SCOALA POSTLICEALA SANITARA CHRISTIANA CRAIOVA

LUCRARE DE DIPLOMA
INGRIJIREA BOLNAVULUI CU NEOPLASM BRONHO-PULMONAR

Absolvent :

2005

CUPRINS

CAPITOLUL 1 : INTRODUCERE.. 1 CAPITOLUL 2 : NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE APARATULUI RESPIRATOR .. 2 CAPITOLUL 3 : NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR 1. DEFINITIE.. 2. ETIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR.. -ROLUL FUMATULUI -POLUAREA ATMOSFERICA .. -FACTORUL OCUPATIONAL .. -FACTORI NUTRITIONALI-DIETA . -ALTE AFECTIUNI PULMONARE . CAPITOLUL 4 : MORFOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR. -DIAGNOSTICUL POZITIV IN NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR . -SEMIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR.. -EXAMENE PARACLINICE. -DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC.. -DIAGNOSTICUL BIOLOGIC( DE LABORATOR).. -DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL. -STADIALIZAREA CANCERELOR BRONHOPULMONARE. TRATAMENTUL NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR. CAPITOLUL 5 : INGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR CU NEOPLASM BRONHO-PULMONAR .. -STUDIU DE CAZ ( TREI CAZURII).. CONCLUZII .. BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Cancerul reprezinta o adevarata boala sociala , atat prin gradul de raspandire ,cat si prin consecintele lui care pot sa depaseasca posibilitatiile medicului sau ale arsenalului terapeutic actual. Datorita consacintelor sale pe plan uman , dar si economice sau sociale , persista imaginea cancerului ca cea mai sumbra dintre toate bolile cunoscute , fiind inconjurata de un mit al incurabilitatii si al suferinte . Pentru combaterea acestor forme de cancer cu succes este necesara mobilizarea unor importante resurse umane si materiale ,dar si modificarea unor mentalitati adanc inradacinate in traditiile comunitatii umane . Cancerul bronho-pulmonar continua sa ramana principala cauza de deces prin neoplazii in numeroase tari , fiind o problema prioritara de sanatate publica si un subiect de dezbatere ce concentreaza eforturi considerabile de cercetare biologica si terapeutica . Procentele de vindecare ale cancerului pulmonar rezultate in urma progreselor inregistrate in descifrarea mecanismelor carcinogenezei si a diagnosticului imagistic , raman scazute : 15 % astazi, fata de 5% in urma cu 30 de ani , considerandu-se un progres minim in depistarea precoce si tratamentul formelor avansate de boala .

CAPITOLUL 2
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIEALE APARATULUI RESPIRATOR Functia prin care se asigura continuu si adecvat atat aportul de O2 din aerul atmosferic pana la nivelul celulelor care il utilizeaza , cat si circulatia in sens invers a CO2 ,produs al metabolismului celular este respiratia . Organele care contribuie la realizarea schimbului gazos dintre aerul atmosferic si organism constituie aparatul respirator. Aparatul respirator din punct de vedere anatomofunctional este format din doua categorii de organe : -caile respiratorii care au rol in conducerea aerului, -plamanii sunt organele propriu-zise ale schimburilor gazoase. Dupa originea embriologica si asezarea lor anatomica caile respiratorii se impart in : -cai respiratorii superioare , formate din cavitati nazale si faringiene , -cai respiratorii inferioare , formate din laringe , trahee si bronhii. O parte din organele aparatului respirator indeplinesc si alta functie decat respiratia : -fosele nazale folosesc la respiratie , dar si pentru miros, -nazo-faringele sau rinofaringele lasa sa treaca aerul spre plamani , dar ventileaza si urechea medie prin trompa lui Eustachie, -orofaringele sau bucofaringele la nivelul lui se incruciseaza calea respiratorie cu cea digestiva , - laringele este un organ respirator , dar si un organ al fonatiei.

Incepand cu traheea, organele aparatului respirator au functii respiratorii.Continuam cu bronhii si plamani, sediul neoplasmului.

Bronhiile
Arborele bronsic se formeaza la nivelul vertrebei toracale 4 (T4)traheea se bifurca dand nastere la cele doua bronhii principale ( dreapta si stanga) care dupa ce ajung in hilul plamanilor se bifurca intrapulmonar . Proiectate la peretele anterioar al toracelui : -bronhia principala dreapta corespunde coastei 6 si spatiului intercostal 7,

-bronhia principala stanga corespunde spatiului intercostal 6,

Bronhia principala dreapta are un traiect mai vertical, este mai groasa si mai scurta 2,5 cm . Bronhia principala stanga are un traiect mai orizontal ,este mai subtire si mai scurta 5 cm . Raporturii : Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar . Pediculul pulmonar cuprinde formatiunile care intra si ies din plamani : - bronhia principala, -artera pulmonara, vene pulmonare, -vasele si nervii pulmonari. La nivelul pedicului bronhia este situata superior .

Structura bronhiilor principale Structura bronhiilor principale este identica cu cea a traheii , fiind formata din inele cartilaginoase incomplete posterior: - bronhia stanga contine 9-12 cartilaje , - bronhia dreapta contine 6-7 cartilaje , - inele cartilaginoase sunt mai subtiri decat cele ale traheii . Vascularizatia arteriala a bronhiilor Vascularizatia este asigurata din ramuri bronhice , din aorta toracica . Sangele venos este drenat de doua vene bronhice tributare la dreapta venei azigos si la stanga venei hemi-azigos . Limfa este condusa de vasele si nodurile limfatice bronho-pulmonare si ajunge la nodurile traheo-bronhice . Inervatia vegetativa provine din plexul bronho-pulmonar . Plamanii Plamanii sunt organele principale ale respiratiei . Sunt in numar de doi , unul drept altul stang . La nivelul plamanilor are loc schimbul alveolar de gaze . Plamanii sunt continuti in cele doua seroase pleurale complet separate intre ele . Seroasele pleurale si plamanii , separati prin mediastin , sunt situati la randul lor in cavitatea toracica . Intre plamani , pleurele pulmonare si peretii cavitatii toracice se stabilesc relatii reciproce prin se asigura mecanica respiratiei.

Dimensiunile si greutatea plamanilor variaza cu varsta , sexul , individul in expiratie sau inspiratie . La copii este mai dezvoltat lobul mare , iar diametrul transversal este mai mare spre deosebire de adult la care diametrul vertical este predominant .La un adult normal in stare intermediara dintre expiratie si inspiratie , plamanii au in medie urmatoarele dimensiuni : - diametrul vertical 25 cm , -diametrul sagial la nivelul bazei de 15 cm , -diametrul transversal la nivelul bazei de 10 cm . Greutatea medie la copilul care a respirat este de circa 90 g , iar la copilul care nu a respirat este de circa 50 g . La adult cei doi plamani cantaresc aproximativ 1200 g , cel drept fiind cu ceva mai greu decat cel stang . Capacitatea totala , adica cantitatea maxima de aer pe care o contin cei doi plamani este in medie 4500-5000 cmc . Culoarea si consistenta Plamanii au o consistenta moale , spongioasa si elastica . La nastere , plamanii au o culoare rosie , iar dupa primele respiratii au o culoare roza . Culoarea plamanilor la adulti devine cenusie si prezinta depozite negricioase deoarece in mediile viciate cu particule de carbune , siliciul , tesutul reticuloendotelial al plamanului se incarca cu aceste particule dand in unele cazuri pneumoconioze . Depozitul de particule de pulbere este variabil dupa diferitele portiuni ale plamanului : este mai evident la varf si in portiunea vertebrala acolo unde excursiunile respiratorii sunt mai reduse .

Raporturi si conformaia exterioara Fiecare plmn prezint un vrf , o baza , doua fete si doua margini , astfel cei doi plmni suspendai prin pediculii lor pot fi comparai cu doua jumatati ale unui con tiat de la vrf spre baza . Prin intermediul pleurelor aceste elemente realizeaz raporturi de vecintate . Vrful paraseste cavitatea toracica , depozitant orificiul superior al acesteia cu 2-3 cm .Rspunde fosei supraclaviculare mari de la baza gatului . Baza repauzeaz pe diafragma , motiv pentru care mai este denumita si fata diafragmatica . Baza este puternic excavata deoarece se muleaz pe fata superioara , boltita a diafragmei . Concavitatea bazei este nclinata , privete nu numai in jos , dar in acelai timp anterior si medial . Prin intermediul diafragmei , baza plmnului stng are raporturi cu splina , fundul stomacului si parial si cu lobul stng al ficatului . Baza plmnului drept rspunde tot prin intermediul diafragmei recesurilor subfrenice si fetei diafragmatice a ficatului . Fata costala este convexa , rotunjita . Privete nainte , lateral si napoi , urmrind curba deschisa de coaste . De altfel , coastele imprima pe aceasta fata cteva santuri transversale . Fata mediala prezint o zona posterioara rotunjita numita poriunea vertebrala , care ptrunde in santul pulmonar al toracelui osos . Raporturile acestei poriuni se realizeaz cu fetele laterale ale corpului vertebrelor toracale , extremitatea posterioara a coastelor , spatiile intercostale , ganglionii simpatici toracali , nervii intercostali si vasele intercostale . Mai prezint o zona anterioara mai larga si uor concava numita poriunea mediastinala datorita raporturilor pe care le are cu organele din mediastin . Pe poriunea mediastinala este situat hilul pamantului . Aceasta reprezint locul unde trec elementele pediculului pulmonar . La nivelul hilului drept bronhia este situata postero-superior , artera naintea ei , iar venele pulmonare inferior fata de artera . La nivelul hilului stng elementul superior este artera langa ea fiind situata bronhia . Dintre venele pulmonare , una este situata naintea bronhiei , iar cealalt deasupra ei .

Marginea anterioara separa fata costala de cea mediala . Ea este ascuita , la dreapta este uor convexa , in timp ce la stnga prezint o scobitura situata sub nivelul coastei a 4 , scobitura cardiaca determinata de prezenta inimii si a pericardului . Sub scobitura cardiaca marginea anterioara trimite o prelungire mediala numita linguala . Marginea inferioara circumscrie baza plmnului . Este subire si tioasa si separa baza de cele doua fete : -costala; -mediala Pe fetele plmnilor se ntlnesc fisuri sau scizuri care divid organul in lobi . La plmnul stng , se intalneste o scizura sau o fisura oblica care divide plmnul in doi lobi : -superior -inferior Lobul superior are forma cronica . Lobul inferior este cubic si formeaz cea mai mare parte a plmnului stng . La plmnul drept fisura oblica are un traiect asemntor cu fisura oblica de la plmnul stng . Aici , insa , apare si fisura orizontala . Fisurile plmnului drept separa trei lobi : -superior -mijlociu -inferior Cei trei lobi sunt inegali. Lobul inferior este cel mai voluminos , iar cel mai mic lobul mijlociu . Fisurile plmnilor sunt adnci si ajung de la suprafaa plmnilor pana in vecintatea hilului . La nivelul fisurilor lobii pulmonari au si o fata interlobara acoperita de foita viscerala a pleurei .

Structura plmnilor Plmnii sunt alctuii din : - componenta branhiala care se arbonizeaza in ramificaii din ce in ce mai mici si are rol in conducerea aerului pana la nivelul parenchimului pulmonar , -componenta parenchimoasa reprezentata de totalitatea ocinilor cu rol in realizarea schimburilor respiratorii pulmonare , -stroma care delimiteaza si uneste cele doua componente ale plamanilor , -vasele si nervii plmnilor . Arborele bronsic Componenta bronsiala formeaza ramificaii intrapulmonare bogate , provenite din ramificarea bronhiilor principale . Urmarind ramificatiile intrapulmonare ale bronhiilor se observa ca bronhia principala dreapta da trei bronhii lobare : - superioara; -mijlocie; -inferioara . Bronhiile lobare se divid in continuare in bronhii segmentare care deservesc teritoriile bronho-pulmonare numite segmente bronho-pulmonare . Aceste segmente bronho-pulmonare se caracterizeaza prin : -aeratie proprie data de bronhia segmentara , -pedicul arterial propriu . Aceste caracteristici ofera fiecarui segment o individualitate . In acest fel sunt posibile interventii chirurgicale precis delimitate si putin traumatizante .

Se intalnesc 10 bronhii segmentare la nivelul plmnului drept : - apicala , -posterioara , -anterioara , -laterala , -mediala , -subapicala , -bazala mediala , -bazala anterioara , -bazala laterala , -bazala posterioara . La nivelul plmnului stng se intalnesc numai 8 bronhii segmentare . Componenta parenchimoasa Ramurile bronhiilor segmentare continua sa se divida in bronhii lobulare , acestea se ramifica in ducte alveolare terminate prin dilatatii numite soeuleri alveolari . Acestea se compartimenteaza in mai multe formatiuni veziculare numite alveole pulmonare . Bronhiola respiratorie si ramificatiile ei formeaza acinii pulmonari . Totalitatea acinilor pulmonari alcatuiesc parenchimul pulmonar la nivelul caruia are loc schimbul de gaze . Acinul reprezinta unitatea morfoctionala a plmnilor.

Stroma plmnilor Tesutul conjunctivo-epitelial al stromei formeaza la suprafaa plmnilor lama continua , membrana subpleurala acoperita de pleura pulmonara . La nivelul hilului acest tesut patrunde in plaman impreuna cu tesutul conjuctiv mediastinal . Tesutul conjuctivo-elastic insoteste ramificatiile bronhopulmonare in interiorul lobilor si a segmentelor . Dupa ce a patruns prin hilul pulmonar cea mai mare parte a tesutului conjunctivo-elastic nu urmeaza traiectul intrasegmentar al bronhiilor si arterelor . El se organizeaza intasegmentar si delimiteaza in acest fel segmentele pulmonare vecine . Stroma intrasegmentara se continua cu stroma periobulara slab reprezentata . Vascularizatia plmnilor Vascularizatia plmnilor este dubla : -functionala , -nutritiva . Vascularizatia functionala : este asigurata de artera pulmonara care ia nastere la nivelul ventricului drept si se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare . Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare care se varsa in atriul stng . Se incheie , astfel , circulatia mica in care artera pulmonara continand sange neoxigenat cu CO2 se incarca cu O2 si se intoarce prin venele pulmonare care contin sange oxigenat , rosu , la atriul stng . Vascularizatia nutritiva Face parte din marea circulatie si aduce plmnului sange incarcat cu substante nutritive si oxigen . Este asigurata de arterele bronsice , ramuri ale aortei toracice , ele iriga arborele bronsic . O parte din sange se intoarce in venele bronsice care se varsa in venele azigos si acestea in vana superioara in atriul drept ; o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stng .

Cantitatea de sange care trece prin anastomozele bronsice este de 1% din totalul sangelui care iriga plmnul . In conditii patologice debitul anastomozic poate ajunge la 80% din totalul sangelui care iriga plmnul . Circulatia limfatica este tributara : -ganglionilor hilari ; -ganglionilor traheobronsici . De aici se varsa , in final , in canalul toracic . Inervatia plmnilor Inervatia plmnilor este : a) motorie asigurata de simpatic ( fibre postganglionare ) si parasimpatic ( nervul vag ) . Simpaticul are actiune : - bronho-dilatoare si vaso-dilatatoare ; - relaxeaza musculatura bronsica ; Parasimpaticul are actiune : - bronho-constrictoare ; -vaso-constrictoare ; b) senzitiva anexata simpaticului si parasimpaticului .

Pleura Plmnii sunt inveliti intr-o foita seroasa numita pleura .Ea are rolul de a usura miscarile plmnilor prin alunecare ; fiecare plaman este invelit de o pleura . Pleura , la randul ei , este formata din doua foite , una in continuarea celeilalate , pleura viscerala care acopera plmnul si pleura parietala care acopera peretii cavitatii toracice . Intre cele doua pleure exista o cavitate inchisa , cavitate pleurala , care in mod normal este virtuala si contine o cantitate infima de lichid care favorizeaza alunecarea . In conditii patologice , cavitatea pleurala poate deveni reala , putand fi umpluta cu : -puroi ( pleurezie) ; -sange ( hemorax ) ; -aer ( pneumotorax ) . Cand cantitatea de lichid sau de aer este mare , plmnul respectiv apare turtit spre hil si functia sa respiratorie este nula . Presiunea si cavitatea pleurala este negativa si datorita ei , vidului pleural si lemei de lichid interpleural plmnul poate urma cu fidalitate miscarile cutiei toracice in inspiratie si expiratie . Vascularizatia si inervatia pleurei Arterele provin din arterele bronsice , intercostale , mamare diafragmatice. Venele insotesc arterele cu acelasi nume . Limfaticele merg spre ganlionii mediastinali , intercostali si diafragmatici . Inervatia este vegetativa simpatica si parasimpatica .

Iritatia ei in timpul unei manevre poate determina soc pleural cu moarte prin actiune reflexa asupra centrilor respiratori si circulatori . Mediatismul Este o regiune mediala care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare . El corespunde in sens artero-posterior spatiului dintre stern si coloana vertebrala , iar in sensul super-inferior corespunde orificiului superior al toracelui si diafragmului . Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator , cardiovascular si digestiv , dar tebuie privit ca o unitate datorita relatiilor stranse intre aceste organe privind simptomatologia comuna a acestora in timpul unor boli . Ventilatia pulmonara Una din functiile esentiale ale organismelor vii o reprezinta respiratia , in general , prin functia prin care se realizeaza aportul de oxigen din aerul atmosferic pana la nivelul celular in paralel cu eliminarea in atmosfera a bioxidului de carbon realizat din metabolismul celular . Aerul atmosferic este introdus in plamani prin procesul de ventilatie pulmonara , prin care se mentine constanta compozitia aerului alveolar . Mecanica respiratiei Schimburile gazoase la nivelul plmnilor se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua procese : -inspiratia ; -expiratia ; Inspiratia este un proces activ care se datoreaza constrictiei muschilor inspiratori ducand la marirea tuturor diametrelor cutiei toracice .

Inspirul normal dureaza o secunda . Expiratia normala este un proces pasiv care urmeaza fara pauza dupa inspiratie . Dureaza aproape doua secunde la adult . In timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene expiratia poate deveni activa prin inervatia muschilor expiratori . Alveolele in inspiratie , prin cresterea volumului pulmonar se deschid si volumul lor creste . Ca urmare , presiunea aerului in regiunea alveolara scade .Se creeaza ,astfel , o diferenta de presiune intre aerul atmosferic si presiunea intrapulmonara . In felul acesta , aerul patrunde prin caile respiratorii pana la alveole pe baza fortei fizice . In expiratie prin retractia plmnului si revenire la forma initiala a cutiei toracice se intalnesc doua faze : - faza 1 , in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatii cartilagelor si ligamentelor ei ; - faza 2 , in care plmnul elastic , in tendinta de a se retracta spre hil exercita o presiune de aspiratie asupra cutiei toracice . Volumul alveolar se reduce ,in felul acesta , presiunea aerului intraalveolar creste devenind superioara presiunii atmosferice . Diferenta de presiune face ca aerul din plamani sa fie expulzat in exterior prin mecanism pur fizic . Ciclul respirator are o durata de 3 secunde , ceea ce revine la 20 de miscari respiratorii pe minut . Fiecare inspiratie in conditii de repaus introduce in plamani un volum de 500 ml de aer , denumit volum curent . Din acest volum 350 ml de aer ajunge pana la alveole , restul constituind spatiul anatomic . O inspiratie fortata poate introduce peste volumul curent 1500 ml aer , numit volum inspirator de rezerva , iar printr-o expiratie fortata care urmeaza unei inspiratii obisnuite se mai pot elimina din plamani aproximativ 1000-1500 ml de aer volum expirator de rezerva .

Suma acestor trei volume respiratorii constituie capacitatea vitala care este in medie de 4,8 litri la barbati si 5,2 litri la femei . Schimburile gazoase respiratorii se fac intre un mediu gazos-aerul si mediu lichid-sangele si capilarele pulmonare realizadu-se datorita presiunilor partiale ale oxigenului si bioxidului de carbon intre doua medii separate prin membrana endoteliocapilara . CAPITOLUL 3 NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR Definitie Neoplasmul bronho-pulmonar este o tumoare cu punct de plecare bronhopulmonar caracterizata printr-o crestere progresiva si anarhica a tesutului si compresiunea si infiltrarea distructiva a organelor din jur cu metastaze la distanta , cu intoxicatia intregului organism care foarte des recidiveaza dupa extirpare . Unii autori considera ca denumirea corecta ar fi cancer bronhogen sau bronho-genetic . Cei mai multi folosesc pe cea de cancer pulmonar sau bronhopulmonar care nu exclude ideea originii predominant bronhogenetica a acestuia reflectand mai bine coafectarea bronsica si parenchimala si nu este incorecta nici anatomic , deoarece bronhiile fac parte integranta din plamani . La fel de corecta este si denumirea de carcinom bronhogenic care reprezinta 90% din totalul cazurilor de tumori pulmonare . Etiologia neoplasmului bronho-pulmonar Incidenta cancerului pulmonar in ultimele decenii a crescut constant ajungand in 1986 in SUA la cifra de 140.000 de cazuri noi pe an in paralel cu interesarea din ce in ce mai frecventa a sexului feminin , incat raportul barbati/femei a scazut de la 6,8/1 in 1960 la 1,3/1 in 1984 .

Varsta aparitiei de predilectie a cancerului bronho-pulmonar este peste 50 de ani la barbati si cu aproximativ 10 ani mai tarziu la femei , desi se observa si la varste mai tinere . In ciuda eforturilor sustinute in cercetarea clinica , a aplicarii celor mai moderne mijloace diagnostice si terapeutice , supravietuirea la 5 ani pentru toate stadiile de cancer bronho-pulmonar s-a ameliorat putin : de la 9% in anul 1970 ,la 13% actual . Eforturile se concetreaza spre actiunile de prevenire ale acestei neoplazii prin studiul factorilor etiopatologici presupusi , ca si a indetificarii mecanismelor biologice ce stau la baza carcinogenezei . Rolul fumatului Cancerul pulmonar este prima boala legata de tutun . Cunoasterea relatiei cancer-tutun dateaza de peste doua secole , odata cu primele observatii ale medicului englez John Hill in 1761 , ce semnalau frecventa cancerului nazal la cei ce prizeau tutunul . Odata cu cresterea spectaculoasa a incidentei cancerului pulmonar la barbati , la inceputul secolului XX, este formulata ipoteza cauzalitatii fumatcancer pulmonar , de catre Fritz Lochind in Germania . Se aprecieaza ca in tarile unde fumatul este un obicei raspandit , acesta devine responsabil de 80-90% din decesele de cancer pulmonar , 75% din decesele prin bronsite cronice , 40% din decesele datorate bolilor vezicii urinare si 25% din decesele prin cardiopatie ischemica . Cel mai important argument epidemiologic pentru relatia dintre fumatulde tigarete si cancerul pulmonar il reprezinta corelatia direct proportionala dintre : -durata fumatului ; -numarul de tigarete fumate pe zi ; -incidenta cancerelor pulmonare .

O dublare a duratei ( in ani ) a fumatului se reflecta in cresterea incidentei neoplasmului bronho-plmonar de 20 de ori . Pentru cei care fumeaza peste 25 tigarete pe zi ( marii fumatori ) riscul deces prin cancer pulmonar este de 25 de ori mai mare decat la nefumatori si este de 35-40 de ori mai mare la 40 tigarete fumate zilnic . Concluziile rezultate in urma acestor studii sunt :

- rata de decese prin cancer pulmonar este paralela cu prevalenta fumatului de tigarete ; - riscul de cancer pulmonar creste cu fiecare tigara fumata zilnic ; - riscul relativ de cancer pulmonar incepe sa descreasca abia dupa 5 ani de la abordarea fumatului , ajungand la 10 ani egal cu al nefumatorului ; - riscul de cancer pulmonar este crescut pentru toate variantele histologice , mai accentuat pentru cancerul microcelular si cancer epidermoid ; - cresterea frecventei cancerului bronho-pulmonar la femei este strans legata de extinderea obiceiului fumatului la sexul feminin ; - urbanizarea nu contribuie la cresterea riscului de cancer pulmonar prin poluare , ci prin practica abuziva a fumatului in mediul urban ; - efectul multiplicativ al fumatului asupra frecventei cancerului pulmonar , fiind cunoscuti o serie de factori cauzatori , precum : - radiatiile ionizante ; - nichelul ; - talcul .

Poluarea atmosferica Conceptul conform caruia poluarea atmosferica ar putea fi un important factor in etiopatogenia cancerului bronho-pulmonar , dateaza inainte de anul 1930 , cand se observase ca ratele de cancer pulmonar sunt mai crescute in orasele industrializate fata de orasele mici . Importanta poluarii atmosferice urbane , rolul bioxidului de sulf , a oxidului de azot din fumul de conbustibil si gazele de esapament a fost afirmata de studii epidemiologice dupa anii 1970 . S-a apreciat ca o crestere a benzpirenului cu 1 mcg/1000m cub ar determina o crestere a cancerului pulmonar cu 5% . Cu toate acestea , cercetarile ulterioare au reconsiderat efectul fumatului : 10 % din 100.000 cazuri de pacienti barbati / an cu CBP , ar putea fi atribuite poluarii atmosferice . Astfel , proportia de cancere pulmonare atribuite fumatului este de peste 90% . Concluzia actuala este , ca actiunea autopoluanta a fumatului de tigara tinde sa estompeze rolul poluarii atmosferice in etiopatogenia cancerului pulmonar . Factorul ocupational Noxele profesionale ( cromul , nichelul , arsenicul , oxidul de fier , hidrocarburile aromatice policlice , holoeterii , etc. ) constituie carginogenii certi , ce confera un risc crescut de CBP , fapt demonstrat de studiile epidemiologice si modele experimentale pe animale . In aprecierea riscului carcinogen la locul de munca , este important de estimat si eventual de exclus rolul fumatului ce interactioneaza cu acesti factori . Asocierea fumatului cu expuneri crescute la carcinogenii de la locul de munca cresc rata de incidenta a cancerului pulmonar .

Factorii nutritionali-dieta Un mare risc carcinogen in cancerul pulmonar lar reprezenta carenta alimentara in factorii nutritionali . Prezenta unor elemente in componenta regimului alimentar normal contribuie conform unor argumente epidemiologice la descresterea riscului de cancer bronho-pulmonare : Beta carotenul si alte constituente ale legumelor verzi , au un puternic potential anti-oxidant protector . Nivelul seric al beta carotenului este invers proportional cu riscul de cancer pulmonar epidermoid . Fumatorii care in mod curent nu consuma caroteni , au un risc de 3 ori mai crescut in comparatie cu cei cu aport crescut , chiar si o data pe saptamana ; riscul de cancer pulmonar prin carenta de caroteni nu pare in relatie cu un anumit tip histologic . Vitamina A din dieta este asociata invers proportionala cu incidenta individuala a cancerului pulmonar , relatie mai evidenta la fumatori . Aportul de vitamina A din fructe si vegetale ( caroteni ) este stans asociata cu reducerea de cancer , mai evident la sexul masculin fata de cel feminin , descresterea cantitatii de vitamina A creste riscul de cancer pulmonar de 3-4 ori . Regiunile deficitare in vitamina A la sobolani faciliteaza tomorigeneza . Vitamina E atunci cand are un nivel scazut seric determina un risc de 2,5 ori mai mare de cancer pulmonar . Seleniul este un element mineral ce a atras atentia ca potential component nutritiv chemopreventiv , desi sunt putine date disponibile care sa o confirme cu certitudine . Studiile prospective privind relatia dintre seleniul si CBP au relevat rezultate contradictorii : in timp ce unele gaseau absenta beneficiului , altele demonstrau un risc relativ de la 1,1 la 3 cand subiectii cu nivele scazute sunt comparati cu cei cu nivele crescute . Studiile epidemiologice privind rolul retinoizilor in descresterea incidentei CBP au argumentat initierea cercetarilor clinice de chemopreventie a neoplaziilor .

Alte afectiuni pulmonare

Asociatia tuberculoza-cancer pulmonar a fost presupusa in urma cu peste 50 de ani . Se considera ca cicatricele pulmonare din tuberculoza sau alte fibroze pulmonare ar determina aparitia cancerului , probabil si prin concentrarea substantelor cancerigene la nivelul lor . Studiile recente demonstreaza contrariul . Cicatricele justa-tumorale ar reprezenta reactia de raspuns local a tesutului pulmonar la agresiunea tumorala prin cresterea activitatii fibroblastice . Cavcerul pulmonar asociat leziunilor cicatriceale ar fi adenocarcinomul si carcinomul bronhioalveloar . Un risc tumorigen ridicat il prezinta pacientii cu bronsita cronica si bronsiectazie .

Capitolul 4 MORFOPATOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR

Clasificarea histopatologica a tumorilor bronho-pulmonar este cea propusa de Organizatia Mondiala a Sanatati ( OMS ) 1982 si acceptata pretutindeni . Aceasta clasificare urmareste criteriile morfologice in microscopia optica , accesibila oricarui anatomo-patolog . In realitate , carcinoamele bronhopulmonare sunt polimorfe , iar microscopia elecronica si metodele de imonohistochimie au permis regruparea anumitor tumori in familii de diferentiere diferita . Stabilirea diagnosticului histopatologic al unei tumori bronho-pulmonare devine mult mai dificila in conditiile unei biopsii chirurgicale bronhoscopice sau prelevarii citologice . Examenele complementare morfologice imunohistochimice permit precizarea diagnosticului de carcinom , dupa excluderea carcinoamelor cu celule mici si a tumorilor din familia de diferentiere neuro-endocrina ( identificarea markerilor neuro-endocrini ) . Din punct de vedere macroscopic tumorile pulmonare sunt impartite in doua grupe : - formele bronhice ; - formele parenchimoase .

Tumorile bronhice pot fi proximale , cu extensie ganglionara si parenchimatoasa sau distale pe arborele bronsic ( segmentare si lobare ) , adeseori stenozante , insotite de tulburari de ventilatie . Privite endoscopic tumorile pot fi stenozante , infiltrative si se pot insoti de largirea bifurcatie bronsice ( prin prezenta adenopatiile interbronsice ) . Tumorile parenchimatoase pot fi infiltrative sau nodulare . Tumorile volumonoase se necrozeaza si se pot descuama .Cancerele varfului pulmonar invadeaza peretele si structurile nervoase de vecinatate ( Pancoast-Tobias ) . Principalele forme histologice de tumori maligne ale plmnului sunt : Carcinomul epidermoid : constituie varianta histologica cea mai frecventa de cancere pulmonare , frecventa sa fiind 30-40 % din cazuri . Icidenta sa este in scadere astazi . Carcinoamele epidermoide provin cel mai adesea din bronhiile proximale . Este asociat cu metaplazie spumoasa si formele precoce cu carcinomul , in care epiteliul epidermoid este inlocuit de celulele maligne fara invazia membranei bazale . Deoarece celulele maligne epidermoide au capacitatea de exfoliere , aceasta tumoara poate fi detectata prin citologia exfoliativa in stadiile precoce . Adenocarcinomul : histologic , tumoara este caracterizata de cordoane de celule cilindrice si cubice , adesea multistratificate , cu nuclei tahicronici bazali monstruosi . Se prezinta in variantele : acinos , papilar , bronhio-alveolar si solid mucosecretor . O varianta particulara o constituie carcinomul bronhiolo-alveolar , entitate clinico-patologica distincta . Aceasta entitate provine din pneumocitul de ordinul 2 , pneumocitul alveolar cu crestere in lungul septurilor alveolare , fara a prezenta modificari glandulare .

Aceste tumori se pot prezenta ca noduli solitari periferici , ca diseminari multiple sau ca forma pneumonica , rapid progresiva , extinzadu-se de la un lob la altul pana la cuprinderea plmnului in intregime . Frecventa adenocarcinoamelor , apreciata de studii diferite este cuprinsa intre 20-40 % . Acest tip de cancer in crestere , in special la sexul feminin sipronosticul sau este nefavorabil , exceptand stadiile T1,N0,MO,rezecabile chirurgical datorita chimio si radiorezistentei naturale . Carcinomul cu celule mari ( macrocelular , nediferential ): este forma cea mai putin frecventa dintre toate cancerele non-microcelulare . Frecventa sa este apreciata de 15-18 % .Utilizarea colorantilor histochimice , a microscopului electronic si anticorpilor monoclonali , a facut ca tumorile indentificate anterior ca nediferentiate sa fie acum clasificate ca : adenocarcinoame sau carcinoame epidermoide , mai putin diferentiate . Din acest motiv , incidenta acestui tip de tumoara continua sa descreasca . Histologic se caracterizeaza prin plaje largi de celule maligne , ce invadeaza parenchimul cu necroze trabeculare intinse .Celulele neoplazice au citoplasma abudenta , usor bazofica , nuclei polimorfi , largi , cu mitoze numeroase . Reactia stomala peritrabeculara este redusa , desi clasificarea OMS divide acest grup in cel cu celule gigantice si cu celule clare , clasificarea nu are relevanta clinica . Carcinoamele cu celule mici ( small cell , microcelulare ): frecventa carcinoamelor cu celule mici este foarte variabila , in jur de 20% . Sunt tumori cu localizare intramucoasa formate din celule de talie mica ( mai mare ca a unui limfocit ) cu nucleu rotund sau oval , cu cromatina fina sin nucleol invizibil sau mic .

Diagnosticul pozitiv in neoplasmul bronho-pulmonar Existenta unui neplasmului trebuie banuita la un adult de 40 de ani si mare fumator , care solicita consultatie pentru tuse persistenta si o mica hemoptizie aparuta in plina sanatate . Diagnosticul cancerului pulmonar este : - sugerat de datele anestezice ( factori de risc , antecendente heredocolaterale , simptomatologie ) ; - sustinut de datele clinice si paraclinice ; - confirmat de examenul citologic , diagnosticul de certitudine fiind oferit de examenul histopatologic .

Semiologia neoplasmului bronho-pulmonar Dintre toate manifestarile toracice , pe primul plan se situeaza simptomele de origine bronsica datorate iritatiei endo-bronsice tumorale : tusea iritativa , hemoptizia , durere toracica . Tusa nu risca sa alarmeze pentru ca este usor atribuita unei bronsite tabatice cronice , aceasta ar trebui sa alerteze prin persistenta , frecventa si rezistenta la tratament . Adesea , aceasta este iritativa . Tusea poate deveni productiva in cazul ocluziei unui ram bronsic si suprapunerii fenomenelor infectioase . Hemoptizia poate fi de toate tipurile de gravitate , dar frecvent este in forme minime de 72% din cazuri , ca simple expectoratii cu striuri sanghiolente . Orice hemoptizie inexplicabila trebuie sa determine practicarea unei bronhoscopii , fie ca pacientul este sau nu fumator sau radiografia toracica este de aspectul normal sau nu .

Durere toracica se intalneste , de obicei , in formele avansate local , este de intesitate variata , intermitenta sau permanenta . Este determinata de iritatia receptorilor bronsici , invazia nervilor intercostali sau a pleurei si organelor mediastinale . In formele dureroase avansate cu prinderea periostului costal sau a unor filete nervoase , durerile devin intense , profunde cu caracter transfixiant . In formele periferice durerile toracice se pot manifesta cu pleurodinie ( prin iritatie pleurala ) : ca durere , mai accentuata in revarsatul pleural si / sau atelectezia pulmonara . Semnificatia durerilor este , in general , nefavorabila . In forma clinica de tumora apicala ( sindromul Pancoast Tobias ) durerile au o topografie speciala ( C8-D1-umar , marginea cubitala a membrului superior ) . Dispneea si wheezing-ul sunt simptome atribuite formelor evoluate cu frecvente apreciate la unul din trei cazuri si comune formelor centrale tumorale , fata de formele cu extensie periferica . Tabloul clinic este adesea dominat de sindroame pneumologice , datorate extensiei pulmonare a tumorii bronsice . Orice pneumopatie acuta persistenta ce prezinta semne clinice si radiologice de circa 2-3 saptamani dupa tratament antibiotic sau orice simptomatologie infectioasa , la un mare fumator indica necesitatea unui bilant radiologic si a unei endoscopii bronsice . Alte simptome sunt datorate extensiei loco-regionale ale cancerului : - pleurizia ; - sindroame de compresiune ; - sindroame paraneoplazice ; - disfonie .

Pleurizia se intalneste relativ mai frecvent in cursul evolutiei cancerului pulmonar , fie ca pleurizie maligna ( metastasica sau prin contiguitate ) fie prin inflamatie ( para-neoplazica ) . Interesarea organelor determina o simptomatologie de tip compresiv ( sindrom mediatinal ) din ce in ce mai sugestiva pentru diagnostic , precum : compresiunea nervului laringeu ( disfonie ) , frenic ( pareza diafragmatica ) , compresiunea de cava superioara ( sindromul de cava superioara ), afectare pericardica ( tamponament cardiac, aritmie ) , compresiune esofagiana ( disfagie) . Manifestarile extratoracice sunt caracteristice stadiilor avansate si foarte sugestive pentru diagnosticul de neoplazie . Orice modificare a starii generale trebuie sa atraga atentia si sa sugereze o investitie radiologica toracica . Simptomatologia neurologica , osoasa sau hepatica , o adenopatie , formele small cell de cancere pulmonare , urmate , in ordine , de adenocarnionom , formele anaplazice cu celule mari si cele epidermoide . Deoarece numeroase organe pot fi sediul metastazelor ( ficatul , osul , creierul , oracel , adenopatii extraregionale , pielea ) si simptomele clinice sunt foarte variate : de la compresiunea neurologica , la durere si impotenta functionala ( metastazele osoase ) la modificarile biochimice ( parenchim hepatic ) . Sindroamele paraneoplazice reprezinta o varietate de simptome extrapulmonare ce creeaza adevarate masti ale cancerului pulmonar . Tumorile bronho-pulmonare au capacitatea de a produce hormoni sau substante similare hormonilor , responsabile de aparitia unor simptome , la distanta de tumora , numite sindroame paraneoplazie . Sindroamele paraneoplazice sunt estimate ca frecventa la 7-15 % din cazuri si , in general , aparitia acestora precede diagnosticul de neoplazie pulmonara .

Simptomele asociate sindroamelor paraneoplazice , pentru anumite situatii , pot determina confuzie diagnostica cu boala metastazica . Examene paraclinice In orice etapa a diagnosticului sau in evaluarea post-traumatica a cancerului pulmonar sunt indicate investigatiile imagistice . Examenul radiologic standard al toracelui ramane examenul cheie pentru diagnosticul cancerului bronho-pulmonar alaturi de datele examenului clinic . Acesta constituie si un mod posibil de depistare a cancerului bronsic . Imaginea toraco-pleuro-mediastino-pulmonara ( fata si profil ) este esentiala in descoperirea unui cancer pulmonar asimptomatic . Radiografia toracica poate fi normala , desi , un examen negativ nu este sigur . Cand la subiectii asimptomatici , radiografia standart este normala ( in mai putin de 1% din cazuri ) , se recomanda alte explorari . In mod invers , radiografia toracica poate da imagini patologice , ce nu trebuie sa fie absolutizate in absenta etapei anatomo-patologice a diagnosticului . Radiografic sunt relevate o serie de aspecte topografice : cancere centrale , periferice , forme lobare , cavitare , bronhiolo-alveolare si multiple diseminari . In general , cancerele epidermoide au o localizare centrala , cu atelectazie , pneumonie obstructiva , adenopatie hilara si tendinta la cavitatie . Adenocarcinoamele se prezinta ca o capacitate nodulara periferica cu afectarea pleurala si a peretului toracic ; carcinoamele macrocelulare d-au aspecte de opacitati tumorale , pneumorita si adenopatie hilara ,iar varianta microcelulara se prezinta ca o leziune centrala cu atelectazie , adenopatii hilare si mediastinale . Opacitatile hilare sau juxsta-hilare constituie aspectul radiologic cel mai frecvent al formelor centrale .

In prezent au fost dezvoltate si au devenit operante o serie de noi tehnici imagistice analoage si digitale , capabile sa imbunatateasca capacitatea diagnostica . Computer-tomografia (CT) toracica este in prezent metoda esentiala in diagnosticul si evaluarea pre sib post-traumatica a cancerului pulmonar . Poate avea si utilitate diagnosticata , atunci cand radiografiile toracice si broscopia sunt normale , dar simptomele clinice evoca diagnosticul de cancer pulmonar . Computer-tomografia isi asuma un rol important in studiul metastazelor la distanta , in mod special la nivel hepatic , cerebral , supra renal si pentru revarsatele pleurale . Rezonanta magnetica nucleara ( RMN) la momentul actual este considerata ca mijloc neiradiant ce permite imagini multisectionale in toate planurile spatiului . Aceasta manifesta o specifitate crescuta la nivelul encefalului , in timp ce la nivelul toracelui si abdomenului rezultate sunt similare cu cele ale CT . Scintigrama cu Galiu-citrat sau cu Cobalt-Bleomycin este metoda ce indetifica extensia mediastinala , tumorile pulmonare primitive si adenopatiile fixeaza trasorului radioactiv electiv la aceste nivele ; utilizarea sa in diagnostic si stadializarea este limitata , datorita ratei variabilei de incorporare . Scintigrafia osoasa cu Tecnetiu (Tc) evidentieaza sediile de hipercaptare osoasa cu suspiciunea de metastaze osoase . Este un mod particular indicata in cazurile de carcinom microcelular ( small cell ) , dar si in celelalte variante , in prezenta durerilor osoase .Se recomanda efectuarea scintigrafiei osoase si la paciantii canditati la interventia chirurgicala . In prezenta focarelor de hiperfixatie este necesar controlul radiologic detaliat al segmentului interesat . Diagnosticul histopatologic Acesta are ca scop prelevarea de material tumoral pentru stabilirea diagnosticului histopatologic , singurul care certifica prezenta neoplasmului bronho-pulmonar .

Pentru diagnostic cantitatea si calitatea materialului biologic este foarte importanta .Diagnosticul de malignitate poate fi bazat si pe examenul citologic , dar este de preferat diagnosticul histologic pe blocul tisular ce permite distinctia variantelor histologice (formele non-small fata de cele small-cell ), esentiala pentru decizia terapeutica . Dintre mijloacele importante de recoltare de material tumoral sunt folosite: Bronhoscopia isi asuma un rol foarte important in diagnosticul si standializarea cancerelor pulmonare . Bronhoscopia se practica in toate cazurile suspecte de neoplazie pulmonara , dar cele mai bune rezultate sunt furnizate de formele cu localizare centrala ( 90%) . Aspectele bronhoscopice cele mai frecvente descoperite sunt : burjeonii tumorali ( ce pot fi biopsiati ) , vegetatiile ( a caror biopsie este mai dificila , mai cu sama cand implantarea pe fetele laterale ale bronhiilor ) , aspecte de stenoza intriseca sau extrinseca prin compresiunea de origine mediastinala ,stenoza intriseca sau extrinseca prin compresiunea de origine mediastinala , pentru care biopsiile sunt dificile si necesita punctie tranbronsica si aspectele infiltrative ale peretului bronsic . Punctia pulmonara transtoracica este un mijloc diagnostic relativ simplu , rapid , bine tolerat de pacienti , se afectueaza sub anestezie locala si sub control tomodensimetric ; pericolul pneumotoraxului este frecvent cand se utilizeaza un ac de calibru gros , motiv pentru care se prefera acele intermediare , ce nu permit decat preleveri citologice . Riscul de hemoragie , face ca aceasta masura sa nu fie indicata decat la pacientii pentru care bronhoscopia este neclocudenta .

Examenul citologic al sputei Desi nu pare indicat in depistarea precoce a cancerului pulmonar , aceasta isi pastreaza o valoare diagnostica buna , pentru riscul de rezultate fals pozitive este foarte redus ( aproximativ 1% ) . Este o metoda simpla , economica , ce in maini experimentate poate asigura diagnosticul in 70-90 % din cazuri . Materialul pentru examenul citologic poate proveni din expectoratie ( spontana sau provocata ) sau spalatura bronsica bronhoscopica . Toracotonia diagnostica Este necesara la circa 20 % din pacientii la care mijloacele diagnostice conventionale nu au permis formularea unui diagnostic . Aceasta explorare pare ca este mai buna in fata unui nodul pulmonar solitar , cand starea generala este buna si permite interventia chirurgicala , examenul extemporaneu histologic este necesar spre a nu exista riscul unei extinse nejustificate . Alte prelevari diagnostice sunt indicate in formele metastatice ( biopsi ganglionare supraclaviculare , punctii-biopsii hepatice si osteo-medulare ) Diagnosticul biologic ( de laborator ) Concomitent cu datele clinice si imagistice sunt necesare un numar de examene biologice practicate curent la pacientii cu tumori bronho-pulmonare . Valoarea diagnostica este limitata , in schimb sunt utile in vederea stabilirii extensiei reale a boli ( prezenta metastazelor ) , precum si ca factori de apreciere a prognosticului .

Printre diferite diagnostice clasice trebuie amintite : Hiperleucocitoza si particular , polinucleoza ca si proncentul limfocitelor . De asemenea , hipoalbuminemia , VSH-ul ca valori crescute sunt factori biologice cu pronostic nefavorabil . De asemenea , de valoarea deosebita s-a dovedit a fi evaluarea LDH fosfataza alcalina la pacientii cu metastaze viscerale , hepatice si osoase . Diagnosticul diferential Incidenta ridicata a CBP sub aspectul diagnosticului diferential impune circumscriptie in fata oricarei boli bronho-pulmonare aparute sau agravate dupa varsta de 45 de ani . Pneumoniile si supuratiile pulmonare mai ales cand au caracter recidivant pe un acelasi teritoriu si cand raspund incomplet sau deloc la chimioterapie pot fi complice ale CBP . Suieraturile bronsice pot fi eronat interpretate drept asmatice . Nodulii pulmonari solitari sunt in 40-50 % din cazuri neoplezici . Diagnosticul de certitudine fiind dificil , toracotomia exploratorie este foarte frecventa la pacientii trecuti de 40 de ani . Sindroamele paraneoplazice pot dirija eronat diagnosticul spre boli neorologice , reumatologice etc.

STADIALIZAREA CANCERELOR BRONHO PULMONARE A fost subliniata anterior importanta existentei unui sistem de stabilizare pentru pacientii cu neoplasm bronho pulmonar . Informatiile despre stagiul bolii reprezinta un factor esential prognosticat , de comunicare a informatiilor despre pacientii cu cancer pulmonar si o importanta modalitate de stabilire a strategiei terapeutice . Sistemul TNM(Ttumora primara,N adenopatie regionala M metastaza la distanta ) de stabilizare , utilizat in prezent , este o clasificare anatomica ce estimeaza circumstantele clinice;reprezinta o clasificare consistenta si reproductibila ce descrie estensia boli la pacienti cu C B P , ce este aplicabila universal . Tumora primara ( T ) este subanpartita in patru categorii , in functie de : - marime , - sediu , - invazia locala ( T114 ) . Sunt definite trei nivele de invazie a ganglionilor locoregionali : Intrapulmonari si hilari (N1) , mediastinali homolaterali (N2) si controlaterali , supraclaviculari sau scalenici (N3) . Diseminarea metastatica poate fi prezenta (M1) sau absenta (M0) . Subgrupele TNM, cu speranta de supravietuire apropiata si optiuni terapeutice asemanatoare , sunt combinate in patru stadii de boala , astfel : Stadiul 1- cuprinde pacienti cu tumori localizate mai mici de 3 cm in diametru si fara invazia ganglionara sau metastaze , ce sunt candidati pentru tratamentul chirurgical , cu pronostic foarte bun . Stadiul 2- cuprinde pacienti cu tumori localizate , de dimensiuni cuprinse intre 2 5 cm si prezenta invaziei ganglionare intrapulmonare si hilare , ca un element inportant al determinarii sperantei de supravietuire .

Desi chirurgia reprezinta tratamentul de selectie , riscul prezentei metastazelor la distanta este mai mare fata de stadiul 1 si supravietuirea este de 25 40 % la 5 ani . Stadiul 3 A- prezenta elementelor precum : extensia tumorala , intrapulmonara ( T 3 ) si metastazarea ganglionara limitata , circumscrisa sau tumora care nu inplicastructurile majore mediastinale . Metastazele pot fi prezentate in ganglioni subaortici , paraesofagieni si ai ligamentului pulmonar. Prognosticul pacientilor cu stadiul 3 A este sesemnificativ mai bun decat stadiile 3 B si 4 , 20 30 % supravietuire la 5 ani , pentru cei supusi rezectiei chirurgicale . Stadiul 3 B cuprinde pacientii cu tumori extinse la structurile mediastinale ( esofag,trahee,marile vase,nervi si corpi vertebrali) si invazia ganglionara in mediastinul controlateral si subclavicular . Planul terapeutic este limitat la tratamentele nechirurgicale,datorita extensiei tumorale . Stadiul 4- este rezervat pacientilor cu metastaze in organe la distanta: plamani controlaterali , creier , ficat , glande suprarenale si adenopatii metastatice la distanta : axilari , laterocervicali sau abdominali .Acest stadiu semnifica prognosticul cel mai nefavorabil , demonstrand intotdeauna o evolutie fatala . In cei peste 10 ani de utilizare practica , sistemul actual de stabilizare al neoplasmului bronho pulmonar este considerat relevant pentru toate stadiile de cancer pulmonar ( stadializarea clinica si patologica ) .

TNM Clasificare si stadiile cancerului pulmonar

TNM Clasificare
T Citologie pozitiva X < 3cm T > 3 cm; extindere in regiunea hilara; 1 invadarea pleurei viscerale; atelectazie partiala . T Peretele toracic; Diafragma;pericard; 2 ple4ura mediastinala etc.; atelectazie totala . T Mediastin, inima, vasele mari, trahee, esofag . 3 T Peribronhial, hilar ipsilateral . 4 Mediastinal ipsilataral. N Mediastinal contolateral scalen sau supraclavicular . T=tumora; N=nodul ; M=metastaza . Carcinom ocult Stadiu 0 Stadiul 1 Stadiul III TX Tis T1 T2 T1 T2 T1 T2 T3

Stadiu
NO NO NO NO N1 N2 N2 N2 NO,N1,N2 N3 Orice N Orice N MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO M1

Stadiul III A

Stadiul III B Stadiul IV

Orice T T4 Orice T

TRATAMENTUL NEOPLASMULUI BRONHO PULMONAR Are o evolutie foarte rapida carcinomul bronho pulmonar netratat, cu o supravietuire medie pentru variatele tipuri histologice intre sase si treisprezece saptamani . Trecerea in revista a mijloacelor terapeutice disponibile actual si a rezultatelor obtinute reprezinta o subliniare a complexitatii acestei neoplazii si a importantei pe care o reprezinta profilaxia primara . Unul dintre principiile fundamentale ale tratamentului carcinomului bronho pulmonat al reprezinta diagnosticul histologic corect , cancerul bronho pulmonar cuprinde practic doua categorii distincte din punct de vedere al istoriei naturale , terapiei si prognosticului : -cancerele non microcelulare ( non small cells ) in cele trei variante histologice clasice :carcinomul epidermoid , adenocarcinomul si anaplazic cu celulele mari : 75 85 % cazuri ( CBPNSC ) . -cancerele microcelulare ( small cells ) in 20 35 % cazuri ( CBPSC ). Astazi o decizie terapeutica corecta si responsabila are in vedere aceasta impartire . Un alt moment important al deciziei preterapeutice il constituie stabilirea extensiei reale a bolii .

TRATAMENTUL NEOPLASMELOR BRONHO PULMONAR NON MICROCELULARE

In neoplasmul bronho pulmonar este unanim acceptat principiul ca tratamentul chirurgical reprezinta modalitatea ce ofera sansele cele mai mari de vindecare . Pentru marea majoritate a pacientilor cu cancere pulmonare non microcelulare cea mai buna posibilitatea de tratament ar fi reprezentata de rezectia completa a tumorii . Din totalitatea cancerelor bronho pulmonare numai 40 50 %sunt clinic apreciate ca operabile . Dupa teracotomie numai 30 % din pacienti beneficiaza de o rezectie tumorala radicala , 10 % sunt supus unei simple prelevari diagnostice si 5 % sunt candidati pentru o rezectie partiala . Conditiile unei interventii chirurgicale care se realizeaza rezecalitate tumorala aparent completa sunt : -extirparea in totalitate a tumori pulmonare vizibile ; -marginile de rezectie la examenul microscopic sa nu prezinte micrometastaze ; -ganglionii limfatici regionali ( hilari si mediastinali ) sa nu fie invadati tumoral . S-a constatat ca gradul de rezecabilitate este in fuctie de tipul histologic: 48 % pentru carcinoamele epidermoide , 40 % pentru carcinoamele cu celule mari si 30 % pentru adenocarcinoame . Tipul de interventie chirurgical , ce se poate practica este : pneumectomia , lobectomia , bilobectomia si rezectia segmentara .

Selectia unei proceduri chirurgicale adegvate depinde de marimea tumorii , extensia sa anatomica si statutul biologic al pacientului . In urma cu doua decenii se practica pe scara larga penumectomia (introdusa de Gruham in 1933) cu disectia ganglionilor hilari , indiferent de dimensiunea tuporii primare . Acest tip de interventie este grevat de o mortalitate postoperatorie mare , motiv pentru care s-a renuntat la ea . Astazi lobectomia este considerata tipul de interventie de preferat ,cand tumora este limitata la un lob si nu este suspectata de o interesare ganglionara regionala . Utilizarea rezectiilor segmentare sau utilizarea rezectiilor extinse cu disectia in bloc a ganglionilor regionali , este in prezent , o modalitate aplicata la pacientii cu stare generala buna , dar inca in studiu . Tratamentul optim in formele non microcelulare este rezectia completa a tumorii primare si excizia ganglionilor limfatici regionali intr-o maniera meticuloasa . Rolul limfadenectomiei regionale este este mai putin probat cu efect terapeutic cat mai ales in efectuarea unei stadializari precise , in anumite circumstante prin examen extemporaneu . Este unanim acceptata opinia ca pacientii candidati pentru rezectia chirurgicala curativa sant aceia aflati in stadiile I si II de boala , cu forme histologice non microcelulare ; este discutabila insa atitudinea in fata unor tumori in stadiul III . Rezultatele chirurgiei dupa rezectie aparent completa , in carcinoamele bronho pulmonare sunt conditionate de cel putin trei categorii de factori : 1.dimensiunea tumorii , sediul , tipul histologic , extensia tumorala ( factori ce apartin tumorii ) ;

2. varsta pacientului , starea generala , funtionalitatea respiratiei ( factori ce tin de pacient ) ; 3.capacitatea de selectionare a pacientilor , alegerea tipului de interventie chirurgicala si strategia preoperatorie terapeutica (factori ce tin de medic); De asemenea , trebuie mentionat si factorul pe care il reprezinta precocitatea diagnostica , care , din nefericire , in cancerul bronho pulmonar este o raritate (89% din cancerele bronho-pulmonare non small cells sunt depistate in stadii avansate de boala ) . RADIOTERAPIA Radioterapia este un tratament loco regional capabil sa vindece un numar mic de cancere pulmonare , dar foarte eficace in controlul simptomelor legate de progresia tumorii , precum : durerea , dispneea si sindromul mediastinal . Radioterapia este utilizata in tratamentul neoplasmului bronho pulmonar fie cu intentie curativa , fie cu scop paleativ . Radioterapia cu intentie curativa se poate aplica uni numar limitat de pacienti cu forme histologice de carcinoame non small cells in stadii limitate de boala , fara evidenta afectari ganglionilor mediastinali ( st. I II ) . In aceste situatii radioterapia este considerata o alternativa la tratamentul chirurgical pentru pacientii care refuza taracomia sau care prezinta alte afectiuni medicale concominente (respiratorii ,cardiace) . Marea majoritate a pacientilor cu cancer pulmonar se prezinta cu stadiul III de boala nerezecabila (60-65% din pacienti ) . La acestia,radioterapia primara obtine rezultate mult mai modeste de supravietuirela 5 ani ,(mai putin de 6%). Pacientii cu contraindicatii pentru tratamentu radioterapic sunt cei cu metastaze la distanta ( inclusiv adenopatia supraclaviculara ) si cei cu stare generala nefavorabila .

Radioterapia poate fi administrata in modalitate continua cu doze maxime de 60-65 %Gy administrati in 6-7 saptamani sau fractionala ( cu doze de 25 30 %Gy in trei saptamani ) . Se prefera administrarea fractionala a radioscopiei deoarece : 1- este mai bine tolerata ; 2-permite evitarea administrari unei doze suplimentare pe focarul tumoral primitiv ; 3-permite pacientilor cu stare mediocra initiala , o recuperare ce garanteaza complementare dozei totale ; 4-diminuarea atelectaziei prin reducerea tumorii iradiate dupa prima fractiune , permite o delimitare mai precisa a campului de iradiere . S-a considerat ca rezultatele ar fi mai bune daca radioterapia toracica ar fi administrata in maniera mai eficace . De aceea , s-au incercat si alte modalitati de administrare a radioterapiei : Hipofractionarea dozei consta in administrarea dozei de 500 cGy saptamanal , timp de 12 saptamani , pana la doza totala de 6000 cGy , este mai bine tolerata , mai cu seama de persoanele varznice , dar fara o influenta asupra supravietuirii . Hiperfactionarea consta in administrarea dozei de 120 cGy de 2ori /zi , este mai bine tolerata si adecvata pentru o supravietuire crescuta . Cand tratamentul radioterapeutic este planificat cu intentia curativa se recomanda administrarea in volumul tumoral a unei doze de 55-65 Gy. Cand tumora este de mici dimensiuni sau localizarea o permite se poate suplimenta doza cu un fascicul suplimentar pana la 70 Gy in patul tumoral . Principala grija in stabilirea campului de iradiere o reprezinta evitarea tesuturilor normale radiosensibile : parenchimul pulmonar , maduva spinarii si inima .

Volumul de iradiat trebuie sa cuprinda: tumora primara , hilul homolateral , mediastinul si adeseori ganglionii supraclaviculari ( pentru cazuri nerezecabile ). Planul de tratament consta in iradiere pe 2 campuri opuse : anterior si posterior pana la doze de 30 40 Gy , dupa care se modifica prin iradiere pe un camp anterior si un fascicol posterior , stabilit pe conturul pacientului ( pentru evitarea maduvei si cordului ) cu inca 20 30 Gy . In majoritatea cazurilor , intreg mediastinul superior este inclus in campul de iradiere , in timp ce limita inferioara se intinde la 6-7cm sub bifurcatia traheii . Radioterapia cu intentie paleativa poate ameliora , chiar daca pentru scurte perioade de timp calitatea vietii pacientilor cu carcinom bronho-pulmonar , controland simptoamele datorate prezentei tumorii primitive sau a metastazelor . Dozele utilizate sunt 20-35 Gy in 3-4 saptamani si sunt capabile sa controleze o serie de simptoame grave , precum : hemoptizia , tusea , durerea , sindromul Pascoast-Tobias , dispneea , sindromul de cava superioara , localizarile intracraniene si revarsatul pericardic . Radioterapia se poate administra preoperator sau postoperator . Radioterapia postoperatorie- are avantajul prevenirii recidivelor locoregionale si a cresterii sanselor de vindecare sau supravietuire pe termen lung . In stadiulI (T1-2,N0,M0) radioterapia nu aduce nici un avantaj . In stadiile II si III operabile , radioterapia poate determina un control local mai bun recidivelor , fara un efect semnificativ asupra supravietuirii pacientilor . Unele studii retrospective au sugerat posibilitatea ca pacienti cu afectarea ganglionara mediastinala radioterapia postoperatorie ar putea prelungi supravietuirea. Radioterapia intre alte posibilitati terapeutice este un tratament regional , aplicat cu predilectie in cancerele bronho-pulmonare non microcelulare nerezecabile la momentul deciziei terapeutice . Aceasta este rar capabila sa obtina vindecarea , dar foarte eficace in controlul simptomelor datorate progresiei bolii (durere , dispnee, sindroame compresive ) .

Tratamentul chimoterapica Utilizarea chimoterapiei intratamentul cancerelor pulmonare non microcelulare a constituit obiectul de studiu in ultimile decenii . Eficacitatea chimoterapiei in carcinoamele bronho-pulmonare se manifesta in stadiile initiale , cand tumora este de mici dimensiuni sau extensia sa este numai micrometastatica . In decursul ultimilor 20 de ani , peste 50 de studii clinice au demonstrat ca numai un numar relativ mic de citostatice sant capabile sa induca un raspuns obiectiv superior la 15 % din cazuri . Din cele peste 50 citostatice testate in ultimile doua decade , numai cateva au fost considerate ca fiind active in cancerele bronho-pulmonare non small cells . Acestea sunt : Cisplatinul , Viblastina , Vindesina ,Ifosfamida ,Etoposidul, Farmurubicina si Mitomycina C . Raspunsurile complet dupa monochimoterapie sunt de scurta durata :de la doua la trei luni , iar supravietuirea medie este de 6 8 luni . Aceleasi citostatice au inregistrat cele mai bune rezultate cand sunt utilizate in asociatii . In decursul ultimilor ani mai multe studii randomizate publicate au evidentiat superioritatea polichimioterapiei fata de monochimioterapie in tratamentul neoplasmelor bronho-pulmonare . In practica curenta s-a impus regimul P-VP ( Cisplatin 25 mg \ mp si Etoposide 100 mg \mp i.v. in trei zile consecutive la 3 4 saptamani ) cu o rata de raspuns de 25 30 % . Un protocol utilizat fregvent in trecut este CAP ( Ciclofosfamida 600 mg \ mp Adriamicin 60 mg \ mp , Cisplatin 100 mg \ mp i.v. in ziua 1 , la 3-4 saptamani ) . Efectele secundare ale chimoterapicelor sunt numeroase si practic nu exista sistem sau aparat al organizmului care sa nu fie afectat de acest tip de medicatie .

Efectele hematologice : toxicitatea medulara ( in special leucopenia , trombocitopenia ) si toxicitatea renala sunt cele mai frecvente . Alte efecte de luat in consideratie sunt cele digestive( greturi , varsaturi ) , cardiotoxicitatea (la Adriamiacina,Ciclofosfamida). Utilizarea asociatiilor chimoterapiei agresive (MVP,CAP) cu trei citostatice concominent cu radioterapia implica incidenta crescuta pentru infectii , esofagite stenozante , fibroze pulmonare si alte alterari cutanate . Toxicitatea limitata de doza a cisplatinului este nefrotoxicitatea in relatie directa cu nivelele plasmatice de citostatic . Insuficienta renala acuta poate aparea in primele 24 de ore de la administrare , la pacientii ce nu au primit o hidratare preterapeutica adecvata . TRATAMENTUL NEOPLASMULUI BRONHO PULMONAR MICROCELULAR

Atat in studiile clinice , cat si cele de laborator intreprinse cu incepere din anii 1960 ,cancerul pulmonar cu microcelular ( small cells ,CBPSC) s-a dovedit a fi distinct biologic fata de alte subtipuri histologice de cancer pulmonar . Tratamentul pacientilor cu CBPSC difera radical de la acel al pacientilor cu forma epidermoida , adenocarcinom sau cu celule mari . Chimoterapia reprezinta principala arma terapeutica in toate studiile de cancer microcelular . Problema ramane aceea ca , adesea tumoarea este vindecabila prin chimoterapie , recidiva este foarte frecventa . Astfel ,desi tratamentele actuale obtin un raspuns favorabil in 80 % din cazuri mai putin de 10 % din cazuri supravietuiesc la 2 ani . Un numar mare de citostatice , precum : Ciclofasfomida ,Etoposidul , Doxorubicina , Viscristina , Cisplatinul si Metotexatul au demonnstrat ca pot sa induca regresia tumorii la cel putin 30 % din pacienti si o rata de raspuns de peste 80 % in anumite studii ce au utilizat Carboplatinul si Etopasidul . Astfel, supravietuirea s-a dublat la pacientii tratati cu trei cure de Ciclofosfamida .

Combinatii de 3 sau 4 droguri au obtinut rezultate superioare fata de tratamentele cu un singur sau doi agenti chimoterapici . Cele mai frecvente utilizate scheme sunt :CAV ( Ciclofosfamida 750 mg \ mp , Adrimicina 50 mg \ mp , Vincristina 1 mg \ mp i.v.toate ziua I , repetate la trei saptamani ), regimul CAE (Ciclofosfamina 1000 mg \ mp, Adriamicina 45 mg \ mp i.v.si Etoposide 50 100 mg \mp i.v. toate in ziua I , repetate la trei saptamani) si C-VP (Cisplatin 25mg \ mp si Etposide 100 mg \ mp i.v. la fiecare trei zile consecutiv , la patru saptamani ) Studii recente efectuate pe grupuri cooperative au indicat ca regimul Cisplatin + Etoposide este in mod special foarte bine tolerat cand este administrat simultan cu iradierea toracica . In concluzie , abordarea terapeutica in cancerul pulmonar cu celule mici se bazeaza fundamental pe utilizarea polichimioterapiei asociate sau nu radioterapiei si in mica masura a chirurgiei . Chimioterapia se administreaza timp de 6-8 cicluri , daca nu se observa o regresie a boli dupa primele 3-4 cicluri . Daca se obtine remisiunea , chimoterapia se intrerupe ( nu se administreaza chimioterapie de intretinere). In caz de remisiune completa se poate lua in discutie radioterapia loco- regionala . Spre deosebire de tratamentul chimioterapic , indicatiile tratamentului radioterapic sunt , in general , influentate de stadiul bolii . Radioterapia ramane la pacientii boala limitata . In cazurile cu boala diseminata , radioterapia se recomanda cu scop profilactic pentru metastazele SNC , numai la acel numar redus de pacienti la care s-a obtinut remisiune completa .

CAPITOLUL 4

INGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR CU NEOPLASM BRONHO-PULMONAR

CAZUL CLINIC NR. 1 1. DATE PERSONALE : NUME SI PRENUME : C.P. VARSTA : 50 de ani SEX : barbatesc NATIONALITATEA : roman LIMBA : romana DOMICILIUL : Craiova CONDITII DE VIATA : pensionar , casa DATA INTERNARII : 12.01.2005 2. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Neoplasm bronho-pulmonar , drept T3N2Mx-stadiul III B MOTIVELE INTERNARII : Dureri la baza hemitoracelui drept , ameteli , dispnee inspiratorie , tuse productiva . 3. ANTECEDENTE : - heredo-colaterale-tatal a decedat prin neoplasm pulmonar - personale : neaga

4. ISTORICUL BOLII : Pacientul in varsta de 50 ani afirma ca in urma cu aproximativ 2 luni , prezinta astenie fizica , inapetenta , dispnee de eforturi initial mari , ulteriori progresiv mai mici , motive pentru care se prezinta la Pneumoftiziologie , Spitalul numarul III , craiova , unde in urma investigatiilor se stabileste diagnosticul de Neoplasm bronho-pulmonar drept lob superior , T3N2MxStadiul III B . Bolnavul este indrumat la Clinica Oncologie-Chimioterapie Spitalul numarul I Craiova pentru tratament specific . DATA EXTERNARII : 16.01.2005

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira : bolnavul prezinta tuse cu expectoratie mucopurulenta, torace normal conformat , dispnee inspiratorie . 2. Nevoia de a bea si a manca : masticatie buna , dentitie prezenta , reflex de deglutitie prezent , inapetenta cu scadere in greutate , alimentatie insuficienta din punct de vedere cantitativ . 3. Nevoia de a elimina : diureaza aproximativ 1600 ml fara dificultate ; scaun la 1-2 zile ( usoara forma de constipatie ) ; expectoreaza aproximativ 60 ml/24h , sputa are aspect muco-purulent . 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : aparat locomotor integru morfo-functional ; se plimba prin curtea spitalului . 5. Nevoia de a se ohihni : odata cu interarea in spital , a doarme foarte putin , motiv pentru care primeste seara un Diazepam . 6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca : pacientul se imbraca singur . 7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale : pacientul prezentand T=37,2 grade C , nu face frison . 8. Nevoia de a fi curat , de a-si proteja tegumentele si mucoasele 9. Nevoia de a evita pericolele : pacientul fiind orientat temporo-spatial . 10.Nevoia de a comunica : pacientul este mai putin cooperant , prezinta voce slabita , aspra , ragusita .

11.Nevoia de a practica religia : pacientul este invatat sa se poata realiza pe plan profesional si familial . 12.Nevoia de a se recrea : pacientului ii plac emisiunile sportive , sahul, citeste zilnic presa , ii place sa se plimbe cu ceilalti pacienti in locurile amenajate din incinta spitalului . 13.Nevoia de a fi util : pacientul isi ajuta colegii din salon la nevoie . 14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea : pacientul urmareste emisiunile culturale la televizor ; prezinta interes pentru a sti cat mai multe despre boala sa .

PLAN DE NURSING CAZUL CLINIC NR.1 BOLNAV : C.P. DIAGNOSTIC : Neoplasm bronho-pulmonar drept T3N2MX-Stadiul III B Data Nevoia Diagnostic Fundamen de nursing -tala ( P.E.S.)
A respira Dificultate in a respira datorita procesului malign de la nivelul plmnului

Obiective

Interventii

Evaluare

12.01 2005 A se alimenta

Deficit in alimentare si datorita starii generale alterate, manifesta prin inapetenta si scadere ponderala . Dificultate de a dormi si odihni datorita dispneei de repaus,durer ilor si starii generale alterate,mani festate prin ore insuficiente de somn.

Sa respire cu minim de dificultate in termen de 35 zile ; Sa reduca durerile la nivelul hemitoracelui drept; Sa fie echilibrat psihic . Pacientul sa fie echilibrat hidroelectric si nutritional in termen de 10-14 zile .

Am asigurat pozitia samisezanda Am invatat pacientul sa renunte la fumat ; Am administrat tratamentul prescris de medic ; Am pregatit pacientul in vederea tratamentului la care va fi supus.

Pacientul a prezentat un ritm respirator de 23 respiratiip e minut si are dureri toracice .

Am constientizat pacientul asupra importantei regimului alimentar ; Am studiat preferintele acestuia asupra alimentelor permise sau contraindicate ; Am sevit pacientul cu alimente la ore adecvate si la temperatura moderata . Am indetificat cauza orelor insuficiente de somn; Am observat si notat calitatea si orarul somnului ; Am intocmit un program de odihna corespunzator organismului; Am administrat tratamentul prescrissi am observat efectele acestuia asupra organismului .

Pacientul
este constient de important a regimului si il respecta .

A dormi si a se odihni

Pacientul sa
poata dormi 2-3 ore de somn in cursul zilei si 6-8 ore noaptea , intr-un interval de 68 zile .

Pacientul doarme 45 ore in timpul noptii ,dar este foarte agitat .

A evita pericolele 12.01 2005

A se alimenta si hidrata

Durere la nivelul hemitoracelui drept datorita procesului neoplazic manifestata prin stare de depresie , plans . Deficit in alimentare si hidratare datorita starii generale alterate ,manifestata prin inapetenta si scadere ponderala .

Am interval cat mai rapid pacientul sa nu mai manifeste durerile toracice .

Am administrat calmante la indicatia medicului .

Pacientul
exprima o diminuare a durerilor .

In
urmatoarele zile pacientul sa fie echilibrat hidroelectric si nutritional .

Am asigurat un regim alimentar si hidric care sa nu accentueze efectele emetizante ale tratamentului citostatic ; Am urmarit respectarea acestui regim de catre pacient . Am administrat tratamentul prescris si am observat efectele acestuia asupra organismului .

Pacientul respecta regimul alimentar redus pe durata tratamentului citostatic .

A dormi si a se odihni 13.01 2005

Dificultate de a se odihni datorita dispneei expiratorii si durerilor toracice .

A evita pericolele

Dificultate in
respiratie datorita procesului malign pulmonar manifestat prin dispnee si dureri toracice.

Pacientul sa poata sa dormi 2-3 ore de somn in cursul zilei si 6-8 ore noaptea,in interval de 4-6 zile. In intervalul cat mai rapid pacientul sa nu mai manifeste durerile toracice sau starea de dispnee .

Pacientul doarme 4-5 ore in timpul noptii , dar se trezeste frecvent .

Am administrat calmante , bronhodilatatoare, miorelaxante , corticoterapie , la indicatia medicului .

Pacientul
exprima diminuarea durerilor si a dispneei expiratorii .

A respira

Dificultate de a respira redusa in intesitate datorita raspunsului procesului neoplazic la tratamentul asociat chimioterapic si simptomatic . Diminuarea deficitului de hidratare, mentinerea deficitului de alimentare datorita efectelor secundare ale chimioterapiei antineoplazice.

Pacientul sa respire cu minim de dificultate in urmatoarele 3-4 zile.

Am asigurat pozitia semisezanda; Am pregatit pacientul pentru continuarea tratamentului chimioterapic. Am supravegheat pacientul dupa administrarea tratamentului. Am asigurat un regim alimentar si hidric care sa nu accentueze efectele emetizante ale tratamentului citostatic . Am urmarit respectarea acestui regim de catre pacient .

Pacientul a tolerat bine tratament-ul in a doua zi a secventei de chimioterapie .

A se alimenta si hidrata 14. 01. 2005

In urmatoarele zile pacientul pare sa fie echilibrat hidroelectric si nutritional.

Pacientul respecta regimul alimentar redus pe durata tratamentulu i citostatic .

A dormi si a se odihni

Dificultate de a se odihni datorita dispneei expiratorii si durerilor toracice .

Pacientul sa poata dormi 2-3 ore de somn in cursul zilei si 6-8 ore noaptea , intr-un interval de 4-6 zile .

Am administrat tratamentul prescris si am observat efectele acestuia asupra organismului .

Pacientul doarme 5-6 ore in timpul noptii .

A respira

Dificultate de a respira redusa in intensitate datorita raspunsului procesului neoplazic la tratamentul asociat chimioterapic si simptomatic .

Pacientul sa respire cu minim de dificultate in urmatoarele zile .

Am pregatit pacientul pt. continuarea tratamentului chimioterapic si simptomatic pe care la-am administrat conform indicatiilor medicului ; Am supravegheat pacientul dupa administratrea tratamentului . Am administrat un regim alimentar si hidric care sa accentueze efectele emetizante ale tratamentului citostatic ; Am urmarit respectarea acestui regim de catre pacient . Am administrat tratamentul prescris si am observat efectele acestuia asupra organismului .

Pacientul a tolerat bine tratamentul .

A se alimenta si hidrata 15.01 16.01 2005

Diminuarea deficitului de hidratare , mensinerea datorita efectelor secundare ale chimioterapiei antineoplazice .

In urmatoarele zile pacientul sa fie echilibrat hidroelectric si nutritional .

Pacientul respecta regimul alimentar redus pe durata tratamentului citostatic .

A dormi si a se odihni

Dificultate de a se odihni datorita dispneei expiratorii si durerilor toracice mult reduse fata de zilele precedente .

Pacientul sa poata dormi 23 ore de somn in cursul zilei si 6-8 ore noaptea , intrun interval de 4-6 zile .

Pacientul doarme 5-6 ore in timpul noptii .

ROLUL DELEGAT 2005

VSH Uree Creatinina Glicemie Teste disproteine mie 3-5ml/1h 5-10ml/2h 20-40mg% sub 1,20mg% 80-120mg% 0-20 UF 65mm/1h 95mm/2h 28mg% 0,86mg% 82mg% 10 UF 150mg/zi 5.Etoposid 40mg/zi 6.Glucoza 5% 500ml 7.Ser fiziologic 0,9% 500ml 8.Furesemid 20mg 1-5 6.Cisplatin 100mg/mp/zi 7.Glucoza 5% 599ml 8.Ser fiziologic 0,9500ml 9.Furosemid 20mg 10.Manitol 250ml 11.Osetron 8mg/12ore ntitate

14.01 2005

Dieta redusa caloric,cu preponde renta celor care nu accentuea za starea de emeza.

Data

Denumirea Valori Tratament analizei normale V.N. V.R.

Creatinina de control dupa Cisplatin sub 1,20 mg% 0,86 mg% 1.Miofilin 480mg/zi 2.Hdrocortizon Hemisuccinat 100mg/zi 3.Brofimen 24mg/zi 4.Diclofenac 150mg/zi 5.Etiposid 120mg/zi 6.Osetron 8mg/12 ore 1.Miofilin 480mg/zi 2.Hidrocortizon Hemisuccinat 100mg/zi 3.Brofimen 24mg/zi 4.Diclofenac 150mg/zi

Dieta
Redusa caloric, cu 2-3l lichide/zi cu preponderent a celor cu efect antimetric .

Explorari functionale

15.01. 2005

16.01 2005

CAZUL CLINIC NR. 2 1. DATE PERSONALE : NUME SI PRENUME : S.A. VARSTA : 45 DE ANI SEX : barbatesc NATIONALITATEA : roman LIMBA : romana DOMICILIUL : Craiova CONDITII DE VIATA : pensionar , locuinta tara DATA INTERNARII : 12.02.2005 2. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : neoplasm bronho-pulmonar , drept T2N2M1( BRA ) stadiul IV

3. MOTIVELE INTERNARII : dureri la baza hemitoracelui drept, cefalee, varsaturi abundente , vertij, dispnee, tuse productiva 4. ANTECEDENTE : - heredo-colaterale-nesemnificative - personale: bolnav cu antecedente de tuberculoza pulmonara la varsta de 21 de ani .

5. ISTORICUL BOLII : Pacientul in varsta de 45 de ani afirma ca in urma cu aproximativ doua luni prezenta astenie fizica , tuse cu expectoratie mucoasa, uneori cu striuri sanghinolente, iar in urma cu doua saptamani stare generala alterata , greturi , varsaturi, vertij, cefalee, motive pentru care se prezinta la Cinica Neurologie, Spitalul nr.III, Craiova, unde se stabileste diagnosticul de Metastaze cerebrale cu punct de plecare neprecizat; ulterior prin completarea investigatiilor se determina punctul de plecare la nivelul unui neoplasm bronho-pulmonar drept , fiind indrumat in Clinica Oncologie-Chimioterapie , Spitalul nr. 1 Craiova pentru tratament specific . DATA EXTERNARII: 16.01.2005

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira : bolnavul prezinta tuse cu expectoratie mucopurulenta, torace normal conformat , dispnee inspiratorie . 2. Nevoia de a bea si a manca : masticatie buna , dentitie buna, reflex de deglutitie prezent, inapetenta cu scadere in greutate , alimentatie insuficienta din punct de vedere cantitativ . 3. Nevoia de a elimina : diureaza aproximativ 1400 ml fara dificultate ; scaun la 1-2 zile ; expectoreaza aproximativ 40 ml / 24 h , sputa are aspect mucopurulent . 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : aparat locomotor integru morfo-functional; se plimba prin curtea spitalului . 5. Nevoia de a se odihni : odata cu internarea in spital , pacientul doarme foarte putin , motov pentru care primeste seara Diazepam . 6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca : pacientul se imbraca singur . 7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale : pacientul prezentand T=37 grade C . nu face frison . 8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele 9. Nevoia de a evita pericolele : pacientul fiind orientat temporo-spatial . 10. Nevoia de a comunica : pacientul este mai putin cooperant, prezinta voce slabita , aspra , ragusita . 11. Nevoia de a practica religia : pacientul este invatat sa se poata realiza pe plan profesional si familial .

12. Nevoia de a se recrea : pacientului ii plac emisiunile sportive , sahul, citeste zilnic presa , ii place sa se plimbe cu ceilalti pacienti in locurile amenajate din incinta spitalului . 13. Nevoia de a fi util : pacientul isi ajuta colegii din salon la nevoie . 14. Nevoia de a ivata cum sa-si pastreze sanatatea : pacientul urmareste emisiunile culturale la televizor ; prezinta interes pentru a sti cat mai multe despre boala sa .

PLAN DE NURSING CAZUL CLINIC NR. 2 BOLNAV : S.A. DIAGNOSTIC : Neoplasm bronho-pulmonar drept T3N2M1-Stadiul IV Data Nevoia Diagnostic de Obiective fundamen- nursing tala ( P.E.S.)
A respira Dificultate in a respira datorita procesului de la nivelul plmnului manifestat prin dispnee si dureri toracice. Sa respire cu minim de dificultate in termen de 35 zile; Sa reduca durerile la nivelul hemitoracelu i drept; Sa fie echilibrat psihic . Pacientul sa fie echilibrat hidroelectric si nutritional in termenul de 10-14 zile .

Interventii
Am asigurat pozitia semisezanda Am invatat pacientul sa renunte la fumat Am administrat tratamentul prescris de medic Am pregatit pacientul in vederea tratamentului la care va fi supus .

Evaluare
Pacientul prezinta un ritm respirator de 23 de respiratii pe minut si are dureri toracice .

A se alimenta

12.02 2005

Deficit in alimentare si hidratare datorita starii generale alterate, greturilor si varsaturilor importante .

A dormi si a se odihni

Dificultate de a dormi si odihni datorita dispneei de repaus, durerile si starii generale alterate ,manifestate prin ore insuficiente de somn .

Am constientizat pacientul asupra importantei regimului alimentar; Am studiat preferintele acestuia asupra alimentelor permise sau contraindicate ; Am sarvit pacientul cu alimente la ore adecvate. Pacientul sa Am indentificat cauza poata durmi orelor insuficiente de 2-3 ore de somn; somn in Am observat si notat cursul zilei si calitatea si orarul 6-8 ore somnului; noaptea, intr- Am intocmit un un interval program de odihna de 6-8 zile . corespunzatoare organismului; Am administrat tratamentul prescris si am observat efectele acestuia asupra organismului .

Pacientul este constient de important a regimului alimentar si il respecta . Pacientul doarme 46 ore pe noapte , dar este foarte agitat .

Data

Nevoia Diagnostic de fundamen- nursing tala ( P.E.S.)

A evita pericolele Stare de deshidratare datorita varsaturilor; Durere la nivelul hemitoracelui drept datorita procesului neoplazic manifestata prin stare de depresie,plans. Dificultate in a respira datorita procesului malingn de la nivelul plmnului manifestat prin dispnee si dureri toracice .

Obiective
In intervalul cat mai rapid sa fie indepartata starea de voma , iar pacientul sa fie echilibrat; -pacientul sa nu mai manifeste dureri toracice. Pacientul sa respire cu minim de dificultate .

Interventii
Am administrat calmante la indicatia medicului .

Evaluare
Pacientul exprima reducerea marcanta a starii emetice, precum si diminuar ea durerilor.

12.02 2005

A respira

13.02 2005

A se alimenta si hidrata

Am asigurat pozitia semisezanda Am pregatit pacientul pt. tratamentul sacventional chimioterapic; Am administrat tratamentul prescris de medic; Am supravegheat pacientul dupa administrarea tratamentului. Deficit in In urmatoarele Am asigurat un alimentare si zile pacientul regim alimentar hidratare datorita sa fie echilibrat si hidric care sa starii generale hidroelectric si nu accentueze alterate , nutritional. efectele manifestata prin emetizante ale inapetenta si tratamentului scadere ponderala. citostatic Am urmarit respectarea acestui regim de catre pacient.

Pacientul a tolerat bine tratament ul in prima zi a sacventei de chimioter apie.

Pacientul respecta regimul alimentar redus pe durata tratament ului citostatic.

Data

Nevoia Diagnostic de fundamen- nursing tala ( P.E.S.)

A dormi si a se odihni Dificultate de a se odihni datorita dispneei si durerilor toracice.

Obiective
Pacientul sa poata dormi 2-4 ore de somn in cursul zilei si 6-8 ore noaptea,intr-un inteval de 4-6 zile . In intervalul cat mai rapid pacientul sa nu mai manifeste durerile toracice sau starea de dispnee.

Interventii
Am administrat tratamentul prescris si am observat efectele acestuia asupra organismului. Am administrat solutii perfuzabile, corticoterapie,d iuretice,calman te,bronhodilata toare,mirorelax ante,la indicatia medicului. Am asigurat pozitia semisezanda; Am pregatit pacientul pt. continuarea tratamentului chimioterapic pe care l-am administrat conform indicatiilor medicului; Am supravegheat pacientul dupa administrarea tratamentului.

Evaluare
Pacientul doarme 4-6 ore in timpul noptii dar se trezeste frecvent .
Pacientul exprima dimunuarea durerilor si a dispneii expiratorii.

13.02 2005 A evita

pericolele

Persista riscul de dezechilibru si deshidratare datorita varsaturilor; Dificultate in respiratie datorita procesului malign pulmonar manifestat prin dispnee si dureri toracice.

A respira

14.02 2005

Dificultate de a respira ,redusa in intensitate datorita raspunsului procesului neoplazic la tratamentul chimioterapic si simptomatic.

Pacientul sa respire cu minim de dificultate in urmatoarele 3-4 zile.

Pacientul a tolerat bine tratamentul in a doua zi a sacventei de chimiotera pie.

Data

Nevoia Diagnostic de fundamen- nursing tala ( P.E.S.)

A se alimenta si hidrata Diminuarea deficitului de hidratare,mentine rea deficitului de alimentare datorita efectelor secundare ale chimioterapiei antineoplazice.

Obiective
In urmatoarele zile pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional.

Interventii

Evaluare
Pacientul respecta regimul alimentar redus pe durata tratament ului citostatic. Pacientul doarme 57 ore in timpul noptii. Pacientul exprima diminuar ea durerilor si a dispneei expiratori i. Pacientul a tolerat bine tratament ul.

14.02 a se odihni 2005

A dormi si

A evita pericolele

A respira

15.02 2005

Am asigurat un regim alimentar si hidric care sa nu accentueze efectele emetizante ale tratamentului citostatic; Am urmarit respectarea acestui regim de catre pacient. Dificultatea de a se Pacientul sa Am administrat odihni datorita poata dormi 2-3 tratamentul prescris starii generale ore de somn in si am observat influentate. cursul zilei si 6-8 efectele acestuia ore noaptea,intr- asupra un intervalde 4-6 organismului. zile. Ameliorarea In intervalul cel Am administrat marcata a starii de mai scurt sa nu tratamentul voma; mai manifeste depletiv,calmante,br Dificultate in stare onhodilatatoare,mio respiratie datorita emetica,dureri relaxante,corticoter procasului malign toracice sau apie,la indicatia pulmonar starea de medicului. manifestat prin dispnee. dispnee si dureri toracice. Dificultate de a Pacientul sa Am pregatit respira ,redusa in respire cu minim pacientul pt. intensitate de dificultate in continuarea datorita urmatoarele zile. tratamentului raspunsului chimioterapic pe procesului care l-am neoplazic la administrat tratamentul conform medicului. chimioterapic si simptomatic.

Data

Nevoia Diagnostic de fundamen nursing -tala (P.E.S.)

A se Diminuarea alimenta si deficitului de hidrata hidratare,mantine rea deficitului de alimentare datorita efectelor secundare ale chimioterapiei antineoplazice .

Obiective
In urmatoarele zile pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional.

Interventii

Evaluare
Pacientul respecta regimul alimentar redus pe durata tratamentu lui citostatic.

A dormi si a se odihni

15.02 2005

A evita pericolele

Am asigurat un regim alimentar si hidric care sa nu accentueze efectele emetizante ale tratamentului citostatic; Am urmarit respectarea acestui regim de catre pacient. Dificultatea de a se Pacientul sa Am administrat odihni datorita poata dormi 2-3 tratamentul starii generale ore de somn in prescris si am influentate. cursul zilei si 6-8 observat efectele Mult ameliorata ore noaptea,intr- acestuia asupra fata de zilele un intervalde 4-6 organismului. precedente. zile. Ameliorarea In intevalul cat Am administrat marcata a starii de mai scurt tratamentul voma; pacientul sa nu depletiv,calmant Dificultate in mai prezinte e,bronhodilatato respiratie datorita dureri toracice . are,miorelaxante procasului malign ,corticoterapie,la pulmonar indicatia manifestat prin medicului. dispnee si dureri toracice.

Pacientul doarme 5-7 ore in timpul noptii. Pacientul exprima diminuarea durerilor si a dispneei expiratorii.

ROLUL DELEGAT Data Denumire Valori normale a V.N. V.R. analizei Tratament Dieta
semilichida sau lichida normocalorica .

Explorari functional e

12.02 2005

Hemoleuco -grama

13.02 2005
VSH Uree Creatinina Glicemie Teste disproteine mie

1.Miofilin 480mg/zi 2.Hidrocortizon Hemisuccinat 100mg/zi 3.Brofimen 24mg/zi 4.Diclofenac 150mg/zi Hb)12/14g% Hb)12,25 1.Manitol Leucocite=62 g% 500mg/zi 00-8000/mmc Leucocite 2.Dexametazona Trombocite= =8200/m 24mg/zi 1500000mc 3. Furosemid 250000/mmc Tromboci 20mg te=150000 4.Osetron 8mg/zi /mmc 5.Etoposid 40mg/zi 6.Glucoza 5% 3-5ml/1h 60mm/1h 500ml 5-10ml/2h 90mm/2h 7.Ser fiziologic 20-40mg% 32mg% 0,9% 500ml sub 1,20mg% 0,76mg% 80-120mg% 96mg% 0-20 UF 12 UF

-normocalorica (iaurt,bra nza de vaci,supe, carne slaba fiarta),ca ntitate de 1,5-2l lichid.

R.X. pulmonara, TAC la nivel cerebral; Fund de ochi, E.K.G.

Data

Denumire Valori normale a V.N. V.R. analizei

Tratament
1.Manitol 500mg/zi 2.Dexametazona 24mg/zi 3. Furosemid 20mg 4.Osetron 8mg/zi 5.Etoposid 40mg/zi 6.Cisplatin 100mg/mp/zi 7.Glucoza 5% 500ml 8.Ser fiziologic 0,9% 500ml

Dieta
Dieta redusa caloric , cu 2-3 l lichide/zi cu preponde renta celor care nu accentuea za starea de emeza.

Explorari functional e

14.02 2005

Creatinina de control dupa Cisplatin

sub 1,20 mg %

15.02 2005

16.02 2005

0,66 mg% 1.Manitol 500mg/zi 2.Dexametazona 24mg/zi 3. Furosemid 20mg 4.Osetron 120mg/zi 5.Etiposid 120mg/zi 6.Nipalkin 160mg/zi,in 2 administrari la interval de o jumatate de ora . 1.Manitol 500mg/zi 2.Dexametazona 24mg/zi 3. Furosemid 20mg.

CAZUL CLINIC NR. 3 1.DATE PERSONALE : NUME SI PRENUME : B.C. VARSTA : 55 de ani SEX : barbatesc NATIONALITATEA : roman LIMBA : romana DOMICILIUL : Craiova CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA : profesor , bloc DATA INTERNARII : 7.01.2005 2.DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Neoplasm bronho-pulmonar , lob superior drept operat , in curs de chimioterapie. MOTIVELE INTERNARII : Dureri laterotoracic drept si varful omoplatului drept,ameteli,dispnee inspiratorie,tuse cu expectoratie mucoasa. 3.ANTECEDENTE : - heredo-colaterale-neaga - personale : C.I.C.nedureroasa.

Factori de risc legati de modul de viata : -fumator 15-25 tigari/zi timp de 25 de ani; -consuma cafea in cantitate mare ; -consuma alcool ocazional . 4.ISTORICUL BOLII : Pacientul in varsta de 55 de ani , se interneaza de urgenta la spitalul Filantropia medicala II cu insuficienta respiratorie severa, in urma unei viroze, unde i se facuse o radiografie pulmonara , rezultatul suspectand o tumora pulmonara dreapta. I se efectueaza o bronhoscopie in urma careia este diagnosticat cu cancer bronho-pulmonar lob superior drept si este operat la Spitalul Militar Central Bucuresti. La examenul A.P. se descrie un adenocarcinom moderat diferentiat( stadiul II). Actual pacient se interneaza in sectia de Oncologie pentru evaluarea statusului bolii si stabilirea conduitei terapeutice in continuare . SITUATIA LA INTERNARE : Inaltime = 1,75m Greutate = 60 kg Respiratie = 12 resp./min. AV = 100 puls/min. T.A. = 160/90 mmHg Temperatura = 37 C

EXAMEN CLINIC GENERAL ( extras din examenul medical ): -tegumente si mucoase normal colorate ; -sistemul ganglionar limfatic : adenopatie satelita cervicala-ganglioni limfatici palpabili ; -sistemul osteo-articular : integru , morfo-functional ; -aparatul respirator : dispnee inspiratorie , tuse cu expectoratie mucopurulenta , obstructia cailor respiratorii ; -aparatul cardio-vascular : zgomate cardiace ritmice , amplitudinea miscarilor cardiace in limite normale ; -aparatul digestiv : inapetenta ( in special pentru carne si grasimi ), cu scadere in greutate ( la operatie avea 89 kg ), tranzit intestinal incetinit , ficat si splina in limite normale ; -aparatul urinar : loji renale suple , mictiuni fiziologice normale ; -S.N.C. : orientat temporo-spatial . DATA EXTERNARII : 15.01.2005

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1.Nevoia de a respira : bolnavul prezinta tuse cu expectoratie muco-purulenta, torace normal conformat , dispnee inspiratorie . 2.Nevoia de a bea si a manca : masticatie buna , dentitie prezenta , reflex de deglutitie prezent , inapetenta cu scadere in greutate , alimentatie insuficienta din punct de vedere cantitativ . 3.Nevoia de a elimina : diureaza aproximativ 1800 ml fara dificultate ; scaun la 1-2 zile ( usoara forma de constipatie ) ; expectoreaza aproximativ 80 ml/24h , sputa are aspect muco-purulent . 4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : aparat locomotor integru morfo-functional ; se plimba prin curtea spitalului . 5.Nevoia de a se ohihni : odata cu interarea in spital , a doarme foarte putin , motiv pentru care primeste seara un Diazepam . 6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca : pacientul se imbraca singur . 7.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale : pacientul prezentand T=37,7 grade C , nu face frison . 8.Nevoia de a fi curat , de a-si proteja tegumentele si mucoasele 9.Nevoia de a evita pericolele : pacientul fiind orientat temporo-spatial . 10.Nevoia de a comunica : pacientul este mai putin cooperant , prezinta voce slabita , aspra , ragusita .

11.Nevoia de a practica religia : pacientul este invatat sa se poata realiza pe plan profesional si familial . 12.Nevoia de a se recrea : pacientului ii plac emisiunile sportive , sahul, citeste ezilnic presa , ii place sa se plimbe cu ceilalti pacienti in locurile amenajate din incinta spitalului . 13.Nevoia de a fi util : pacientul isi ajuta colegii din salon la nevoie . 14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea : pacientul urmareste emisiunile culturale la televizor ; prezinta interes pentru a sti cat mai multe despre boala sa .

PLAN DE NURSING CAZUL CLINIC NR. 3 BOLNAV : B.C. DIAGNOSTIC : Neoplasm bronho-pulmonar, lob superior drept operat, in curs de chimioterapie . Data Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Evaluar fundamen nursing e -tala ( P.E.S.)
A respira Dificultate respiratorie datorita cailor respiratorii manifestata prin tuse cu expectoratie mucopurulenta , modificarea frecventei respiratorii , expectoreaza aproximativ 60ml/24h Alimentatie insuficienta d.p.d.v.cantitativ si calitativ , datorita lipsei poftei de mancare manifestata prin astenie fizica, scadere in greutate ( 5kg intr-o luna ). Anxietate moderata, manifestata prin iritatie , neincredere , frica, agitatie. Pacientul sa respire liber pe nas ; Sa prezinte o frecventa respiratorie de 16-18 resp./min.; Sa nu mai tuseasca atat de frecvent si intens in urmatoarele ore. Pacientul sasi recapete pofta de mancare ; Sa se alimenteze corespunzato r d.p.d.v cantitativ si calitativ ; Sa ia in greutate inca din primele zile. Pacientul sa fie echilibrat psihic; Sa beneficieze de siguranta psihologica pt. inlaturarea starii de anxietate . Am indepartat secretiile nazale ; Am invatat bolnavul sa execute exercitii de gimnastica respiratorie; Am administrat tratament cu antitusive, expectorante, decongestionante ale mucoasei traheobronsice ; Am rugat pacientul sa renunte la fumat. Am calculat necesarul de calorii/24h; Am ales alimentele in functie de preferintele bolnavului; Am administrat gustari intre mesele principale . La ora 12 pacientul prezenta o frecventa respirator ie de 12resp./m in; Expectora tie in cantitate de 50ml/24h. Pacientul nu si-a recuperat pofta de mancare.

A se alimenta

7.01 2005

A evita pericolele

Am creat un mediu optim pt. ca pacientul sa-si poata exprima emotiile, nevoile ; Am incurajat pacientul la plimbari recreative .

Anxietate usor diminuata ; A participat la discutiile din salon.

Data Nevoia Diagnostic fundamen de nursing -tala ( P.E.S.)

A respira D ificultate in a respira datorita procesului malign de la nivelul plmnului manifestat prin dispnee.

Obiective
Pacientul sa respire cu minim de dificultate.

Interventii

Evaluare
Pacientul a tolerat bine tratamentul in prima zi a sacventei de chimiotara pie.

A se alimenta si hidrata

8.019.01 2005

Deficit in alimentare si hidratare , manifestat prin inapetenta si scadere ponderala.

Am asigurat pozitia semisezanda Am pregatit pacientul pt. tratamentul asociat sacventional chimioterapic; Am administrat tratamentul prescris de medic; Am supravegheat pacientul dupa administrarea tratamentului. In Am asigurat un regim urmatoarele alimentarsi hidric zile pacientul care sa nu accentueze sa fie efectele emetizante ale echilibrat tratamentului hidroelectric citostatic; si nutritional. Am urmarit respectarea acestui regim de catre pacient. Pacientul sa poata dormi 2-3 ore de somn in cursul zilei si 6-8 ore noaptea,intrun intervalde 4-6 zile. Sa beneficieze de siguranta psihologica pt. inlaturarea starii de anxietate.

A dormi si a se odihni

Dificultate de a se odihni datorita dispneei inspiratorii si durerilor toracice. Anxietate moderata, manifestata prin iritatie , neincredere , frica, agitatie.

Pacientul a prezentat inca anorexie selectiva ( pt. carne si grasimi); In cursul zilei bolnavul a mancat insuficient. Am administrat Pacientul tratamentul prescris doarme 4-6 si am observat efectele ore in acestuia asupra timpul organismului. noptii dar se trezeste frecvent . Am creat un mediu optim pt. ca pacientul sa-si poata exprima emotiile, nevoile ; Am furnizat explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate. Dupaamiaza s-a plimbat prin curtea spitalului, a cooperat cu familia si personalul medical;

A evita pericolele

Data

Nevoia Diagnostic fundamen de nursing -tala ( P.E.S.)

A respira Persista dificultate respiratorie datorita procesului obstructiv manifestata prin dispnee inspiratorie.

Obiective
Pacientul sa prezinte cai respiratorii libere,perme abile si o buna respiratie intr-un timp cat mai scurt; Sa prezinte o frecventa respiratorie de 1618resp./min.

Interventii

Evaluare
Pacientul a tolerat bine tratamentul in a 2-a si a 3-a zi de tratament.

A se alimenta si hidrata

10.01 15.01 2005

Am invatat pacientul sa faca exercitii respiratorii,de mers,de relaxare; Am explicat necesitatea renuntarii definitive la fumat; Am administrat tratamentul prescris de medic cu bronhodilatatoare,d econgestionante ale mucoasei traheobronsice . Mentinerea In Am asigurat un deficitului de urmatoarele regim alimentarsi alimentare zile pacientul hidric care sa nu datorita sa fie accentueze efectele efectelor echilibrat emetizante ale secundare ale hidroelectroli tratamentului chimioterapi c si citostatic; ei nutritional. Am urmarit antineoplazic respectarea acestui e. regim de catre pacient.

A evita pericolele

Anxietate moderata.

Pacientul sa fie echilibrat psihic si sa beneficieze de siguranta psihologica pt. inlaturarea starii de anxietate .

Am creat un mediu optim pt. ca pacientul sa-si poata exprima emotiile, nevoile ; Am furnizat explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate.

Pacientul a respectat regimul alimentar pe durata tratamentul; S-a hidratat corespunzato r; A prezentat inca anorexie selectiva( pt.c arne si grasimi ). Pacientul s-a plimbat in locurile amenajate din incinta spitalului; Anxietate diminuata; Pacientul isi recapata echilibrul psihic .

ROLUL DELEGAT Data Denumire Valori normale a V.N. V.R. analizei

Hemoleuco -grama Hb)12/14g% Leucocite=62 00-8000/mmc Trombocite= 1500000250000/mmc Hb)11,03 g% Leucocite =8200/m mc Tromboci te=224000 /mmc 80mm/1h 10mm/2h

Tratament

Dieta
Bogata in lichide si proteine, calorica (iaurt,branza de vaci,supe,car ne slaba fiarta), cantitate de 1,5-2l lichid.

Explorari functional e
Recoltarea sangelui pt. analize .

7.01 2005
VSH Uree Creatinina Glicemie

3-5ml/1h 5-10ml/2h

20-40mg% 32mg% sub 1,20mg% 0,90mg% 80-120mg% 96mg% 1.Ser fiziologic fcl.I 2.Glucoza 5%flc.I 3.Manitol 20%fcl.I 4.Etoposid 40mg/mp 5.Cisplatin 50mg/mp 6.Kytril 60mg 7.Furosemid 20mg 8.Miofilin 3 flc.I.V. 9.Diazepam tb.I. Alimentele se servesc in portii mici ( cantitati mari provoaca numai la simpla vedere senzatia de pletitudine ). E.K.G.-ul cu modificari fiziologice.

8.01 2005

Data

Denumire Valori normale Tratament a V.N. V.R. analizei ph=5,6Albumina 1.Ser fiziologic Examen
sumar de urina . 6,4 albumina =absent urme fine. fcl.I 2.Glucoza 5%flc.I 3.Manitol 20%fcl.I 4.Etoposid 40mg/mp 5.Cisplatin 50mg/mp 6.Kytril 60mg 7.Furosemid 20mg 8.Miofilin 3 flc.I.V. 9.Diazepam tb.I 1.-9. 10.Brohexim flc.

Dieta
Alimentele se servesc in portii mici ( cantitati mari provoaca numai la simpla vedere senzatia de pletitudine ).

Explorari functional e
R.X. pulmonar: opacitate cu structura omogena , contur difuz; marirea umbrei hilare in parenchim.

9.01 2005

10.01 2005

11.01 2005

Creatinina de control dupa Cisplatin

sub 1,20 mg%

0,92mg%

8.-9. 11.Diclofenac ung.I

1215.01 2005

Alimentatie hipercalorica A portul caloric aproximativ 2600kcal. Pacientul a inceput sa-si recapete pofta de mancare . Pofta de mancare pastrata ; Alimentatie suficienta d.p.d.v. cantitativ si calitativ.

CONCLUZII Tema fiind deosebita din punct de vedere medical si intalnind astfel de bolnavi m-am hotarat sa cileg aceasta tema pentru lucrarea de diploma .Acesti bolnavi au o psihologie aparte care necesita menajament , o psihologie care impresioneaza mai ales acei indivizi care abia acum , cand de cele mai multe ori e prea tarziu , descopera un sens al existentei . Gravitatea deosebita a bolii canceroase cu localizare bronhopulmonara , spre deosebire de virotice ale pamantului , sezulta si din dificultatile intampinate in cercetarea experimentala pentru determinarea precisa a neoplasmului cunoscut fiind faptul ca dezvoltarea tumoriilor maligne a ramas una dintre marile probleme ale medicinii contemporane . Un studiu recent a demostrat ca fiecare individ are un risc de 1/7 de a muri de cancer , daca binenteles traieste suficient de mult timp . Aceste motive m-au determinat sa urmaresc indeaproape evolutia acestei afectiuni la un numar de 3 bolnavi de varste si categorii socioprofesionale diferite .Am constatat ca subiectii cu risc crescut sunt desemnati de antecedentele lor personale patologice : mari fumatori bronsici care au depasit varsta de 40 de ani , pacienti care prezinta episoade pulmonare repetate , orice subiect care a prezentat o expectoratie hemoptoica chiar izolata mai ales daca este fumator , orice vechi putator de leziuni de tuberculoza la care au reaparut tusea si expectoratia . De asemenea , am observat ca alaturi de fumat si de bolile pulmonare bacteriene sau virotice din antecedente in carinogeneza este incriminata si poluarea atmosferica si profesionala . In cursul acestui secol studiindu-se rolul potential cancerogen al mediului ambiant , s-a ajuns la concluzia ca marea majoritate a neoplasmelor este conditionata de factori mezolitici , totusi aparitia tumorilor maligne implica si participarea ereditatii .

In pofida progreselor obtinute in perfectionarea metodelor de investigatie paraclinica din ultimele decenii in momentul precizarii diagnosticului supravietuirea in majoritatea cazurilor este de numai 6 luni si 10% din cazuri supravietuirea este de 5 ani , deoarece 50% din cazuri se dovedesc inoperabile . Un rol deosebit in pronosticul bolnavului neoplazic il detine pregatirea practica si profesionalismul cadrului medical mediu de la urmarirea bolnavului pana la monitorizarea tratamentului efectuat de acesta . Cadrul psiho-social , in care trebuie integrata aceasta categorie aparte de pacienti , se realizeaza numai intr-o reala interdepedenta intre medic , cadru mediu medical si familia .

Bibliografie 1. Anastasatu C. : Pneumoftiziologie clinica 2. Anastasatu C. : Cancerul bronho-pulmonar 3. Balta G,Titirca L. : Tehnici speciale de ingrijire generala a bolnavilor ,Editura Didactica si Pedagogica , Bucuresti , 1983 4. Bruchner I. : Medicina interna , vol .I , Editura Medicala , 1977 5. Burghele Th. : Patologie chirurgicala , vol. IV Editura Medicala , 1977 6. Figlin R.A. : Non-small cell lung cancer , in cancer treatament , Haskell 4 edition , W.B.Saunders , 1995,p.385-413 7. Hatieganu I. : Curs de patologie medicala , vol. I 8. Papilian V. : Anatomia omului , vol.II 9. Rubin Ph . : Lung cancer , in Clinical Oncology .A multidisciplinary approach for psysicians and students , 7 edition , 1993, p.645-666 10. Sandu A. : Boala canceroasa localizata bronho-pulmonar , Editura Literala , 1976 11. Stoicescu I.P. : Mediastinul si plamanii , Editura Medicala , Bucuresti , 1995 , p. 383-395 12.Titirca L. : Urgente medico-chirurgicale , Sinteze , Editura Medicala Bucuresti , 1994 , p. 17-34 13.Titirca L. : Gid de nursing 14. Torsan L . : Anatomia si fiziologia omului