral n bulb,localizat n nucleul tractului solitar.Neuronii acestui grup sunt neuroni inspiratori(descarc impulsuri n timpul inspiraiei).Sunt considerai generatorii ritmului primar al respiraiei,deoarece activitatea lor crete gradat n timpul inspirului;activitatea lor electric a fost asemnat cu o ramp,deoarece ea prezint un crescendo n timpul inspirului,dup care dispare rapid.Astfel,n respiraia normal,semnalul ncepe foarte slab i crete uniform,n timp de 2 secunde,lund aspectul unei pante ascendente(rampe).El nceteaz brusc pentru urmtoarele 3 secunde i apoi se reia un alt ciclu;acest model se repet permanent.Avantajul unui astfel de semnal este c el determin o cretere uniform a volumului plmnilor n timpul inspiraiei. Aferenele la GRD sunt n primul rnd de la nervii vag i glosofaringian,care aduc informaii de la chemoreceptorii periferici i de la receptorii mecanici din plmni.Activitatea GRD este stimulat de scderea presiunii pariale a oxigenului de creterea presiunii pariale a dioxidului de carbon,de scderea pH-ului,de creterea activitii la nivelul SRAA.Activitatea GRD este inhibat de destinderea plmnilor, prin impulsuri primite de la receptorii de ntindere din plmni.

Eferenele de la GRD merg la motoneuronii intercostali i la nervul frenic controlaterali,precum i la GRV.GRV este localizat la 5 mm anterior i lateral GRD.Neuronii acestui grup rmn aproape total inactivi n timpul respiraiei normale linitite.Prin urmare,respiraia normal de repaus este controlat numai de semnale inspiratorii repetitive din GRD,transmise n principal ctre diafragm,iar expiraia rezult din reculul elastic al cutiei toracice i al plmnilor.Cnd semnalele pentru creterea ventilaiei pulmonare devin mai mari dect normal,semnalele respiratorii se ndreapt dinspre mecanismul oscilator de baz al GRD ctre GRV.n consecin,doar n aceast situaie GRV i aduce contribuia la coordonarea espiraiei.Stimularea electric a unor neuroni din GRV determin inspiraia,n timp ce stimularea altora determin expiraia.Deci aceti neuroni contribuie att la inspiraie,ct i la expiraie.n plus,ei sunt implicai n elaborarea unor semnale expiratorii puternice ctre muchii abdominali n timpul expiraiei forate(astfel,aceast arie opereaz ca un mecanism de suprastimulare,cnd sunt necesare nivele nalte ale ventilaiei pulmonare). Centrii pontini sunt arii ale trunchiului cerebral ce modific activitatea centrilor bulbari respiratori. Centrul apneustic se gsete n zona caudal a punii,dar nu a fost identificat ca entitate neuronal.Eferenele de la acest centru determin creterea duratei inspiraiei,micornd frecvena respiratorie;rezultatul este un inspir mai adnc i mai prelungit.n mod normal,centrul apneustic este inhibat de impulsuri transmise prin nervul vag i de activitatea centrului pneumotaxic.Vagotomia bilateral i distrugerea centrului pneumotaxic determin perioade prelungite de inspir(apneusis). Centrul pneumotaxic,localizat dorsal,n puntea superioar,transmite continuu impulsuri ctre aria inspiratorie.Efectul principal al acestora este de a controla punctul de ntrerupere al pantei inspiratorii,determinnd astfel durata inspirului(limiteaz inspiraia).n plus,aciunea sa are un efect secundar de cretere a frecvenei respiraiei,deoarece limitarea respiraiei scurteaz i expiraia,deci i ntreaga perioad a ciclului respirator.Astfel,un semnal pneumotaxic

puternic poate crete frecvena respiratorie pn la 30-40 respiraii pe minut.

Fig.14

Chemoreceptorii centrali(aria chemosenzitiv a centrului respirator)sunt localizai bilateral i se ntind pn la mai puin de 1 mm de suprafaa ventral a bulbului rahidian. Sunt sensibili la concentraia ionilor de hidrogen din lichidul cefalorahidian(LCR)i din lichidul interstiial.Ionii nu pot traversa bariera hematoencefalic;CO2 poate traversa aceast barier,apoi se hidrateaz rezultnd H2CO3,care disociaz n H i HCO3,ceea ce modific concentraia de H n LCR i esutul cerebral.Creterea concentraiei CO2(H) n LCR determin chemoreceptorii periferici s stimuleze respiraia.Astfel,CO2 sanguin are un efect foarte mic de stimulare direct asupra acestor chemoreceptori,n schimb,efectul su indirect,prin H,este remarcabil.Aproximativ 85% din controlul bazal al respiraiei prin mecanism chimic se realizeaz prin efectul stimulator al CO2(H) asupra chemoreceptorilor centrali.Restul de 15% se realizeaz cu ajutorul chemoreceptorilor periferici.

Chemoreceptorii periferici se gsesc n afara SNC,la nivelul corpilor aortici i carotidieni.Ei sunt stimulai de scderea presiunii pariale a O2,creterea presiunii pariale a CO2 i scderea pH-ului n sngele arterial.Chemoreceptorii periferici sunt singurii din organism care detecteaz modificarea presiunii pariale a O2 n lichidele organismului.Sunt stimulai de scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial sub 60-80 mm Hg.Impulsurile aferente de la aceti receptori sunt transmise SNC prin nervii vag(de la corpii aortici)i glosofaringian(de la corpii carotidieni),consecina stimulrii lor fiind creterea frecvenei i amplitudinii respiraiilor.Creterea presiunii pariale a CO2 stimuleaz chemoreceptorii periferici,dar efectul ei major se realizeaz la nivelul chemoreceptorilor centrali.Scderea pH-ului stimuleaz,de asemenea,aceti chemoreceptori. La reglarea respiraiei contribuie i alte tipuri de receptori. *Receptorii activai prin ntindere sunt localizai n cile aeriene mici i sunt stimulai de distensia plmnilor;stimularea lor iniiaz reflexul Hering-Breuer,reflex ce stopeaz inspirul prin trimiterea de impulsuri ce inhib centrii respiratori pontini i bulbari,via nervul vag. *Receptorii activai de substane iritante sunt localizai n cile aeriene mari,fiind stimulai de fum,gaze toxice,particule din aerul inspirat.Sunt declanate astfel reflexele de tuse,bronhoconstricie,secreie de mucus i apnee. *Receptorii J sunt localizai n interstiiul pulmonar la nivelul capilarelor pulmonare i sunt stimulai de distensia vaselor pulmonare;ei iniiaz reflexe ce determin respiraie rapid i superficial. *Receptorii de la nivelul cutiei toracice pot detecta fora generat de contracia muchilor respiratori.Informaiile de la aceti receptori particip la apariia senzaiei de dispnee.

1.2 Prezentarea teoretic a neoplasmului bronic-bronhopulmonar

1.Definiie.
Tumor malign numit i cacinom bronchogenic pentru c are originea n epiteliul bronic.Constitue una din cele mai fecvente localizri,fiind depit ca frecven doar de cancerul gastric(20% din totalitatea tumorilor maligne).

2.Epidemiologie
Este cancerul cel mai frecvent ntlnit pe glob. *Factori de risc: Studiile epidemiologice au identificat numeroase circumstane n care neoplasmul bronic survine cu o frecven semnificativ mai mare dect la populaia general.n prezent,se accept aproape unanim c acestea constituie factori care confer n mod cert,un risc la mbolnvire prin tumori maligne n general i prin cancer bronho-pulmonar n particular.Factorii de risc pentru neoplasm bronic sunt de o mare diversitate,riscul de expunere al populaiei este foarte diferit,iar materializarea expunerii n mbolnviri patente,este extrem de variabil.O parte din aceti factori de risc sunt modificabili/influenabili,deci-cel puin teoretic-evitabili,pe cnd alii nu sunt influenabili,deci nici mcar virtual evitabili. Din categoria factorilor de risc modificabili,amintim n primul rnd fumatul,considerat cauz a neoplasmului bronic la aproximativ 85-90% din totalul cazurilor,att la brbai,ct i la femei.Fumul de igar conine numeroi carcinogeni activi i procarcinogeni.Inhalarea cronic a acestora se coreleaz semnificativ cu cifrele de inciden i de mortalitate prin cancer bronhopulmonar.Renunarea la fumat,reduce considerabil riscul de neoplasm pulmonar,cu condiia s se fac ct mai precoce.Fumatul pasiv(inhalarea fumului de tutun de ctre nefumtorii din anturajul fumtorilor)pare s aib aceleai efecte dei pn n prezent insuficient argumentate statistic.

O serie de expuneri n general profesionale,dar i altele(habitatul n anumite zone din vecintatea unor obiective industriale miniere,etc.),confer de asemeni un risc cancerigen cunoscut de mult timp.Dintre acestea ,amintim expunerile la asbest,radiaii ionizante,arsenic,crom,clormetileter,iperit,nichel,clorur de vinil i hidrocarburi policiclice;dac expunerea se asociaz cu fumatul,riscul de cancer crete considerabil.Dat fiind frecvena notabil mai ridicat a neoplasmului bronic la populaia din zonele urbane,comparativ cu cea din zonele rurale,se consider c poluarea atmosferic a mediului de via este un cert factor de risc. Din categoria factorilor de risc nemodificabili,amintim sexul(predominan net la brbai)i rasa(n SUA cifre mai mari de morbiditate i mortalitate prin cancer la negri,fa de albi);este posibil ca aceti factori de risc s fie supraevaluai,iar diferenele s provin de fapt din expunerea diferit la ali factori,legai eventual de statutul socio-economic.Tot din aceast categorie,amintim susceptibilitatea genetic.Aceasta pare s fie determinat de transmiterea ereditar a unei gene autosomale majore.Indivizii care se mbolnvesc de cancer la vrste mai tinere,sunt se pare cei mai api s posede aceast gen.Exist trei categorii de gene care pot determina susceptibilitatea la tumori:proto-oncogene,gene supresoare ale tumorilor i gene care codeaz enzimele;acestea din urm,metabolizeaz procarcinogenii n carcinogeni activi i detoxific carcinogenii.

3.Tipuri histologice
A.Carcinomul cu celule scuamatoase(epidermoid) reprezint aproximativ 30%
din totalul cazurilor de neoplasm bronic i are trei subtipuri:a) bine difereniat,b) moderat difereniat i c) slab difereniat.Provine de regul din mucoasa bronic i se asociaz frecvent cu focare maligne intraepiteliale sau cu displazii epiteliale de vecintate.La aproape dou treimi din bolnavi,carcinomul epidermoid se localizeaz n broniile proximale;are cretere relativ lent,proemin n lumenul bronic i realizeaz mase granulare sau polipoide;de asemenea,realizeaz grade variabile de obstrucie bronic,invadeaz cartilagiul bronic i ganglionii limfatici din vecintate.n acest tip histologic,metastazarea precoce este rarisim.

B.Carcinomul cu celule mici-reprezint aproximativ 20% din totalul

neoplasmului bronic.Histopatologic se mparte n dou subtipuri:a)carcinom cu celule mici asemntoare limfocitelor i b)carcinom cu celule mici de tip intermediar care este cel mai frecvent;exist i o variant de tip combinat,n care coexist un carcinom cu celule mici,cu un carcinom avnd alt tip histologic,cel mai frecvent cu celule mari.Dei n aproximativ trei sferturi din cazuri survine n broniile mari proximale,carcinomul cu celule mici se poate localiza oriunde n arborele traheobronic.Se caracterizeaz prin invazia precoce a canalelor vasculare,a ganglionilor limfatici mediastinali i a esuturilor moi;de asemeni,metastazeaz rapid,adesea nainte de recunoaterea bolii,sau chiar nainte de apariia simptomelor pulmonare.Extinderea procesului malign se face la nivelul submucoasei i prin contrast cu carcinomul epidermoid,lumenul bronic nu este obstruat de tumoare,dect rarisim.

C.Adenocarcinomul bronic este cel mai frecvent tip histologic de neoplasm

bronic reprezentnd aproximativ 35% din totalul cazurilor.Se caracterizeaz prin structuri acinare sau glandulare,iar n 60-80% din cazuri are localizare periferic,aparent fr legtur cu o bronie important.Are patru subtipuri:a)adenocarcinom bine difereniat,b)moderat difereniat,c)slab difereniat,i d)carcinom broniolo- alveolar.Adenocarcinoamele periferice sunt frecvent bine circumscrise i destul de des sunt situate subpleural.Carcinomul broniolo-alveolar este fie unic,fie multicentric,fie cu dispoziie lobar i se caracterizeaz prin progresia de-a lungul septurilor interalvedare.

D.Carcinomul cu celule mari numit i carcinom nedifereniat,reprezint cca

10% din totalul neoplasmului bronic i include toate tipurile de tumori maligne care nu prezint difereniere de tip celule mici,cellule scoamatoase sau adenocarcinom.n general,aceste tumori sunt alctuite din celule pleomorfice,cu nuclei variabil mrii,nucleoli proemineni i citoplasm abundent.Se caracterizeaz prin tendina de a forma mase voluminoase, eventual circumscrise,care uneori se necrozeaz.n aproximativ 60-70% din cazuri este localizat la periferia plmnului,are tendin la invazie local i la diseminare metastatic.Exist i o variant cu celule gigante,multinucleate,asociate frecvent cu un infiltrat celular extensiv i

realizeaz tumori pulmonare periferice,de obicei foarte mari(cu diametrul mai mare de 4 cm n 48% din cazuri).

E.Carcinoidul bronic nu este n peste 90% din cazuri o tumoare malign(nu

recidiveaz local dup rezecie i nu metastazeaz)dar este relativ frecvent i adesea este confundat cu carcinomul bronic.Similar carcinoidului intestinal,carcinoidul bronic provine din celule KULCHITSKY,realiznd o mas rotund sau sferoidal ce proemin n lumenul bronic.Aceast proeminen seamn uneori cu o mas polipoid,acoperit cu mucoas bronic neted,lucioas,uneori ulcerat.Este alctuit din celule cu nuclei rotunzi sau ovali,cu cromatin grunjoas,nucleoli distinci i citoplasm granular;mitozele sunt rare,iar necroza absent.Evidenierea celulelor argentafine prin coloraia GRIMELIUS este specific.Localizarea n broniile mari obstrueaz adesea lumenul,ducnd la pneumonie bacterian recurent sau cu tendin la cronicizare i la broniectazie secundar n teritoriul dependent (n aval de stenoz).Carcinoidele periferice sunt adesea multiple i uneori se asociaz cu aa zisele tumorlete;acestea sunt grupuri microscopice de celule-probabil KULCHISTSKY hiperplazice-care nconjoar broniile distale.Ceva mai puin de 10% din carcinoidele bronice se numesc carcinoide atipice(prezint activitate mitotic intens i tendin la necroz) i pot avea potenial malign.O alt caracteristic a tumorilor carcinoide este producerea de serotonin;marker-ul este apariia de cantiti mari de acid 5-hidroxi-indolacetic n urin.

4.Istoria natural a neoplasmului bronic.

Se tie deja de mult timp c n cazul neoplasmului bronic,de la ecloziunea primei celule maligne pn la realizarea unei mase tumorale de aproximativ 1 cm diametru,cnd devine posibil detectarea radiologic i eventual clinic,se scurg n medie 8-9 ani.Deci n momentul cnd diagnosticul devine posibil,nu se mai poate vorbi de depistare precoce. Istoria natural a neoplasmului bronic cuprinde trei faze:a)premalign,potenial reversibil de luni i ani de zile,cu atipii celulare tot mai frecvente n citologia seriat a sputei,b)preclinic,din momentul n care o celul,sau mai multe se transform malign i ncepe dezvoltarea tumorii canceroase(dureaz de asemenea luni sau ani de zile,fiind teoretic depistabil)i c) faza clinic manifest,cu semne de boal evidente.

Faza premalign.Reacia mucoasei bronice este mai mult sau mai puin uniform,la o gam foarte larg de substane toxice cancerigene i necancerigene.La nceput,se produce hiperplazia celulelor bazale iar n timp,survine dezorganizarea straturilor bazale ale mucoasei bronice.Agresiunea mucoasei de ctre iritani i toxice continund,se produce nlocuirea celulelor columnare ciliate normale i a celulelor Goblet secretoare de mucus,cu celule cuboidale sau plate stratificate,celule scumoase keratinizate.Aceast faz de metaplazie scuamoas fr atipii celulare,este urmat de metaplazie cu atipii celulare tot mai frecvente,dup care survine formarea primei sau primelor celule ireversibil maligne,ceea ce constituie un carcinom n situ. Faza de malignitate preclinic ncepe din momentul cnd cel puin o celul capt toate atributele malignitii.Expansiunea clonal a celulei maligne precursoare presupune dou trsturi importante.Pe de o parte,fidelitatea cu care n diviziunile ulterioare se reproduce informaia genetic;ntruct adesea survin mutani,se ajunge la o populaie celular heterogen,cu importante caracteristici biologice,(de exemplu,aptitudinea de metastazare sau susceptibilitatea la chimioterapie i iradiere).Pe de alt parte, timpul necesar pentru ca prin expansiune clonal s se ajung de la o celul malign la o tumoare evident clinic;aceasta depinde de rata de diviziune exponenial constant.Extrapolnd datele experimentale la neoplasmul bronic uman,s-a ajuns la constatri interesante;pentru ca tumora s ajung la dimensiunea de 1 mm diametru,sunt necesare 20 de dublri pornind de la prima celul i se ajunge la aproximativ 1 milion de celule canceroase;dup 30 de dublri,numrul de celule maligne ajunge la 1 miliard,iar tumora atinge 1 cm diametru;dup 35 de dublri,masa tumoral ajunge de 3 cm i conine 10-100 miliarde de celule;n fine dup 40 de dublri,tumora atinge dimensiunea de 10 cm(masa critic)i conine aproximativ 1000 miliarde(un trillion)de celule maligne,stadiu n care supravieuirea nu mai este posibil.Pe tipuri histologice,timpul mediu de dublare al tumorii este cel mai mic n cancerele cu celule mici,respectiv 29 zile,ceea ce face ca tumora s devin decelabil dup 2,4 ani de evoluie(diametru 1 cm),s ajung la 3 cm diametru dup 2,8 ani i la masa critic(10 cm)dup 3,2 ani.Prin contrast,adenocarcinomul necesit pentru dublare un numr mediu de 161 zile;aceasta face ca tumora s ating 1 cm dup 13,2 ani,3 cm dup 15,4 ani i 10 cm dup 17,6 ani.Carcinomul cu celule

scuamoase are un timp mediu de dublare de 88 zile(3 luni),masa tumoral devenind decelabil dup 7,2 ani(1 cm diametru),ajungnd la 3 cm dup 8,4 ani i la 10 cm dup 9,6 ani.Deci,carcinomul cu celule mari are timp mediu de dublare de 86 zile,iar intervalele pentru atingerea dimensiunilor de 1 cm,3 cm i 10 cm,sunt practic superpozabile cu cele ale carcinomului cu celule scuamoase.

5 Simptomatologia neoplasmului bronic

Neoplasmul bronic este silenios clinic pentru majoritatea timpului n care i desfoar evoluia.Cca 5 % din bolnavi sunt descoperii complet asimptomatici clinic,cu ocazia unor radiografii toracice de rutin.Prezena simptomatologiei clinice este de obicei apanajul bolii maligne avansate,iar bolnavii simptomatici clinic au pronostic mai rezervat dect cei depistai radiologic. n primul rnd din raiuni practice,simptomele clinice ale neoplasmului bronic au fost grupate n patru categorii:1)simptome produse de creterea local a tumorii bronhopulmonare;2)simptome produse de invazia tumoral a structurilor tisulare din vecintatea neoplasmului bronic(simptome extrapulmonare dar intratoracice)3)simptome produse de metastazele extratoracice;4)simptome extratoracice nemetastatice (sindroame paraneoplazice). a. Simptome locale bronhopulmonare.Iritaia bronic cronic determin tuse,productiv sau nu,adesea descris de bolnavi ca tuse obinuit tabagic;atrage atenia apariia tusei persistente la netuitori,sau schimbarea caracterului su la cei cu bronit cronic.La aproape 40% din bolnavi,tusea are un caracter sever i deranjeaz evident att bolnavul,ct i anturajul.Ulcerarea tumorii bronice duce la hemoptizii,care cel mai des se prezint ca striaiuni sanghine cu caracter episodic,dar repetat.Hemoptiziile se ntlnesc la cca 60% din bolnavii cu neoplasm bronic.La o minoritate dintre bolnavi,tusea este nsoit de expectoraie sero-mucoas relativ abundent,cu gust srat;clasic aceasta a fost descris n carcinomul broniolo -alveolar.Tumorile care obstrueaz-complet sau parial-broniile mari,se pot manifesta prin wheezing,dispnee i ocazional stridor,dar i prin atelectazie i infecie secundar n parenchimul pulmonar distal(pneumonie retrostenotic;abces pulmonar retrostenotic).n aceste cazuri,sindromul infecios domin tabloul clinic,antibioterapia se impune totdeauna i de regul rezolv episodul in-

fecios;aceast evoluie poate fi cauza unei interpretri greite,care prelungete intervalul pn la stabilirea diagnosticului de neoplasm bronic;asemenea situaii se ntlnesc la aproximativ o treime din cazuri.Pot ajuta la o interpretare corect n sensul unui proces malign primar-tendina la cronicitate a simptomatologiei,absena febrei nalte i a leucocitozei(au ns o valoare relativ). b.Simptome prin metastaze extratoracice.n unele cazuri (aproximativ 3/6% din totalul bolnavilor cu neoplasm bronic),manifestrile clinice ale metastazelor la distan sunt de fapt motivul pentru care se solicit examinarea medical(aa zisele simptome de prezentare).Siturile cele mai frecvente ale metastazelor neoplsmului bronhogenic sunt creierul,suprarenalele,oasele i ficatul.Apariia simptomatologiei neurologice sugereaz metastaze intracraniene,iar acestea sunt foarte precoce i frecvente,mai ales n cancerele cu celule mici.Dintre manifestrile clinice amintim hemiplegiile,crizele de epilepsie,modificrile subite ale comportamentului,strile confuzive,tulburrile de vorbire i cefaleea.Durerile osoase i fracturile patologice,apar de obicei n faze avansate de evoluie i doar relativ rar(1/2%)sunt simptome de prezentare.Bolnavii cu tumori maligne apicale,sferoidale,voluminoase(mai ales carcinoame scuamoase sau carcinoame cu celule mari),ajung frecvent s consulte medicul din cauza durerilor puternice i persistente n umr,n urma lizei arcurilor costale posterioare II i III;aceast liz este ns rezultatul invaziei locale a tumorii i nu al diseminrii hematogene a celulelor canceroase.Ficatul i suprarenalele se caracterizeaz printr-o toleran n general bun la metastaze,care de obicei nu devin evidente clinic.Dat fiind ns frecvena ridicat a acestor localizri,n bilanul preterapeutic,cutarea posibilelor metastaze are caracter imperativ.Metastazele ganglionilor periferici i cele cutanate sau subcutanate sunt importante pentru c-uor decelabile-permit un diagnostic bioptic neinvaziv. Sindroamele paraneoplazice(simptome extratoracice nemetastatice)se observ la 2-10% din totalul bolnavilor cu neoplasm bronic.Simptomatologia este de obicei nespecific i poate fi determinat i de prezena altor neoplasme,n afar de neoplasmul bronic.Diversitatea manifestrilor paraneoplazice,frecvena acestora n relaie cu tipurile histologice i mecanismele variate prin care se produc,au fcut ca pn n prezent s nu existe un consens n privina clasificrii acestora.n principal din raiuni practice

optm pentru gruparea acestora n .1.manifestri sistemice(anorexie,pierdere ponderal,febr)2.manifestri endocrine i metabolice(sindrom carcinoid,caexie,secreie de hormon antidiuretic,hipercalcemie,secreie ectopic de ACTH,de hormon stimulator al gonadotrofinei,activitate insulin like)3.manifestri neurologice(neuropatii periferice,degenerare cortical cerebral,encefalomielopatie,demen etc.)4.musculare(miopatie carcinomatoas etc.)5.osteo-articulare(hipocratism digital,osteoartropatie hipertrofiant pneumic etc.)6.dermatologice(acantosis nigricans,sclerodermie etc.)7.cardio-vasculare(endocardit verucoas neinfecioas,tromboz arterial,flebit migrant)8.hematologice(anemie,trombocitoz etc.). Sindromul carcinoid este o entitate clinic care reunete manifestri cutanate,vasculare,gastrointestinale i respiratorii.n tumorile cu celule mici exist granule neuro-secretorii similare celor din tumorile carcinoide.Clasic, sindromul carcinoid include semne i simptome episodice,determinate de eliberarea unor amine vasoactive.Clinic se constat mbujorarea i/sau edemul feei i al jumtii superioare a corpului;de asemeni hiperperistaltism intestinal i diaree,tahicardie,wheezing i crize astmatiforme,prurit i parestezii cutanate,iar uneori tendin la colaps vasomotor.n afar de serotonin(5hidroxitriptamin),o serie de alte substane vasoactive,pot produce manifestri clinice de tipul sindromului carcinoid.Tratamentul manifestrilor clinice ale sindromului carcinoid din cancerele cu celule mici,este numai paleativ;alturi de iradiere i chimioterapie citostatic,s-au administrat corticosteroizi,antihistaminice i inhibitori de kalikrein,dar cu rezultate-n cel mai bun caz,neconcludente.

6.Diagnostic
n precizarea diagnosticului de neoplasm bronic trebuie parcurse mai multe etape:1.dac este realmente o tumoare malign bronhopulmonar;2.care este tipul cito-histologic al tumorii;3.dac exist sau nu,invazie tumoral la structurile anatomice contigue i care este amploarea acesteia;4.dac exist metastaze la distan i care sunt siturile acestora;5.dac exist asocieri morbide cunoscute sau descoperite concomitent;6.care este starea fucional pulmonar i cardiovascular,precum i gradul n care aceasta a fost influenat de tumor sau/i de bolile concomitente.

Pentru a se ajunge la diagnostic ne stau la dispoziie o serie de elemente care trebuie precizate prin examinarea complex,sistematic,a fiecrui bolnav. Datele anamnestice corect culese i interpretate,pot orienta spre suspiciunea de tumoare malign bronhopulmonar.De exemplu,antecedente familiale de neoplasm bronic,mai ales la vrste relativ tinere(35/50 ani),mai ales n carcinoamele bronice cu celule mici;activitatea n sectoare sau medii cu expunere la toxice recunoscute,fizice-chimice,inclusiv radiaii ionizante ;tabagismul de lung durat,ca i BPOC sunt antecedente foarte frecvente,n special la bolnavii cu carcinoame scuamoase,de regul dup 50 ani;infeciile respiratoriirepetate,eventual pneumonice(dou,trei episoade n ultimii 2-3 ani)la subieci anterior sntoi sau reactivarea unor sechele tuberculoase,pot sugera o imunodepresie indus malign etc. Examenul clinic atent poate surprinde schimbarea caracterului tusei care devine mai persistent la cei cu bronit cronic,concomitent cu nrutirea funciei pulmonare.Apariia de mici hemoptizii,iniial cteva striaiuni sanghinolente n sput,cu caracter repetitiv la intervale neregulate n ultimele sptmni,poate semnala o ulceraie a mucoasei bronice inflamate nespecific(adesea infecios)peritumoral,sau chiar a unei tumori endobronice.Pe de alt parte,unele dureri toracice suprtoare nu neaprat prin intensitate ci prin persisten, pot sugera prinderea tumoral a unor filete nervoase senzoriale,mai ales la nivelul peretelui toracic.Durerea vie,tot mai intens n umr i eventual n bra,poate sugera o tumoare a vrfului pulmonar(sindrom Pancost- Tobias),iar cea din regiunea scalenic un process malign adiacent hemidiafragmului(afectarea nervului frenic).Dat fiind caracterul pronunat subiectiv al durerii,aceasta are o specificitate foarte redus,fiind frecvent indus de procese inflamatorii nemaligne,dar n contextul altor elemente poate fi util pentru diagnostic.Dispneea progresiv la eforturi tot mai mici,care succede relativ rapid unor dureri de tip pleural(care apoi dispar),sugereaz o colecie pleural masiv,posibil malign,mai ales dincolo de 45 ani i n absena unui sindrom infecios.Accentuarea semnificativ a dispneei la cei cu BPOC-n absena unui context cardio-vascular eventual embolic sau infecios-poate de asemenea s fie determinat de un neoplasm bronho-pulmonar pn atunci latent.Surprinderea sindromului de ven cav superioar cu manifestrile sale bine cunoscute,ca i a unei rgueli persistente de cteva sptmni,sunt

foarte specifice,cauza lor dincolo de 40 de ani,mai ales la fumtori,fiind aproape totdeauna o tumoar malign.Aceeai semnificaie o are prezena unor adenopatii supraclaviculare,latero-cervicale sau axilare,cu ganglioni de mrime variabil,duri,nedureroi spontan sau la palpare i adereni la planurile profunde.Dintre datele obinute la examenul stetacustic(care uneori sunt foarte bogate dar sugereaz bronit,pneumonie,etc.),este foarte evocatoare pentru malignitate prezena wheezing-ului unilateral,eventual localizat la un anumit teritoriu(obstrucia bronic prin neoplasm bronic este frecvent cauza acestuia). Aproximativ 10% din bolnavi sunt complet asimptomatici n momentul diagnosticului de neoplasm bronic. n sintez,datele clinico-anamnestice sunt n majoritatea cazurilor nespecifice sau au numai o specificitate redus;cunoaterea lor n interpretarea corect,permite adesea formularea corect,permite adesea formularea unei suspiciuni argumentate de neoplasm bronho-pulmonar,care de cele mai multe ori este confirmat de alte examinri.

7.Examenul radiologic.Teoretic,pe o radiografie pulmonar se pot depista

opaciti cu diametrul de minimum 3 mm;practic ns,sunt decelate formaiunile cu diametrul peste 5-6 mm,iar ca regul general,cele de minimum 10 mm nu scap niciodat unui examinator exersat.n materie de depistare radiologic a neoplasmului bronhopulmonar sau de confirmare a unei suspiciuni clinice,dificultatea major este diferenierea nodulilor benigni de cei maligni.Cnd exist o radiografie anterioar,aceast distincie poate fi uurat;un timp de dublare al formaiunii presupus tumorale mai scurt de 6 sptmni sau mai lung de 18 luni,sugereaz convingtor benignitatea. Clasificarea anomaliilor radiologice n neoplasm bronhopulmonar.

Hilul pulmonar

1.Uoar mrire a structurilor anatomice ale hilului,fr alte modificri. 2.Opacifiere hilar limitat la aceast zon. 3.Opacifiere perihilar,al crei centru este la maximum 4 cm de hil.

Parenchimul pulmonar

Structurile intratoracice extrapulmonare

1.Opacifiere mic,unic,cu diametrul mai mic de 4 cm,difuz nelimitat. 2.Opacifiere mare,unic,cu diametrul mai mare de 4 cm,uneori bine delimitat. 3.Opacifiere apical,unic,de orice mrime,limitat la vrful plmnului. 4.Mase opace multiple(2-3)de orice mrime. 5.Hipertransparen crescut a unui lob sau segment. 6.Opacifiere lobar,segmentar sau pulmonar. 1.Proeminen sau lrgire a mediastinului. 2.Eroziune sau ntrerupere a contururilor normale ale structurilor costale sau vertebrale. 3.Colecie pleural 4.Ascensiunea hemidiafragmului.

Unele semne radiologice pot sugera malignitatea;de exemplu,marginile spiculate ale opacitii(cu prelungiri n parenchim)i delimitarea difuz,pledeaz pentru malignitate,ns limitele nete nu o exclud;calcefierile excentrice se ntlnesc uneori n nodulii neoplazici,ns calcefierile centrale i aspectul de pop-corn sunt sugestive pentru benignitate. Diferitele tipuri histologice de neoplasm bronho-pulmonar au unele particulariti anatomo-radiologice.Carcinomul scuamos(epidermoid)este n aproximativ dou treimi din cazuri localizat centro hilar,iar localizarea sa periferic este destul de des escavat.Carcinomul cu celule mici are localizare central n majoritatea cazurilor(cca 80%) ,iar rarele localizri periferice nu se escaveaz;nc de la depistare,exist adenopatii mediastino-hilare decelabile radiologic.Adenocarcinomul are localizare periferic n aproape dou treimi din cazuri i se asociaz frecvent cu pleurezie;adenopatiile hilare sunt relativ frecvente de la depistare.Carcinomul broniolo-alveolar(subtip histologic de adenocarcinom)are expresie radiologic variabil;fie nodul periferic solitar,fie numeroi micronoduli uneori grupai ntr-un anumit teritoriu,fie opacifiere

pneumonic cu bronhogram aerian.Carcinomul cu celule mari are cel mai adesea localizare periferic i poate atinge dimensiuni mari;radiografic apare ca o opacifiere dens lobulat,bine delimitat,care ocazional se escaveaz(dar mai rar dect carcinomul scuamos). Examenul bronhoscopic.Endoscopia bronic este o examinare curent,aproape de rutin n suspiciunea de neoplasm bronic.Corect efectuat i interpretat,eventual asistat video,bronhoscopia are un randament diagnostic foarte bun,permind confirmri n peste 90% din cazuri(80% din aspirat,90% din periaj,93% din biopsie).Cuplarea sa cu examinarea citologic i mai ales histologic,constitue modalitatea cea mai fiabil de confirmare a diagnosticului i de evaluare a condiiilor unei eventuale rezecii.Este ns o metod invaziv,iar complicaiile dei rare,pot fi redutabile(deces 1%0,laringospasm sever 1-2%o,pneumotorax 1%0,hemoptizie 23%0).Contraindicaia cea mai ferm a bronhoscopiei este amputarea major a funciei pulmonare(prin tumoare sau preexistent)i/sau cardio-vasculare. Examenul citologic al sputei poate avea un randament diagnostic convenabil(40-70%)n funcie de numrul examinrilor i de experiena citologistului. Metode oarecum specializate de recoltare a materialului bioptic sunt puncia biopsie transbronic(randament 90% n tumorile mari centrohilare)i puncia aspirativ transtoracic(randament 90% n tumorile mari periferice).Ambele sunt ns grevate de un risc inacceptabil de complicaii grave(30-50%),dintre care amintim pneumotoraxul,hemoptiziile,hemoragiile parenchimatoase,tamponada cardiac,embolia gazoas mortal etc. Biopsiile ganglionilor periferici(n special supraclaviculari),nodulilor cutanai sau subcutanai etc. au un randament diagnostic foarte bun i efectuarea lor nu presupune dect riscuri minore. Examenul CT aduce informaii utile,completnd datele radiografice n privina sediului,dimensiunilor i structurii masei tumorale.Este de asemenea metoda cea mai fiabil de identificare a grupurilor ganglionare mediastinale invadate de tumoare,ca i n excluderea sau confirmarea unor metastaze intracraniene,hepatice i suprarenale(pentru stadializare i bilan preoperator).

Examenul RMN este o metod valoroas-dei puin accesibil-care permite identificarea i evaluarea eventualei invazii tumorale la coloana vertebral,mduva spinal i structurile anatomice mediastinale.

8.Stadializarea neoplasmului bronic este estimarea cantitativ a extinderii

sale anatomice.Pentru a se evita descrierile narative,prea lungi i neuniforme,deci nu ntru totul comparabile,s-a propus i s-a acceptat un sistem de stadializare,n care literele T,N,M,simbolizeaz Tumora primitiv,ganglionii limfatici regionali(lymph Node)i Metastazele la distan;la aceste litere se adaug sufixe numerice,n ordine crescnd,care indic gradul de afectare malign. n afara stadializrii TNM,la fiecare caz se determin indexul de performan,care evalueaz efectul cancerului asupra capacitii bolnavului de a desfura activiti curente,ct i asupra calitii vieii sale personale i sociale.Se utilizeaz chestionare special elaborate,cu ntrebri relativ simple,iar pe baza rspunsurilor rezult un scor al indexului de performan.n prezent se folosesc dou asemenea sisteme de evaluare:Statusul de performan KARNOFSKY i Scala de performan ZUBROD.Indexul de performan se determin la fiecare bolnav dup confirmarea diagnosticului de neoplasm bronic i se confrunt cu stadializarea TNM aparent a bolii;un status de performan sczut la un bolnav n stadiul T1 sau T2,sugereaz c boala este mai extins dect a constatat examinarea iniial.Pe de alt parte,exist o foarte strns corelaie ntre indexul de performan i durata supravieuirii. Exist de asemenea,numeroi ali factori care influeneaz alegerea tratamentului i probabilitatea de supravieuire a bolnavilor.De exemplu,rata de cretere(timpul necesar dublrii tumorii),gradul de malignitate i prezena invaziei vasculare,au o anumit importan;n funcie de aceste date,cazurile cu grad nalt de malignitate,cu creterea cea mai rapid i cele cu invazie vascular,au prognosticul cel mai ru.n ceea ce privete terenul,au importan vrsta,sexul,caracterul i durata prezenei simptomelor,gradul de imunocompeten i bolile concomitente(aceasta din urm putnd scurta viaa bolnavului,chiar dac tumora este curabil).Femeile au o rat de supravieuire mai mare dect brbaii;simptomatologia clinic mai veche de 6 luni n momentul diagnosticului,sugereaz c tumora are cretere lent i poate fi asociat cu un prognostic mai bun;bolnavii non reactori la testele cu antigeni ai

hipersensibilitii de tip ntrziat(de exemplu reacie negativ la Tuberculin),au un prognostic mai ru dect cei cu reacie pozitiv.

9.Tratament
Terapia neoplasmului bronic este indicat,efectuat i monitorizat n seciile de Oncologie(chimioterapie,radioterapie,imunoterapie),n colaborare cnd este cazul,cu seciile de Chirurgie toracic. n principiu,tratamentul are ca obiectiv vindecarea bolii i rectigarea unei stri convenabile de sntate de ctre bolnav.Din pcate ns,obiectivul terapiei astfel formulat,nu depete stadiul de deziderat dect la o minoritate din bolnavii cu neoplasm bronic,adic la cei descoperii n stadiile I i II,cu un status de performan bun,la care se poate practica rezecia tumorii n condiii de securitate oncologic. Cele mai multe cazuri beneficiaz n msur mai mic sau mai mare,de chimioterapie antimalign i/sau de iradiere(cobaltoterapie).Nihilismul terapeutic prezent nu prea rar la bolnavi,chiar i la unii medici,trebuie combtut pentru c urmarea riguroas a unor protocoale terapeutice complexe(polichimioterapie administrat intermitent la 3-4 sptmni interval;serii complete de iradiere cu energii nalte),permite creterea sensibil a ratelor medii de supravieuire,chiar n forme avansate de boal.Prelungirea vieii acestor bolnavi poate fi un ctig net,cu condiia ca toxicitatea intrinsec a medicaiei antimaligne i complicaiile favorizate de procedurile terapeutice,s poat fi eficient controlate.Cu alte cuvinte,calitatea vieii bolnavului s nu scad sub un anumit grad acceptabil de disconfort fizic i psihic.De altfel,terapia simptomatic adaptat la nevoile bolnavilor i n egal msur suportul psihologic,au o importan capital,mai ales n fazele avansate/terminale ale bolii. A.Tratament igieno-dietetic Ca pentru orice tip de cancer urmrete cteva obiective pentru crearea condiiilor optime organismului de a lupta i nvinge boala.Pacientului i se vor asigura un consum strict de alimentaie vegetarian cu legume fructe,consumul unor alimente cu aciune antiseptic i antitumoral(ex:usturoi,ceap,fructe de pdure etc).Se va recomanda,de asemenea,un consum corespunztor de

lichide pentru a asigura depurarea organismului.Se recomand,de asemenea i evitarea cu strictee a tutunului,dar i evitarea alcoolului,grsimi,alimente conservate,afumturi,mezeluri,buturi gazoase,alimente acide care pot determina modificarea pH-ului organismului. B.Tratament chirurgical Dac investigaiile confirm prezena neoplasmului bronic,stadiul cancerului este evaluat pentru a se stabilii dac boala este localizat i tratabil chirurgical sau dac s-a rspndit prea mult,astfel c nu mai poate fi vindecat chirurgical.Tomografia computerizat i tomografia cu emisie de pozitroni sunt folosite pentru a stabilii acest lucru.Dac este bnuit implicarea ganglionilor limfatici mediastinali,mediastenoscopia poate fi folosit pentru a preleva monstre din acetia i pentru a contribui la stadializare.Analizele de snge i testarea funciei pulmonare sunt folosite pentru a evalua dac starea persoanei este suficient de bun pentru a putea fi supus unei intervenii chirurgicale.Dac testele de evaluare a funciei pulmonare prezint o rezerv respiratorie sczut,este posibil ca intervenia chirurgical s nu fie recomandat.n majoritatea cazurilor de neoplasm bronic n stadii incipiente,ndeprtarea unui lob al plmnului(lobectomie)este tratamentul chirurgical preferat.n cazul persoanelor care nu pot fi supuse unei lobectomii complete,se poate realiza o excizie sublobar mai mic(rezecie n unghi).Cu toate acestea,rezecia n unghi are un risc mai mare de recidiv a cancerului dect lobectomia.Brahiterapia cu iod radioactiv,realizat la capetele exciziei n unghi,ar putea reduce riscul recidivei.n cazurile rare,se realizeaz ndeprtarea unui plmn ntreg(pneumonectomie).Chirurgia toracoscopic video asistat i lobectomia folosesc o abordare minim invaziv n ceea ce privete chirurgia cancerului pulmonar.Chirurgia ar putea mbuntii rezultatele dac este combinat cu chimioterapia i radioterapia n stadiile incipiente ale neoplasmului bronic. C.Radioterapia Radioterapia este adesea administrat mpreun cu chimioterapia,putnd fi utilizat n scop curativ la persoanele cu neoplasm bronic care nu sunt eligibili pentru operaie.Aceast form de radioterapie de intensitate ridicat se numete radioterapie radical.O versiune rafinat a acestei tehnici este

radioterapia accelerat hiperfracionat continu n cazul creia se administreaz o doz ridicat de radioterapie ntr-o perioad scurt de timp.n cazul n care cancerul blocheaz o seciune scurt a bronhiei,brahiterapia(radioterapia localizat)poate fi administrat n mod direct n interiorul cii respiratorii pentru a deschide calea.n comparaie cu radioterapia cu fascicul extern,brahiterapia permite o reducere a duratei tratamentului i a expunerii la radiaii a personalului medical.Iradierea profilactic a craniului este un tip de radioterapie cranian,folosit pentru a reduce riscul metastazrii.Progresele recente n efectuarea tratamentelor intite i imagistic au contribuit la dezvoltarea radiaiei stereotactice n tratarea cancerului pulmonar n stadii incipiente.n aceast form de radioterapie,dozele mari sunt administrate ntr-un numr mic de sesiuni,cu ajutorul tehnicilor de targeting stereotactice.Utilizarea acestora vizeaz n principal pacienii care nu pot fi supui unei intervenii chirurgicale din cauza comorbiditii. D.Chimioterapie Schema chimioterapeutic depinde de tipul de tumoare.Neoplasmul bronhopulmonar microcelular,chiar i n stadiul incipient,se trateaz n principal prin chimioterapie i radioterapie.n cazul neoplasmului bronho-pulmonar microcelular,cisplatina i etopozida sunt cele mai comune medicamente administrate.De asemenea,se folosesc combinaii cu carboplatin,gemcitabin,paclitaxel,vinorelbin,topotecan i irinotecan.n cazul neoplasmului bronho-pulmonar non-microcelular n stadiu avansat,chimioterapia mbuntete rata de supravieuire i este folosit ca tratament de prim linie,cu condiia ca starea pacientului s fie suficient de bun pentru a permite aplicarea tratamentului.n general,se administreaz dou medicamente,dintre care unul este de cele mai multe ori bazat pe platin(cisplatin sau carboplatin).Chimioterapia adjuvant se refer la utilizarea chimioterapiei dup chirurgia aparent curativ pentru a mbuntii rezultatele.n ceea ce privete neoplasmul bronho-pulmonar microcelular,probele sunt prelevate din apropierea ganglionilor limfatici n timpul interveniei chirurgicale pentru a asista stadializarea.Dac se confirm stadiul II sau III de boal,chimioterapia adjuvant mbuntete rata de supravieuire cu 5% la cinci ani.La persoanele cu cancer n stadiul

IV,chimioterapia adjuvant este controversat,deoarece studiile clinice nu au demonstrat n mod clar un beneficiu de supravieuire.Studiile privind chimioterapia preoperativ(chimioterapia neadjuvant)efectuate la cazurile de neoplasm bronho-pulmonar non-microcelular rezecabile nu au fost concludente. E.ngrijirea paleativ La persoanele a cror boal este n faz terminal,ar putea fi adecvat ngrijirea paleativ sau gestionarea bolii ntr-un azil de profil.Aceste abordri permit discutarea opiunilor de tratament i ofer posibilitatea de a ajunge la decizii bine cntrite,putndu-se evita ngrijirea inutil i scump la sfritul vieii.

10.Prognostic
Global,supravieuirile la 3 ani se situeaz ntre 1 i 25%,n funcie de tipul pacienilor i de asiduitatea eforturilor terapeutice.Factorii care par s condiioneze n mod semnificativ prognosticul bolnavilor cu neoplasm bronic sunt numeroi,iar considerai individual au pondere inegal. n prezent se consider c cei mai importani sunt extensia bolii la prezentare(standalizarea TNM,inclusiv gradul i siturile de metastazare),statusul de performan,tipul histologic,posibilitatea chirurgicalizrii,rigoarea indicaiilor i urmririi curelor de polichimioterapie i iradiere;alte elemente semnificative sunt starea de nutriie(gradul pierderii ponderale),titrurile serice ale fostatazei alcaline i lacticdehidrogenazei crescute i coexistena unor stri morbide importante.