Capitolul IV Studiu de caz I

4.1. Culegerea datelor 4.1.1. Culegerea datelor Date relativ stabile Nume: D Prenume: C Vrsta: 7 ani Sex: F Religie: ortodox Ras: alb Limba vorbit: romana Domiciliu: jud. Brasov Grup sanguin: A II APP: nu are Deficiene senzoriale: nu prezint Alergii: nu are naltime: 1,26 m Date variabile T.A. : 90/60mm Hg Puls: 95 bti/min. Temperatura: 38,60 C Respiraie: 20 r/min, respiraii fiziologice Greutate: 23 kg Manifestri de dependen: febr, frison, vrsturi, dureri abdominal, scaune moi 4/zi, balonri, borborisme, gaze, refuz alimentar i hidric

4.2.1. Grila de stabilire a gradului de dependen

NEVOIA FUNDAMENT AL 1.A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE 2.A MNCA I A BEA MANIFESTARI SURSE DE DE DIFICULTATE DEPENDEN DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE GRADUL DE DEPENDEN

Independent

Inapeten Vrsturi

Dezechilibru metabolic

3.A ELIMINA

Diareea 4sc./zi Balonri Gaze Borborisme

Exacerbarea peristaltismul ui intestinal

Alterarea Dependent strii de nutriie prin deficit Alterarea Dependent produilor de metabolism n exces Independent

4.A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR 5.A DORMI I A SE ODIHNI 6.A SE IMBRACA I DEZBRCA 7.A MENINE TEMPERATUR A CORPULUI N LIMITE NORMALE 8.A FI CURAT, INGRIJIT I A PROTEJA TEGUMENTEL E I MUCOASELE 9.A EVITA PERICOLELE

Independent Independent Febr T= 38,60C

Procesul infecios

Alterarea temperaturii corpului Predispoziie la alterarea mucoasei anale

Dependent

Caren de igien

Scaunelor multiple diareice

Dependent

Independent

10.A COMUNICA 11.A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI 12.A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZARII 13.A SE RECREEA 14.A NVATA CUM S I PSTREZE SNTATEA

Independent Independent

Independent

Anxietate

Starea patologic Limite cognitive

Cunotine insuficiente

Alterarea Dependent capacitii de a se recreea Deficit de Dependent cunotine medicale/prof ilaxia

4.3. Examinri paraclinice 4.3.1. Examinri paraclinice EXAMEN LABORATOR Fibrinogen TGO TGP VSH Hemocultura PCR ASLO
< 12 mg/L NEGATIV

VALORI NORMALE 200-400 mg/dL 5-34 UI/l 0-55 UI/l Barbai: prag patologic=vrsta/2

VALORI REALE 350 mg/dL 4 UI/l 2UI/l normal

NEGATIV

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE 1.Alterarea strii de nutriie prin deficit datorit dezechilibrului metabolic manifestat prin inapeten

OBIECTIVE

4.4.1. Plan de ngrijire INTERVENII ROL PROPRIU ROL DELEGAT -evaluarea strii de nutriie a copilului i aprecierea aportului alimentar n funcie de vrst, sex, nlime -instaurarea regimului -administrarea de lichide cu valoare caloric mare - colaborare cu infirmiera i familia - recoltare exudat faringian

EVALUARE 04.04. ora 9 dim. pacientul nu mnnc nimic, plnge 04.04. ora 17 p.m. pacientul servete cu dificultate o sup de zarzavat 13.04 pacientul prezint stri de inapeten dar este cooperant i se alimenteaz 15.04. pacientul cere mncare i se alimenteaz singur, este echilibrat nutriional

Pacientul s - determinarea greutii, nlimii fie echilibrat -monitorizarea pacientei (vom, nutriional vrstur, grea) -alimentaie conform regimului orez fiert, brnz proaspat, mere rase, sup de zarzavat strecurat, carne fiart. (sunt excluse legumele i fructele crude, lactatele i prjelile) -evaluarea calitativ a alimentelor ingerate -observarea capacitaii copilului de a mnca-apetit -exploreaz preferinele copilului i le respect n limita regimului impus de medicul specialist -servete alimentele la o temperatur moderat, la ore regulate prezentate atrgtor cu tacmuri i vesel personal -asistenta vorbete calm cu voce
5

cald i nu oblig copilul s mnnce - creearea unor condiii adecvate n vederea alimentrii (aerisirea salonului, ndeprtarea produilor de excreie, folosirea meloterapiei) 2.Eliminarea produilor de metabolism n exces, datorit exacerbrii micrilor intestinale,manifestat prin scaune diareice Realizarea unui tranzit intestinal normal calitativ i cantitativ -descoperirea i evaluarea factorilor favorizani -evaluarea consistenei, frecvenei, mirosului, cantitii de materii fecale eliminate -depistarea elementelor patologice din materii fecale( snge, puroi) -evaluarea echilibrului ingestaexcreta, monitorizarea greutii, tegumentelor -respectarea cu strictee a regulilor de igien i de prevenire a transmiterii infeciei -recoltarea materiei fecale -educarea pacientului s
6

-identificarea cauzelor infeciei digestive -administrarea de Debiridat 5 ml/3zi, Smecta-sruri de rehidratare -examen coproparazitologic, coprocultura, coprocitograma, antigene

04.04. pacientul prezint 4 scaune diareice/zi, apoase 12.04. pacientul prezint 2 scaune/zi consisten moale 15.04. pacientul prezint 1 scaun/zi de consisten normal, stare general ameliorat

mnnce n cantiti mici, frecvente n special alimentaia ce favorizeaz constipaia: banane, orez, cartofi -meninerea unei igiene riguroase perianale -educarea pacientului s cear asisten dac simptomele se agraveaz 3.Alterea temperaturii Meninerea -aerisete camera i asigur o corpului datorit temperaturii n temperatur optim de 200C viremiei manifestat limite normale -monitorizarea temperaturii la 4prin febr moderat 6 ore 0 T= 38,6 C i notarea sa n foaia de observaie a pacientului -evaluarea strii de sntate -anunarea medicului asupra oscilrii temperaturii i eventualelor complicaii (convulsii) -administrarea de lichide n cantitate suplimentar n funcie de pierderi
7

-administrare de antipiretice la nevoie -diclofenac supozitoare 2mg/kg/zi

-04.04. pacientul plnge este nelinitit cu febr moderat -05.04 seara ora 6,30 starea pacientului se amelioreaz 07.04 febra a sczut T=37,50C

-calculeaz bilanul ingesta excreta -schimbarea hainelor i a lenjeriei de pat ori de cte ori este nevoie 4.Predispoziie la alterarea mucoasei anale datorit scaunelor diareice multiple manifestat prin caren la igien Pacientul s prezinte tegumente i mucoase curate -asigur temperatura camerei 20- -colaborarea cu 0 0 22 C i a apei 37-38 C familia i infirmiera -efectueaz toaleta pe regiuni, insistnd n zona perianal -protejeaz mucoasa anal cu unguient sau pudr -protejeaz patul cu muama i alez -pune la dispoziie oli n caz de copilul nu poate merge la toalet -schimb copilul ori de cte ori este necesar -aerisete camera dup fiecare emisie -ia msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale -ncurajeaz copilul privind pudoarea i situaia jenant 04.04. pacientul se interneaz cu emisii multiple de scaune diareice. n urma ngrijirilor copilul nu a suferit modificri la nivelul mucoaselor anale i nu a devenit surs de infecie

EVALUARE FINAL I
Pacient n vrst de 7 de ani se internez n spitalul de pediatrie secia infecioase, n dimineaa zilei de 04.04.2011, cu urmtoarele manifestri de dependen: febr, frison, vrsturi, dureri abdominal, scaune moi 4/zi, balonri, borborisme, gaze, refuz alimentar i hidric n urma datelor anamnezice i a investigaiilor clinice i paraclinice s -a stabilit diagnosticul de enterocolit viral cu rotavirus. Datele culese sunt analizate i interpretate definindu -se probleme de dependen, diagnostice de ngrijire i obiective de ngrijire. n urma interveniilor cu rol propriu i rol delegat, a conduitei de urgen medical , manifestrile s -au ameliorat iar obiectivele propuse au fost realizate. n cursul spitalizrii s-a administrat: Debridat 5 ml/3zi, Smecata, Diclofenac 2mg/kg/zi n data de 07.04.2011 pacientul prezint stare general bun, micare i postur ameliorate, somn fiziologic i odihnitor, simptomatologie ameliorate n procesul de angin. Astfel pacientului i se recomand externarea. Se externeaza cu recomandarile: - S fie ocrotit de masele populate cu indivizi bolnavi (coal, parcuri) - S respecte regimul hidric i alimentar - Respectarea profilaxiei (fructe splate, alimente bine gtite, ap proaspt) - Multivitamine Verfic dac familia copilului a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit corect noile cunostine. Contientizez aparintorilor pacientului c starea de sntate const doar n recuperarea individual i respectarea regimu lui impus de medicul specialist.