UNIVERSITATEA DE MEDICIN I

FARMACIE
Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Facultatea de Medicin
Specializarea Asisten medical general

LUCRARE DE LICEN

ndrumtor tiinific

As. Univ Patricia uteu

Absolvent

IELCIU IOANA ALINA

 2016

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Facultatea de Medicin

Specializarea Asisten medical general

LUCRARE DE LICEN

Aspecte clinice ale

radioterapiei paliative n
cancerul bronho-pulmonar

ndrumtor tiinific

As. Univ Patricia uteu

Absolvent

IELCIU IOANA ALINA

 2016

Cuprins

Capitol I. Parte general

1. Introducere

2. Etiologie

3. Anatomopatologie

4. Manifestri clinice

a) Manifestri datorate creterii tumorale i diseminrii

intratoracice

b) Manifestri datorate metastazelor la distan

c) Simptome generale nespecifice

d) Sindroamne paraneoplazice

5. Metode de diagnostic

a) Examen clinic general

b) Investigaii paraclinice
 c) Proceduri invazive de diagnostic

6. Stadializarea CBP

7. Tratament

8. Complicaiile cancerului bronho pulmonar i

managementul lor

Capitol II. Parte special

1. Introducere

2. Materiale i metode

3. Rezultate

4. Discuii

5. Concluzii

Bibliografie
 I. Parte general

1. Introducere

Cancerul poate fi considerat o boal a secolului XX i o este o

problema global, de important major pentru individ, medicin i
societate, cu implicaii sociale i economice uriae.

La nivel global, cancerul bronhopulmonar (CBP) este cel mai

frecvent la brbai i al cincilea c frecvena la femei. Cele mai mari rate de
inciden la brbai sunt observate n Europa central/ de Est i Europa de
sud (57 i 49 la 100000 de locuitori), n timp ce la femei cele mai mare rate
se gsesc n Europa de Nord ( 36 la 100000 de locuitori) [1].

n ziua de azi incidena CBP este ntr-o continu cretere, n rile n

curs de dezvoltare, datorit prevalenei crescute a consumului de tutun.
Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, statistic, n ntreag lume se
nregistreaz anual aproximativ 15900000 de decese din cauza CBP. Rata
de supravieuire la cinci an s-a mbuntit modest n ultimii 10 ani, dar
rmne sczut la 10% [2].

Lucrarea de fa trateaz pentru nceput CBP n contextul sau

general etiologic, fiziopatologic, medical, continund cu o prezentare
succint a tabloului clinic, investigaii paraclinice i tratament. A dou parte a
acestei teze este concentrat pe aspectele clinice ale radioterapiei folosit
n scop paliativ la pacienii cu CBP. n ultima parte a lucrrii am demonstrat
aplicabilitatea radioterapiei paliative la pacienii cu cancer bronhopulmonar
ce prezint metastaze cerebrale.

2. Etiologie

Riscul de a dezvolta CBP se evalueaz prin rezultatul interaciunii dintre

factorii de mediu i susceptibilitatea individual la aciunea diferitelor
substane cancerigene [3].

Printre factorii de mediu implicai n dezvoltarea cancerului

bronhopulmonar, amintim de: fumat, expunere profesional la diferii
ageni carcinogeni (azbest, radon, etc), poluare atmosferic, iradierea i
poluarea aerului din spaiile nchise [4].

Fumatul
 Cele mai multe tipuri de cancer pulmonar au ca i cauz principal
carcinogenii i promoterii tumorali inhalai din fumul de igar, astfel c
incidena acestui tip de cancer n ntreag lume este direct proporional cu
prevalena fumatului. Riscul de dezvoltare a neoplasmului bronhopulmonar
este de aproximativ 20 de ori mai mare la persoanele fumtoare, comparativ
cu nefumtorii [5].
Riscul pentru dezvoltarea CBP nu este acelai la toi fumtorii,
acesta crete odat cu mrirea duratei fumatului i nmulirea numrului de
igri fumate/zi. Unul dintre cele mai mari studii epidemiologice, publicat de
ctre cercettorii japonezi care a inclus 92 000 de persoane i la care s-a
urmrit incidena neoplasmului bronhopulmonar, a stabilit un risc de 4-5 ori
mai mare lal fumtori pentru toate formele histologice, iar dac s-au luat n
considerare formele histologice, separate, pentru carcinomul epidermoid
riscul la fumtori a fost de 12,5 ori mai mare la brbai i de 17,5 ori mai
mare la femei [4].
Un alt factor de risc legat de fumat este fumul de igar ambiental
sau fumatul pasiv, format din asocierea fumului expirat de fumtor cu fumul
emanat de captul aprins al igrii. n 2006, US Surgeon General a publicat
un raport bazat pe o analiz global, n care a concluzionat c fumatul pasiv
crete cu 20-30% riscul unui nefumtor de a dezvolt un cancer
bronopulmonar [6].

Expunerea profesional i factorii de mediu

Numeroase studii epidemiologice care au demonstrat c

interaciunea dintre organism i noxele din mediu professional, prin
expunerea profesional la unele substane cum ar fi: azbestul, arsenicul,
cromul, nichelul, cadmiu, hidrocarburile polinucleare aromatice, precum i
unele ocupaii (ex. turntorii, izolatorii, muncitorii de la cuptoarele de cocs) i
ramuri industriale (de prelucrarea azbestului i a metalelor neferoase,
extracia uraniului, munc n antierele navale) sunt asociate unui risc
crescut de CBP. Plmnul este att poart de intrare ct i organul int
pentru variai poluani aerogeni, printre care i carcinogeni. Aproximativ 15%
dintre CBP pot fi atribuite unor carcinogeni profesionali [7]
Expunerea accidental sau profesional la radiaii crete riscul de
cancer pulmonar deopotriv la fumtori i nefumtori. Radioterapia
anterioar poate predispune la dezvoltarea unui al doilea cancer Cancerele
radioinduse reprezint mai puin de 3% din totalitatea cancerelor. Exist
dou tipuri de radiaii implicate n etiologia cancerului bronhopulmonar: low-
LET (energie de transfer mic, liniar) - raze x i y i high-LET (energie de
transfer nalta) - neutronii i radonul [4].
Deloc de neglijat este i rolul polurii atmosferice n etiologia
cancerului bronhopulmonar. Acest lucru este evideniat de incidena mai
mare a acestei patologii n mediul urban comparativ cu mediul rural. Exist
5 poluani majori responsabili de 98% din poluarea aerului: monoxidul de
carbon, bioxidul de sulf, hidrocarburile, poluarea cu particule i oxizii de
azot. Exist 5 surse majore responsabile de 90% din poluarea atmosferic:
transporturile, industria, nclzirea, generarea de electricitate i eliminarea
deeurilor. Totui, s-a estimat c mai puin de 5% din numrul total de CBP
pot fi atribuite polurii atmosferice [8].
Factorii genetici
Dei CBP nu este o boal genetic, numeroase studii de genetic
molecular efectuate la aceti bolnavi au demonstrat existena unor leziuni
genetice ctigate, incluznd activarea oncogenelor dominante i
inactivarea oncogenelor tumorale supresoare sau recesive.
Rolul istoricului familial c factor de risc pentru cancerul pulmonar, la
nefumtori, a fost n centrul mai multor studii. O analiz a 11 studii a
identificat un risc crescut de a dezvolt CBP la nefumtorii care provin din
familii cu istoric de cancer pulmonar [6]
Activarea oncogenelor dominante include: mutaiile punctiforme la
nivelul oncogenelor din familia RAS (n special KRAS din adenocarcinom);
mutaii oncogenice la nivelul receptorului pentru factorul de cretere
epidermala (EGFR) gsite n adenocarcinoamele nefumtorilor;
supraexprimarea i a altor membri ai familiei EGFR; amplificarea,
rearanjarea i/sau pierderea controlului transcriptional al oncogenelor din
familia myc; supraexprimarea genelor unor proteine antiapoptotice;
activarea exprimrii genei telomerazei n 90% din CBP. Mutaiile la nivelul
genelor RAS sunt asociate cu un prognostic rezervat n cancer non
microcelular n timp ce amplificarea c-myc este asociat unui prognostic
sever n cancer microcelular. Aceste mutaii i amplificri la nivelul
oncogenelor dominate au deveni inte pentru terapia genic i fac obiectul
studiilor de actualitate [8]
Inactivarea oncogenelor tumorale supresoare sau recesive.
Au fost identificate un numr mare de gene tumorale supresoare (oncogene
recesive) care sunt inactivate n cursul patogeniei CBP. Acest lucru se
produce de regul fie printr-o mutaie inactivatoare la nivelul uneia dintre
alele (fapt observat spre exemplu la nivelul genelor supresoare p53 i RB-
retinoblastoma), fie printr-o inactivare a promovrii ADN-metilrii (fapt
observat n cazul genelor tumorale supresoare p16 i RAS). Aceste
modificri las celulele tumorale numai cu alelele funcionale inactive, fapt
ce conduce la pierderea funciei de reglare creterii tumorale. Modificrile la
nivelul genelor se pot ntlni precoce n cazul leziunilor preneoplazice
(hiperplazia, displazia i carcinomul n situ generate de fumat) i chiar
nainte c modificrile histologice de carcinom s apar; valoarea lor n
diagnosticul precoce, n monitorizarea tratamentului i n chemopreventie
necesit studii clinice ample [8].
Dieta
Rolul factorilor alimentari n modificarea riscului de mbolnvire prin
cancer a trezit interesul cercettorilor nc de la nivelul anilor 1970 i asupra
lor s-au fcut numeroase studii, multe dintre ele cu rezultate contradictorii.
Impactul potenial al dietei n termen de reducere a riscului de CBP este
dificil de apreciat n condiiile efectului devastator al fumatului de tigarete.
Exist studii asupra efectului protector al unor micronutriente eseniale,
incluznd retinolii, carotenoizii, vitamina C, folatul, precum i al unor
oligoelemente precum seleniul, cuprul, zincul [9].

3. Anatomopatologie

Aspectele anatomopatologice ale CBP sunt variate n raport cu mrimea

tumorii, localizarea central sau periferic, extensia intratoracic sau
extratoracica i tipul histologic. Aceste elemente au o important major n
stabilirea metodelor de exploare i de tratament.
Cancerul bronhopulmonar se clasific n dou grupe majore: cu celule mici (
small cell) i fr cellule mici ( non-small cell). Aceast difereniere are o
important major innd cont de modificrile clinice i subclinice precoce
ale metastazelor din carcinomul small-cell, care au un rol esenial n
stadializarea i tratamentul diferit la restul tipurilor de tumori pulmonare [10].
Circa 90% din carcinoamele pulmonare se ncadreaz ntr-una din cele
patru categorii: carcinom cu celule scuamoase, carcinom cu celule mici,
adenocarcinom i carcinom cu celule mari.
OMS a propus n 2004 o clasificare histologic (tabel 1) a tumorilor
epiteiale maligne pulmonare, din cauza multitudinilor de forme histologice i
a necesitii de a corela un anumit tip histologic cu un anumit prognostic
[11].
Tabel 1. Clasificarea anatomopatologic a tumorilor pulmonare maligne
(OMS 2004)

Carcinom cu celule scuamoase Carcinom papilar

Carcinom cu celule clare
( epidermoid)
Carcinoma cu celule mici
Carcinoma bazaloid
Carcinom cu celule mici Carcinomul cu celule mici combinat
(microcellular)
Adenocarcinomul Adenocarcinom, tip mixt
Adenocarcinom acinar
Adenocarcinom papilar
Carcinom bronhioloalveolar: nonmuc
mucinous, combinat
Adenocarcinom solid mucipar
Adenocarcinom fetal
Carcinom mucinous
Chistadenocarcinomul mucinous
Adenocarcinom cu celul n inel cu pec
Adenocarcinomul cu celule clare
Carcinom cu celule mari Carcinom neuroendocrine cu celule mari
(macrocelular) Carcinom neuroendocrine cu celule
combinat
Carcinom bazaloid
Carcinom limfoepiteliom like
Carcinom cu celule clare
Carcinom cu cellule mari cu fenotip rabdoid
Carcinom adenoscuamos
Carcinom sarcomatoid Carcinom pleomorf
Carcinoma cu celule fusiforme
Carcinoma cu celule gigante
Carcinosarcomul
Blastom pulmonar
Carcinoid Carcinoid tiopic
Carcinoid atipic
Tumori de glanda salivara Carcinom mucoepidermoid
Carcinom adenoid chistic
Carcinom epitelial-mioepitelial

4. Manifestri clinice
Tabloul clinic al CBP are o mare diversitate n raport cu form
anotomopatologica, tipul histologic i stadiul bolii. ntre 5-15% dintre bolnavi
sunt depistai c asimptomatici, prin examene radiologice de rutin.
Semnele i simptomele sunt generate de dezvoltarea local a tumorii,
extensia regional a tumorii la nivelul toracelui, metastazele la distan prin
diseminare hematogen i sindroamele paraneoplazice. [12].
Exist cteva semne de suspiciune (tabel 2) a CBP, dar care nu au
relevan diagnostica fr o examinare paraclinic [13].
Tabel 2. Semne de suspiciune in cancerul bronhopulmonar
Fumator > 40 ani
Modificarea caracterului tusei la un vechi tusitor
Episoade de pneumonie obstructive
Sputa discret hemoptoica
[Nagy V.M., Propedeutica oncologica, Editura Medicala Universitara Iuliu
Hatieganu, Cluj-Napoca, 2008 pg.68 ].

Nu exist nici un semn sau simptom patognomonic pentru CBP, dar ele pot
fi clasificate n patru categori:
 a) Manifestri datorate creterii tumorale i diseminrii intratoracice
Dezvoltarea local a tumorii poate fi reprezentat de o cretere
endobronic a tumorilor centrale se manifest clinic prin tuse, hemoptizie,
respiraie dificil i stridor, dispnee, pneumonii obstructive (febra i tuse
productiv). Pe cnd dezvoltarea tumorilor periferice provoac junghi prin
invazie pleural sau a peretelui toracic, tuse, dispnee de tip restrictiv,
simptome de abces pulmonar ce apar c urmare a abcedarii tumorii.

Tabel 3. Manifestrile clinice ale CBP determinate de creterea

tumorla local i diseminarea intratoracic
Manifestri clinice Frecvena %
Small cell cancer Non-small cell cancer
Tuse 50 76 40
Dispnee 34 - 40 30 - 40
Durere toracic 35 - 36 25 - 40
Hemoptizie 15 - 23 15 - 35
Pneumonie 21 25 13 24
Paraliziea corzilor vocale 15 Neobinuit
Sindromul venei cave 12 <10
superioare (SVCS)
Pleurezie 10 - 15 15
Pericardit neobinuit Rar
Conform [Holland, Bast, Morton, Frei III, Kufe, Weichselbaum. Cancer
medicine 4th ed, 1997, Williams & Wilkins. Cancer of the lung, Clinical
Presentation, 1736-1738; Paraneoplastic syndromes, 1149-1162; vol. 2.]

b) Manifestri datorate metastazelor la distan

Metastazele la distan se produc prin diseminare hematogen. La
autopsie 50% dintre bolnavii cu carcinom epidermoid, 80% dintre cei cu
adenocarcinom i cancer cu celule mari i &gt; 95% dintre cei cu cancer cu
celule mici prezint metastaze extratoracice. Virtual, CBP poate metastaza
n orice organ. Localizrile cele mai frecvente sunt: creierul, oasele,mduva
osoas, ficatul, ganglionii supraclaviculari i ocazional axilari i inghinali,
glandele suprarenale.
Metastazele cerebrale provoac deficite neurologice, cele osoase se
manifest prin dureri i fracturi patologice, iar metastazele la nivelul
mduvei osoase conduc la citopenii i leucoeritroblastoza.
Metastazele hepatice se manifest clinic prin disfuncii hepatice
biochimice, obstrucie biliar, durere.
Sindromul de compresie medular este generat de metastaze epidurale
i medulare.
Metastazele la nivelul glandelor suprarenalel sunt comune dar produc
rar insuficient adrenal [13]
c) Simptome generale nespecifice (tabel 4)
Tabel 4. Manifestarile clinice nespecifice ale cancerului bronhopulmonar
Anorexie
Scadere ponderal
Astenie
Febr
Anemie
[Holland, Bast, Morton, Frei III, Kufe, Weichselbaum. Cancer medicine
4th ed, 1997, Williams & Wilkins. Cancer of the lung, Clinical
Presentation, 1736-1738; Paraneoplastic syndromes, 1149-1162; vol. 2.]
d) Sindroamne paraneoplazice
Sindroamele paraneoplazice (tabel 5) pot fi prezente din momentul
diagnosticului (uneori c unic simptomatologie), pot semnala o recdere,
sau pot mima o metastaza. n aceast ultima varianta, pot orienta n mod
greit tratamentul spre unul paliativ, n condiiile n care tratamentul curative
al tumorii ar fi i tratamentul sindromului paraneoplazic. Prezena
sindroamelor paraneoplazice nu reprezint o contraindicaie pentru
intervenia chirurgical. n unele cazuri fiziopatologia este cunoscut (n
particular cnd un hormon cu o activitate biologic determinat este secretat
de tumor), n timp ce n altele rmne necunoscut [14].

Tabel 5. Manifestarile paraneoplazice ale cancerului bronhopulmonar

Sindroamne endocrine Sindrom Bartter
Factor actrial natriuretic
ACTH extopic
Hipercalcemia
Ginecomastia
Ali hormoni
Sindroame neurologice Sindromul Eaton-Lambert
Neuropatia senzitiv subactut
Degenerare cerebral subacut
Encefalopatia limbic
Sindromul paraneoplazic vizual
Mielopatie necrotic subacut
Sindroame cutanate i musculoscheletale Osteoartropatia pulmonar hipertrofic
Acanthosis nigricans
Dermatomiozit
Sindroamne cardiovasculare i hematologice Endocardita trombotic abacterian
Tromboflebite migratorii
Hipercoagulabilitate
Sindroamne renale Glomerulonefrite
Sindrom nefrotic
[Holland, Bast, Morton, Frei III, Kufe, Weichselbaum. Cancer medicine 4th
ed, 1997, Williams & Wilkins. Cancer of the lung, Clinical Presentation,
1736-1738; Paraneoplastic syndromes, 1149-1162; vol. 2.]
 5. Metode de diagnostic

a) Examen clinic general (Tabel 6) [13]

Tabel 6. Examen clinic general
Anamneza Factori de risc
Indicele tabagic
Simptome
Examenul adenopatiilor Supraclaviculare
Axialare
Cervicale
Examen obiectiv al toracelui Colectie pleural
Atelectazie
Pneumonita
Tumor
Puncte sensibile osoase Tumefieri in parti moi
Examenul abdomenului Hepatomegalie
Examen neurologic Hiperensiune intracranian
Semne de focar
Precizia indicelui de performan ( Zubrod
sau Karnofsky ) i a scderii ponderale ( n
procente din greutatea iniial )
[Nagy V.M., Propedeutica oncologica, Editura Medicala Universitara Iuliu
Hatieganu, Cluj-Napoca, 2008 pg.68 ].

b) Investigaii paraclinice
Exist trei metode de diagnostic ce furnizeaz informaii maxime n
evaluarea CBP: examenul radiologic, tomografia computerizat (CT),
bronhoscopia i citologia sputei. Celelalte metode sunt indicate innd
seama de datele clinice i de celelale explorri necesare stadializrii CBP i
a stabilirii indicatiei chirurgicale [15].
Examenul radiologic
Radiografia reprezint de multe ori investigaia primordial ce se
efectueaz la un pacient ce este suspicionat de modificri la nivel pulmonar.
Aspectele radiologice prezentate de CBP depind de factori c stadiul de
evoluie tumoral, localizarea tumorii, existena obstructiei bronsice, a
infeciilor, atelectaziei sau pleureziei. Tumor trebuie s aib cel puin 1 cm
diametru pentru a putea fi detectabil radiografic. Constatrile radiografice
pot oferi de multe ori informaii valoroase despre caracteristicile biologice
ale tumorii [16].
Tomografia computerizat (CT)
n cadrul stadializrii preterapeutice toi pacienii trebuie s
efectueze CT de torace i abdomen superior ce evalueaz inclusive
glandele suprarenale. CT toracic este de ajutor n a define dimensiunile,
localizarea i caracteristicile masei tumorale (ex: margini netede sau
spiculate, structura omogen sau cu caviti, etc) precum i prezena sau
absena adenopatiei. Din acest punct de vedere, CT toracic este
considerat metod non-invaziv cea mai adecvat pentru evaluarea
mediastinului. Metod i mai dovedete utilitatea i n evaluarea
revrsatelor pleurale: indic prezena sau absena lichidului, conturul
spaiului pleural, i dac sunt prezente mase tumorale pe suprafa
pleurala. Nu ntotdeauna masele adrenale evidentiabile pe CT sunt
metastaze. Probabilitatea crete dac ele sunt unilaterale i &gt; 3 cm. CT
cerebral nu trebuie efectuat de rutin, dei detecteaz metastaze la 3%
dintre pacienii asimptomatici [17].

PET-scan (tomografia cu emisie de pozitroni cu glucoz radioactiv)

Aceast tehnic de scanare se bazeaz pe ncorporarea de glucoz
radioactiva (fluorodeoxiglucoza) n celulele active metabolic facndu-se
astfel diferena ntre celulele normale i cele tumorale care au o activitate
metabolic mai intens. Este o metod ce ofer informaii despre stadiul
tumoral i apreciaz raspunsul la tratament a cancerelor bronhopulmonare.
Este de asemenea util n diagnosticul formaiunilor maligne de cele
benigne cnd este prezent un nodul pulmonar solitar. PET-scan are o
sensibilitate de 96%, o specificitate de 79% i o acuratee de 91% [4].

Rezonana magnetic nuclear (RMN).

Se utilizeaz mai rar n stadializarea CBP. Este o metod util pentru
evaluarea tumorilor apicale, mai ales cnd acestea invadeaz plexul brahial.
Este superioar examinrii CT pentru evidenierea invaziei vertebrale, a
peretelui toracic, a mediastinului si a diafragmului, a bazei gtului, la
pacienii la care se preconizeaz o intervenie chirurgical cu viz curativ
[17]

Ultrasonografia toracic
Este de ajutor la evaluarea tumorilor pulmonare periferice,
pleureziilor, metastazelor pleurale si ale cutiei toracice, precum si la
ghidarea biopsiilor si punciilor pleurale, cnd acestea sunt necesare [17].
Scintigrafia osoas
Se efectueaz dac este prezent durerea osoas si dac biochimia
osoas este anormal [17].

c) Proceduri invazive de diagnostic

Bronhoscopia.
Reprezint metod de confirmare a CPB. n acest caz, procedura are
urmtoarele roluri: de a vizualiza (sediul tumorii, extensia, gradul de
obstrucie bronsica), de a recoltar fragmente tumorale pentru examinarea
histologic, de a stadializa cu rol n aprecierea prognosticului i a indicatiei
terapeutice, de a precizea recderile i a monitoriza rspunsul terapeutic.
Semnele directe ale procesului tumoral propriu-zis sunt vegetatiile
endoluminale i stenoza endobronsica dat de infiltraia neoplazic.
Semnele indirecte sunt reprezentate de compresiunea extrinsec, rigiditatea
bronsica (dispariia mobilitii bronsice n cursul ciclului inspir/expir), alterri
de static ale axului traheobronsic (obstrucii/stenoze endobronsice
neoplazice instalate lent). Tumor se poate nsoi de procese supurative
retrostenotice, esut de granulaie reactiv inflamator la nivelul mucoasei
bronsice (biopsia bronsica l difereniaz de cel neoplazic), semne ale unei
afeciuni concomitente sau preexistente (TBC, supuraie) [18].
Endobronhoscopia ultrasonografic.
Reprezint o metod bronhoscopic complex care combin ecografia i
bronhoscopia folosind un transductor ultrasonografic miniaturizat plasat n
capul unui bronhoscop. Este o tehnic relativ nou care poate stabili exact
localizarea i preleva probe din staiile ganglionare paratraheala i
subcarinala. Are urmtoarele indicaii: tumori cu localizare central,
stadializarea ganglionilor mediastinali, evaluarea rspunsului la
chimioterapie sau radioterapie, diagnosticarea recderilor dup tratamentul
chirurgical sau non-chirurgical, determinarea curabilitii actului chirurgical.
n mod similar, endoscopia ultrasonografica transesofagian poate facilita
prelevarea de probe posterior de staiile ganglionare mediastinale,
subcarinal i din fereastr aorto-pulmonar [18].
Punctia biopsie transtoracica: este o explorare utilizat pentru
diagnosticarea tumorilor pe care bronhoscopia nu le poate vizualiza.
Mediastinoscopia este o procedura invaziv i prezint indicaii mai
restrnse
Biopsia ganglionar: se efectueaz din ganglionii periferici care ridic
suspiciuni sau din nodulii cutanati [19].

6. Stadializarea CBP
 Stadializarea pacienilor cu cancer bronhopulmonar se mparte n dou
categorii:
stadializarea anatomic (determinarea topografiei i extensiei tumorii)
stadializarea fiziologic (precizarea capacitii pacientului de a suport
diferite forme de tratament antitumoral) [20 ].
Pentru stadializarea CBP se utilizeaz sistemul internaional de
stadializare TNM (tabel 7) [13].
T (tumor primar)
Tx-tumor primar nu poate fi evaluat;sau tumor dovedit prin prezena
celulelor maligne n sput sau lavaj bronic, dar care nu poate fi vizualizat
imagistic sau bronhoscopic
T0-fr eviden tumorii primare
Tis-carcinom n situ
T1-tumor 3cm
T2- tumor peste 3cm,dar sub 7 cm sau tumor cu una din urmtoarele
trsturi:
- invadeaz bronhia principal, la 2 cm de carina
- invadeaz pleur visceral
- este asociat cu atelectazie,care se extinde pn n regiunea hilar, dar
nu cuprinde ntreg plmnul
T3-tumor peste 7cm sau care invadeaz direct una din urmtoarele
structuri:peretele toracic(inclusiv tumorile apicale),diafragm, nervul frenic,
pleur mediastinal,pericardul parietal sau tumorile n bronhia principala la
mai puin de 2cm distal de carina dar fr invazia carinei sau asociat cu
atelectazie a ntregului plmn sau noduli tumorali separai n acelai lob c
tumor primar.
T4-tumor de orice dimensiuni care invadeaz direct oricare din
urmtoarele: mediastinul, inima, marile vase, traheea, esofagul, corpii
vertebrali, caren sau noduli tumorali separai n lobi pulmonari contralateral
de tumor primar sau tumor cu pleurezie malign
N-(adenopatiile loco-regionale)
Nx-ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0-fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N1-metastaze n ganglionii peribronsici ipsilaterali i/sau hilari ipsilaterali i
ganglionii intrapulmonari inclusiv invazia prin extensie direct a tumorii
primare
N2-metastaze n ganglionii mediastinali ipsilaterali i/sau subcarinali
N3-metastaze n ganglionii mediastinali controlaterali, hilari controlaterali,
ipsilaterali sau contralaterali scalenici, supraclaviculari
M-(metastazele la distan)
Mx-metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0-metastaze la distan absente
M1-metastaze la distan prezente
Tabel 7. Clasificarea stadial a carcinoamelor bronhopulmonare.
Prognosticul n funcie de categoriile TNM
T N M Stadiul Supravieturirea
ani (%)
T1 N0 M0 IA >70
T2 N0 M0 IB 60
T1 N1 M0 IIA 50
T2 N1 M0 IIB 39
T3 N0 M0 40
T3 N1 M0 IIIA 30
T1-3 N2 M0 10 30
orice T N3 M0 IIIB < 5 10
T4 orice N M0 < 5 10
orice T orice N M1 IV <2
[Nagy V.M., Propedeutica oncologica, Editura Medicala Universitara Iuliu
Hatieganu, Cluj-Napoca, 2008. 71-72 ].

7. Tratament
Opiuni terapeutice
Depinznd de stadiul bolii i de ali factori, opiunile terapeutice pentru
pacienii cu CBP sunt: chirurgia, radioterapia, alte terapii locale,
chimioterapia i terapiile intite (terapiile genice). n unele situaii, aceste
terapii se utilizeaz combinate [13].
Tabel 8. Tratamentul cancerului bronhopulmonar n funcie de stadiu
Definirea Tratament Opiuni
stadiului
Stadiul 0 Tis + N0 + M0 Chirurgie Terapie endoscopic
Stadiul I T1, T2, + N0 + 1. Chirurgie Inoperabil (med
M0 2. Chimioterapie Chimioterapie
postoperator
Stadiul II T1, T2 + N1 + 1. Chirurgie Inoperabil (med
M0 2. Chimioterapie Chimioterapie/Radioterapie
T3 + N0 + M0 postoperator Tratament paliativ
3. Radioterapie (+/-)
Stadiul III IIIA: 1. Chirurgie +/- Sdr. Pancoast:
T1, T2 + N2 + Chimioterapie 1. Radioterapie preoperator
M0 neoadjuvant 2. Chirurgie
T3 + N1, N2 + 2. Chimioterapie/ +/- Radioterapie, Chimioter
M0 Radioterapie postoperator
postoperator Tratament paliativ
IIIB: 1. Chimioterapie Brahiterapie, laserterapie pe
Orice T + N3 + 2. Radioterapie leziuni obstructive
M0 Tratament paliativ
T4 + Orice N +
M0
Stadiul IV Orice T + Orice N 1. Chimioterapie Chirurgie n caz de metas
+ M1 2. Radioterapie unic
Tratament paliativ
[Morrow P, Kim E. New Biological Agents in the Treatment of Advanced
Non-Small Cell Lung Cancer. Semin Respir Crit Care Med 2005;26(3):323-
332]
Tratamentul cancerului bronhopulmonar, a nregistrat progrese importante
n ultimii ani, ca urmare a rezultatelor cercetrii fundamentale, rezultate
reflectate n predicia rspunsului la tratament i la dezvoltarea terapiilor
int [7].
Tratamentul CBP consta in 3 categorii esentiale:
a) Chirurgia
Chirurgia de rezectie cu scop curativ poate fi o opiune de tratament
pentru stadiile precoce de CBP. Pentru a trata (i uneori chiar pentru a
vindec) se utilizeaz diverse tipuri de intervenie chirurgical. Extensia
rezectiei (lobectomie, pneumonectomie, segmentectomie, rezectie atipic,
rezectien mnec, chirurgie toracic video-asistat) este n funcie de
judecat chirurgical bazat pe datele investigaiilor preoperatorii.
Dac exist metastaze cerebrale sau de glanda suprarenal unice,
acestea pot fi ndeprtate chirurgical, cu condiia c tumor pulmonar s fi
fost complet nlturat.
Chirurgia poate fi utilizat nu numai cu viza curativ, ci i cu scop
paliativ n unele situaii. Spre exemplu, n cazul pleureziilor mari,
dispneizante, se poate practic pleurodeza (desfiinarea cavitii pleurale)
cu ageni sclerozani (talc, bleomicin, tetraciclin). Aceti ageni pot fi
administrai fie pe tub, fie prin insuflatie toracoscopic [21].
b) Chimioterapia
Prin chimioterapie se ncearc distrugerea celulelor canceroase care au
capacitatea de a se multiplic necontrolat n interiorul tumorii. Se poate
vorbi despre chimioterapie cu rol curativ atunci cnd rezultatul final const
n vindecarea organului afectat i despre chimioterapie complementar
tehnicilor chirurgicale sau tratamentelor prin radioterapie [20].
Ca i tratament adjuvant, chimioterapia s-a dovedit eficient numai
pentru stadiile II-III, crescnd supravieuirea la 5 ani cu 5,4% [22].
 Radioterapia
Radioterapia reprezint modalitatea prin care radiaiile ionizante sunt
utilizate pentru tratamentul pacienilor cu afeciuni maligne, ocazional i
pentru afeciuni benigne. Scopul radioterapiei este de a genera o anumit
doz de radiaii pe un cumul tumoral bine definit, cu leziuni minime pe
esuturile sntoase din jur, avnd drept rezultat eradicarea tumorii cu o
bun calitate a vieii pentru pacient i cu prelungirea supravieturii [13]. Se
poate asocia n schem terapeutic cu intervenia chirurgical (preoperator,
postoperator), cu chimioterapia sau poate fi folosit c singur metod de
tratament. Radioterapia postoperatorie este benefic pacienilor aflai n
stadiul II i III ce au urmat o intervenie chirurgical, cu N2 rezecate, iar
utilizarea preoperatorie este util n ncercarea de a reduce volumul tumoral
[20].
Radioterapia. utilizat c monoterapie la pacienii inpoerabili i cei cu
forme incipiente de CBP, poate avea rezultate sub ateptri, cu o rat de
supravieture la 5 ani n proporie de 3-5% [15].
Radioterapie extern este format din fascicule de fotoni de mare
energie generate de un accelerator liniar. Dozele terapeutice de radiaii
trebuie s fie livrate la int, cu dreducerea la minim a iradierii accidentale
din esuturile nconjurtoare normale. Este necesar o sesiune de
planificare nainte ca tratamentul s poat ncepe. Acest proces necesit de
obicei o scanare CT de planificare cu pacientul n poziia de tratament, de
multe ori ntr-un dispozitiv de imobilizare pentru a limita erorile de
configurare de zi cu zi [23].
Radioterapia paliativ
Radioterapia paliativ ocup un loc important n tratamentul
pacienilor n stadiu avansat, printre cei cu metastaze. Un bun exemplu este
faptul c tratamentul exclusiv de radioterapie extern poate opri o
hemoptizie, fapt dovedit n multiple studii prospective randomizate, care
folosesc scheme diferite de doz/fracionare. Alte studii au artat c
radioterapia paliativ poate atenua simptomele toracice i extra-toracice ale
pacienilor cu CBP n stadiu avansat sau metastatic [24].
Indicaiile radioterapiei toracice paliative sunt: hemoptizie, tuse,
dispnee, pneumonie obstructive, disfagie dat de compresia esofagian,
sindromul venei cave superioare, rgueal sau stridor.
Indicaiile radioterapiei extra-toracice sunt reprezentate de metastaze la
nivelul creierului, suprarenalei, metastaze osoase sau hepattice [25].

8. Complicaiile cancerului bronhopulmonar i

managementul lor
9.

a) Sindrom de compresiune medular

Sindromul de compresiune medular ( SCM) este o urgen

oncologic ce survine la 1-5% din pacienii cu CBP i se datoreaz
metastazelor care determina o compresiune spinal cu deficit neurologic. O
intervenie timpurie poate ajut la conservarea i meninerea funciei
neurologice cu evitarea instalrii unei paralizii ireversibile, pierderea
funciilor intestinale i ale vezicii urinare [28].

Diagnostic

Studiile sugereaz adesea ntrzieri semnificative n diagosticul

SCM la aproape jumate dintre pacienii care nu se pot deplasa pn n
momentul diagnosticrii.

Un pas important n diagnosticul paraclinic l constutie istoricul i examenul

neurologic:

Semne precoce: 90% din pacieni se prezint cu durere localizat la

nivelul coloanei sau orificiilor radiculare. Durerea este de obicei
secundar implicrii osoase, precede cu sptmni-luni apariia
simptomelor neurologice i este accentuate la micare, ntinderea n
pat, tuse, strnut sau ncordarea muchilor.
Semne intermediare: dac nu se iniiaz tratamentul pot s apar
astenia accentuat, precedat sau nsoit de tulburri senzoriale
Semne tardive: sunt reprezentate de tulburri de mers, retenie
urinar i constipaie. Dup apariia acestor simptome,compresiunea
medulara progreseaza rapid n lipsta unui tratament i poate s
apar paralizie n cteva ore-zile [27].

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt reprezentarea de meninerea funciilor

neurologice normale, control local al tumorii i stabilizarea coloanei
vertebrale, controlul durerii i evitarea complicaiilor..

Alegerea tratamentului depinde de starea pacientului n momentul

diagnosticului, de posibilitatea obinerii diagnosticului histopatologic, de
evoluia clinic i stabilitatea coloanei i tratamentul anterior.

Tratamentele definitive includ:

- Cortocosteroizi: administrarea de dexametazon i.v ( doz de ncrcare 8-
10 mg, ulterior 4mg*4/zi), va fi iniiat dac examenul neurologic sugereaz
prezena compresiunii medulare. Dozele mari de dexametazona ( 100mg.
apoi 16mg*4/zi) pot produce o ameliorare rapid a durerii sau a funciilor
neurologice, dar i riscul de apariie a efectelor adverse este mai mare [28].
Radioterapie: reprezinta pilonul principal pentru majoritatea pacientilor.
Radioterapia ar trebui s nceap n maxim 24 ore de la diagnosticare [29].

- Chirurgia paliativ: toi pacienii simptomatici cu SCM trebuie luai n

considerare pentru o intervenie neurochirurgicala de decompresiune n
primele 24 ore de la debutul simptomelor [28].

b) Sindrom de compresie de ven cava superioar ( SCVCS)

Sindromul de ven cava superioar este caracterizat prin perturbarea
fluxului sanguin n sistemul venos cav superior datorit compresiei sau
obstructei venei cave superioare (VCS). Acest sindrom se poate instala
gradual sau brutal, determinnd apariia unui tablou clinic sever dominat
de edem cerebral, dispnee de repaus, edem n pelerin [30].
Diagnostic

SCVCS se dezvolt de obicei insidious. Simptomele sunt variate i

depind de dezvoltarea venenlor colaterale i de rat de compresie a venei
cave superioare.

Simptomele sugestive pentru SCVCS sunt reprezentate de: dispnee

( cel mai frecvent simptom), edem progresiv facial, la nivelul gtului i
membrelor superioare, rgueal i/sau tuse, La examenul obiectiv este
sugestiv: edemul capului, gtului i toracelui (edem n pelerin),
turgescent jugularelor externe i venelor superficiale, ectazii venoase
superficiale pe fa anterioar a toracelui [29].

Pentru evidenierea mestazelor de la nivelul VCS se recomand o

radiografie. Uneori, semnele radiografice sunt discrete, dar prezena
opacifierii paratraheale drepte este totdeauna prezena. Alte proceduri care
pot fi utilizate n diagnostic sunt: bronhoscopia, toracotomia minim sau
toracoscopia, venografia, examenul CT i IRM [31]

Tratament:

SCVCS reprezint o urgen oncologic i se recomand un tratament

imediat.

Iniial pacienii poi fi tratai simptomatic:

Pacientul s adopte o poziie n ortostatist ce ajut la reducerea

presiunii intracraniene

Terapie cu oxigen

Dexametazon 16 mg/zi

Furosemid 20 40 mg i.v pentru reducerea edemului

Radioterapia paliativ se recomand de urgen pentru a obine

paliatia simptomelor [29].

c) Metastaze cerebrale

Cea mai comuna cale de raspandire a metastazelor cerebrale este

considerat a fi calea hematogena de la site-uri primare sau secundare din
plaman. Aproximativ 80% din metastazele cerebrale sunt localizate in
emisfera cerebrala, 15% in cerebel si 5% in trunchiul cerebral [32].

Metastazele cerebrale sunt frecvente n rndul pacienilor cu cancer

pulmonar i au fost asociate cu o morbiditate semnificativ i supravieuirea
limitat. Dintre complicaiile cancerului bronhopulmonar, acestea sunt printer
cele mai importante, alternnd prognosticul pacienilor ntr-o msur foarte
important. Cu toate acestea, tratamentul metastazelor cerebrale a evoluat
c domeniu a avansat n ceea ce privete imagistic sistemului nervos
central, tehnic chirurgical, i tehnologia de radioterapie. Acest lucru a
permis pacienilor s primeasc un tratament mbuntit cu toxicitate mai
mic i beneficii mai durabile. n plus, s-au nregistrat progrese semnificative
n terapia sistemic pentru cancerul pulmonar, n ultimii ani, i mai multe
tratamente, inclusiv chimioterapie, terapie direcionate, iar activitatea
imunoterapie prezint n sistemul nervos central.

Utiliznd terapia sistemic pentru tratarea metastaze cerebrale poate

evita sau ntrzia terapia local i de multe ori permite pacienilor s
primeasc un tratament eficient pentru ambele boli intracranian i
extracranian. Prin urmare, stabilirea tratamentului adecvat pentru pacienii
cu metastaze cerebrale de cancer pulmonar necesit o nelegere clar a
sarcinii intracraniene bolii, tipul histologic al tumorii, caracteristicile
moleculare i prognosticul de cancer de ansamblu. Aceast opinie ofer
actualizri cu privire la starea actual de chirurgie i radioterapie pentru
tratamentul metastazelor cerebrale, precum i o prezentare general a
opiunilor terapiei sistemice care pot fi eficiente la pacienii selectai cu
metastaze intracraniene de cancer pulmonar [33].

Diagnostic:

Se estimeaz c mai mult de dou treimi din pacienii cu metastaze

cerebrale prezint simptome neurologice n cursul bolii. Caracteristicile
clinice ale metastazelor cerebrale sunt foarte variabile, iar prezena lor
ar trebui s fie suspectat la orice pacient care dezvolt noi simptome
neurologice.

Majoritatea pacienilor cu metastaze cerebrale prezint disfuncie

neurologic progresiv care rezult dintr-o mas tumoral extins
treptat i asociat cu edem, ceea ce duce la dezvoltarea hidrocefaliei
obstructive. Aproximativ 10% pn 20% dintre pacieni prezint
accidente vasculare cerebrale cauzate de emolizarea celulelor tumorale,
 prin invazia sau compresia unei artere tumorale sau prin hemoragie
dintr-o metastaza.

Prezentarea clinic a metastazelor cerebrale este similar cu cel al

tumorii cerebrale i include dureri de cap, disfuncii neurologice focale,
disfuncie cognitive i convulsii. Migrenele apar la aproximativ 40 50%
dintre pacieni. Acestea sunt de obicei pe aceeai parte cu tumor, dei
pot fi difuze. Migrenele caracteristice creterii presiunii intracraniene
apar diminea devreme i sunt exacerbate de tue. Se mai pot asocial
cu grea, vrsturi i scderea acuittii vizuale.

Disfuncia neurologic focal este simptomul care apare la 20 40%

dintre pacineti. Hemiparez este cea mai frecvena acuz a pacienilor,
dar variaz n funcie de localizarea metastazelor. Disfuncia congnitiva,
inclusiv probleme de memorie i a strii de spirit sau modificri de
personalitate, sunt acele simptome care se prezint la o treime din
pacieni, n timp ce crizele sunt prezente la 10 20% dintre pacieni [32].

Pentru evidenierea metastazelor se recomand examen CT sau

RMN, dar diagnosticul definiv se pune pe baza biopsiei i a examenului
histopatologic [23].

Tratament

Integrarea timpurie a ngrijirilor paliative n managementul pacienilor cu

CBP metastatic a demonstrat c a mbuntit att calitatea vieii ct i
starea de spirit, i se asociaz cu o mbuntire a ratei de supravieuire n
ciuda tratamentului agresiv.

Tratament medicamentos

n plus fa de msurile paliative generale, pacienii cu metastaze

cerebrale necesit adesea medicamente suplimentare de susinere cum ar
fi steroizii i medicamente antiepileptice. Corticosteroizii pot fi medicamente
vitale n controlul edemului intracranian i n ameliorarea simptomelor
associate. Cu toate acestea, avnd n vedere efectele lor secundare
considerabile att pe termen lung ct i scurt, steroizii trebuie utilizai n mod
judicios. Pentru nceput se recomand dozele de 4-8 mg de dexametazona
administrat pentru ameliorarea temporar a simptomelor legate de creterea
presiunii intracraniene. n cazurile mai severe, n cazul n care simptomele
sugereaz hernia iminent, doze de 16 mg / zi sau mai mult pot fi luate n
considerare [34].

Tratament chirurgical

Rezecia chirurgical urmat de Radioterapie Cerebral Global (RCG)

a fost comparat cu tratamentul doar prin RCG n 3 studii clinice
randomizate. Primele dou studii au artat un beneficiu n supravieuirea
pacienilor care au primit tratamentul combinat (supravieuire median de 9-
10 luni vs. 3-6 luni). n studiul Patchell, pacienii tratai chirurgical au
prezentat o rat mai mic de recidive locale (20% vs. 52 %) i un timp mai
lung de independena funcional. Cel de al treilea studiu, care a inclus mai
muli pacieni cu boal sistemic activ i cu indice Karnofsky sczut, nu a
artat nici un beneficiu prin adugarea tratamentului chirurgical [33]. Astfel,
exist dovezi c rezectia chirurgical permite majoritii pacienilor o
ameliorare imediat a simptomatologiei de hipertensiune intracranian, o
diminuare a deficitelor neurologice focale i a crizelor, c i posibilitatea
reducerii rapide a dozelor de corticosteroid [35].

Radioterapie cerebrala globala paliativa

Se recomanda dupa rezectia chirurgicala sau radiochirurgie, pentru a

distruge depozitele metastatice microscopice situate la sediul tumoral
original sau in locatii intracraniene la distanta. RCG paliativa dupa rezectia
chirurgicala completa reduce semnificativ recidivele locale si la distanta de
SNC clara a modifica supravietuirea globala sau supravietuirea fara semne
de boala [33]

Tratamentul metastazelor cerebrale multiple

Supravieuirea dup folosirea exclusiv a RCG este de 2-6

luni, cu o buna ameliorare a simptomelor, incluznd aici
cefaleea, deficitele motorii, strile confuzionale i parezele de
nervi cranieni. n general se recomand cure hipofracionate de
radiaii, cel mai frecvent 30 Gy n 10 edine sau 20 Gy n 5
edine. Pentru pacienii cu factori de prognostic nefavorabil se
recomand frecvent doar ngrijire suportiva [Andrews DW, Scott
CB, Sperduto PW, et al. Whole brainradiation therapy with or
without stereotactic radiosurgeryboost for patients with one to
three brain metastases:phase III results of the RTOG
randomised trial. Lancet2004; 363: 16651672].

O alternativ pentru metastazele cerebrale multiple poate fi i

tratamentul chimioterapic. Rat de rspuns a cancerului cerebral i
sistemic scade odat cu cea de a dou i cea de a treia cur de
chimioterapice. Rspunsul chimioterapeutic al metastazelor cerebrale
secundare CBP este de acelai ordin cu cel observat dup radioterapie.
Necesitatea penetrrii barierei hemato-encefalice este factorul limitant
att pentru micrometastaze ct i pentru agenii terapeutici moleculari
tintiti. Combinarea radioterapiei cu chimioterapia poate mbunti rat
de rspuns i/sau supravieuirea fr semne de progresie, dar nu i
supravieuirea global [34]

Efectele adverse ale radioterapiei paliative cerebrale

Radioterapia este nedureroas iar tratamentul paliativ, care

folosete doze mici de radiaii, are efecte secundare minime, n
comparative cu tratamentul care folosete doze mari de radiaii i care
are efecte adverse acute [29].

n funcie de debutul simptomelor efectele secundare se pot

clasific n dou categorii:

Efecte adverse acute:

- Grea i vrsturi apar la cteva ore de la tratament. Se

recomand tratament cu antiemetice pentru a prevenit grea

- Oboseal este foarte frecvena dup un tratament cu

radiaii i debuteaz la cteva sptmni de la nceputul terapiei.

- Afeciuni cutanate i modificri ale scalpului sunt

simptome care debteaza n cteva zile i dureaz cteva
sptmni. Reacia poate devein sever n timpul tratamentului
dar i dup o saptamanana de la oprirea tratamentului cu raditii.
Se trateaz piela i se evita apariia de noi irititatii prin evitarea
lotiunilor sau a spunurilor parfumate care au un risc suplimentar
de iritaii. Se evita expunerea la soare, ceea ce poate agrava
iritatia.

- Ulceraii bucale i faringiene apar frecvent la pacienii

datorit unei inflamaii tranzitorii a mucoasei bucale i faringiene.
Aceste simptome se pot agrava pn la afectare deglutitiei
pacientului necesitnd tratament antialgic i suplimentare
nutritiv.

- Migrene
 - Edemul esutului cerebral care poate duce la o cretere a
presiunii intracraniene. Pentru tratament se utilizeaz
corticoterapia

- Convulsii

Efectele adverse tardive pot s aprat dup cteva luni sau

ani de la tratament

- Fibroz esuturilor iradiate mpreun cu cderea prului

care poate s fie reversibil sau permanent

- Necroz de radiaie apare foarte rar i este reprezentat

de o mas tisular necrotic la locul tumorii. De obicei aceast
effect apare dup luni sau ani de la administrarea radiaiilor.

- Afectarea glandei hipofize a altr zone ale creierului, ceea

ce poate afecta nivelul de hormoni din organism inclusiv
hormonii tiroidieni sixuali. Afectarea glandei hipofize afecteaz
fertilitatea viitoareu femei.

- Pierderea unor funcii cerebrale apar n cazul n care se

iradiaz zone mari din esutul cerebral. Exist, de asemenea,
alte simptome care se dezvolt c urmare a deteriorrii esutului
sntos. Aceste simptome sunt dependete de zona creierului
tratat i de doz de radiaii [34].