MODEL PLAN DE NGRIJIRE Caz clinic cancer de col uterin

Culegerea datelor: Nume: L. Prenume: F. Vrsta: 61 ani Sex: feminin Religie: cretin-ortodox Cettenie: romn Domiciliul: localitatea Botoani Ocupaia: pensionar Starea civil: cstorit Antecedente personale: menopauz la 50 ani, nu se tie alergic Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative Condiii de viat: relativ bune Comportament fa de mediu: bolnava este orientat temporo-spaial Istoricul bolii: bolnava vine n serviiul de Obsestric i Ginecologie adus de ambulan de la Spitalul Judeean M avromati cu episoade sngernde pe CGE, incontenen urinar, diaree, vrsturi, paloare, inapetent, motiv pentru care se interneaz pentru diagnostic, tratament i conduit terapeutic. Motivele internrii: bolnava se interneaz la data de 27.04.2011, ora 10:12, cu diagnosticul neoplasm col uterin vegetant std IV; pelvis blocat tumoral. Sevor efectua investigaii clinice i paraclinice de specialitate i se va institui un tratament medical corespunztor. Manifestrile de dependen sunt urmtoarele: - paloare - inapetent - slbiciune - diaree - vrsturi - stare general alterat - anxietate - insomnie Examen clinic general: - stare general: alterat - tegument i mucoase: palide
5 5 5

sistem limfo-ganglionar: nepalpabil esut conjunctiv-adipos: normal reprezentat aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare - aparat cardiovascular: TA=120/80mmHg, zgomote cardiace ritmice - ficat, ci biliare, splin: normal reprezentate - aparat urco-genital: loje renale libere, nedureroase. Miciuni fiziologice Data internrii: 27.04.2011 Data externrii: 04.05.2011

Investigaii de laborator

Test WBC LY% M 0% GR% LY MO GR RBC HGB HCT MGV MCH MCHC RDW PLT PCT MPV PDW TQ IP INR APTT FIBRINOGEN Glucoz Proteine Bilirubin pH Densitate

Rezultate 14,0 H 13,7 2,4 83,9 1,9 0,3 11,8 H 3,79 L 8,3 L 27,5 L 72,6 L 21,9 L 30,2 L 20,3 H 544 H 0.24 4,4 L 15,? 14,7 88 1,07 33,0 450
-

Valori normale

Ultrasonografie pelvin la femei

Examen sumar urin

4-9/*103/|_iL 20-40% 2-8% 55-70% l,0-4,0/*103/|iL 0,l-0,7/*103/|iL 2,5-8,0/*103 /|iL 4,2-5,4/103*103 /|i 13-16/g/dl 37-47/% 80-95/F1 27-31/pg 32-36/g/dl 11,0-14,51% 150-400/*103/juL 0,08-1,01% 7,4-10,4/Fl 12,0-15,0/% 10-16/sec 85-100/% 1,00-1,40 20-40/sec 20-400/mg% Normal(neg)/mg/dl 1+ (neg)/mg/dl (neg)/mg/dl 5,5 6-7 1,025 1,010-1,030 Vezica n semiplenitudine. Formaiunea tumoral pelvin de 103mm-69mm; contur neregulat, echostructura neomogen predominant solid care nglobeaz uterul i anexele m pingnd peretele vezical. Zone cu calcificri i bogat vascularizaie. Adenopatie pelvin biliar. - leucocite cmp: 3-4 - rari cristali de oxalat de calciu - celule epiteliale: rare
-

Intervenii chirurgicale

Nr. 128/28.04.2011 Diagnostic: Neoplasm col uterin stadiul IV Intervenie: Biopsie din tumor Tehnic: se aplic valvele. Cu pensa de biopsie se extirp un fragment tumoral care se trimite pentru examen HP. Local se las dou comprese cu ap oxigent. Rezultat biopsie: carcinom scuamos invaziv cu fenomene de necroliz.

Tratament medicamentos
Forma de prezentare Flacoane Flacoane Fiole Capsule Drajeuri Fiole Fiole Fiole Plicuri Fiole Fiole Fiole Calea de administrare Perfuzie IV Perfuzie IV IV Per os Per os IM IM IV Per os IM IV IM

Medicamentul Ser fiziologic Glucoz Feriprive Metronidazol Ferrotab Algifen Lyzoln Ca gluconic Smec.ta Diazepam Vit. C Ketonal

Doza lOOOml/zi lOOOml/zi lf/zi 2cp/zi 2dr/zi 2 f/zi lf/zi lf/zi La nevoie lf/seara lf/zi 2 f/zi

Perioada 27-29.04.2011 29.04.2011 29.04.2011 1-2.05.2011 2.05.2011 2.05.2011 29.04.2011 27-28.04.2011 28-29.04.2011 27.0403.05.2011 27-28.04.2011 27.043.05.2011

Evaluarea nevoilor fundamentale

Nevoia fundamental
Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Nevoia de a bea i a mnca Nevoia de a elimina Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Nevoia de adormi i de a se odihni Nevoia de a se mbrca i dezbrca Nevoia dea menine temperatura corpului n limite normale Nevoia de a menine tegumentele i mucoasele integre i curate Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a comunica Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Nevoia dea se recrea Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

Independena
-

Dependena
Ritm circulator i respirator(tahipnee, tahicardie) Intoleran digestiv total Vrsturi, scaune diareice Deshidratare cu tulburri hidro-electrolitice i acidobazice Somn perturbat din cauza necunoaterii evoluiei bolii -

Deplasare fr dificultate Poziie adecvat Pacienta se mbrac i se dezbrac singur, fr ajutor Temperatur corporal n limite normale T=36,3C

Paloare i transpiraii reci a tegumentelor din cauza deshidratrii i a anemiei Riscul alterrii strii generale -

Comunic bine cu echipa i cu ceilali pacieni Pacienta are sistem propriu de valori
-

Pacienta este reticient cu privire la viitorul su

-

Pacienta privete la TV Pacienta este interesat de tot ce tine de sntatea sa

Plan de ngrijire Perioada 27.04-04.05.2011

Nevoia fundam ental 1

Diagnostic de nursing 2
Alterarea ritmului respirator i circulator din cauza anemiei manifestat prin palpitaii, tahicardie, dispnee. R=36r/min AV=125p/min

Obiective

Investigaii Rol delegat Rol propriu 5 4

Instalez pacienta confortabil n pat. Asigur condiii de microclimat. Msor pulsul, TA, respiraia zilnic. In primele zile cnd intolerana gastric este maxim administrez bolnavei doar lichide reci. Apoi introduce n alimentaie orez fiert, brnz de vaci, biscuii, sup de Recoltez snge pentru analize de laborator: uree, acid uric, hemoglobin, grup sangvin. Efectuez transfuzii de snge izo grup,izo R h,500m l/zi, V.

Evaluare

6
29.04.2011 Ritmul respirator i circulator s-a normalizat 30.04-04.05.2011 Pacienta prezint puls, TA, respiraie n limite fiziologice 27-29.04.2011. Alimentaia pacientei este compus din lichide. 30.04-04.05.2011 Pacienta, n urna regimului dietetic propus, nu mai prezint intoleran digestiv.

Nevoia de a respira i a avea o circulaie bun

Restabilirea ritmului respirator i circulator i meninerea n . limite fiziologice

Nevoia dea bea i a mnca

Intolerana digestiv total

Asigurarea regimului dietetic corespunztor Remiterea fenomenelor de intoleran Pacienta s fie echilibrat nutriional

Administrez: - glucoz 5%, 100 ml/zi, prin perfuzie I.V.

4
came Susin pacienta n timpul vrsturii, i ofer un pahar cu ap pentru a-i clti gura dup vrstur. Realizez bilanul lichidelor ingerate i a celor eliminate. Controlez cu regularitate starea de hidratare a pacientei, prin observarea senzaiei de sete, a uscciunii mucoasei linguale i a persistenei pliului cutanat. Asigur un mediu linitit,salon aerisit, nltur stimulii auditivi.

6
Dup 48 ore de la nceperea tratamentului pacienta nu mai prezint vrsturi. 30.04.2011 Scaunele sunt n numr mai mic. 1-2.05.2011 Pacienta este bine hidratat, tulburrile electrolitice au fost corectate. 4.05.2011 evoluie favorabil. Pacienta este echilibrat hidro-electrolitic i acidbazic. 27.04-04.05.2011 n timpul administrrii medicaiei pacienta prezint un somn odihnitor, decirca 8h/noapte. 29.04.2011 Pacienta primete tratamentul pentru corectarea anemiei ( transfuzie de snge 2730.04.2011, Feriprive, 1f/zi, iV)

Nevoia de a elimin

Greaa i vrsturile. Scaune diareice. Deshidratarea cu tulburri hidroelectrolitice

Combaterea vrturilor i scaunelor diareice. Rehidratarea cu corectarea tulburrilor hidroelectrolitice.

Pentru rehidratarea institui perfuziei cu: ser fiziologic lOOOml/zi. Recoltez urin i materii fecale pentru examen de laborator. Recoltez lichid de vrstur pentru examen bacteriologic. Administrez: Saprosan 4dr/zi

Nevoia de a dormi i a se odihni

Alterarea somnului din cauza anemiei manifestat prin astenie, tendin la lipoti mie.

Somnul pacientei s fie linitit i odihnitor, de circa 8h/noapte.

Administrez Diazepam lf/seara

Nevoia de a menine tegumentele i mucoasele integre i curate

Paloare i uscciune a tegumentului cauzat de anemie Transpiraii reci.

Asigurarea igienei pacientei. Pacinta s prezinte tegumente normal colorate.

Ajut pacienta s-i realizeze igiena personal.

Recoltez snge pentru examene de laborator n vederea aprecierei anemiei.

Evaluarea final

Pacienta L.F., n vrst de 61 de ani se interneaz n data de 27.04.2011 cu diagnosticul neoplasm col uterin vagetant std. IV; pelvis blocat tumoral, prezentnd urmtoarele simptome: sngerare CGE-episoade de mai,paluare, inapenten; diarie, vrsturi. In urma ngrijirilor acordate i a tratamentelui corect instituit, evoluia a fost favorabil. Pacienta se externeaz n data de 04.05.2011 cu urmtoarela recomandri: - internarea pe secia de oncologie i tratament conform stadiului clinic (momentan inoperabil). - va urma tratament cu Aspenter 1cp/zi - reevaluarea biologic a coagulogramei i a biopsiei
A