SCOALA POSTLICEALA SANITARA CHRISTIANA

CRAIOVA

















LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU NEOPLASM
BRONHO-PULMONAR












Absolvent :














2005








CUPRINS




CAPITOLUL 1 : INTRODUCERE.. 1
CAPITOLUL 2 : NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE
APARATULUI RESPIRATOR .. 2
CAPITOLUL 3 : NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR
1. DEFINITIE..
2. ETIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR..
-ROLUL FUMATULUI -
POLUAREA ATMOSFERICA ..
-FACTORUL OCUPATIONAL ..
-FACTORI NUTRITIONALI-DIETA .
-ALTE AFECTIUNI PULMONARE .
CAPITOLUL 4 : MORFOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-
PULMONAR.
-DIAGNOSTICUL POZITIV IN NEOPLASMUL BRONHO-
PULMONAR .
-SEMIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR..
-EXAMENE PARACLINICE. -
DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC.. -
DIAGNOSTICUL BIOLOGIC( DE LABORATOR).. -
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL. -
STADIALIZAREA CANCERELOR BRONHO-
PULMONARE.
TRATAMENTUL NEOPLASMULUI BRONHO-
PULMONAR.
CAPITOLUL 5 : INGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR CU
NEOPLASM BRONHO-PULMONAR ..
-STUDIU DE CAZ ( TREI CAZURII)..
CONCLUZII ..

BIBLIOGRAFIE






CAPITOLUL 1




INTRODUCERE




Cancerul reprezinta o adevarata boala sociala , atat prin gradul
de raspandire ,cat si prin consecintele lui care pot sa depaseasca
posibilitatiile medicului sau ale arsenalului terapeutic actual.


Datorita consacintelor sale pe plan uman , dar si economice sau
sociale , persista imaginea cancerului ca cea mai sumbra dintre toate bolile
cunoscute , fiind inconjurata de un mit al incurabilitatii si al suferinte .
Pentru combaterea acestor forme de cancer cu succes este necesara
mobilizarea unor importante resurse umane si materiale ,dar si modificarea
unor mentalitati adanc inradacinate in traditiile comunitatii umane .


Cancerul bronho-pulmonar continua sa ramana principala cauza
de deces prin neoplazii in numeroase tari , fiind o problema prioritara
de sanatate publica si un subiect de dezbatere ce concentreaza
eforturi considerabile de cercetare biologica si terapeutica .
Procentele de vindecare ale cancerului pulmonar rezultate in urma
progreselor inregistrate in descifrarea mecanismelor carcinogenezei
si a diagnosticului imagistic , raman scazute : 15 % astazi, fata de 5%
in urma cu 30 de ani , considerandu-se un progres minim in
depistarea precoce si tratamentul formelor avansate de boala .
CAPITOLUL 2



NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIEALE APARATULUI
RESPIRATOR

Functia prin care se asigura continuu si adecvat atat aportul de O2
din aerul atmosferic pana la nivelul celulelor care il utilizeaza , cat si
circulatia in sens invers a CO2 ,produs al metabolismului celular este
respiratia . Organele care contribuie la realizarea schimbului gazos dintre
aerul atmosferic si organism constituie aparatul respirator.

Aparatul respirator din punct de vedere anatomofunctional este
format din doua categorii de organe :

-caile respiratorii care au rol in conducerea aerului,

-plamanii sunt organele propriu-zise ale schimburilor gazoase.

Dupa originea embriologica si asezarea lor anatomica caile
respiratorii se impart in :

-cai respiratorii superioare , formate din cavitati nazale si faringiene ,

-cai respiratorii inferioare , formate din laringe , trahee si bronhii.

O parte din organele aparatului respirator indeplinesc si alta
functie decat respiratia :

-fosele nazale folosesc la respiratie , dar si pentru miros, -nazo-
faringele sau rinofaringele lasa sa treaca aerul spre plamani , dar
ventileaza si urechea medie prin trompa lui Eustachie,
-orofaringele sau bucofaringele la nivelul lui se
incruciseaza calea respiratorie cu cea digestiva ,
- laringele este un organ respirator , dar si un organ al fonatiei.

Incepand cu traheea, organele aparatului respirator au functii
respiratorii.Continuam cu bronhii si plamani, sediul neoplasmului.

Bronhiile

Arborele bronsic se formeaza la nivelul vertrebei toracale 4
(T4)traheea se bifurca dand nastere la cele doua bronhii principale ( dreapta
si stanga) care dupa ce ajung in hilul plamanilor se bifurca intrapulmonar .

Proiectate la peretele anterioar al toracelui :

-bronhia principala dreapta corespunde coastei 6 si spatiului intercostal 7,

-bronhia principala stanga corespunde spatiului intercostal 6,

Bronhia principala dreapta are un traiect mai vertical, este mai
groasa si mai scurta 2,5 cm .

Bronhia principala stanga are un traiect mai orizontal ,este mai
subtire si mai scurta 5 cm .

Raporturii :

Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar .

Pediculul pulmonar cuprinde formatiunile care intra si ies din plamani :

- bronhia principala,

-artera pulmonara, vene pulmonare,

-vasele si nervii pulmonari.

La nivelul pedicului bronhia este situata superior .
Structura bronhiilor principale

Structura bronhiilor principale este identica cu cea a traheii , fiind
formata din inele cartilaginoase incomplete posterior:

- bronhia stanga contine 9-12 cartilaje ,

- bronhia dreapta contine 6-7 cartilaje ,

- inele cartilaginoase sunt mai subtiri decat cele ale traheii .

Vascularizatia arteriala a bronhiilor

Vascularizatia este asigurata din ramuri bronhice , din aorta toracica .

Sangele venos este drenat de doua vene bronhice tributare la
dreapta venei azigos si la stanga venei hemi-azigos .

Limfa este condusa de vasele si nodurile limfatice bronho-
pulmonare si ajunge la nodurile traheo-bronhice .

Inervatia vegetativa provine din plexul bronho-pulmonar .



Plamanii



Plamanii sunt organele principale ale respiratiei . Sunt in numar de doi ,
unul drept altul stang . La nivelul plamanilor are loc schimbul alveolar de gaze .

Plamanii sunt continuti in cele doua seroase pleurale complet
separate intre ele . Seroasele pleurale si plamanii , separati prin
mediastin , sunt situati la randul lor in cavitatea toracica . Intre plamani ,
pleurele pulmonare si peretii cavitatii toracice se stabilesc relatii
reciproce prin se asigura mecanica respiratiei.

Dimensiunile si greutatea plamanilor variaza cu varsta , sexul , individul
in expiratie sau inspiratie . La copii este mai dezvoltat lobul mare , iar
diametrul transversal este mai mare spre deosebire de adult la care diametrul
vertical este predominant .La un adult normal in stare intermediara dintre
expiratie si inspiratie , plamanii au in medie urmatoarele dimensiuni :

- diametrul vertical 25 cm ,

-diametrul sagial la nivelul bazei de 15 cm ,

-diametrul transversal la nivelul bazei de 10 cm .

Greutatea medie la copilul care a respirat este de circa 90 g , iar la copilul
care nu a respirat este de circa 50 g . La adult cei doi plamani cantaresc
aproximativ 1200 g , cel drept fiind cu ceva mai greu decat cel stang .

Capacitatea totala , adica cantitatea maxima de aer pe care o
contin cei doi plamani este in medie 4500-5000 cmc .


Culoarea si consistenta



Plamanii au o consistenta moale , spongioasa si elastica . La nastere ,
plamanii au o culoare rosie , iar dupa primele respiratii au o culoare roza .

Culoarea plamanilor la adulti devine cenusie si prezinta depozite
negricioase deoarece in mediile viciate cu particule de carbune , siliciul ,
tesutul reticuloendotelial al plamanului se incarca cu aceste particule dand in
unele cazuri pneumoconioze . Depozitul de particule de pulbere este variabil
dupa diferitele portiuni ale plamanului : este mai evident la varf si in portiunea
vertebrala acolo unde excursiunile respiratorii sunt mai reduse .
Raporturi si conformaia exterioara

Fiecare plmn prezint un vrf , o baza , doua fete si doua margini , astfel cei doi plmni
suspendai prin pediculii lor pot fi comparai cu doua jumatati ale unui con tiat de la vrf spre baza .
Prin intermediul pleurelor aceste elemente realizeaz raporturi de vecintate .


Vrful paraseste cavitatea toracica , depozitant orificiul superior al acesteia cu 2-3 cm .Rspunde
fosei supraclaviculare mari de la baza gatului .

Baza repauzeaz pe diafragma , motiv pentru care mai este denumita si fata diafragmatica .
Baza este puternic excavata deoarece se muleaz pe fata superioara , boltita a diafragmei . Concavitatea
bazei este nclinata , privete nu numai in jos , dar in acelai timp anterior si medial .

Prin intermediul diafragmei , baza plmnului stng are raporturi cu splina , fundul stomacului si
parial si cu lobul stng al ficatului .

Baza plmnului drept rspunde tot prin intermediul diafragmei recesurilor subfrenice si fetei diafragmatice a
ficatului .

Fata costala este convexa , rotunjita . Privete nainte , lateral si napoi , urmrind curba
deschisa de coaste . De altfel , coastele imprima pe aceasta fata cteva santuri transversale .

Fata mediala prezint o zona posterioara rotunjita numita poriunea vertebrala , care
ptrunde in santul pulmonar al toracelui osos . Raporturile acestei poriuni se realizeaz cu fetele
laterale ale corpului vertebrelor toracale , extremitatea posterioara a coastelor , spatiile intercostale ,
ganglionii simpatici toracali , nervii intercostali si vasele intercostale .

Mai prezint o zona anterioara mai larga si uor concava numita poriunea mediastinala datorita
raporturilor pe care le are cu organele din mediastin . Pe poriunea mediastinala este situat hilul
pamantului . Aceasta reprezint locul unde trec elementele pediculului pulmonar . La nivelul hilului
drept bronhia este situata postero-superior , artera naintea ei , iar venele pulmonare inferior fata de
artera . La nivelul hilului stng elementul superior este artera langa ea fiind situata bronhia . Dintre
venele pulmonare , una este situata naintea bronhiei , iar cealalt deasupra ei .

Marginea anterioara separa fata costala de cea mediala . Ea este ascuita , la dreapta este uor
convexa , in timp ce la stnga prezint o scobitura situata sub nivelul coastei a 4 , scobitura cardiaca
determinata de prezenta inimii si a pericardului . Sub scobitura cardiaca marginea anterioara trimite o
prelungire mediala numita linguala .

Marginea inferioara circumscrie baza plmnului . Este subire si tioasa si separa baza de cele doua fete : -costala;

-mediala

Pe fetele plmnilor se ntlnesc fisuri sau scizuri care divid organul in lobi . La plmnul stng
, se intalneste o scizura sau o fisura oblica care divide plmnul in doi lobi : -superior

-inferior

Lobul superior are forma cronica .

Lobul inferior este cubic si formeaz cea mai mare parte a plmnului stng .


La plmnul drept fisura oblica are un traiect asemntor cu fisura oblica de la plmnul stng . Aici , insa , apare
si fisura orizontala .
Fisurile plmnului drept separa trei lobi : -superior

-mijlociu

-inferior

Cei trei lobi sunt inegali.

Lobul inferior este cel mai voluminos , iar cel mai mic lobul mijlociu . Fisurile plmnilor sunt
adnci si ajung de la suprafaa plmnilor pana in vecintatea hilului . La nivelul fisurilor lobii
pulmonari au si o fata interlobara acoperita de foita viscerala a pleurei .
Structura plmnilor

Plmnii sunt alctuii din :

- componenta branhiala care se arbonizeaza in ramificaii din ce in ce mai mici si are rol in conducerea aerului pana la
nivelul parenchimului pulmonar ,

-componenta parenchimoasa reprezentata de totalitatea ocinilor cu rol in realizarea schimburilor
respiratorii pulmonare ,

-stroma care delimiteaza si uneste cele doua componente ale plamanilor ,

-vasele si nervii plmnilor .


Arborele bronsic

Componenta bronsiala formeaza ramificaii intrapulmonare bogate , provenite din ramificarea
bronhiilor principale .

Urmarind ramificatiile intrapulmonare ale bronhiilor se observa ca bronhia principala dreapta da trei bronhii lobare :
- superioara;

-mijlocie;

-inferioara .

Bronhiile lobare se divid in continuare in bronhii segmentare care deservesc teritoriile bronho-
pulmonare numite segmente bronho-pulmonare . Aceste segmente bronho-pulmonare se caracterizeaza prin :
-aeratie proprie data de bronhia segmentara ,

-pedicul arterial propriu .

Aceste caracteristici ofera fiecarui segment o individualitate . In acest fel sunt posibile interventii chirurgicale
precis delimitate si putin traumatizante .

Se intalnesc 10 bronhii segmentare la nivelul plmnului drept :

- apicala ,

-posterioara ,

-anterioara ,

-laterala ,

-mediala ,

-subapicala ,

-bazala mediala ,

-bazala anterioara ,

-bazala laterala ,

-bazala posterioara .

La nivelul plmnului stng se intalnesc numai 8 bronhii segmentare .


Componenta parenchimoasa

Ramurile bronhiilor segmentare continua sa se divida in bronhii lobulare , acestea se ramifica in
ducte alveolare terminate prin dilatatii numite soeuleri alveolari . Acestea se compartimenteaza in mai
multe formatiuni veziculare numite alveole pulmonare .

Bronhiola respiratorie si ramificatiile ei formeaza acinii pulmonari . Totalitatea acinilor
pulmonari alcatuiesc parenchimul pulmonar la nivelul caruia are loc schimbul de gaze . Acinul
reprezinta unitatea morfoctionala a plmnilor.
Stroma plmnilor

Tesutul conjunctivo-epitelial al stromei formeaza la suprafaa plmnilor lama continua ,
membrana subpleurala acoperita de pleura pulmonara . La nivelul hilului acest tesut patrunde in
plaman impreuna cu tesutul conjuctiv mediastinal . Tesutul conjuctivo-elastic insoteste ramificatiile
bronho-pulmonare in interiorul lobilor si a segmentelor .

Dupa ce a patruns prin hilul pulmonar cea mai mare parte a tesutului conjunctivo- elastic nu
urmeaza traiectul intrasegmentar al bronhiilor si arterelor . El se organizeaza intasegmentar si
delimiteaza in acest fel segmentele pulmonare vecine . Stroma intrasegmentara se continua cu stroma
periobulara slab reprezentata .

Vascularizatia plmnilor

Vascularizatia plmnilor este dubla : -functionala ,

-nutritiva .

Vascularizatia functionala : este asigurata de artera pulmonara care ia nastere la nivelul
ventricului drept si se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare .
Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare care se varsa in atriul
stng . Se incheie , astfel , circulatia mica in care artera pulmonara continand sange neoxigenat cu CO2
se incarca cu O2 si se intoarce prin venele pulmonare care contin sange oxigenat , rosu , la atriul stng .

Vascularizatia nutritiva

Face parte din marea circulatie si aduce plmnului sange incarcat cu substante nutritive si
oxigen . Este asigurata de arterele bronsice , ramuri ale aortei toracice , ele iriga arborele bronsic . O
parte din sange se intoarce in venele bronsice care se varsa in venele azigos si acestea in vana
superioara in atriul drept ; o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stng .

Cantitatea de sange care trece prin anastomozele bronsice este de 1% din totalul sangelui care iriga
plmnul . In conditii patologice debitul anastomozic poate ajunge la 80% din totalul sangelui care iriga plmnul .

Circulatia limfatica este tributara :

-ganglionilor hilari ;

-ganglionilor traheobronsici .

De aici se varsa , in final , in canalul toracic .


Inervatia plmnilor


Inervatia plmnilor este :

a) motorie asigurata de simpatic ( fibre postganglionare ) si parasimpatic ( nervul vag ) .
Simpaticul are actiune :

- bronho-dilatoare si vaso-dilatatoare ;
- relaxeaza musculatura bronsica ;
Parasimpaticul are actiune :
- bronho-constrictoare ;
-vaso-constrictoare ;

b) senzitiva anexata simpaticului si parasimpaticului .

Pleura

Plmnii sunt inveliti intr-o foita seroasa numita pleura .Ea are rolul de a usura miscarile
plmnilor prin alunecare ; fiecare plaman este invelit de o pleura .

Pleura , la randul ei , este formata din doua foite , una in continuarea celeilalate , pleura viscerala care
acopera plmnul si pleura parietala care acopera peretii cavitatii toracice . Intre cele doua pleure exista o cavitate

inchisa , cavitate pleurala , care in mod normal este virtuala si contine o cantitate infima de lichid care favorizeaza
alunecarea .

In conditii patologice , cavitatea pleurala poate deveni reala , putand fi umpluta cu :

-puroi ( pleurezie) ;

-sange ( hemorax ) ;

-aer ( pneumotorax ) .

Cand cantitatea de lichid sau de aer este mare , plmnul respectiv apare turtit spre hil si functia sa
respiratorie este nula .

Presiunea si cavitatea pleurala este negativa si datorita ei , vidului pleural si lemei de lichid
interpleural plmnul poate urma cu fidalitate miscarile cutiei toracice in inspiratie si expiratie .

Vascularizatia si inervatia pleurei

Arterele provin din arterele bronsice , intercostale , mamare diafragmatice.

Venele insotesc arterele cu acelasi nume .

Limfaticele merg spre ganlionii mediastinali , intercostali si diafragmatici .

Inervatia este vegetativa simpatica si parasimpatica .

Iritatia ei in timpul unei manevre poate determina soc pleural cu moarte prin actiune reflexa asupra centrilor
respiratori si circulatori .

Mediatismul

Este o regiune mediala care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare . El corespunde in sens
artero-posterior spatiului dintre stern si coloana vertebrala , iar in sensul super-inferior corespunde
orificiului superior al toracelui si diafragmului .

Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator , cardiovascular si digestiv , dar
tebuie privit ca o unitate datorita relatiilor stranse intre aceste organe privind simptomatologia comuna
a acestora in timpul unor boli .

Ventilatia pulmonara

Una din functiile esentiale ale organismelor vii o reprezinta respiratia , in general , prin functia
prin care se realizeaza aportul de oxigen din aerul atmosferic pana la nivelul celular in paralel cu
eliminarea in atmosfera a bioxidului de carbon realizat din metabolismul celular .

Aerul atmosferic este introdus in plamani prin procesul de ventilatie pulmonara , prin care se mentine
constanta compozitia aerului alveolar .

Mecanica respiratiei



Schimburile gazoase la nivelul plmnilor se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua
procese :

-inspiratia ;

-expiratia ;

Inspiratia este un proces activ care se datoreaza constrictiei muschilor inspiratori ducand la marirea
tuturor diametrelor cutiei toracice .

Inspirul normal dureaza o secunda .

Expiratia normala este un proces pasiv care urmeaza fara pauza dupa inspiratie . Dureaza aproape doua
secunde la adult .

In timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene expiratia poate deveni activa prin inervatia
muschilor expiratori .

Alveolele in inspiratie , prin cresterea volumului pulmonar se deschid si volumul lor creste . Ca urmare , presiunea
aerului in regiunea alveolara scade
.Se creeaza ,astfel , o diferenta de presiune intre aerul atmosferic si presiunea intrapulmonara . In
felul acesta , aerul patrunde prin caile respiratorii pana la alveole pe baza fortei fizice .

In expiratie prin retractia plmnului si revenire la forma initiala a cutiei toracice se intalnesc doua faze :


- faza 1 , in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatii cartilagelor si ligamentelor ei
;
- faza 2 , in care plmnul elastic , in tendinta de a se retracta spre hil exercita o presiune de
aspiratie asupra cutiei toracice .
Volumul alveolar se reduce ,in felul acesta , presiunea aerului intra-alveolar creste devenind
superioara presiunii atmosferice . Diferenta de presiune face ca aerul din plamani sa fie expulzat in
exterior prin mecanism pur fizic . Ciclul respirator are o durata de 3 secunde , ceea ce revine la 20 de
miscari respiratorii pe minut .

Fiecare inspiratie in conditii de repaus introduce in plamani un volum de 500 ml de aer , denumit
volum curent . Din acest volum 350 ml de aer ajunge pana la alveole , restul constituind spatiul anatomic .

O inspiratie fortata poate introduce peste volumul curent 1500 ml aer , numit volum inspirator
de rezerva , iar printr-o expiratie fortata care urmeaza unei inspiratii obisnuite se mai pot elimina din
plamani aproximativ 1000-1500 ml de aer volum expirator de rezerva .

Suma acestor trei volume respiratorii constituie capacitatea vitala
care este in medie de 4,8 litri la barbati si 5,2 litri la femei .

Schimburile gazoase respiratorii se fac intre un mediu gazos-aerul
si mediu lichid-sangele si capilarele pulmonare realizadu- se datorita
presiunilor partiale ale oxigenului si bioxidului de carbon intre doua medii
separate prin membrana endoteliocapilara .


CAPITOLUL 3

NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR



Definitie

Neoplasmul bronho-pulmonar este o tumoare cu punct de plecare
bronho-pulmonar caracterizata printr-o crestere progresiva si anarhica
a tesutului si compresiunea si infiltrarea distructiva a organelor din jur
cu metastaze la distanta , cu intoxicatia intregului organism care foarte
des recidiveaza dupa extirpare .

Unii autori considera ca denumirea corecta ar fi cancer bronhogen sau
bronho-genetic . Cei mai multi folosesc pe cea de cancer pulmonar sau
bronho-pulmonar care nu exclude ideea originii predominant bronhogenetica a
acestuia reflectand mai bine coafectarea bronsica si parenchimala si nu este
incorecta nici anatomic , deoarece bronhiile fac parte integranta din plamani .
La fel de corecta este si denumirea de carcinom bronhogenic care reprezinta
90% din totalul cazurilor de tumori pulmonare .

Etiologia neoplasmului bronho-pulmonar

Incidenta cancerului pulmonar in ultimele decenii a crescut
constant ajungand in 1986 in SUA la cifra de 140.000 de cazuri noi pe
an in paralel cu interesarea din ce in ce mai frecventa a sexului feminin ,
incat raportul barbati/femei a scazut de la 6,8/1 in 1960 la 1,3/1 in 1984 .

Varsta aparitiei de predilectie a cancerului bronho- pulmonar este
peste 50 de ani la barbati si cu aproximativ 10 ani mai tarziu la femei ,
desi se observa si la varste mai tinere .

In ciuda eforturilor sustinute in cercetarea clinica , a aplicarii celor
mai moderne mijloace diagnostice si terapeutice , supravietuirea la 5 ani
pentru toate stadiile de cancer bronho-pulmonar s-a ameliorat putin : de
la 9% in anul 1970 ,la 13% actual .

Eforturile se concetreaza spre actiunile de prevenire ale acestei
neoplazii prin studiul factorilor etiopatologici presupusi , ca si a
indetificarii mecanismelor biologice ce stau la baza carcinogenezei .

Rolul fumatului

Cancerul pulmonar este prima boala legata de tutun .
Cunoasterea relatiei cancer-tutun dateaza de peste doua secole ,
odata cu primele observatii ale medicului englez John Hill in 1761 , ce
semnalau frecventa cancerului nazal la cei ce prizeau tutunul .

Odata cu cresterea spectaculoasa a incidentei cancerului pulmonar
la barbati , la inceputul secolului XX, este formulata ipoteza cauzalitatii
fumat-cancer pulmonar , de catre Fritz Lochind in Germania .

Se aprecieaza ca in tarile unde fumatul este un obicei raspandit ,
acesta devine responsabil de 80-90% din decesele de cancer pulmonar ,
75% din decesele prin bronsite cronice , 40% din decesele datorate bolilor
vezicii urinare si 25% din decesele prin cardiopatie ischemica .

Cel mai important argument epidemiologic pentru relatia dintre fumatulde
tigarete si cancerul pulmonar il reprezinta corelatia direct proportionala dintre :

-durata fumatului ;

-numarul de tigarete fumate pe zi ;

-incidenta cancerelor pulmonare .

O dublare a duratei ( in ani ) a fumatului se reflecta in cresterea
incidentei neoplasmului bronho-plmonar de 20 de ori . Pentru cei care
fumeaza peste 25 tigarete pe zi ( marii fumatori ) riscul deces prin
cancer pulmonar este de 25 de ori mai mare decat la nefumatori si este
de 35-40 de ori mai mare la 40 tigarete fumate zilnic .


Concluziile rezultate in urma acestor studii sunt :




- rata de decese prin cancer pulmonar este paralela cu
prevalenta fumatului de tigarete ;

- riscul de cancer pulmonar creste cu fiecare tigara fumata zilnic ;

- riscul relativ de cancer pulmonar incepe sa descreasca abia dupa 5
ani de la abordarea fumatului , ajungand la 10 ani egal cu al nefumatorului ;

- riscul de cancer pulmonar este crescut pentru toate variantele
histologice , mai accentuat pentru cancerul microcelular si cancer epidermoid ;

- cresterea frecventei cancerului bronho-pulmonar la femei
este strans legata de extinderea obiceiului fumatului la sexul feminin ;

- urbanizarea nu contribuie la cresterea riscului de cancer pulmonar
prin poluare , ci prin practica abuziva a fumatului in mediul urban ;

- efectul multiplicativ al fumatului asupra frecventei cancerului
pulmonar , fiind cunoscuti o serie de factori cauzatori , precum :

- radiatiile ionizante ;

- nichelul ;

- talcul .

Poluarea atmosferica

Conceptul conform caruia poluarea atmosferica ar putea fi un
important factor in etiopatogenia cancerului bronho-pulmonar , dateaza
inainte de anul 1930 , cand se observase ca ratele de cancer pulmonar
sunt mai crescute in orasele industrializate fata de orasele mici .

Importanta poluarii atmosferice urbane , rolul bioxidului de sulf , a
oxidului de azot din fumul de conbustibil si gazele de esapament a fost
afirmata de studii epidemiologice dupa anii 1970 . S- a apreciat ca o
crestere a benz-pirenului cu 1 mcg/1000m cub ar determina o crestere
a cancerului pulmonar cu 5% .

Cu toate acestea , cercetarile ulterioare au reconsiderat efectul
fumatului : 10 % din 100.000 cazuri de pacienti barbati / an cu CBP , ar
putea fi atribuite poluarii atmosferice . Astfel , proportia de cancere
pulmonare atribuite fumatului este de peste 90% .

Concluzia actuala este , ca actiunea autopoluanta a fumatului
de tigara tinde sa estompeze rolul poluarii atmosferice in
etiopatogenia cancerului pulmonar .

Factorul ocupational

Noxele profesionale ( cromul , nichelul , arsenicul , oxidul de fier ,
hidrocarburile aromatice policlice , holoeterii , etc. ) constituie carginogenii
certi , ce confera un risc crescut de CBP , fapt demonstrat de studiile
epidemiologice si modele experimentale pe animale . In aprecierea riscului
carcinogen la locul de munca , este important de estimat si eventual de
exclus rolul fumatului ce interactioneaza cu acesti factori .

Asocierea fumatului cu expuneri crescute la carcinogenii de la
locul de munca cresc rata de incidenta a cancerului pulmonar .


Factorii nutritionali-dieta

Un mare risc carcinogen in cancerul pulmonar lar reprezenta carenta
alimentara in factorii nutritionali . Prezenta unor elemente in componenta
regimului alimentar normal contribuie conform unor argumente
epidemiologice la descresterea riscului de cancer bronho-pulmonare :

Beta carotenul si alte constituente ale legumelor verzi , au un puternic
potential anti-oxidant protector . Nivelul seric al beta carotenului este invers
proportional cu riscul de cancer pulmonar epidermoid . Fumatorii care in mod
curent nu consuma caroteni , au un risc de 3 ori mai crescut in comparatie cu cei
cu aport crescut , chiar si o data pe saptamana ; riscul de cancer pulmonar prin
carenta de caroteni nu pare in relatie cu un anumit tip histologic .

Vitamina A din dieta este asociata invers proportionala cu incidenta
individuala a cancerului pulmonar , relatie mai evidenta la fumatori . Aportul de
vitamina A din fructe si vegetale ( caroteni ) este stans asociata cu reducerea de
cancer , mai evident la sexul masculin fata de cel feminin , descresterea cantitatii
de vitamina A creste riscul de cancer pulmonar de 3-4 ori . Regiunile deficitare in
vitamina A la sobolani faciliteaza tomorigeneza . Vitamina E atunci cand are un
nivel scazut seric determina un risc de 2,5 ori mai mare de cancer pulmonar .

Seleniul este un element mineral ce a atras atentia ca potential
component nutritiv chemopreventiv , desi sunt putine date disponibile care
sa o confirme cu certitudine . Studiile prospective privind relatia dintre
seleniul si CBP au relevat rezultate contradictorii : in timp ce unele gaseau
absenta beneficiului , altele demonstrau un risc relativ de la 1,1 la 3 cand
subiectii cu nivele scazute sunt comparati cu cei cu nivele crescute .


Studiile epidemiologice privind rolul retinoizilor in descresterea
incidentei CBP au argumentat initierea cercetarilor clinice de
chemopreventie a neoplaziilor .


Alte afectiuni pulmonare




Asociatia tuberculoza-cancer pulmonar a fost presupusa in urma cu
peste 50 de ani . Se considera ca cicatricele pulmonare din tuberculoza
sau alte fibroze pulmonare ar determina aparitia cancerului , probabil si
prin concentrarea substantelor cancerigene la nivelul lor .

Studiile recente demonstreaza contrariul . Cicatricele justa-tumorale ar
reprezenta reactia de raspuns local a tesutului pulmonar la agresiunea
tumorala prin cresterea activitatii fibroblastice . Cavcerul pulmonar asociat
leziunilor cicatriceale ar fi adenocarcinomul si carcinomul bronhioalveloar .

Un risc tumorigen ridicat il prezinta pacientii cu bronsita
cronica si bronsiectazie .




Capitolul 4

MORFOPATOLOGIA NEOPLASMULUI

BRONHO-PULMONAR




Clasificarea histopatologica a tumorilor bronho-pulmonar este cea
propusa de Organizatia Mondiala a Sanatati ( OMS ) 1982 si acceptata
pretutindeni . Aceasta clasificare urmareste criteriile morfologice in
microscopia optica , accesibila oricarui anatomo-patolog . In realitate ,
carcinoamele bronho-pulmonare sunt polimorfe , iar microscopia
elecronica si metodele de imonohistochimie au permis regruparea
anumitor tumori in familii de diferentiere diferita .

Stabilirea diagnosticului histopatologic al unei tumori bronho-
pulmonare devine mult mai dificila in conditiile unei biopsii chirurgicale
bronhoscopice sau prelevarii citologice .

Examenele complementare morfologice imunohistochimice permit
precizarea diagnosticului de carcinom , dupa excluderea carcinoamelor
cu celule mici si a tumorilor din familia de diferentiere neuro-endocrina (
identificarea markerilor neuro-endocrini ) .


Din punct de vedere macroscopic tumorile pulmonare sunt
impartite in doua grupe :

- formele bronhice ;

- formele parenchimoase .



Tumorile bronhice pot fi proximale , cu extensie ganglionara si
parenchimatoasa sau distale pe arborele bronsic ( segmentare si
lobare ) , adeseori stenozante , insotite de tulburari de ventilatie .

Privite endoscopic tumorile pot fi stenozante , infiltrative si se pot
insoti de largirea bifurcatie bronsice ( prin prezenta adenopatiile
interbronsice ) . Tumorile parenchimatoase pot fi infiltrative sau nodulare .

Tumorile volumonoase se necrozeaza si se pot descuama
.Cancerele varfului pulmonar invadeaza peretele si structurile
nervoase de vecinatate ( Pancoast-Tobias ) .


Principalele forme histologice de tumori maligne ale plmnului sunt :


Carcinomul epidermoid : constituie varianta histologica cea mai
frecventa de cancere pulmonare , frecventa sa fiind 30-40 % din cazuri .
Icidenta sa este in scadere astazi .

Carcinoamele epidermoide provin cel mai adesea din bronhiile proximale .
Este asociat cu metaplazie spumoasa si formele precoce cu carcinomul , in care
epiteliul epidermoid este inlocuit de celulele maligne fara invazia membranei
bazale . Deoarece celulele maligne epidermoide au capacitatea de exfoliere ,
aceasta tumoara poate fi detectata prin citologia exfoliativa in stadiile precoce .

Adenocarcinomul : histologic , tumoara este caracterizata de
cordoane de celule cilindrice si cubice , adesea multistratificate , cu nuclei
tahicronici bazali monstruosi . Se prezinta in variantele : acinos , papilar ,
bronhio-alveolar si solid mucosecretor . O varianta particulara o constituie
carcinomul bronhiolo-alveolar , entitate clinico-patologica distincta .

Aceasta entitate provine din pneumocitul de ordinul 2 ,
pneumocitul alveolar cu crestere in lungul septurilor alveolare , fara a
prezenta modificari glandulare .



Aceste tumori se pot prezenta ca noduli solitari periferici , ca diseminari multiple sau ca forma pneumonica ,
rapid progresiva , extinzadu-se de la un lob la altul pana la cuprinderea plmnului in intregime .

Frecventa adenocarcinoamelor , apreciata de studii diferite este cuprinsa intre 20-40 % .


Acest tip de cancer in crestere , in special la sexul feminin sipronosticul sau este nefavorabil ,
exceptand stadiile T1,N0,MO,rezecabile chirurgical datorita chimio si radiorezistentei naturale .


Carcinomul cu celule mari ( macrocelular , nediferential ): este
forma cea mai putin frecventa dintre toate cancerele non-microcelulare . Frecventa sa este apreciata de
15-18 % .Utilizarea colorantilor histochimice , a microscopului electronic si anticorpilor monoclonali , a
facut ca tumorile indentificate anterior ca nediferentiate sa fie acum clasificate ca : adenocarcinoame sau
carcinoame epidermoide , mai putin diferentiate .

Din acest motiv , incidenta acestui tip de tumoara continua sa descreasca . Histologic se caracterizeaza
prin plaje largi de celule maligne , ce invadeaza parenchimul cu necroze trabeculare intinse .Celulele neoplazice
au citoplasma abudenta , usor bazofica , nuclei polimorfi , largi , cu mitoze numeroase .

Reactia stomala peritrabeculara este redusa , desi clasificarea OMS divide acest grup in cel cu
celule gigantice si cu celule clare , clasificarea nu are relevanta clinica .


Carcinoamele cu celule mici ( small cell , microcelulare ):
frecventa carcinoamelor cu celule mici este foarte variabila , in jur de 20% . Sunt tumori cu localizare
intramucoasa formate din celule de talie mica ( mai mare ca a unui limfocit ) cu nucleu rotund sau oval ,
cu cromatina fina sin nucleol invizibil sau mic .


Diagnosticul pozitiv in neoplasmul bronho-pulmonar

Existenta unui neplasmului trebuie banuita la un adult de 40 de ani
si mare fumator , care solicita consultatie pentru tuse persistenta si o
mica hemoptizie aparuta in plina sanatate .

Diagnosticul cancerului pulmonar este :

- sugerat de datele anestezice ( factori de risc ,
antecendente heredocolaterale , simptomatologie ) ;

- sustinut de datele clinice si paraclinice ;

- confirmat de examenul citologic , diagnosticul de certitudine
fiind oferit de examenul histopatologic .




Semiologia neoplasmului bronho-pulmonar

Dintre toate manifestarile toracice , pe primul plan se situeaza
simptomele de origine bronsica datorate iritatiei endo-bronsice tumorale
: tusea iritativa , hemoptizia , durere toracica .

Tusa nu risca sa alarmeze pentru ca este usor atribuita unei
bronsite tabatice cronice , aceasta ar trebui sa alerteze prin
persistenta , frecventa si rezistenta la tratament . Adesea , aceasta
este iritativa . Tusea poate deveni productiva in cazul ocluziei unui
ram bronsic si suprapunerii fenomenelor infectioase .

Hemoptizia poate fi de toate tipurile de gravitate , dar frecvent este
in forme minime de 72% din cazuri , ca simple expectoratii cu striuri
sanghiolente . Orice hemoptizie inexplicabila trebuie sa determine
practicarea unei bronhoscopii , fie ca pacientul este sau nu fumator sau
radiografia toracica este de aspectul normal sau nu .


Durere toracica se intalneste , de obicei , in formele avansate local , este
de intesitate variata , intermitenta sau permanenta . Este determinata de iritatia
receptorilor bronsici , invazia nervilor intercostali sau a pleurei si organelor
mediastinale . In formele dureroase avansate cu prinderea periostului costal sau
a unor filete nervoase , durerile devin intense , profunde cu caracter transfixiant .

In formele periferice durerile toracice se pot manifesta cu pleurodinie
( prin iritatie pleurala ) : ca durere , mai accentuata in revarsatul pleural
si / sau atelectezia pulmonara .

Semnificatia durerilor este , in general , nefavorabila . In forma clinica
de tumora apicala ( sindromul Pancoast Tobias ) durerile au o topografie
speciala ( C8-D1-umar , marginea cubitala a membrului superior ) .

Dispneea si wheezing-ul sunt simptome atribuite formelor
evoluate cu frecvente apreciate la unul din trei cazuri si comune formelor
centrale tumorale , fata de formele cu extensie periferica .

Tabloul clinic este adesea dominat de sindroame pneumologice ,
datorate extensiei pulmonare a tumorii bronsice .

Orice pneumopatie acuta persistenta ce prezinta semne clinice si
radiologice de circa 2-3 saptamani dupa tratament antibiotic sau orice
simptomatologie infectioasa , la un mare fumator indica necesitatea
unui bilant radiologic si a unei endoscopii bronsice .

Alte simptome sunt datorate extensiei loco-regionale ale cancerului :

- pleurizia ;

- sindroame de compresiune ;

- sindroame paraneoplazice ;

- disfonie .


Pleurizia se intalneste relativ mai frecvent in cursul evolutiei
cancerului pulmonar , fie ca pleurizie maligna ( metastasica sau prin
contiguitate ) fie prin inflamatie ( para-neoplazica ) .

Interesarea organelor determina o simptomatologie de tip compresiv
( sindrom mediatinal ) din ce in ce mai sugestiva pentru diagnostic , precum :
compresiunea nervului laringeu ( disfonie ) , frenic ( pareza diafragmatica ) ,
compresiunea de cava superioara ( sindromul de cava superioara ), afectare
pericardica ( tamponament cardiac, aritmie ) , compresiune esofagiana
( disfagie) .

Manifestarile extratoracice sunt caracteristice stadiilor avansate si foarte
sugestive pentru diagnosticul de neoplazie . Orice modificare a starii generale
trebuie sa atraga atentia si sa sugereze o investitie radiologica toracica .

Simptomatologia neurologica , osoasa sau hepatica , o adenopatie ,
formele small cell de cancere pulmonare , urmate , in ordine , de
adenocarnionom , formele anaplazice cu celule mari si cele epidermoide .

Deoarece numeroase organe pot fi sediul metastazelor ( ficatul ,
osul , creierul , oracel , adenopatii extraregionale , pielea ) si
simptomele clinice sunt foarte variate : de la compresiunea neurologica
, la durere si impotenta functionala ( metastazele osoase ) la
modificarile biochimice ( parenchim hepatic ) .

Sindroamele paraneoplazice reprezinta o varietate de simptome
extra-pulmonare ce creeaza adevarate masti ale cancerului pulmonar .
Tumorile bronho-pulmonare au capacitatea de a produce hormoni sau
substante similare hormonilor , responsabile de aparitia unor simptome ,
la distanta de tumora , numite sindroame paraneoplazie .

Sindroamele paraneoplazice sunt estimate ca frecventa la 7-
15 % din cazuri si , in general , aparitia acestora precede
diagnosticul de neoplazie pulmonara .



Simptomele asociate sindroamelor paraneoplazice , pentru anumite
situatii , pot determina confuzie diagnostica cu boala metastazica .


Examene paraclinice



In orice etapa a diagnosticului sau in evaluarea post-traumatica a
cancerului pulmonar sunt indicate investigatiile imagistice .


Examenul radiologic standard al toracelui ramane examenul cheie
pentru diagnosticul cancerului bronho-pulmonar alaturi de datele
examenului clinic . Acesta constituie si un mod posibil de depistare a
cancerului bronsic . Imaginea toraco-pleuro-mediastino-pulmonara ( fata si
profil ) este esentiala in descoperirea unui cancer pulmonar asimptomatic .

Radiografia toracica poate fi normala , desi , un examen negativ nu este
sigur . Cand la subiectii asimptomatici , radiografia standart este normala ( in
mai putin de 1% din cazuri ) , se recomanda alte explorari . In mod invers ,
radiografia toracica poate da imagini patologice , ce nu trebuie sa fie
absolutizate in absenta etapei anatomo-patologice a diagnosticului .

Radiografic sunt relevate o serie de aspecte topografice : cancere
centrale , periferice , forme lobare , cavitare , bronhiolo-alveolare si multiple
diseminari . In general , cancerele epidermoide au o localizare centrala , cu
atelectazie , pneumonie obstructiva , adenopatie hilara si tendinta la cavitatie .

Adenocarcinoamele se prezinta ca o capacitate nodulara periferica
cu afectarea pleurala si a peretului toracic ; carcinoamele macrocelulare
d-au aspecte de opacitati tumorale , pneumorita si adenopatie hilara ,iar
varianta microcelulara se prezinta ca o leziune centrala cu atelectazie ,
adenopatii hilare si mediastinale . Opacitatile hilare sau juxsta-hilare
constituie aspectul radiologic cel mai frecvent al formelor centrale .




In prezent au fost dezvoltate si au devenit operante o serie de
noi tehnici imagistice analoage si digitale , capabile sa
imbunatateasca capacitatea diagnostica .

Computer-tomografia (CT) toracica este in prezent metoda esentiala in
diagnosticul si evaluarea pre sib post-traumatica a cancerului pulmonar . Poate
avea si utilitate diagnosticata , atunci cand radiografiile toracice si broscopia
sunt normale , dar simptomele clinice evoca diagnosticul de cancer pulmonar .

Computer-tomografia isi asuma un rol important in studiul
metastazelor la distanta , in mod special la nivel hepatic , cerebral ,
supra renal si pentru revarsatele pleurale .

Rezonanta magnetica nucleara ( RMN) la momentul actual
este considerata ca mijloc neiradiant ce permite imagini
multisectionale in toate planurile spatiului . Aceasta manifesta o
specifitate crescuta la nivelul encefalului , in timp ce la nivelul
toracelui si abdomenului rezultate sunt similare cu cele ale CT .

Scintigrama cu Galiu-citrat sau cu Cobalt-Bleomycin este metoda ce
indetifica extensia mediastinala , tumorile pulmonare primitive si adenopatiile
fixeaza trasorului radioactiv electiv la aceste nivele ; utilizarea sa in diagnostic
si stadializarea este limitata , datorita ratei variabilei de incorporare .

Scintigrafia osoasa cu Tecnetiu (Tc) evidentieaza sediile de hipercaptare
osoasa cu suspiciunea de metastaze osoase . Este un mod particular indicata
in cazurile de carcinom microcelular ( small cell ) , dar si in celelalte variante ,
in prezenta durerilor osoase .Se recomanda efectuarea scintigrafiei osoase si
la paciantii canditati la interventia chirurgicala . In prezenta focarelor de
hiperfixatie este necesar controlul radiologic detaliat al segmentului interesat .

Diagnosticul histopatologic

Acesta are ca scop prelevarea de material tumoral pentru
stabilirea diagnosticului histopatologic , singurul care certifica
prezenta neoplasmului bronho-pulmonar .



Pentru diagnostic cantitatea si calitatea materialului biologic este
foarte importanta .Diagnosticul de malignitate poate fi bazat si pe
examenul citologic , dar este de preferat diagnosticul histologic pe
blocul tisular ce permite distinctia variantelor histologice (formele non-
small fata de cele small-cell ), esentiala pentru decizia terapeutica .

Dintre mijloacele importante de recoltare de material tumoral sunt folosite:



Bronhoscopia isi asuma un rol foarte important in diagnosticul si
standializarea cancerelor pulmonare . Bronhoscopia se practica in toate
cazurile suspecte de neoplazie pulmonara , dar cele mai bune rezultate
sunt furnizate de formele cu localizare centrala ( 90%) .


Aspectele bronhoscopice cele mai frecvente descoperite sunt :
burjeonii tumorali ( ce pot fi biopsiati ) , vegetatiile ( a caror biopsie este mai
dificila , mai cu sama cand implantarea pe fetele laterale ale bronhiilor ) ,
aspecte de stenoza intriseca sau extrinseca prin compresiunea de origine
mediastinala ,stenoza intriseca sau extrinseca prin compresiunea de
origine mediastinala , pentru care biopsiile sunt dificile si necesita punctie
tranbronsica si aspectele infiltrative ale peretului bronsic .


Punctia pulmonara transtoracica este un mijloc diagnostic relativ
simplu , rapid , bine tolerat de pacienti , se afectueaza sub anestezie
locala si sub control tomodensimetric ; pericolul pneumotoraxului este
frecvent cand se utilizeaza un ac de calibru gros , motiv pentru care se
prefera acele intermediare , ce nu permit decat preleveri citologice .
Riscul de hemoragie , face ca aceasta masura sa nu fie indicata decat la
pacientii pentru care bronhoscopia este neclocudenta .

Examenul citologic al sputei

Desi nu pare indicat in depistarea precoce a cancerului pulmonar ,
aceasta isi pastreaza o valoare diagnostica buna , pentru riscul de
rezultate fals pozitive este foarte redus ( aproximativ 1% ) .

Este o metoda simpla , economica , ce in maini experimentate
poate asigura diagnosticul in 70-90 % din cazuri . Materialul pentru
examenul citologic poate proveni din expectoratie ( spontana sau
provocata ) sau spalatura bronsica bronhoscopica .


Toracotonia diagnostica

Este necesara la circa 20 % din pacientii la care mijloacele diagnostice
conventionale nu au permis formularea unui diagnostic . Aceasta explorare pare
ca este mai buna in fata unui nodul pulmonar solitar , cand starea generala este
buna si permite interventia chirurgicala , examenul extemporaneu histologic este
necesar spre a nu exista riscul unei extinse nejustificate .

Alte prelevari diagnostice sunt indicate in formele metastatice ( biopsi
ganglionare supraclaviculare , punctii-biopsii hepatice si osteo-medulare )

Diagnosticul biologic ( de laborator )



Concomitent cu datele clinice si imagistice sunt necesare un numar
de examene biologice practicate curent la pacientii cu tumori bronho-
pulmonare . Valoarea diagnostica este limitata , in schimb sunt utile in
vederea stabilirii extensiei reale a boli ( prezenta metastazelor ) ,
precum si ca factori de apreciere a prognosticului .




Printre diferite diagnostice clasice trebuie amintite :

Hiperleucocitoza si particular , polinucleoza ca si proncentul
limfocitelor . De asemenea , hipoalbuminemia , VSH-ul ca valori
crescute sunt factori biologice cu pronostic nefavorabil .

De asemenea , de valoarea deosebita s-a dovedit a fi evaluarea LDH
fosfataza alcalina la pacientii cu metastaze viscerale , hepatice si osoase .


Diagnosticul diferential



Incidenta ridicata a CBP sub aspectul diagnosticului diferential
impune circumscriptie in fata oricarei boli bronho-pulmonare aparute sau
agravate dupa varsta de 45 de ani . Pneumoniile si supuratiile pulmonare
mai ales cand au caracter recidivant pe un acelasi teritoriu si cand raspund
incomplet sau deloc la chimioterapie pot fi complice ale CBP .

Suieraturile bronsice pot fi eronat interpretate drept asmatice .

Nodulii pulmonari solitari sunt in 40-50 % din cazuri neoplezici .

Diagnosticul de certitudine fiind dificil , toracotomia exploratorie
este foarte frecventa la pacientii trecuti de 40 de ani .

Sindroamele paraneoplazice pot dirija eronat diagnosticul
spre boli neorologice , reumatologice etc.
STADIALIZAREA CANCERELOR
BRONHO PULMONARE



A fost subliniata anterior importanta existentei unui sistem de
stabilizare pentru pacientii cu neoplasm bronho pulmonar . Informatiile
despre stagiul bolii reprezinta un factor esential prognosticat , de
comunicare a informatiilor despre pacientii cu cancer pulmonar si o
importanta modalitate de stabilire a strategiei terapeutice .


Sistemul TNM(Ttumora primara,N adenopatie regionala M metastaza
la distanta ) de stabilizare , utilizat in prezent , este o clasificare anatomica
ce estimeaza circumstantele clinice;reprezinta o clasificare
consistenta si reproductibila ce descrie estensia boli la pacienti cu C
B P , ce este aplicabila universal .

Tumora primara ( T ) este subanpartita in patru
categorii , in functie de :
- marime ,
- sediu ,
- invazia locala ( T114 ) .

Sunt definite trei nivele de invazie a ganglionilor locoregionali :
Intrapulmonari si hilari (N1) , mediastinali homolaterali (N2) si
controlaterali , supraclaviculari sau scalenici (N3) . Diseminarea
metastatica poate fi prezenta (M1) sau absenta (M0) .

Subgrupele TNM, cu speranta de supravietuire apropiata si optiuni
terapeutice asemanatoare , sunt combinate in patru stadii de boala , astfel :

Stadiul 1- cuprinde pacienti cu tumori localizate mai mici de 3
cm in diametru si fara invazia ganglionara sau metastaze , ce sunt
candidati pentru tratamentul chirurgical , cu pronostic foarte bun .

Stadiul 2- cuprinde pacienti cu tumori localizate , de dimensiuni
cuprinse intre 2 5 cm si prezenta invaziei ganglionare intrapulmonare si
hilare , ca un element inportant al determinarii sperantei de supravietuire .



Desi chirurgia reprezinta tratamentul de selectie , riscul
prezentei metastazelor la distanta este mai mare fata de stadiul 1 si
supravietuirea este de 25 40 % la 5 ani .

Stadiul 3 A - prezenta elementelor precum : extensia tumorala ,
intrapulmonara ( T 3 ) si metastazarea ganglionara limitata , circumscrisa sau
tumora care nu inplicastructurile majore mediastinale . Metastazele pot fi
prezentate in ganglioni subaortici , paraesofagieni si ai ligamentului pulmonar.

Prognosticul pacientilor cu stadiul 3 A este sesemnificativ
mai bun decat stadiile 3 B si 4 , 20 30 % supravietuire la 5 ani ,
pentru cei supusi rezectiei chirurgicale .

Stadiul 3 B cuprinde pacientii cu tumori extinse la structurile
mediastinale ( esofag,trahee,marile vase,nervi si corpi vertebrali) si invazia
ganglionara in mediastinul controlateral si subclavicular . Planul terapeutic
este limitat la tratamentele nechirurgicale,datorita extensiei tumorale .

Stadiul 4- este rezervat pacientilor cu metastaze in organe la
distanta: plamani controlaterali , creier , ficat , glande suprarenale si
adenopatii metastatice la distanta : axilari , laterocervicali sau
abdominali .Acest stadiu semnifica prognosticul cel mai nefavorabil ,
demonstrand intotdeauna o evolutie fatala .

In cei peste 10 ani de utilizare practica , sistemul actual de stabilizare
al neoplasmului bronho pulmonar este considerat relevant pentru
toate stadiile de cancer pulmonar ( stadializarea clinica si patologica ) .




TNM Clasificare si stadiile cancerului pulmonar




TNM Clasificare Stadiu

T Citologie pozitiva Carcinom TX NO MO
ocult
X Stadiu 0 Tis NO MO

< 3cm Stadiul 1 T1 NO MO

T T2 NO MO
> 3 cm; extindere in regiunea Stadiul III T1 N1 MO
hilara; T2 N2 MO
1 invadarea pleurei viscerale;
atelectazie partiala .
T Stadiul III A T1 N2 MO
Peretele toracic; T2 N2 MO
Diafragma;pericard; T3 NO,N1,N2 MO
2 ple4ura mediastinala etc.;
atelectazie totala .
Stadiul III B Orice T N3 MO
T Mediastin, inima, vasele mari, T4 Orice N M1
trahee, esofag .
3 Stadiul IV Orice T Orice N
T Peribronhial, hilar ipsilateral .

4 Mediastinal ipsilataral.
N Mediastinal contolateral scalen
sau supraclavicular .

T=tumora; N=nodul ;
M=metastaza .





TRATAMENTUL NEOPLASMULUI
BRONHO PULMONAR



Are o evolutie foarte rapida carcinomul bronho pulmonar
netratat, cu o supravietuire medie pentru variatele tipuri histologice
intre sase si treisprezece saptamani .

Trecerea in revista a mijloacelor terapeutice disponibile actual si
a rezultatelor obtinute reprezinta o subliniare a complexitatii acestei
neoplazii si a importantei pe care o reprezinta profilaxia primara .

Unul dintre principiile fundamentale ale tratamentului carcinomului
bronho pulmonat al reprezinta diagnosticul histologic corect , cancerul
bronho pulmonar cuprinde practic doua categorii distincte din punct de
vedere al istoriei naturale , terapiei si prognosticului :

-cancerele non microcelulare ( non small cells ) in cele trei
variante histologice clasice :carcinomul epidermoid , adenocarcinomul
si anaplazic cu celulele mari : 75 85 % cazuri ( CBPNSC ) .

-cancerele microcelulare ( small cells ) in 20 35 % cazuri ( CBPSC ).

Astazi o decizie terapeutica corecta si responsabila are in vedere
aceasta impartire .

Un alt moment important al deciziei preterapeutice il constituie
stabilirea extensiei reale a bolii .




TRATAMENTUL NEOPLASMELOR
BRONHO PULMONAR NON MICROCELULARE




In neoplasmul bronho pulmonar este unanim acceptat
principiul ca tratamentul chirurgical reprezinta modalitatea ce ofera
sansele cele mai mari de vindecare .

Pentru marea majoritate a pacientilor cu cancere pulmonare
non microcelulare cea mai buna posibilitatea de tratament ar fi
reprezentata de rezectia completa a tumorii .

Din totalitatea cancerelor bronho pulmonare numai 40 50
%sunt clinic apreciate ca operabile .

Dupa teracotomie numai 30 % din pacienti beneficiaza de o
rezectie tumorala radicala , 10 % sunt supus unei simple prelevari
diagnostice si 5 % sunt candidati pentru o rezectie partiala .

Conditiile unei interventii chirurgicale care se realizeaza
rezecalitate tumorala aparent completa sunt :

-extirparea in totalitate a tumori pulmonare vizibile ;

-marginile de rezectie la examenul microscopic sa nu
prezinte micrometastaze ;

-ganglionii limfatici regionali ( hilari si mediastinali ) sa nu fie
invadati tumoral .

S-a constatat ca gradul de rezecabilitate este in fuctie de tipul
histologic: 48 % pentru carcinoamele epidermoide , 40 % pentru
carcinoamele cu celule mari si 30 % pentru adenocarcinoame .

Tipul de interventie chirurgical , ce se poate practica este :
pneumectomia , lobectomia , bilobectomia si rezectia segmentara .



Selectia unei proceduri chirurgicale adegvate depinde de marimea
tumorii , extensia sa anatomica si statutul biologic al pacientului .

In urma cu doua decenii se practica pe scara larga
penumectomia (introdusa de Gruham in 1933) cu disectia
ganglionilor hilari , indiferent de dimensiunea tuporii primare .

Acest tip de interventie este grevat de o mortalitate
postoperatorie mare , motiv pentru care s-a renuntat la ea .

Astazi lobectomia este considerata tipul de interventie de
preferat ,cand tumora este limitata la un lob si nu este suspectata de
o interesare ganglionara regionala .

Utilizarea rezectiilor segmentare sau utilizarea rezectiilor extinse cu
disectia in bloc a ganglionilor regionali , este in prezent , o modalitate
aplicata la pacientii cu stare generala buna , dar inca in studiu .

Tratamentul optim in formele non microcelulare este rezectia
completa a tumorii primare si excizia ganglionilor limfatici regionali intr-
o maniera meticuloasa .

Rolul limfadenectomiei regionale este este mai putin probat
cu efect terapeutic cat mai ales in efectuarea unei stadializari
precise , in anumite circumstante prin examen extemporaneu .

Este unanim acceptata opinia ca pacientii candidati pentru
rezectia chirurgicala curativa sant aceia aflati in stadiile I si II de
boala , cu forme histologice non microcelulare ; este discutabila
insa atitudinea in fata unor tumori in stadiul III .

Rezultatele chirurgiei dupa rezectie aparent completa , in carcinoamele
bronho pulmonare sunt conditionate de cel putin trei categorii de factori :

1.dimensiunea tumorii , sediul , tipul histologic , extensia
tumorala ( factori ce apartin tumorii ) ;



2. varsta pacientului , starea generala , funtionalitatea
respiratiei ( factori ce tin de pacient ) ;

3.capacitatea de selectionare a pacientilor , alegerea tipului de interventie
chirurgicala si strategia preoperatorie terapeutica (factori ce tin de medic);

De asemenea , trebuie mentionat si factorul pe care il reprezinta
precocitatea diagnostica , care , din nefericire , in cancerul bronho
pulmonar este o raritate (89% din cancerele bronho-pulmonare non
small cells sunt depistate in stadii avansate de boala ) .


RADIOTERAPIA

Radioterapia este un tratament loco regional capabil sa vindece un numar
mic de cancere pulmonare , dar foarte eficace in controlul simptomelor legate
de progresia tumorii , precum : durerea , dispneea si sindromul mediastinal .

Radioterapia este utilizata in tratamentul neoplasmului
bronho pulmonar fie cu intentie curativa , fie cu scop paleativ .

Radioterapia cu intentie curativa se poate aplica uni numar limitat de
pacienti cu forme histologice de carcinoame non small cells in stadii limitate
de boala , fara evidenta afectari ganglionilor mediastinali ( st. I II ) .

In aceste situatii radioterapia este considerata o alternativa la
tratamentul chirurgical pentru pacientii care refuza taracomia sau care
prezinta alte afectiuni medicale concominente (respiratorii ,cardiace) .

Marea majoritate a pacientilor cu cancer pulmonar se prezinta cu stadiul
III de boala nerezecabila (60-65% din pacienti ) . La acestia,radioterapia
primara obtine rezultate mult mai modeste de supravietuirela 5 ani ,(mai putin
de 6%). Pacientii cu contraindicatii pentru tratamentu radioterapic sunt cei cu
metastaze la distanta ( inclusiv adenopatia supraclaviculara ) si cei
cu stare generala nefavorabila .


Radioterapia poate fi administrata in modalitate continua cu doze maxime
de 60-65 %Gy administrati in 6-7 saptamani sau fractionala ( cu doze de 25
30 %Gy in trei saptamani ) .

Se prefera administrarea fractionala a radioscopiei deoarece :

1- este mai bine tolerata ;

2-permite evitarea administrari unei doze suplimentare pe focarul
tumoral primitiv ;

3-permite pacientilor cu stare mediocra initiala , o recuperare ce
garanteaza complementare dozei totale ;

4-diminuarea atelectaziei prin reducerea tumorii iradiate dupa prima
fractiune , permite o delimitare mai precisa a campului de iradiere .

S-a considerat ca rezultatele ar fi mai bune daca radioterapia
toracica ar fi administrata in maniera mai eficace .

De aceea , s-au incercat si alte modalitati de administrare a radioterapiei :

Hipofractionarea dozei consta in administrarea dozei de 500
cGy saptamanal , timp de 12 saptamani , pana la doza totala de 6000
cGy , este mai bine tolerata , mai cu seama de persoanele varznice ,
dar fara o influenta asupra supravietuirii .

Hiperfactionarea consta in administrarea dozei de 120 cGy de 2ori
/zi , este mai bine tolerata si adecvata pentru o supravietuire crescuta .

Cand tratamentul radioterapeutic este planificat cu intentia curativa se
recomanda administrarea in volumul tumoral a unei doze de 55-65 Gy. Cand
tumora este de mici dimensiuni sau localizarea o permite se poate
suplimenta doza cu un fascicul suplimentar pana la 70 Gy in patul tumoral .

Principala grija in stabilirea campului de iradiere o reprezinta
evitarea tesuturilor normale radiosensibile : parenchimul pulmonar ,
maduva spinarii si inima .



Volumul de iradiat trebuie sa cuprinda: tumora primara , hilul homolateral
, mediastinul si adeseori ganglionii supraclaviculari ( pentru cazuri nerezecabile
). Planul de tratament consta in iradiere pe 2 campuri opuse : anterior si
posterior pana la doze de 30 40 Gy , dupa care se modifica prin iradiere pe
un camp anterior si un fascicol posterior , stabilit pe conturul pacientului (
pentru evitarea maduvei si cordului ) cu inca 20 30 Gy .

In majoritatea cazurilor , intreg mediastinul superior este inclus in campul de
iradiere , in timp ce limita inferioara se intinde la 6-7cm sub bifurcatia traheii .

Radioterapia cu intentie paleativa poate ameliora , chiar daca pentru
scurte perioade de timp calitatea vietii pacientilor cu carcinom bronho-
pulmonar , controland simptoamele datorate prezentei tumorii primitive sau
a metastazelor . Dozele utilizate sunt 20-35 Gy in 3-4 saptamani si sunt
capabile sa controleze o serie de simptoame grave , precum : hemoptizia ,
tusea , durerea , sindromul Pascoast-Tobias , dispneea , sindromul de cava
superioara , localizarile intracraniene si revarsatul pericardic .

Radioterapia se poate administra preoperator sau postoperator .

Radioterapia postoperatorie - are avantajul prevenirii recidivelor
locoregionale si a cresterii sanselor de vindecare sau supravietuire pe termen lung .

In stadiulI (T1-2,N0,M0) radioterapia nu aduce nici un avantaj . In
stadiile II si III operabile , radioterapia poate determina un control local mai
bun recidivelor , fara un efect semnificativ asupra supravietuirii pacientilor .

Unele studii retrospective au sugerat posibilitatea ca pacienti cu
afectarea ganglionara mediastinala radioterapia postoperatorie ar putea
prelungi supravietuirea.

Radioterapia intre alte posibilitati terapeutice este un tratament regional ,
aplicat cu predilectie in cancerele bronho-pulmonare non microcelulare
nerezecabile la momentul deciziei terapeutice . Aceasta este rar capabila sa
obtina vindecarea , dar foarte eficace in controlul simptomelor datorate
progresiei bolii (durere , dispnee, sindroame compresive ) .


Tratamentul chimoterapica

Utilizarea chimoterapiei intratamentul cancerelor pulmonare
non microcelulare a constituit obiectul de studiu in ultimile decenii .

Eficacitatea chimoterapiei in carcinoamele bronho-pulmonare se
manifesta in stadiile initiale , cand tumora este de mici dimensiuni sau
extensia sa este numai micrometastatica .

In decursul ultimilor 20 de ani , peste 50 de studii clinice au demonstrat
ca numai un numar relativ mic de citostatice sant capabile sa induca un
raspuns obiectiv superior la 15 % din cazuri . Din cele peste 50 citostatice
testate in ultimile doua decade , numai cateva au fost considerate ca fiind
active in cancerele bronho-pulmonare non small cells .

Acestea sunt : Cisplatinul , Viblastina , Vindesina ,Ifosfamida ,Etoposidul,
Farmurubicina si Mitomycina C . Raspunsurile complet dupa monochimoterapie
sunt de scurta durata :de la doua la trei luni , iar supravietuirea medie este de 6
8 luni . Aceleasi citostatice au inregistrat cele mai bune rezultate cand sunt
utilizate in asociatii .

In decursul ultimilor ani mai multe studii randomizate publicate
au evidentiat superioritatea polichimioterapiei fata de
monochimioterapie in tratamentul neoplasmelor bronho-pulmonare .

In practica curenta s-a impus regimul P-VP ( Cisplatin 25 mg \ mp
si Etoposide 100 mg \mp i.v. in trei zile consecutive la 3 4 saptamani )
cu o rata de raspuns de 25 30 % .

Un protocol utilizat fregvent in trecut este CAP ( Ciclofosfamida
600 mg \ mp Adriamicin 60 mg \ mp , Cisplatin 100 mg \ mp i.v. in ziua
1 , la 3-4 saptamani ) .

Efectele secundare ale chimoterapicelor sunt numeroase si
practic nu exista sistem sau aparat al organizmului care sa nu fie
afectat de acest tip de medicatie .



Efectele hematologice : toxicitatea medulara ( in special leucopenia ,
trombocitopenia ) si toxicitatea renala sunt cele mai frecvente . Alte efecte
de luat in consideratie sunt cele digestive( greturi , varsaturi ) ,
cardiotoxicitatea (la Adriamiacina,Ciclofosfamida). Utilizarea asociatiilor
chimoterapiei agresive (MVP,CAP) cu trei citostatice concominent cu
radioterapia implica incidenta crescuta pentru infectii , esofagite stenozante
, fibroze pulmonare si alte alterari cutanate .

Toxicitatea limitata de doza a cisplatinului este nefrotoxicitatea in
relatie directa cu nivelele plasmatice de citostatic . Insuficienta renala
acuta poate aparea in primele 24 de ore de la administrare , la
pacientii ce nu au primit o hidratare preterapeutica adecvata .

TRATAMENTUL NEOPLASMULUI
BRONHO PULMONAR MICROCELULAR




Atat in studiile clinice , cat si cele de laborator intreprinse cu
incepere din anii 1960 ,cancerul pulmonar cu microcelular ( small
cells ,CBPSC) s-a dovedit a fi distinct biologic fata de alte subtipuri
histologice de cancer pulmonar .

Tratamentul pacientilor cu CBPSC difera radical de la acel al
pacientilor cu forma epidermoida , adenocarcinom sau cu celule mari .

Chimoterapia reprezinta principala arma terapeutica in toate
studiile de cancer microcelular . Problema ramane aceea ca , adesea
tumoarea este vindecabila prin chimoterapie , recidiva este foarte
frecventa . Astfel ,desi tratamentele actuale obtin un raspuns favorabil in
80 % din cazuri mai putin de 10 % din cazuri supravietuiesc la 2 ani .

Un numar mare de citostatice , precum : Ciclofasfomida ,Etoposidul ,
Doxorubicina , Viscristina , Cisplatinul si Metotexatul au demonnstrat ca pot sa
induca regresia tumorii la cel putin 30 % din pacienti si o rata de raspuns de
peste 80 % in anumite studii ce au utilizat Carboplatinul si Etopasidul . Astfel,
supravietuirea s-a dublat la pacientii tratati cu trei cure de Ciclofosfamida .



Combinatii de 3 sau 4 droguri au obtinut rezultate superioare
fata de tratamentele cu un singur sau doi agenti chimoterapici .

Cele mai frecvente utilizate scheme sunt :CAV ( Ciclofosfamida 750 mg \
mp , Adrimicina 50 mg \ mp , Vincristina 1 mg \ mp i.v.toate ziua I , repetate
la trei saptamani ), regimul CAE (Ciclofosfamina 1000 mg \ mp, Adriamicina
45 mg \ mp i.v.si Etoposide 50 100 mg \mp i.v. toate in ziua I , repetate la
trei saptamani) si C-VP (Cisplatin 25mg \ mp si Etposide 100 mg \ mp i.v. la
fiecare trei zile consecutiv , la patru saptamani )

Studii recente efectuate pe grupuri cooperative au indicat ca
regimul Cisplatin + Etoposide este in mod special foarte bine
tolerat cand este administrat simultan cu iradierea toracica .

In concluzie , abordarea terapeutica in cancerul pulmonar cu
celule mici se bazeaza fundamental pe utilizarea polichimioterapiei
asociate sau nu radioterapiei si in mica masura a chirurgiei .

Chimioterapia se administreaza timp de 6- 8 cicluri , daca nu se observa
o regresie a boli dupa primele 3- 4 cicluri . Daca se obtine remisiunea ,
chimoterapia se intrerupe ( nu se administreaza chimioterapie de intretinere).
In caz de remisiune completa se poate lua in discutie radioterapia loco- regionala .

Spre deosebire de tratamentul chimioterapic , indicatiile
tratamentului radioterapic sunt , in general , influentate de stadiul bolii .
Radioterapia ramane la pacientii boala limitata .

In cazurile cu boala diseminata , radioterapia se recomanda cu
scop profilactic pentru metastazele SNC , numai la acel numar redus
de pacienti la care s-a obtinut remisiune completa .























CAPITOLUL 4





INGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR CU
NEOPLASM BRONHO-PULMONAR











CAZUL CLINIC NR. 1

1. DATE PERSONALE :
NUME SI PRENUME :
C.P. VARSTA : 50 de ani
SEX : barbatesc
NATIONALITATEA :
roman LIMBA : romana
DOMICILIUL : Craiova
CONDITII DE VIATA : pensionar ,
casa DATA INTERNARII : 12.01.2005

2. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Neoplasm bronho-pulmonar ,
drept T3N2Mx-stadiul III B

MOTIVELE INTERNARII : Dureri la baza hemitoracelui drept ,
ameteli , dispnee inspiratorie , tuse productiva .

3. ANTECEDENTE :

- heredo-colaterale-tatal a decedat prin neoplasm pulmonar

- personale : neaga






4. ISTORICUL BOLII :

Pacientul in varsta de 50 ani afirma ca in urma cu aproximativ 2 luni
, prezinta astenie fizica , inapetenta , dispnee de eforturi initial mari ,
ulteriori progresiv mai mici , motive pentru care se prezinta la
Pneumoftiziologie , Spitalul numarul III , craiova , unde in urma
investigatiilor se stabileste diagnosticul de Neoplasm bronho-
pulmonar drept lob superior , T3N2Mx-Stadiul III B .
Bolnavul este indrumat la Clinica Oncologie-Chimioterapie Spitalul
numarul I Craiova pentru tratament specific .


DATA EXTERNARII : 16.01.2005









ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE




1. Nevoia de a respira : bolnavul prezinta tuse cu expectoratie
muco-purulenta, torace normal conformat , dispnee inspiratorie .

2. Nevoia de a bea si a manca : masticatie buna , dentitie prezenta ,
reflex de deglutitie prezent , inapetenta cu scadere in greutate ,
alimentatie insuficienta din punct de vedere cantitativ .

3. Nevoia de a elimina : diureaza aproximativ 1600 ml fara dificultate ;
scaun la 1-2 zile ( usoara forma de constipatie ) ; expectoreaza
aproximativ 60 ml/24h , sputa are aspect muco-purulent .

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : aparat locomotor
integru morfo-functional ; se plimba prin curtea spitalului .

5. Nevoia de a se ohihni : odata cu interarea in spital , a doarme
foarte putin , motiv pentru care primeste seara un Diazepam .

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca : pacientul se imbraca singur .

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale :
pacientul prezentand T=37,2 grade C , nu face frison .

8. Nevoia de a fi curat , de a-si proteja tegumentele si mucoasele

9. Nevoia de a evita pericolele : pacientul fiind orientat temporo-spatial .

10.Nevoia de a comunica : pacientul este mai putin cooperant ,
prezinta voce slabita , aspra , ragusita .



11.Nevoia de a practica religia : pacientul este invatat sa se poata
realiza pe plan profesional si familial .

12.Nevoia de a se recrea : pacientului ii plac emisiunile sportive ,
sahul, citeste zilnic presa , ii place sa se plimbe cu ceilalti pacienti in
locurile amenajate din incinta spitalului .

13.Nevoia de a fi util : pacientul isi ajuta colegii din salon la nevoie .

14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea : pacientul
urmareste emisiunile culturale la televizor ; prezinta interes pentru
a sti cat mai multe despre boala sa .
PLAN DE NURSING
CAZUL CLINIC NR.1
BOLNAV : C.P.
DIAGNOSTIC : Neoplasm bronho-pulmonar drept T3N2MX-Stadiul III B

Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
Data Fundamen de nursing
-tala ( P.E.S.)

A respira Dificultate in Sa respire cu Am asigurat pozitia Pacientul
a respira minim de samisezanda a
datorita dificultate in Am invatat pacientul sa prezentat
procesului termen de 3- renunte la fumat ; un ritm
malign de la 5 zile ; Am administrat respirator
nivelul Sa reduca tratamentul prescris de de 23
plmnului durerile la medic ; respiratiip
nivelul Am pregatit pacientul in e minut si
hemitora- vederea tratamentului la are dureri
celui drept; care va fi supus. toracice .
Sa fie
12.01 echilibrat
2005 psihic .
Deficit in Pacientul sa Am constientizat pacientul Pacientul
A se alimentare si fie echilibrat asupra importantei este
alimenta datorita hidroelectric regimului alimentar ; constient
starii si nutritional Am studiat preferintele de
generale in termen de acestuia asupra alimentelor important
alterate, 10-14 zile . permise sau a
manifesta contraindicate ; regimului
prin Am sevit pacientul cu si il
inapetenta si alimente la ore adecvate si respecta .
scadere la temperatura moderata .
ponderala .

Dificultate de Pacientul sa Am indetificat cauza orelor Pacientul
A dormi si a dormi si poata dormi insuficiente de somn; doarme 4-
a se odihni odihni 2-3 ore de Am observat si notat 5 ore in
datorita somn in calitatea si orarul somnului timpul
dispneei de cursul zilei si ; noptii ,dar
repaus,durer 6-8 ore Am intocmit un program este foarte
ilor si starii noaptea , de odihna corespunzator agitat .
generale intr-un organismului;
alterate,mani interval de 6- Am administrat
festate prin 8 zile . tratamentul prescrissi am
ore observat efectele acestuia
insuficiente asupra organismului .
de somn.


A evita Durere la Am interval Am administrat Pacientul

pericolele nivelul cat mai rapid calmante la exprima o

12.01 hemitoracelui pacientul sa indicatia diminuare a

2005 drept datorita nu mai medicului . durerilor .

procesului manifeste

neoplazic durerile

manifestata toracice .

prin stare de

depresie , plans

.

A se Deficit in In Am asigurat un Pacientul

alimenta alimentare si urmatoarele regim alimentar si respecta

si hidrata hidratare zile pacientul hidric care sa nu regimul

datorita starii sa fie accentueze efectele alimentar

generale echilibrat emetizante ale redus pe

alterate hidroelectric tratamentului durata

,manifestata si citostatic ; tratamentului
prin inapetenta nutritional . Am urmarit citostatic .

si scadere respectarea

ponderala . acestui regim de

catre pacient .



A dormi Dificultate de a Pacientul sa Am administrat Pacientul

si a se se odihni poata sa tratamentul doarme 4-5

odihni datorita dormi 2-3 ore prescris si am ore in timpul

dispneei de somn in observat efectele noptii , dar se
13.01
expiratorii si cursul zilei si acestuia asupra trezeste

durerilor 6-8 ore organismului . frecvent .

2005 toracice . noaptea,in

interval de

4-6 zile.

A evita Dificultate in In intervalul Am administrat Pacientul

pericolele respiratie cat mai rapid calmante , exprima

datorita pacientul sa bronhodilatatoare, diminuarea

procesului nu mai miorelaxante , durerilor si a

malign manifeste corticoterapie , dispneei

pulmonar durerile la indicatia expiratorii .

manifestat prin toracice sau medicului .

dispnee si starea de

dureri toracice. dispnee .




























14.
01.
2005



A Dificultate de a Pacientul sa Am asigurat pozitia Pacientul a
respira respira redusa respire cu semisezanda; tolerat bine
in intesitate minim de Am pregatit tratament-ul
datorita dificultate in pacientul pentru in a doua zi a
raspunsului urmatoarele continuarea secventei de
procesului 3-4 zile. tratamentului chimiotera-
neoplazic la chimioterapic. pie .
tratamentul Am supravegheat
asociat pacientul dupa
chimioterapic administrarea
si simptomatic . tratamentului.

A se Diminuarea In Am asigurat un Pacientul
alimenta deficitului de urmatoarele regim alimentar si respecta
si hidratare, zile pacientul hidric care sa nu regimul
hidrata mentinerea pare sa fie accentueze efectele alimentar
deficitului de echilibrat emetizante ale redus pe
alimentare hidroelectric tratamentului durata
datorita si citostatic . tratamentulu
efectelor nutritional. Am urmarit i citostatic .
secundare ale respectarea acestui
chimioterapiei regim de catre
antineoplazice. pacient .






A dormi Dificultate de a Pacientul sa Am administrat Pacientul
si a se se odihni poata dormi tratamentul prescris doarme 5-6
odihni datorita 2-3 ore de si am observat ore in timpul
dispneei somn in efectele acestuia noptii .
expiratorii si cursul zilei si asupra
durerilor 6-8 ore organismului .
toracice . noaptea ,
intr-un
interval de
4-6 zile .






A Dificultate de a Pacientul sa Am pregatit Pacientul a

respira respira redusa in respire cu pacientul pt. tolerat bine

intensitate minim de continuarea tratamentul .

datorita dificultate in tratamentului

raspunsului urmatoarele chimioterapic si

procesului zile . simptomatic pe

neoplazic la care la-am

tratamentul administrat

asociat conform

chimioterapic si indicatiilor

simptomatic . medicului ;

Am

supravegheat

pacientul dupa

administratrea

tratamentului .

A se Diminuarea In urmatoarele Am administrat Pacientul

alimenta deficitului de zile pacientul un regim respecta

si hidratare , sa fie alimentar si regimul

hidrata mensinerea echilibrat hidric care sa alimentar

datorita efectelor hidroelectric si accentueze redus pe

15.01
secundare ale nutritional . efectele durata

chimioterapiei emetizante ale tratamentului
16.01 antineoplazice . tratamentului citostatic .

2005 citostatic ;

Am urmarit

respectarea

acestui regim

de catre pacient

.

A dormi Dificultate de a se Pacientul sa Am administrat Pacientul

si a se odihni datorita poata dormi 2- tratamentul doarme 5-6

odihni dispneei 3 ore de somn prescris si am ore in timpul

expiratorii si in cursul zilei observat noptii .

durerilor toracice si 6-8 ore efectele acestuia

mult reduse fata noaptea , intr- asupra

de zilele un interval de organismului .

precedente . 4-6 zile .




ROLUL DELEGAT

2005 150mg/zi ntitate


5.Etoposid



VSH 3-5ml/1h 65mm/1h


40mg/zi



5-10ml/2h 95mm/2h



6.Glucoza 5%



Uree 20-40mg% 28mg%


500ml



Creatinina sub 1,20mg% 0,86mg%



7.Ser fiziologic



Glicemie 80-120mg% 82mg%


0,9% 500ml



Teste 0-20 UF 10 UF


8.Furesemid



disproteine


20mg



mie




1-5 Dieta

6.Cisplatin redusa

100mg/mp/zi caloric,cu

7.Glucoza 5% preponde

14.01
599ml renta

8.Ser fiziologic celor care

2005 0,9500ml nu

9.Furosemid accentuea

20mg za starea

10.Manitol de emeza.

250ml

11.Osetron

8mg/12ore



Data Denumirea Valori Tratament Dieta Explorari

analizei normale functionale
V.N. V.R.

Creatinina sub 0,86 1.Miofilin Redusa

de control 1,20 mg% 480mg/zi caloric, cu 2-3l

dupa mg% 2.Hdrocortizon lichide/zi

Cisplatin Hemisuccinat cu

15.01.
100mg/zi preponderent

3.Brofimen a

2005 24mg/zi celor cu efect

4.Diclofenac antimetric .

150mg/zi

5.Etiposid

120mg/zi

6.Osetron

8mg/12 ore

1.Miofilin

480mg/zi

16.01
2.Hidrocortizon


Hemisuccinat


2005


100mg/zi

3.Brofimen

24mg/zi

4.Diclofenac

150mg/zi







CAZUL CLINIC NR. 2



1. DATE PERSONALE :
NUME SI PRENUME :
S.A. VARSTA : 45 DE ANI
SEX : barbatesc
NATIONALITATEA :
roman LIMBA : romana
DOMICILIUL : Craiova
CONDITII DE VIATA : pensionar , locuinta
tara DATA INTERNARII : 12.02.2005

2. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : neoplasm bronho-pulmonar ,
drept T2N2M1( BRA ) stadiul IV




3. MOTIVELE INTERNARII : dureri la baza hemitoracelui drept,
cefalee, varsaturi abundente , vertij, dispnee, tuse productiva

4. ANTECEDENTE :

- heredo-colaterale-nesemnificative

- personale: bolnav cu antecedente de tuberculoza pulmonara la
varsta de 21 de ani .

5. ISTORICUL BOLII :



Pacientul in varsta de 45 de ani afirma ca in urma cu aproximativ doua
luni prezenta astenie fizica , tuse cu expectoratie mucoasa, uneori cu striuri
sanghinolente, iar in urma cu doua saptamani stare generala alterata ,
greturi , varsaturi, vertij, cefalee, motive pentru care se prezinta la Cinica
Neurologie, Spitalul nr.III, Craiova, unde se stabileste diagnosticul de
Metastaze cerebrale cu punct de plecare neprecizat; ulterior prin
completarea investigatiilor se determina punctul de plecare la nivelul unui
neoplasm bronho-pulmonar drept , fiind indrumat in Clinica Oncologie-
Chimioterapie , Spitalul nr. 1 Craiova pentru tratament specific .

DATA EXTERNARII: 16.01.2005




ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE




1. Nevoia de a respira : bolnavul prezinta tuse cu expectoratie
muco-purulenta, torace normal conformat , dispnee inspiratorie .

2. Nevoia de a bea si a manca : masticatie buna , dentitie buna,
reflex de deglutitie prezent, inapetenta cu scadere in greutate ,
alimentatie insuficienta din punct de vedere cantitativ .

3. Nevoia de a elimina : diureaza aproximativ 1400 ml fara dificultate ;
scaun la 1-2 zile ; expectoreaza aproximativ 40 ml / 24 h , sputa are
aspect muco-purulent .

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : aparat locomotor
integru morfo-functional; se plimba prin curtea spitalului .

5. Nevoia de a se odihni : odata cu internarea in spital , pacientul
doarme foarte putin , motov pentru care primeste seara Diazepam .

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca : pacientul se imbraca singur .

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale :
pacientul prezentand T=37 grade C . nu face frison .

8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele

9. Nevoia de a evita pericolele : pacientul fiind orientat temporo-spatial .

10. Nevoia de a comunica : pacientul este mai putin cooperant,
prezinta voce slabita , aspra , ragusita .

11. Nevoia de a practica religia : pacientul este invatat sa se poata
realiza pe plan profesional si familial .




12. Nevoia de a se recrea : pacientului ii plac emisiunile sportive ,
sahul, citeste zilnic presa , ii place sa se plimbe cu ceilalti
pacienti in locurile amenajate din incinta spitalului .

13. Nevoia de a fi util : pacientul isi ajuta colegii din salon la nevoie .

14. Nevoia de a ivata cum sa-si pastreze sanatatea : pacientul
urmareste emisiunile culturale la televizor ; prezinta interes pentru
a sti cat mai multe despre boala sa .
PLAN DE NURSING
CAZUL CLINIC NR. 2
BOLNAV : S.A.
DIAGNOSTIC : Neoplasm bronho-pulmonar drept T3N2M1-Stadiul IV

Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare

fundamen- nursing

tala ( P.E.S.)

A respira Dificultate in a Sa respire cu Am asigurat pozitia Pacientul

respira minim de semisezanda prezinta

datorita dificultate in Am invatat pacientul un ritm

procesului de termen de 3- sa renunte la fumat respirator

la nivelul 5 zile; Am administrat de 23 de

plmnului Sa reduca tratamentul prescris respiratii

manifestat prin durerile la de medic pe minut

dispnee si nivelul Am pregatit pacientul si are

dureri hemitoracelu in vederea dureri

toracice. i drept; tratamentului la care toracice .

Sa fie va fi supus .

echilibrat

psihic .

A se Deficit in Pacientul sa Am constientizat Pacientul

alimenta alimentare si fie echilibrat pacientul asupra este

hidratare hidroelectric importantei regimului constient

datorita starii si nutritional alimentar; de

12.02
generale in termenul Am studiat important


alterate, de 10-14 zile . preferintele acestuia a

2005

greturilor si asupra alimentelor regimului

varsaturilor permise sau alimentar

importante . contraindicate ; si il

Am sarvit pacientul respecta .

cu alimente la ore

adecvate.

A dormi si Dificultate de a Pacientul sa Am indentificat cauza Pacientul

a se odihni dormi si odihni poata durmi orelor insuficiente de doarme 4-

datorita 2-3 ore de somn; 6 ore pe

dispneei de somn in Am observat si notat noapte ,

repaus, cursul zilei si calitatea si orarul dar este

durerile si 6-8 ore somnului; foarte

starii generale noaptea, intr- Am intocmit un agitat .

alterate un interval program de odihna

,manifestate de 6-8 zile . corespunzatoare

prin ore organismului;

insuficiente de Am administrat

somn . tratamentul prescris

si am observat efectele

acestuia asupra

organismului .



Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare

fundamen- nursing

tala ( P.E.S.)

A evita Stare de In intervalul Am administrat Pacientul

pericolele deshidratare cat mai rapid calmante la exprima

datorita sa fie indicatia reducerea

varsaturilor; indepartata medicului . marcanta

12.02
Durere la nivelul starea de voma a starii

hemitoracelui , iar pacientul emetice,

2005 drept datorita sa fie precum si

procesului echilibrat; diminuar

neoplazic -pacientul sa e a

manifestata prin nu mai durerilor.

stare de manifeste

depresie,plans. dureri

toracice.

A respira Dificultate in a Pacientul sa Am asigurat Pacientul

respira datorita respire cu pozitia a tolerat

procesului minim de semisezanda bine

malingn de la dificultate . Am pregatit tratament

nivelul plmnului pacientul pt. ul in

manifestat prin tratamentul prima zi a

dispnee si dureri sacventional sacventei

toracice . chimioterapic; de

Am administrat chimioter

tratamentul apie.

13.02
prescris de


medic;


2005

Am

supravegheat

pacientul dupa

administrarea

tratamentului.

A se Deficit in In urmatoarele Am asigurat un Pacientul

alimenta si alimentare si zile pacientul regim alimentar respecta

hidrata hidratare datorita sa fie echilibrat si hidric care sa regimul

starii generale hidroelectric si nu accentueze alimentar

alterate , nutritional. efectele redus pe

manifestata prin emetizante ale durata

inapetenta si tratamentului tratament

scadere ponderala. citostatic ului

Am urmarit citostatic.

respectarea

acestui regim de

catre pacient.


Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare

fundamen- nursing

tala ( P.E.S.)

A dormi si Dificultate de a Pacientul sa Am Pacientul

a se odihni se odihni poata dormi 2-4 administrat doarme 4-6

datorita dispneei ore de somn in tratamentul ore in

si durerilor cursul zilei si 6-8 prescris si am timpul

toracice. ore observat noptii dar

noaptea,intr-un efectele se trezeste

inteval de 4-6 acestuia asupra frecvent .

13.02 zile . organismului.

2005 A evita Persista riscul de In intervalul cat Am Pacientul

pericolele dezechilibru si mai rapid administrat exprima

deshidratare pacientul sa nu solutii dimunuarea

datorita mai manifeste perfuzabile, durerilor si

varsaturilor; durerile toracice corticoterapie,d a dispneii

Dificultate in
sau starea de iuretice,calman
expiratorii.


respiratie datorita



dispnee. te,bronhodilata


procesului malign



toare,mirorelax

pulmonar

manifestat prin ante,la

dispnee si dureri indicatia

toracice. medicului.

A respira Dificultate de a Pacientul sa Am asigurat Pacientul a

respira ,redusa respire cu pozitia tolerat bine

in intensitate minim de semisezanda; tratamentul
datorita dificultate in Am pregatit in a doua zi
14.02
raspunsului urmatoarele 3-4 pacientul pt. a sacventei

procesului zile. continuarea de

2005 neoplazic la tratamentului chimiotera

tratamentul chimioterapic pie.

chimioterapic si pe care l-am

simptomatic. administrat

conform

indicatiilor

medicului;

Am

supravegheat

pacientul dupa

administrarea

tratamentului.




Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare

fundamen- nursing

tala ( P.E.S.)

A se Diminuarea In urmatoarele Am asigurat un Pacientul

alimenta si deficitului de zile pacientul sa regim alimentar si respecta

hidrata hidratare,mentine fie echilibrat hidric care sa nu regimul

rea deficitului de hidroelectrolitic accentueze efectele alimentar

alimentare si nutritional. emetizante ale redus pe

datorita efectelor tratamentului durata

secundare ale citostatic; tratament

chimioterapiei Am urmarit ului

antineoplazice. respectarea acestui citostatic.
regim de catre

pacient.

14.02
A dormi si Dificultatea de a se Pacientul sa Am administrat Pacientul

a se odihni odihni datorita poata dormi 2-3 tratamentul prescris doarme 5-
2005 starii generale ore de somn in si am observat 7 ore in

influentate. cursul zilei si 6-8 efectele acestuia timpul

ore noaptea,intr- asupra noptii.

un intervalde 4-6 organismului.

zile.

A evita Ameliorarea In intervalul cel Am administrat Pacientul

pericolele marcata a starii de mai scurt sa nu tratamentul exprima

voma; mai manifeste depletiv,calmante,br diminuar

Dificultate in stare onhodilatatoare,mio ea

respiratie datorita emetica,dureri relaxante,corticoter durerilor

procasului malign toracice sau apie,la indicatia si a

pulmonar starea de medicului. dispneei

manifestat prin dispnee. expiratori

dispnee si dureri i.

toracice.

A respira Dificultate de a Pacientul sa Am pregatit Pacientul

respira ,redusa in respire cu minim pacientul pt. a tolerat

intensitate de dificultate in continuarea bine

datorita urmatoarele zile. tratamentului tratament

15.02
raspunsului chimioterapic pe ul.

procesului care l-am

2005 neoplazic la administrat

tratamentul conform medicului.

chimioterapic si

simptomatic.




Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare

fundamen nursing

-tala (P.E.S.)

A se Diminuarea In urmatoarele Am asigurat un Pacientul

alimenta si deficitului de zile pacientul sa regim alimentar respecta

hidrata hidratare,mantine fie echilibrat si hidric care sa regimul

rea deficitului de hidroelectrolitic nu accentueze alimentar

alimentare si nutritional. efectele redus pe

datorita efectelor emetizante ale durata

secundare ale tratamentului tratamentu

chimioterapiei citostatic; lui

antineoplazice . Am urmarit citostatic.

respectarea

acestui regim de

catre pacient.

A dormi si Dificultatea de a se Pacientul sa Am administrat Pacientul

15.02
a se odihni odihni datorita poata dormi 2-3 tratamentul doarme 5-7
starii generale ore de somn in prescris si am ore in

2005 influentate. cursul zilei si 6-8 observat efectele timpul

Mult ameliorata ore noaptea,intr- acestuia asupra noptii.

fata de zilele un intervalde 4-6 organismului.

precedente. zile.

A evita Ameliorarea In intevalul cat Am administrat Pacientul

pericolele marcata a starii de mai scurt tratamentul exprima

voma; pacientul sa nu depletiv,calmant diminuarea
Dificultate in mai prezinte e,bronhodilatato durerilor si

respiratie datorita dureri toracice . are,miorelaxante a dispneei

procasului malign ,corticoterapie,la expiratorii.

pulmonar indicatia

manifestat prin medicului.

dispnee si dureri

toracice.




ROLUL DELEGAT



Data Denumire Valori normale Tratament Dieta Explorari


a

functional V.N. V.R.

analizei e

1.Miofilin semilichi-

12.02
480mg/zi da sau

2.Hidrocortizon lichida

2005
Hemisuccinat normo-


100mg/zi calorica .



3.Brofimen

24mg/zi

4.Diclofenac

150mg/zi

Hemoleuco Hb)12/14g% Hb)12,25 1.Manitol -normo- R.X.

-grama Leucocite=62 g% 500mg/zi calorica pulmonara,

00-8000/mmc Leucocite 2.Dexametazona (iaurt,bra TAC la

Trombocite= =8200/m 24mg/zi nza de nivel

1500000- mc 3. Furosemid vaci,supe, cerebral;

250000/mmc Tromboci 20mg carne Fund de

13.02
te=150000 4.Osetron 8mg/zi slaba ochi,

/mmc 5.Etoposid fiarta),ca E.K.G.

2005 40mg/zi ntitate de


6.Glucoza 5% 1,5-2l



VSH 3-5ml/1h 60mm/1h


500ml lichid.



5-10ml/2h 90mm/2h



7.Ser fiziologic



Uree 20-40mg% 32mg%


0,9% 500ml



Creatinina sub 1,20mg% 0,76mg%



Glicemie 80-120mg% 96mg%

Teste 0-20 UF 12 UF

disproteine

mie





Data Denumire Valori normale Tratament Dieta Explorari


a

functional V.N. V.R.

analizei e

1.Manitol Dieta

500mg/zi redusa

14.02
2.Dexametazona caloric ,


24mg/zi cu 2-3 l


2005


3. Furosemid lichide/zi

20mg cu

4.Osetron 8mg/zi preponde

5.Etoposid renta

40mg/zi celor care

6.Cisplatin nu

100mg/mp/zi accentuea

7.Glucoza 5% za starea

500ml de emeza.

8.Ser fiziologic

0,9% 500ml



Creatinina sub 1,20 mg 0,66 mg% 1.Manitol

de control % 500mg/zi

dupa 2.Dexametazona

Cisplatin 24mg/zi

15.02
3. Furosemid

20mg

2005 4.Osetron

120mg/zi

5.Etiposid

120mg/zi

6.Nipalkin

160mg/zi,in 2

administrari la

interval de o

jumatate de ora .

1.Manitol

500mg/zi

16.02
2.Dexametazona


24mg/zi


2005


3. Furosemid

20mg.












CAZUL CLINIC NR. 3



1.DATE PERSONALE :

NUME SI PRENUME : B.C.

VARSTA : 55 de ani

SEX : barbatesc

NATIONALITATEA : roman

LIMBA : romana

DOMICILIUL : Craiova

CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA : profesor , bloc

DATA INTERNARII : 7.01.2005

2.DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Neoplasm bronho-pulmonar ,
lob superior drept operat , in curs de chimioterapie.

MOTIVELE INTERNARII : Dureri laterotoracic drept si varful omoplatului
drept,ameteli,dispnee inspiratorie,tuse cu expectoratie mucoasa.

3.ANTECEDENTE :

- heredo-colaterale-neaga

- personale : C.I.C.nedureroasa.


Factori de risc legati de modul de viata :

-fumator 15-25 tigari/zi timp de 25 de
ani; -consuma cafea in cantitate mare
; -consuma alcool ocazional .
4.ISTORICUL BOLII :
Pacientul in varsta de 55 de ani , se interneaza de urgenta la spitalul
Filantropia medicala II cu insuficienta respiratorie severa, in urma unei
viroze, unde i se facuse o radiografie pulmonara , rezultatul suspectand
o tumora pulmonara dreapta. I se efectueaza o bronhoscopie in urma
careia este diagnosticat cu cancer bronho-pulmonar lob superior drept
si este operat la Spitalul Militar Central Bucuresti.
La examenul A.P. se descrie un adenocarcinom moderat
diferentiat( stadiul II).
Actual pacient se interneaza in sectia de Oncologie pentru evaluarea statusului

bolii si stabilirea conduitei terapeutice in
continuare . SITUATIA LA INTERNARE :

Inaltime = 1,75m Greutate
= 60 kg Respiratie = 12
resp./min. AV = 100
puls/min.

T.A. = 160/90 mmHg
Temperatura = 37 C




EXAMEN CLINIC GENERAL ( extras din examenul medical ):

-tegumente si mucoase normal colorate ;

-sistemul ganglionar limfatic : adenopatie satelita cervicala-ganglioni
limfatici palpabili ;

-sistemul osteo-articular : integru , morfo-functional ;

-aparatul respirator : dispnee inspiratorie , tuse cu expectoratie
muco-purulenta , obstructia cailor respiratorii ;

-aparatul cardio-vascular : zgomate cardiace ritmice , amplitudinea
miscarilor cardiace in limite normale ;

-aparatul digestiv : inapetenta ( in special pentru carne si grasimi ), cu
scadere in greutate ( la operatie avea 89 kg ), tranzit intestinal incetinit ,
ficat si splina in limite normale ;

-aparatul urinar : loji renale suple , mictiuni fiziologice normale ;

-S.N.C. : orientat temporo-spatial .



DATA EXTERNARII : 15.01.2005







ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE




1.Nevoia de a respira : bolnavul prezinta tuse cu expectoratie muco-
purulenta, torace normal conformat , dispnee inspiratorie .

2.Nevoia de a bea si a manca : masticatie buna , dentitie prezenta ,
reflex de deglutitie prezent , inapetenta cu scadere in greutate ,
alimentatie insuficienta din punct de vedere cantitativ .

3.Nevoia de a elimina : diureaza aproximativ 1800 ml fara dificultate ;
scaun la 1-2 zile ( usoara forma de constipatie ) ; expectoreaza
aproximativ 80 ml/24h , sputa are aspect muco-purulent .

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : aparat locomotor
integru morfo-functional ; se plimba prin curtea spitalului .

5.Nevoia de a se ohihni : odata cu interarea in spital , a doarme
foarte putin , motiv pentru care primeste seara un Diazepam .

6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca : pacientul se imbraca singur .

7.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale :
pacientul prezentand T=37,7 grade C , nu face frison .

8.Nevoia de a fi curat , de a-si proteja tegumentele si mucoasele

9.Nevoia de a evita pericolele : pacientul fiind orientat temporo-spatial .

10.Nevoia de a comunica : pacientul este mai putin cooperant ,
prezinta voce slabita , aspra , ragusita .






11.Nevoia de a practica religia : pacientul este invatat sa se poata
realiza pe plan profesional si familial .

12.Nevoia de a se recrea : pacientului ii plac emisiunile sportive ,
sahul, citeste ezilnic presa , ii place sa se plimbe cu ceilalti pacienti in
locurile amenajate din incinta spitalului .

13.Nevoia de a fi util : pacientul isi ajuta colegii din salon la nevoie .

14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea : pacientul
urmareste emisiunile culturale la televizor ; prezinta interes pentru
a sti cat mai multe despre boala sa .
PLAN DE NURSING
CAZUL CLINIC NR. 3
BOLNAV : B.C.
DIAGNOSTIC : Neoplasm bronho-pulmonar, lob superior drept operat,
in curs de chimioterapie .

Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluar

fundamen nursing e

-tala ( P.E.S.)

A respira Dificultate Pacientul sa Am indepartat La ora 12

respiratorie respire liber secretiile nazale ; pacientul

datorita cailor pe nas ; Am invatat bolnavul prezenta

respiratorii Sa prezinte o sa execute exercitii o

manifestata prin frecventa de gimnastica frecventa

tuse cu respiratorie respiratorie; respirator
expectoratie de 16-18 Am administrat ie de

muco- resp./min.; tratament cu 12resp./m
purulenta , Sa nu mai antitusive, in;

modificarea tuseasca atat expectorante, Expectora
frecventei de frecvent si decongestionante ale tie in

respiratorii , intens in mucoasei cantitate

expectoreaza urmatoarele traheobronsice ; de

aproximativ ore. Am rugat pacientul 50ml/24h.

60ml/24h sa renunte la fumat.

A se Alimentatie Pacientul sa- Am calculat Pacientul

alimenta insuficienta si recapete necesarul de nu si-a

d.p.d.v.cantitativ pofta de calorii/24h; recuperat

si calitativ , mancare ; Am ales alimentele pofta de

7.01
datorita lipsei Sa se in functie de mancare.

poftei de alimenteze preferintele

2005 mancare corespunzato bolnavului;

manifestata prin r d.p.d.v Am administrat

astenie fizica, cantitativ si gustari intre mesele

scadere in calitativ ; principale .

greutate ( 5kg Sa ia in

intr-o luna ). greutate inca

din primele

zile.

A evita Anxietate Pacientul sa Am creat un mediu Anxietate

pericolele moderata, fie echilibrat optim pt. ca usor

manifestata prin psihic; pacientul sa-si poata diminuata
iritatie , Sa exprima emotiile, ;

neincredere , beneficieze nevoile ; A

frica, agitatie. de siguranta Am incurajat participat

psihologica pacientul la la

pt. plimbari recreative . discutiile

inlaturarea din salon.
starii de

anxietate .



Data Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

fundamen de nursing

-tala ( P.E.S.)

A respira D ificultate in Pacientul sa Am asigurat pozitia Pacientul a

a respira respire cu semisezanda tolerat bine

datorita minim de Am pregatit pacientul tratamentul

procesului dificultate. pt. tratamentul in prima zi

malign de la asociat sacventional a sacventei

nivelul chimioterapic; de

plmnului Am administrat chimiotara

manifestat tratamentul prescris pie.

prin dispnee. de medic;

Am supravegheat

pacientul dupa

administrarea

tratamentului.

A se Deficit in In Am asigurat un regim Pacientul a

alimenta si alimentare si urmatoarele alimentarsi hidric prezentat

hidrata hidratare , zile pacientul care sa nu accentueze inca

manifestat sa fie efectele emetizante ale anorexie

8.01-
prin echilibrat tratamentului selectiva


inapetenta si hidroelectric citostatic; ( pt. carne

9.01

scadere si nutritional. Am urmarit si grasimi);

2005 ponderala. respectarea acestui In cursul

regim de catre zilei

pacient. bolnavul a

mancat

insuficient.

A dormi si Dificultate de Pacientul sa Am administrat Pacientul

a se odihni a se odihni poata dormi tratamentul prescris doarme 4-6

datorita 2-3 ore de si am observat efectele ore in

dispneei somn in acestuia asupra timpul

inspiratorii si cursul zilei si organismului. noptii dar

durerilor 6-8 ore se trezeste

toracice. noaptea,intr- frecvent .

un intervalde

4-6 zile.

A evita Anxietate Sa Am creat un mediu Dupa-

pericolele moderata, beneficieze optim pt. ca pacientul amiaza s-a

manifestata de siguranta sa-si poata exprima plimbat

prin iritatie , psihologica emotiile, nevoile ; prin curtea

neincredere , pt. Am furnizat explicatii spitalului, a

frica, inlaturarea clare si deschise cooperat cu

agitatie. starii de asupra ingrijirilor familia si

anxietate. programate. personalul

medical;



Data Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

fundamen de nursing

-tala ( P.E.S.)

A respira Persista Pacientul sa Am invatat Pacientul a

dificultate prezinte cai pacientul sa faca tolerat bine

respiratorie respiratorii exercitii tratamentul

datorita libere,perme respiratorii,de in a 2-a si a

procesului abile si o mers,de relaxare; 3-a zi de

obstructiv buna Am explicat tratament.

manifestata respiratie necesitatea

prin dispnee intr-un timp renuntarii definitive

inspiratorie. cat mai la fumat;

scurt; Am administrat

Sa prezinte o tratamentul prescris

frecventa de medic cu

respiratorie bronhodilatatoare,d

de 16- econgestionante ale

18resp./min. mucoasei

traheobronsice .

A se Mentinerea In Am asigurat un Pacientul a

alimenta si deficitului de urmatoarele regim alimentarsi respectat

hidrata alimentare zile pacientul hidric care sa nu regimul

10.01
datorita sa fie accentueze efectele alimentar pe

efectelor echilibrat emetizante ale durata

- secundare ale hidroelectroli tratamentului tratamentul;

15.01 chimioterapi c si citostatic; S-a hidratat

2005
ei nutritional. Am urmarit corespunzato

antineoplazic

respectarea acestui r;


e . regim de catre A prezentat

pacient. inca anorexie
selectiva( pt.c
arne si

grasimi ).

A evita Anxietate Pacientul sa Am creat un mediu Pacientul s-a
pericolele moderata. fie echilibrat optim pt. ca plimbat in

psihic si sa pacientul sa-si poata locurile

beneficieze exprima emotiile, amenajate

de siguranta nevoile ; din incinta

psihologica Am furnizat spitalului;

pt. explicatii clare si Anxietate

inlaturarea deschise asupra diminuata;

starii de ingrijirilor Pacientul isi

anxietate . programate. recapata

echilibrul

psihic .



ROLUL DELEGAT



Data Denumire Valori normale Tratament Dieta Explorari


a

functional V.N. V.R.

analizei e

Hemoleuco Hb)12/14g% Hb)11,03 Bogata in Recoltarea

-grama Leucocite=62 g% lichide si sangelui pt.
00-8000/mmc Leucocite proteine, analize .

Trombocite= =8200/m calorica

1500000- mc (iaurt,branza

7.01
250000/mmc Tromboci de

te=224000 vaci,supe,car

2005 /mmc ne slaba

fiarta),


cantitate de



VSH 3-5ml/1h

80mm/1h



1,5-2l lichid.


5-10ml/2h

10mm/2h





Uree 20-40mg% 32mg%

Creatinina sub 1,20mg% 0,90mg%



Glicemie 80-120mg% 96mg%



1.Ser Alimentele se E.K.G.-ul

fiziologic fcl.I servesc in cu

2.Glucoza portii mici modificari

5%flc.I ( cantitati fiziologice.

3.Manitol mari

8.01
20%fcl.I provoaca

4.Etoposid numai la

2005 40mg/mp simpla

5.Cisplatin vedere

50mg/mp senzatia de

6.Kytril pletitudine ).

60mg

7.Furosemid

20mg

8.Miofilin 3

flc.I.V.

9.Diazepam

tb.I.









Data Denumire Valori normale Tratament Dieta Explorari


a

functional V.N. V.R.

analizei e

Examen ph=5,6- Albumina 1.Ser fiziologic Alimentele se R.X.

9.01
sumar de 6,4 urme fcl.I servesc in pulmonar:

urina . albumina fine. 2.Glucoza portii mici opacitate cu
2005
=absent 5%flc.I ( cantitati structura

3.Manitol mari provoaca omogena ,

20%fcl.I numai la contur

4.Etoposid simpla vedere difuz;

40mg/mp senzatia de marirea

5.Cisplatin pletitudine ). umbrei

50mg/mp hilare in

6.Kytril 60mg parenchim.

7.Furosemid

20mg

8.Miofilin 3

flc.I.V.

9.Diazepam

tb.I

10.01 1.-9. Alimentatie

2005 10.Brohexim hipercalorica

flc. A portul

caloric

aproximativ

2600kcal.

Creatinina sub 1,20 0,92mg% 8.-9. Pacientul a

11.01 de control mg% 11.Diclofenac inceput sa-si

2005
dupa ung.I recapete pofta

Cisplatin

de mancare .



Pofta de

mancare

12- pastrata ;

15.01
Alimentatie


suficienta


2005


d.p.d.v.

cantitativ si

calitativ.







CONCLUZII



Tema fiind deosebita din punct de vedere medical si intalnind
astfel de bolnavi m- am hotarat sa cileg aceasta tema pentru lucrarea de
diploma .Acesti bolnavi au o psihologie aparte care necesita menajament ,
o psihologie care impresioneaza mai ales acei indivizi care abia acum ,
cand de cele mai multe ori e prea tarziu , descopera un sens al existentei .

Gravitatea deosebita a bolii canceroase cu localizare bronho-
pulmonara , spre deosebire de virotice ale pamantului , sezulta si din
dificultatile intampinate in cercetarea experimentala pentru determinarea
precisa a neoplasmului cunoscut fiind faptul ca dezvoltarea tumoriilor
maligne a ramas una dintre marile probleme ale medicinii contemporane .
Un studiu recent a demostrat ca fiecare individ are un risc de 1/7 de a muri
de cancer , daca binenteles traieste suficient de mult timp .

Aceste motive m-au determinat sa urmaresc indeaproape evolutia
acestei afectiuni la un numar de 3 bolnavi de varste si categorii socio-
profesionale diferite .Am constatat ca subiectii cu risc crescut sunt desemnati
de antecedentele lor personale patologice : mari fumatori bronsici care au
depasit varsta de 40 de ani , pacienti care prezinta episoade pulmonare
repetate , orice subiect care a prezentat o expectoratie hemoptoica chiar
izolata mai ales daca este fumator , orice vechi putator de leziuni de
tuberculoza la care au reaparut tusea si expectoratia .

De asemenea , am observat ca alaturi de fumat si de bolile
pulmonare bacteriene sau virotice din antecedente in carinogeneza
este incriminata si poluarea atmosferica si profesionala .

In cursul acestui secol studiindu-se rolul potential cancerogen al
mediului ambiant , s-a ajuns la concluzia ca marea majoritate a
neoplasmelor este conditionata de factori mezolitici , totusi aparitia
tumorilor maligne implica si participarea ereditatii .






In pofida progreselor obtinute in perfectionarea metodelor de
investigatie paraclinica din ultimele decenii in momentul precizarii
diagnosticului supravietuirea in majoritatea cazurilor este de numai 6
luni si 10% din cazuri supravietuirea este de 5 ani , deoarece 50%
din cazuri se dovedesc inoperabile .

Un rol deosebit in pronosticul bolnavului neoplazic il detine
pregatirea practica si profesionalismul cadrului medical mediu de la
urmarirea bolnavului pana la monitorizarea tratamentului efectuat de acesta .

Cadrul psiho-social , in care trebuie integrata aceasta
categorie aparte de pacienti , se realizeaza numai intr-o reala
interdepedenta intre medic , cadru mediu medical si familia .






Bibliografie



1. Anastasatu C. : Pneumoftiziologie clinica

2. Anastasatu C. : Cancerul bronho-pulmonar

3. Balta G,Titirca L. : Tehnici speciale de ingrijire generala a
bolnavilor ,Editura Didactica si Pedagogica , Bucuresti , 1983

4. Bruchner I. : Medicina interna , vol .I , Editura Medicala , 1977

5. Burghele Th. : Patologie chirurgicala , vol. IV Editura
Medicala , 1977

6. Figlin R.A. : Non-small cell lung cancer , in cancer
treatament , Haskell
4 edition , W.B.Saunders , 1995,p.385-413

7. Hatieganu I. : Curs de patologie medicala , vol. I

8. Papilian V. : Anatomia omului , vol.II

9. Rubin Ph . : Lung cancer , in Clinical Oncology .A multidisciplinary
approach for psysicians and students , 7 edition , 1993, p.645-666

10. Sandu A. : Boala canceroasa localizata bronho-pulmonar ,
Editura Literala , 1976

11. Stoicescu I.P. : Mediastinul si plamanii , Editura
Medicala , Bucuresti , 1995 , p. 383-395

12.Titirca L. : Urgente medico-chirurgicale , Sinteze , Editura
Medicala Bucuresti , 1994 , p. 17-34

13.Titirca L. : Gid de nursing

14. Torsan L . : Anatomia si fiziologia omului