Sunteți pe pagina 1din 70

UNIVERSITATEA DE

MEDICIN I FARMACIE
GR. T. POPA. IAI

ASPECTE CLINICE, ENDOSCOPICE,


BACTERIOLOGICE I HISTOPATOLOGICE N
GASTRITE LA COPIL

Rezumatul tezei de doctorat

Conductor tiinific,
Prof. Dr. Marin Burlea

Doctorand,
Gabriela Spulber

2011
-1-

CUPRINSUL TEZEI

I. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII


I.1 INTRODUCERE
I.2 DEFINIIE, DATE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A STOMACULUI
I.2.1 DATE DE EMBRIOLOGIE
I.2.2 ANATOMIA STOMACULUI
I.2.3 RAPORTURI ALE STOMACULUI
I.2.4 DATE DE HISTOLOGIE

I.2.5 FUNCIA EXOCRIN A STOMACULUI


I.2.6 FUNCIA ENDOCRIN A STOMACULUI
I.2.7 MOTILITATEA GASTRIC

I.3 CLASIFICAREA GASTRITELOR


I.4 EPIDEMIOLOGIE

I.4.1 EPIDEMIOLOGIA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI


I.4.1.1 PREVALENA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI
I.4.1.2 SURSA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI
I.4.1.3 CALEA DE TRANSMITERE A INFECIEI CU H. PYLORI
I.4.1.4 RECURENA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI
I.4.2 EPIDEMIOLOGIA ALTOR FORME DE GASTRIT

I.5 ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE A GASTRITELOR


I.5.1 PARTICULARITI ALE INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI
I.5.1.1 ASPECTE MORFOLOGICE ALE BACTERIEI H. PYLORI
I.5.1.2 PARTICULARITI ENZIMATICE ALE HELICOBACTER PYLORI
I.5.1.3 PARTICULARITI PATOGENICE ALE INFECIEI
I.5.1.3.1 COLONIZAREA STOMACULUI
I.5.1.3.2 ADERAREA BACTERIEI LA EPITELIUL GASTRIC
I.5.1.3.3 INSULA DE PATOGENITATE CAG A
I.5.1.3.4 CITOTOXINA VACUOLIZANT ASOCIAT GENEI A (VAC A)
I.5.1.3.5 ROLUL LIPOPOLIZAHARIDELOR N PATOGENEZA INFECIEI

I.5.2 FIZIOPATOLOGIA GASTRITELOR ACUTE

I.5.2.1 GASTRITA ACUT EROZIV-HEMORAGIC


I.5.2.2 GASTRITA ACUT INFECIOAS

I.5.3 FIZIOPATOLOGIA GASTRITELOR CRONICE


I.5.3.1 GASTRITA CRONIC BACTERIAN
I.5.3.2 GASTRITA CHIMIC REACTIV CRONIC
I.5.3.3 GASTRITA CRONIC GRANULOMATOAS I.5.3.4
GASTRITA LA PACIENII IMUNOCOMPROMII

I.5.3.5 GASTRITA LIMFOCITAR, EOZINOFILIC, DE IRADIERE,


I.5.3.6 GASTRITA INDUS DE STRESS
I.5.3.7 GASTRITA HIPERPLASTIC MNTRIER
I.5.3.8 GASTRITA ATROFIC
I.6 PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC
I.6.1 DIAGNOSTIC ANAMNESTIC

I.6.2 DIAGNOSTIC CLINIC

-2-

I.6.2.1 ASPECTE CLINICE PARTICULARE


I.6.2.2 PARTICULARITI CLINICE N GASTRITA CU H. PYLORI
I.6.2.3 TABLOUL CLINIC AL GASTRITEI DE REACTIVE
I.6.3 DIAGNOSTIC PARACLINIC
I.6.3.1 EXPLORAREA SECREIEI GASTRICE I.6.3.2
EXPLORAREA MOTILITII GASTRICE

I.6.3.3 EXPLORAREA RADIOLOGIC A STOMACULUI


I.6.3.4 EXPLORAREA ENDOSCOPIC
I.6.3.4.1 LEZIUNILE ENDOSCOPICE ALE STOMACULUI
I.6.3.4.2 ASPECTELE ENDOSCOPICE PARTICULARE
I.6.3.5 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
I.6.3.5.1 DATE GENERALE
I.6.3.5.2 ASPECTE HISTOLOGICE PARTICULARE ALE GASTRITELOR
I.6.3.6 TESTE DE IDENTIFICARE A INFECTIEI H. PYLORI

I.6.3.6.1 METODE NEINVAZIVE

I.6.3.6.2 METODELE INVAZIVE I.6.4


DIAGNOSTIC DIFERENIAL

I.7 CONDUITA TERAPEUTIC N GASTRITE


I.7.1 DIETOTERAPIA
I.7.2 ARSENAL TERAPEUTIC
I.7.2.1 INHIBITORII POMPEI DE PROTONI
I.7.2.2 BLOCANII RECEPTORILOR H2
I.7.2.3 ANTIACIDELE
I.7.2.4 AGENI PROTECTORI AI MUCOASEI GASTRICE
I.7.2.5 ANTIBIOTICE
I.7.3 SCHEME TERAPEUTICE
I.7.3.1 ERADICAREA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI
I.7.3.2 TRATAMENTUL GASTRITEI CHIMICE
I.7.3.3 TRATAMENTUL GASTRITEI ATROFICE
I.7.3.4 TRATAMENTUL GASTRITEI DE STRESS
I.7.3.5 TRATAMENTUL ALTOR FORME DE GASTRIT I.8
EVOLUIE, PROGNOSTIC, COMPLICAII

II. CERCETRI PERSONALE


II.1. SCOPUL STUDIULUI I OBIECTIVELE LUCRRII
II.2. MATERIAL I METOD
II.2.1 ORGANIZAREA GENERAL A STUDIULUI
II.2.2 METODE DE STUDIU
II.2.2.1STUDIUL FOII DE OBSERVAIE
II.2.2.2 EXAMENUL CLINIC
II.2.2.3 EXPLORRI DE RUTIN II.2.2.4
ECOGRAFIA ABDOMINAL

II.2.2.5 TRANZIT BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL


II.2.2.6 ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR
II.2.2.7 METODE DE IDENTIFICARE A HELICOBACTER PYLORI
II.2.2.7.1 METODE NEINVAZIVE

-3-

II.2.2.7.2 METODE INVAZIVE


II.3 REZULTATE I DISCUII
II.3.1 INTERPRETAREA STATISTIC A REZULTATELOR
II.3.2 DESCRIEREA I ANALIZAREA DATELOR GENERALE
II.3.2.1 REPARTIIA PACIENILOR PE PERIOADA DE STUDIU
II.3.2.2 ANALIZAREA VARIABILELOR VRST, SEX, MEDIU
II.3.2.3 PREVALENA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI
II.3.3 PRINCIPALELE TIPURI DE GASTRITE DIAGNOSTICATE
II.3.4 DIAGNOSTICELE SECUNDARE ENDOSCOPICE

II.3.4.1AFECIUNILE ESOFAGULUI
II.3.4.2 AFECIUNILE DUODENULUI
II.3.5 PATOLOGIILE ASOCIATE
II.3.5.1 GASTRITA POSTMEDICAMENTOAS
II.3.5.2 TRATAMENTE RECURENTE CU ANTIINFLAMATOARE
II.3.5.3 ANTIBIOTICOTERAPIA RECURENT
II.3.5.4 ANALIZAREA TULBURRILOR DE NUTRIIE ASOCIATE
II.3.5.5 ASOCIEREA ANEMIEI HIPOCROME
II.3.5.6 ASOCIEREA PARAZITOZELOR

II.3.5.7 ASOCIEREA SINDROMULUI DE DESHIDRATARE ACUT


II.3.5.8 ASOCIEREA AFECIUNILOR ALERGICE
II.3.6 COMPLICAII ALE GASTRITELOR II.3.6.1
HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR II.3.6.2
ANEMIA POSTHEMORAGIC ACUT
II.3.6.3 ULCERUL DUODENAL
II.3.6.4 ULCERUL GASTRIC

II.3.7 DESCRIEREA I ANALIZAREA FACTORILOR DE RISC


II.3.7.1 ANALIZAREA PRINCIPALILOR FACTORI DE RISC
II.3.7.2 ASOCIEREA MODIFICRILOR PSIHOLOGICE II.3.8
DESCRIEREA I ANALIZAREA DATELOR CLINICE

II.3.9 DESCRIEREA I ANALIZAREA EXAMENELOR PARACLINICE


II.3.9.1 MODIFICRI RADIOLOGICE
II.3.9.2 MODIFICRI ECOGRAFICE
II.3.9 3 STUDIUL METODELOR DE EVIDENIERE A H. PYLORI
II.3.9.3.1 SEROLOGIA HELICOBACTER PYLORI
II.3.9.3.2 TESTUL UREAZEI
II.3.9.3.3 EXAMENUL MICROSCOPIC PE FROTIU
II.3.9.3.4 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
II.3.9.3.5 CULTURA
II.3.9.3.6 TESTAREA SENSIBILITII LA ANTIBIOTICE
II.3.9.4 LEZIUNILE ENDOSCOPICE
II.3.9.4.1 ANALIZAREA I DESCRIEREA LEZIUNILOR ESOFAGIENE
II.3.9.4.2 ANALIZAREA I DESCRIEREA LEZIUNILOR GASTRICE
II.3.9.4.3 ANALIZAREA I DESCRIEREA LEZIUNILOR DUODENALE
II.3.10 CONDUITA TERAPEUTIC
II.4. CONCLUZIILE I PERSPECTIVELE TEZEI
BIBLIOGRAFIE

-4-

INTRODUCERE
Gastritele sunt inflamaii acute sau cronice, difuze sau focale
ale mucoasei stomacului. Termenul de gastrit a fost introdus n 1908
de Brousoas.
De-a lungul anilor s-a propus o serie de clasificri ale
gastritelor, pornindu-se de la criterii clinice, topografice, funcionale,
imunologice, endoscopice, radiologice i etiologice.
Cea mai spectaculoas descoperire care a modificat
concepiile etiopatogenice i terapeutice a avut loc n 1983 i aparine
autorilor Warren i Marshall care au descoperit o bacterie cu
proprieti deosebite ce populeaz stomacul, cunoscut sub
denumirea de Helicobacter pylori i care reprezint cauza principal
a gastritei bacteriene.
Dup descoperirea acestei bacterii, clasificrile anterioare au
fost revizuite i s-a propus o nou clasificare pentru unificarea tuturor
elementelor, elaborat n 1990 sub denumirea de Sistemul Sydney de
Clasificare a Gastritelor. Acest sistem cuprinde dou compartimente,
histologic i endoscopic, fr a exista o corelaie perfect ntre
acestea.
Sistemul Sydney permite recunoaterea a trei tipuri de gastrite
care sunt entiti clinicomorfologice distincte: gastrita acut, gastrita
cronic, gastrite speciale.
Gastritele acute pot fi diagnosticate la orice vrst, se
caracterizeaz printr-o evoluie scurt i prin prezena n mucoasa
gastric a infiltratului cu polimorfonucleare neutrofile i plasmocite.
Exemple de gastrite acute: gastrita acut hemoragic a nounscutului, gastrite virale (Cytomegalovirus, Herpes simplex),
gastrite bacteriene, fungice, gastrite medicamentoase (cortizonice,
AINS), gastrite alergice (alergie la proteinele l. v.), gastrite corozive.
Fr a intra n controvers cu SS, este acceptat i clasificarea
gastritelor cronice cu urmtoarele semnificaii:
tipul A- gastrit cronic atrofic autoimun cu metaplazie
intestinal localizat la corpul gastric cu sau fr anemie pernicioas;
tipul B- gastrit cronic bacterian produs de Helicobacter
pylori care intereseaz n principal antrul;
tipul C- gastrit cronic chimic (reflux biliar,
medicamentoas).
-5-

SCOPUL STUDIULUI I OBIECTIVELE LUCRRII


Gastritele acute i cronice ale copilului reprezint o problem
de mare actualitate a gastroenterologiei pediatrice. Etiopatogenia
extrem de complex a bolii, manifestrile clinice polimorfe,
dificultatea diagnosticrii corecte a fiecrui caz n parte, rspunsul
diferit la terapia medicamentoas, prevenirea recidivelor i a
complicaiilor, fac ca studiul acestei patologii s reprezinte o
preocupare continu cu rolul de a aduce date noi asupra aspectelor
enunate anterior.
Obiectivul general al studiului l-a constituit investigarea unui
lot omogen de pacieni diagnosticai cu diferite tipuri de gastrit, n
scopul de a identifica acele caracteristici clinice, biologice,
bacteriologice, endoscopice i histopatologice ce pot modifica
viziunea asupra conduitei terapeutice optime, prognosticul i
evoluia bolii.
Scopurile urmrite n lucrarea de fa ar putea fi prezentate
astfel:
studierea aspectelor etiopatogenice ale bolii cu descoperirea
principalelor etiologii la diferite vrste pediatrice;
stabilirea unor corelaii ntre factorii determinani ai afeciunii
i factorii externi de risc ce pot influena evoluia i
prognosticul bolii;
studierea i realizarea unor corelaii ntre multitudinea
aspectelor clinice specifice i nespecifice i aspectele
endoscopice, bacteriologice i histopatologice;
cuantificarea metodelor de diagnostic disponibile i stabilirea
unui protocol de investigaie optim pentru afeciunile gastrice
n vederea obinerii unor date corecte i complexe;
compararea diferitelor metode de investigaii pentru stabilirea
necesitii i eficienei acestora;
evaluarea rezultatelor terapeutice cu stabilirea schemelor de
tratament n funcie de etiopatogenia bolii, modificarea
parametrilor clinici, persistena aspectelor endoscopice i rata
de recidiv a afeciunii;
realizarea de corelaii ntre afeciunea de baz i alte patologii
asociate prezente la pacienii studiai;
evaluarea complicaiilor grave ale bolii i a particularitilor
evolutive.
-6-

ORGANIZAREA GENERAL A STUDIULUI


Obiectul de studiu a fost reprezentat de un lot de 1170
pacieni de vrst pediatric, ce au fost diagnosticai cu diferite
forme de gastrit, fiind internai n clinica a V-a Gastroenterologie
din cadrul Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria Iai
n perioada ianuarie 2008-decembrie 2010.
Criteriul esenial de includere n studiu a fost diagnosticarea
cert a afeciunii prin efectuarea endoscopiei digestive superioare cu
prelevarea de biopsii din mucoasa gastric la fiecare subiect.
Diagnosticul final a fost confirmat endoscopic i
bacteriologic, iar n unele cazuri i histopatologic.
REZULTATE I DISCUII
Date generale
Gastritele au o importan deosebit n cadrul patologiei
gastroenterologice pediatrice, att prin numrul mare de cazuri
diagnosticate n ultimii trei ani (1170 de cazuri), ct i prin creterea
marcat a incidenei bolii n ultimul an (524 de cazuri, 44,8%).
Distribuia pacienilor din ntreg lotul studiat n funcie de
sex, vrsta i mediul de provenien, demonstreaz c aceast
patologie intereseaz toate grupele de vrst cu o cretere marcat a
incidenei la grupele mari, afecteaz ntr-o proporie mai mare copiii
de sex feminin (755 cazuri reprezentnd 64,5% din pacienii
studiai), iar pacienii provenii din mediul rural (683 de cazuri,
58,4%) sunt mai predispui s dezvolte forme acute sau cronice de
gastrit.
Analiznd interdependena dintre valorile celor trei variabile
(vrst, sex, mediul de provenien), rezultatele arat c la vrste mai
mari fetele tind mai mult dect bieii s dezvolte aceast afeciune,
n timp ce la vrste mai mici (1-3 ani i 7-10 ani) afeciunea se
ntlnete mai mult la pacienii de sex masculin. La vrste mai mici,
incidena gastritei este mai mare la copiii din mediul urban, iar la
vrste mai mari incidena gastritei este mai mare la pacienii din
mediul rural.
n acest studiu, prevalena infeciei cu Helicobacter pylori a
fost de 40,4%, iar repartiia pe ani a pacienilor demonstreaz c n
anul 2010 numrul pacienilor infectai este de aproximativ dou ori
mai mare dect numrul celor din 2008. n anul 2008 numrul de
-7-

cazuri diagnosticate a fost de 105, n anul 2009 a crescut la 153,


urmnd ca n 2010 s ajung la 215. Urmrind ns prevalena
infeciei cu H. pylori pe cei trei ani de studiu, se observ ns o
uoar variaie a acesteia. Astfel n anul 2008 prevalena infeciei era
de 45,7%, n anul 2009 a fost de 36,8%, urmnd ca n anul 2010 s
creasc la 41%.
Distribuia pacienilor diagnosticai cu gastrit cu H. pylori n
funcie de vrst, indic o cretere a prevalenei infeciei odat cu
vrsta, de la dou cazuri la vrsta de 2 ani (prevalena de 11,11%) la
89 de cazuri la vrsta de 17 ani (prevalena de 57,79%). La grupa de
vrst 1-3 ani frecvena infeciei este de 9,5%, la grupa de vrst 4-6
ani frecvena infeciei este de 16,1%, la grupa 7-10 ani crete la
24,9%, la 11-14 ani de 42,4%, ajungnd la ultima grup de 15-18 ani
s creasc pn la 52,5%. Tendina pe grupe de vrst este ca odat
cu creterea grupei de vrst s creasc i numrul de pacieni
diagnosticai cu gastrit cu Helicobacter pylori.
Distribuia pacienilor cu infecie Helicobacter pylori dup
variabila sex indic o frecven de 35,30% la pacienii de sex
masculin i o frecven de 64,69% la pacienii de sex feminin,
observndu-se preponderena sexului feminin, la fel ca n lotul
general. Analiza statistic nu depisteaz diferene statistice ntre
loturile H. pylori+/- n funcie de aceast variabil, astfel nct putem
concluziona c variabila sex nu influeneaz infecia cu H. pylori.
Repartiia pacienilor diagnosticai cu infecie H. pylori n
funcie de mediul de provenien arat c din totalul de 473 de cazuri
de gastrite cu H. pylori diagnosticate la ntregul lot de studiu, 311
copii, adic 65,75%, provin din mediul rural, iar restul de 162 de
copii, adic 34,24% provin din mediu urban. Se observ c pacienii
din mediul rural sunt aproape de dou ori mai muli dect cei ce
provin din mediul urban, iar analiza statistic a loturilor H. pylori +/demonstreaz c exist diferene statistice ntre loturi, deci putem
concluziona c la pacienii inclui n acest studiu, mediul de
provenien a influenat semnificativ infecia cu H. pylori datorit
condiiilor igienico-sanitare deficitare din mediul rural.

-8-

Principalele tipuri de gastrite


Repartiia pacienilor n funcie de formele endoscopice de
gastrit arat c cea mai frecvent a fost gastrita purpuric
diagnosticat la 44,1% din cazuri, urmat de gastrita nodular
purpuric (25,6%), forma nodular-antral (15,9%), erozivhemoragic (4,4%), difuz (4,3%), eroziv (3,9%), hipertrofic
(1,5%), atrofic (0,3%) i nodular-aftoid (0,2%).
n lotul studiat, n urma coraborrii rezultatelor obinute din
efectuarea anamnezei amnunite, examenului clinic obiectiv i a
endoscopiei digestive superioare, s-a observat c au predominat
formele cu o simptomatologie acut de gastrit, acestea fiind
diagnosticate la 73,3% din pacieni, adic 858 de cazuri, n timp ce
formele cu o simptomatologie cronic de boal au fost diagnosticate
la 26,7% din cazuri, adic la 312 subieci.
Exist o interdependen statistic ntre tipul acut sau cronic
al simptomatologiei manifestate i vrsta la care sunt diagnosticate
formele corespunztoare de gastrit, astfel nct caracterul de
cronicizare al bolii apare cu o semnificaie statistic doar la cea mai
mare grup de vrst.
La formele acute etiologiile principale la lotul studiat sunt
reprezentate de consumul cronic de medicamente (gastrita
postmedicamentoas), urmat ca frecven de infecia cu H. pylori,
n timp ce la formele cronice, primele dou etiologii sunt reprezentate
n ordinea frecvenei de infecia cu H. pylori i refluxul
duodenogastric.
Pacienii care nu prezint infecie cu H. pylori tind mai mult
s dezvolte forme acute de boal, n timp ce subiecii care prezint
infecia tind mai mult s asocieze o form de gastrit cronic.
Repartiia tipurilor de gastrite la pacienii care au prezentat
infecia cu H. pylori arat c marea majoritate a pacienilor (63,21%)
au fost diagnosticai cu forme nodulare n timp ce pacienii
neinfectai au prezentat forme nodulare doar ntr-un procent de
26,97%.
Pacienii care nu prezint infecie cu H. pylori tind mai mult
s dezvolte forme uoare de gastrit, cum sunt gastrita difuz i
gastrita purpuric, n timp ce subiecii care prezint infecia H. pylori
tind mai mult s asocieze o form de gastrit sever cum sunt formele
atrofic, nodular-antral, nodular purpuric, hipertrofic i eroziv.
Din totalul de 1170 de cazuri studiate, 298 (25,5%) au fost
diagnosticate cu forme de gastrite ce asociaz refluxul
-9-

duodenogastric. Repartiia gastritei de reflux pe grupe de vrst arat


c aceast etiologie afecteaz n general grupele mari de vrst, astfel
nct 78,2% din totalul cazurilor de gastrit cu reflux biliar au vrste
cuprinse ntre 11 i 18 ani. Incidena crescut a refluxului duodenogastric la grupa de vrst 15-18 ani se coreleaz cu frecvena crescut
a colecistopatiilor alitiazice la aceti pacieni i cu modul de
alimentaie bogat n alimente colecistokinetice.
Repartiia pe mediul de provenien arat c gastrita chimic de
reflux apare mai frecvent la copiii provenii din mediul urban, la 203
cazuri (68,12%) i mai rar la cei din mediul rural, la 95 cazuri (31,87%).
Acest lucru poate fi explicat att prin obiceiurile alimentare ale acestei
categorii sociale, cu regim bogat n alimente colecistokinetice, ct i prin
prezena a numeroi factori stresani. n literatur nu se remarc, ns, o
prevalen mai crescut a gastritei de reflux la o anumit categorie
social. Simptomatologia n gastrita chimic de reflux a fost n 70,80%
din cazuri (211 pacieni) de tip cronic recurent.
Analiznd frecvenele din cele dou loturi (pacienii cu
gastrit bacterian i pacienii cu gastrit reactiv), am observat c
doar 15,2% din cei infectai cu H. pylori au prezentat i reflux
duodenogastric, iar din lotul diagnosticat cu reflux duodenogastric
doar 24,2% au avut i infecie bacterian. Pacienii care prezint
infecie cu H. pylori dezvolt forme de gastrit care nu asociaz i
refluxul duodenogastric, n timp ce pacienii care au ca etiologie
principal refluxul biliar tind s nu fie infectai cu H. pylori.
Pacienii care au prezentat att infecie cu H. pylori ct i
reflux duodenogastric (72 de cazuri) au prezentat endoscopic
afectarea regiunii antrale la 93,1% din cazuri. Acest rezultat justific
faptul c att refluxul biliar ct i infecia cu H. pylori determin
apariia unor leziuni cronice la nivel antral.
Diagnosticele secundare endoscopice
Din totalul de 1170 de cazuri studiate, doar 269 (23%) au
prezentat la examinarea endoscopic un esofag de aspect normal,
restul pacienilor asociind modificri i la acest nivel. Esofagita gr. I
a fost dianosticat la 53,2% din cazurile cu modificri esofagiene, iar
n ordinea frecvenei a fost urmat de esofagita gr. II diagnosticat la
21,3%, esofagita gr. III la 0,9%, esofagita postcaustic la 0,9%,
esofagita micotic 0,3% i varice esofagiene 0,2%. Aceste rezultate
sunt foarte importante ntruct demonstreaz asocierea bolii de reflux
- 10 -

gastro-esofagiene i a tulburrilor de motilitate la mai mult de 70%


din pacienii diagnosticai cu diferite forme de gastrit.
Comparnd lotul cu infecie H. pylori i lotul cu reflux biliar
n funcie de prezena leziunilor esofagiene, se observ c gastrita
bacterian se asociaz cu esofagita gr. I la 51,37% din cazuri i
esofagita gr. II la 23,25% din cazuri, n timp ce pacienii cu gastrit
reactiv prezint esofagit gr. I n 53,02% din cazuri i esofagit gr.
II la 30,53% din cazuri. Esofagul normal apare n procent de 21,98%
la pacienii cu gastrit bacterian i la 16,10% la pacienii cu gastrit
reactiv.
Studiind afectarea esofagian la lotul de 72 pacieni care
prezint att infecie cu H. pylori ct i reflux duodeno-gastric, se
observ c esofagul a fost afectat n 91,7% din cazuri iar n 8,3% din
cazuri nu s-a gsit nici o modificare la nivelul esofagului. Acest
rezultat demonstreaz c suprapunerea celor dou etiologii determin
leziuni importante i la nivel esofagian.
Modificrile la nivelul duodenului au aprut la 96% din
pacienii studiai. Cele mai frecvente forme de duodenit au fost
reprezentate de duodenit difuz diagnosticat la 46,4% din pacieni,
duodenit purpuric la 24,4% din pacieni i duodenit granular la
11,5% din cazuri. Formele pseudopolipoide au aprut la 4,6% din
cazuri.
Pacienii care au reflux duodenogastric tind mai mult s
dezvolte forme grave de duodenit.
Patologiile asociate
Ne intereseaz analizarea patologiei asociate din dou mari
perspective: impactul altor afeciuni asupra leziunilor gastrice i
utilizarea unui tratament cronic pentru alte afeciuni la vrst
pediatric. Trebuie s urmrim dac exist vreun impact ntre
afeciunile extradigestive i diferite forme de gastrit sau infecia
cronic cu H. pylori. Este necesar analizarea n ambele sensuri a
evoluiei patologiilor asociate.
Formele acute de gastrit postmedicamentoas au fost
diagnosticate la 231 de pacieni (19,74%) din totalul cazurilor incluse
n lotul de studiu iar analiz statistic a formelor endoscopice de
gastrit cu aceast etiologie arat o asociere semnificativ cu forma
eroziv-hemoragic. Din acest lot doar 34,5% din pacieni au suprapus
infecia acut bacterian i doar 22,1% au asoicat i reflux duodeno- 11 -

gastric, ceea ce demonstreaz c odat ce se suprapune i infecia


bacterian, gastrita se cronicizeaz i nu mai poate fi diagnosticat
separat ca gastrit acut postmedicamentoas.
Pacienii care au urmat tratamente recurente cu AINS, au
asociat semnificativ formele purpuric, eroziv i eroziv-hemoragic
de gastrit, toate acestea fcnd parte din tipurile acute de gastrite.
2
( = 44,83; df=8; p<0,001). Doar 21,6% dintre acetia au prezentat i
infecia bacterian, prezentnd forme cronice de gastrit cu
simptomatologie recurent, iar eradicarea infeciei s-a efectuat mai
dificil. Astfel, putem argumenta c infecia bacterian i
antiinflamatoarele nesteroidine sunt verigi patogenetice foarte
importante la pacienii cu afeciuni gastroduodenale. La pacienii
infectai cu H. pylori, antiinflamatoarele produc leziuni gastrice mai
severe dect la cei neinfectai.
Pacientele care au fost diagnosticate cu ovar polichistic i
sindrom inflamator pelvin au reprezentat 3,8% din acest lot, adic 67
de cazuri. Dintre acestea 50 de paciente au urmat i tratamente
cronice hormonale i au asociat n special forme de gastrite purpurice
i eroziv-hemoragice iar eradicarea infeciei s-a realizat prin tripl
terapie doar la 5 cazuri (25%). Putem trage concluzia c tratamentul
cronic cu estrogeni i eventuala obezitate asociat, sunt factori
negativi n eradicarea bacteriei.
Cntrind riscul i beneficiul tratamentului de eradicare, este
indicat ca la fiecare pacient care trebuie s urmeze un tratament
cronic cu antiinflamatoare, s fie cutai posibilii factori de risc
asociai, iar cei care cumuleaz unul sau mai muli factori s fie
testai pentru H. pylori i initiat tratamentul de eradicare n cazul
celor infectai.
Pacienii care au urmat corticoterapie cronic i au dezvoltat
diferite forme de gastrit, au prezentat o simptomatologie acut n
92,2% din cazuri. Datele statistice arat c exist o asociere
semnificativ ntre aceste variabile.
Din cei 51 de pacieni care au urmat corticoterapie, 8 au
prezentat i infecia cu H. pylori, iar eradicarea bacteriei s-a realizat
doar la dou cazuri. Concluzia este c aceste dou etiologii nu tind s
se asocieze, dar cnd se suprapun, formele de gastrit sunt grave iar
eradicarea infeciei se realizeaz mult mai greu.
Din totalul de 1170 de pacieni inclui n studiu, 158 (13,5%)
au urmat cure repetate de antibiotice pentru alte afeciuni - n general
- 12 -

infecii acute respiratorii, gastroenterite trenante i au asociat n


general forme de gastrit fr infecia cu H. pylori.
Suferinele gastrointestinale produse de infecia cu H. pylori
manifestate prin greuri, vrsturi, inapeten, dureri epigastrice, pot
fi asociate i cu tulburri nutriionale.
n acest studiu s-au ntlnit tulburri de nutriie la pacienii
infectai cu H. pylori comparativ cu lotul de pacieni neinfectai.
Subiecii care prezint infecia bacterian tind mai mult s asocieze
2
2
i hipocalcemie ( = 78,32; df=1; p<0.001), hipomagnezemie (
2
= 6,22; df=1; p=0,013), hipoproteinemie ( = 13,45; df=1;
p<0.001), iar pacienii neinfectai tind mai mult s nu prezinte aceste
tulburri biochimice.
Modificrile dezvoltrii staturo-ponderale aprute ca o
consecin a tulburrilor de nutriie la copiii din acest studiu arat c
infecia H. pylori are un impact asupra creterii ponderale, dar nu i
asupra creterii staturale.
Asocierea anemiei hipocrome la pacienii care prezint
infecie cu H. pylori este semnificativ (comparativ cu lotul H. pylori
negativ) i dezvolt o gastrit cronic care prin accentuarea
simptomatologiei digestive i a leziunilor gastrice, ntreine i
agraveaz forma de anemie. Infecia cronic poate induce anemie
feripriv prin modificarea mediului intragastric, creterea pH-ului la
nivelul stomacului, scderea concentraiei acidului ascorbic i
sechestrarea ferului.
Pacienii care au fost diagnosticai cu lambliaz au asociat
2
forme de gastrit bacterian cu H. pylori ( = 43,46; df=1;
p<0,001). Acest lucru poate fi explicat prin epidemiologia similar
att a infeciei bacteriene ct i a celei parazitare, referindu-ne mai
ales la calea de transmisie i igiena precar.
La lotul de 473 de pacieni care au prezentat infecia cu H.
pylori, am urmrit i asocierea dintre lambliaz i anemia feripriv,
diagnosticate simultan la 68 de copii (31,3%), iar analiza statistic
demonstreaz o interdependen semnificativ ntre aceste variabile
2
( = 2,28; df=1; p<0.001). Acest rezultat demonstreaz c pe lng
parazitozele ntlnite att de des la vrsta pediatric, infecia cronic
cu H. pylori este un factor de risc important n apariia i ntreinerea
unei forme de anemii careniale. Astfel, considerm c o conduit
corect n corectarea unei anemii rebele la tratamentul specific
trebuie s includ i efectuarea de teste de identificare a bacteriei H.
- 13 -

pylori, iar acolo unde acestea indic o infecie activ s se recurg la


scheme eficiente de eradicare. Infecia cronic poate induce anemie
feripriv prin modificarea mediului intragastric, creterea pH-ului la
nivelul stomacului, scderea concentraiei acidului ascorbic i
sechestrarea ferului.
Dezechilibrele hidroelectrolitice sunt des ntlnite n patologia
pediatric, motiv pentru care am analizat i o eventual corelaie a
acestora cu infecia H. pylori. La pacienii din lotul H. pylori+ (473
de cazuri) dezechilibrele hidro-electrolitice au fost obiectivate la 148
de cazuri, adic la 31,2%, iar analiza comparativ cu lotul H. pylori
negativ arat o diferen semnificativ raportndu-ne la aceast
2
variabil ( = 15,54; df=1; p<0,001).
n lotul studiat, din 1170 de pacieni diagnosticai cu forme
de gastrit, 107 (9,14%) au asociat i afeciuni alergice. Helicobacter
pylori determin din partea gazdei un rspuns imun care implic
imunitatea umoral i celular. Pacienii infectai cu H. pylori au
prezentat alergii mult mai frecvent (14,58%) dect cei neinfectai
(8,03%), analiza statistic demonstrnd existena unei diferene
2
semnificative ntre loturi ( = 28,30; df=1; p<0,001). Majoritatea
cercetrilor aduc numeroase argumente care demonstreaz c H.
pylori este un factor de risc n alergia alimentar la copil. Conduita
terapeutic realizat n cazul unui pacient cu alergie alimentar i o
eventual infecie cu H. pylori trebuie s fie efectuat printr-o
colaborare strns ntre un specialist alergolog i un gastroenterolog
pentru coraborarea corect a tuturor informaiilor.
Din totalul cazurilor studiate, 69 (5,8%) de cazuri au fost
diagnosticate clinic i/sau endoscopic cu hemoragie digestiv
superioar. Semnele de sngerare nu au corespuns endoscopic n
toate cazurile cu leziuni certe hemoragice, datorit intervalului mare
ntre episodul hemoragic i momentul efecturii investigaiei, prin
turn-over-ul specific mucoasei gastrice. O asociere statistic
semnificativ cu un anumit tip endoscopic de gastrit, s-a obinut
2
doar la formele eroziv i eroziv-hemoragic ( = 115,204; df=8;
p<0,001). Pacienii care au prezentat hemoragie digestiv superioar
au asociat n 68,5% din cazuri i infecia cronic cu H. pylori, din
analiza statistic obinndu-se o asociere semnificativ ntre aceste
2
variabile ( = 11,27; df=1; p=0,008). Analizarea factorilor de risc, a
demonstrat c exist asocieri semnificative statistic doar n cazul
- 14 -

infeciei cu H. pylori
(prezentat anterior), i consumului de
2
antiinflamatoare ( = 15,18; df=1; p<0,001).
La acest lot de pacieni au fost diagnosticate 22 cazuri (1,8%)
noi de ulcer duodenal ce au fost asociate urmtoarelor forme
endoscopice de gastrite, fr a se asocia semnificativ cu nici una
2
dintre acestea ( = 11,32; df=8; p=0,184): nodular-purpuric n 11
cazuri (50%), purpuric antral n 6 cazuri (27,27%), eroziv
hemoragic n 3 cazuri (13,63%), eroziv la 2 cazuri (9,09%).
Simptomatologia ulcerului duodenal a fost n 27,27% din cazuri de
tip acut iar in 72,72% din cazuri de tip cronic, asocierea statistic
2
realizndu-se cu forma cronic ( = 14,51; df=1; p<0,001). Formele
de ulcer duodenal identificate la acest lot de pacieni, au aprut n
procent de 63,63% (14 cazuri din 22) ca o complicaie a infeciei
cronice cu H. pylori.
Ulcerul piloric a fost diagnosticat la 4 cazuri (0,3%), iar
infecia activ cu H. pylori a fost detectat n 50% din cazuri.
Polipul gastric a aprut la 7 cazuri (0,6%) dintre care 5
(71,42%) au asociat infecie activ cu H. pylori.
Polipul duodenal a fost diagnosticat la 7 pacieni (0,59%), iar
infecia cu H. pylori s-a asociat n 100% din cazuri.
Au fost diagnosticate i dou cazuri de limfom Malt iar
infecia cronic cu H. pylori s-a detectat n ambele cazuri.
Analizarea factorilor de risc
Din tot lotul de 1170 de pacieni diagnosticai cu diferite
forme de gastrit, 351 (30%) au provenit din familii n care mcar un
membru a prezentat infecia cu H. pylori, iar dintre acetia, 288
(82,1%) de cazuri au fost diagnosticate cu infecie cu H. pylori. Din
2
analiza statistic ( = 360,72; df=1; p<0,001) rezult c exist o
asociere semnificativ ntre acest factor de risc i diagnosticarea
gastritei bacteriene la copil, iar indicatorul phi=0,555 arat c
impactul acestui factor de risc este puternic n transmiterea infeciei.
Concluzia este c la vrsta pediatric, infecia cu H. pylori se
transmite n cele mai multe cazuri prin intermediul membrilor
familiei infectai.
Cancerul gastric a fost diagnosticat la unul din membrii
familiei la 47 (4,01%) din cazuri, iar 14 (29,8%) copii provenii din
aceste familii au dezvoltat o fom de gastrit cu infecie H. pylori. Cu
toate c este un factor de risc foarte grav, analiza statistic raportat
- 15 -

la acest lot2 nu a evideniat diferene semnificative n funcie de acest


criteriu ( = 2,30; df=1; p=0,129).
Analiza statistic arat c exist o asociere semnificativ ntre
gastrita chimic de reflux i AHC-colecistopatii ( 2 = 152,69; df=1;
p<0,001) obiectivate la 92 din cazuri. Indicatorul phi=0,361de
evaluare a mrimii efectului arat c acest factor de risc are o
influen moderat asupra patologiei discutate.
La grupa de vrst 15-18 ani s-a observat o asociere
semnificativ ntre gastrita chimic de reflux i urmtorii factori de
2
2
risc: factorii stresani ( = 4,87; df=1; p=0,027), fumatul ( = 14,37;
2
df=1; p=0,021), alimentaie necorespunztoare ( = 9,54; df=1;
p=0,038).
n ceea ce privete infecia cu H pylori (tot la grupa 2de vrst
15-18 ani), s-a demonstrat corelarea cu: factorii stresani ( = 37,90;
df=1; p<0,001);
influena este slab (phi=0,180); program
alimentar
2
2
dezordonat ( = 4,67; df=1; p=0,031);
fumatul
activ
(
=
8,57;
df=1;
2
p=0,003); consumul
de
alcool
(
=
4,85;
df=1;
p=0,028);
consumul
2
de cafea ( = 9,09; df=1; p=0,002); alimentaie necorespunztoare
2
( = 6,45; df=1; p=0,011).
Copiii care au avut prinii plecai din ar i au fost
diagnosticai cu diferite tipuri de gastrite i-am inclus ntr-un lot
separat pentru a putea urmri mai muli parametri. Acest lot a fost
constituit din 164 de pacieni, adic 14% din totalul de 1170 de cazuri
studiate. Repartiia n funcie de anul internrii arat o cretere
semnificativ de la 19 cazuri (8,2%) n 2008, la 69 de cazuri
(16,58%) n 2009, ajungnd ca n anul 2010 numrul acestora s
creasc la 76 (14,5%). Repartiia pe grupe de vrste arat c 49,4%
din aceti copii au vrste cuprinse ntre 7 i 14 ani. Tipurile
endoscopice de gastrit care au predominat la acest lot au fost gastrit
purpuric (78 cazuri - 47,56%), nodular purpuric (32 cazuri 19,51%) i nodular antral (30 cazuri - 18,29%). Simptomatologia
digestiv a fost de tip acut la 111 (67,7%) cazuri i de tip cronic la 53
(43,7%) din cazuri. Acest rezultat arat c factorul de risc prezent la
acest lot determin apariia formelor acute de boal. O caracteristic
aparte a acestui lot a constituit necesitatea efecturii unui examen
psihologic la 153 (93,3%) de copii. Coeficientul phi= 0,661 de
evaluare a mrimii efecutului arat c plecarea prinilor de lng
copii are un impact puternic n dezvoltarea psihic armonioas a
acestora, i implicit n apariia afeciunilor organice pe fond de stress.
- 16 -

Examenul psihologic nu a fost o investigaie de rutin la


pacienii din lotul studiat, ci a fost recomandat doar la copiii la care sa urmrit evidenierea unui factor psihologic implicat n etiologia i
evoluia afeciunilor gastrice. Cele mai frevente modificri
psihologice au fost reprezentate de anxietate (116 cazuri), caren
afectiv (161 cazuri), dificulti de adaptare (63 cazuri), timiditate
(61 cazuri), toleran sczut la frustrare (58 cazuri) i negativism (48
cazuri). n funcie de tipul de gastrit dezvoltat de aceti pacieni,
analiza statistica arat o asociere semnificativ doar cu gastrita
2
eroziv i purpuric, adic forme acute de boal ( = 40,30; df=8;
p<0,001).
Analizarea datelor clinice
Din totalul de 1170 de pacieni diagosticai cu diferite forme
de gastrite, 1093 (93,4%) s-au internat pentru o simptomatologie
digestiv (cronic sau acut), asociat sau nu unei simptomatologii
generale nespecifice.
Cele mai frecvente semne i simptome digestive prezente la
pacienii din acest studiu sunt reprezentate de:
dureri abdominale (84,18% din cazuri) 985 pacieni

grea (72,90%
din cazuri) - 853 pacieni
inapeten
(48,5% din cazuri) 568 pacieni
vrsturi(39,23% din cazuri) 459 pacieni

pirozis (35,04%
din cazuri) 410 pacieni
(21,4% din cazuri) 250 pacieni
meteorism
flatulen
(20,3% din cazuri) 238 pacieni
saietate
precoce (20,2% din cazuri) 236 pacieni
eructaii
(1,7% din cazuri) 20 pacieni
disfagie
pentru solide (0,3% din cazuri)
disfagie
pentru lichide (0,2% din cazuri)

Semnele care sunt sugestive pentru o hemoragie digestiv, au


fost reprezentate astfel:
hematemez (1,7% din cazuri) 20 pacieni
melen
(1,2% din cazuri) 14 pacieni ;

vrsturi
n za de cafea
(1,02% din
n cazul pacienilor
care prezint
o cazuri) 12 pacieni Analiza statistic arat c

simptomatologie acut frecvena formelor de gastrit purpuric,


eroziv, eroziv-hemoragic i difuz este mai mare dect ne-am fi
ateptat conform unei distribuii normale, n timp ce n cazul
pacienilor care prezint o simptomatologie cronic frecvenele
- 17 -

observate sunt mai mari pentru formele nodular-antral, nodular


2
purpuric, hipertrofic i nodular-aftoid ( = 160,43; df=8;
p<0.001).
n ceea ce privete gastrita cu H. pylori, din analiza statistic
rezult o asociere semnificativ doar cu urmtoarele semne i
simptome:
epigastralgii (2 = 146,84; df=1; p<0,001)
2
dureri
epigastrice ameliorate de alimentaie ( = 172,94; df=1; p<0,001)
2

grea
matinal
(infecia
= 329,16; df=1; p<0,001); phi=0,533
demonstreaz
c
apariia acestui
simptom cu H. pylori are o influen puternic n
2
inapeten
( = 467,37;
df=1;corelat
p<0,001);
phi=0,533
demonstreaz
c
este
puternic
cu gastrita
cu H.
pylori
acest simptom
2
vrsturi
matinale
( =semn
535,68;
phi=0,677

demonstreaz
c acest
este df=1;
corelatp<0,001);
puternic cu
infecia H.

pylori
n cazul gastritei chimice de reflux duodenogastric se observ
o asociere semnificativ doar cu urmtoarele semne i simptome
digestive:
dureri abdominale
2 neameliorate de alimentaie i de medicaia
antiulceroas ( = 203,01; df=1; p<0,001); phi=0,417
demonstreaz c acest semn este corelat moderat cu gastrita
chimic
2
dureri
localizate
n
epigastruiarat
hipocondrul
drept
( = 155,48;
df=1;
p<0,001);
phi=0,365
o corelaie
moderat
ntre cele
variabile
dou
2
flatulen
se(coreleaz
= 678,47;
df=1; p<0,001);
phi=0,716
reflux
arat c acest
simptom
puternic
cu
gastrita
chimic
de

meteorism
(2 = 741,32; df=1; p<0,001);

2
saietate precoce ( = 769,50; df=1; p<0,001); phi=0,811
arat c acest simptom se coreleaz foarte puternic cu gastrita
chimic de reflux
2
vrsturi
( =semn
322,31;
df=1; p<0,001);
demonstreaz
c acest
se coreleaz
puternicphi=0,513
cu gastritachimic
de
reflux bilioase

Putem concluziona c tabloul clinic asociat gastritei


bacteriene se difereniaz semnificativ de cel al gastritei reactive.
- 18 -

Modificri radiologice
Din ntregul lot de 1170 de pacieni, au efectuat tranzit
esogastroduodenal 804 (68,7%), iar modificri radiologice s-au
ntlnit la 495 pacieni, adic la 61,6% din toi cei care au efectuat
aceast investigaie.
Modificrile obinute la aceast investigaie pot fi clasificate
n funcie de localizare dup cum rezult din tabelul urmtor:
Repartiia modificrilor radiologice
Modificri
radiologice
la nivelul duodenului

Modificri
radiologice la
nivelul stomacului
Stomac alungit

Nr cazuri
(procent%)

Nr cazuri
(procent%)

257 (51,9%)

Bulb cu umplere
neomogen

Pliuri ngroate

144 (29,1%)

Bulb cu evacuare
rapid

Evacuare lent

338 (68,3%)

Bulb verticalizat

Lichid de
hipersecreie

252 (50,9%)

Bulb hipoton

234
(47,3%)
163
(32,9%)

Edem
Stomac hipoton
Stomac hipokinetic
Pilor spastic

174 (35,2%)
252 (50,9%)
215 (43,4%)
259 (52,3%)

Bulb spastic

174
(35,2%)

54 (10,9%)
259
(52,3%)

Observm c majoritatea modificrilor evideniate prin


aceast investigaie arat dereglri ale motilitii gastroduodenale.
Din cei 473 de pacieni care au fost diagnosticai cu diferite
forme de gastrit cu H. pylori, doar 322 au efectuat aceast
investigaie, iar dintre acetia modificri radiologice au prezentat 203
(63%) pacieni.
2
Nu exist diferene semnificative ( = 0,495; df=1; p=0,482)
ntre loturile H. pylori + sau H. pylori- n ceea ce privete frecvena
modificrilor aprute la explorarea radiologic, dar se observ o
asociere semnificativ ntre unele modificri radiologice aprute la
cei 203 pacieni H. pylori+ i tipul endoscopic de gastrit n cazul
infeciei cronice cu H. pylori, acestea fiind reprezentate de:
pliuri ngroate 84 cazuri (41,4%); (2 = 25,19; df=1; p<0,001) i
2

stomac
cu evacuare lent 140 cazuri (69%); ( = 11,07; df=1; p=0,023),
asociindu-se semnificativ cu gastrita hipertrofic.

19 -

n cazul gastritei de reflux duodenogastric, modificrile


radiologice asociate statistic sunt nespecifice i indic tulburri de
motilitate gastro-duodenal:
stomac cu lichid de 2hipersecreie (2 = 3,81; df=1; p=0,051)
stomac
df=1; p=0,0 43)
cu evacuare lent ( = 2,47;
bulb
cu evacuare2 rapid, spastic (2 = 3,11; df=1; p=0,048)
pilor
spastic ( = 3,84; df=1; p=0,050)

Modificri ecografice
Ecografia abdominal a fost efectuat la toi pacienii inclui
n studiu, dar dintre toate elementele descrise la aceast investigaie,
am urmrit n mod special modificrile structurii hepatice,
modificrile de la nivelul colecistului i tulburrile de motilitate
gastro-duodenale.
Nu am gsit nici o asociere semnificativ ntre aspectele
ecografice sugestive hepatopatiilor nespecifice i coexistena
leziunilor gastrice.
Colecistopatiile au fost diagnosticate la 270 (23,07%) de
pacieni, i au fost reprezentate n general de modificri uoare care
arat ns disfuncii ale veziculei biliare chiar de la vrst pediatric:
colecist destins - 114 cazuri (42,22%)
colecist
alungit 86 cazuri (31,9%)
colecist
hipoton 154 cazuri (57%)
colecist
cu perei ngroai 54 cazuri (20%)
colecist
septat 21 cazuri (7,8%)
colecist
cudat 133 cazuri (49,3%)
colecist
cu reacie parietal 24 cazuri (8,9%)
colecist
dismorfic 17 cazuri (6,3%)
polip
vezicular 2 cazuri (0,7%)

Tulburrile de motilitate gastroduodenal s-au obiectivat prin:


staz gastric 247 cazuri (21,11%)
staz
duodenal 185 cazuri (15,81%)
masiv 115 cazuri (9,8%)
aerocolie

Modificrile ecografice asociate semnificativ cu gastrita


2
chimic de reflux sunt n special colecistopatiile ( = 9,33; df=1;
p=0,002), iar indicatorul phi=0,176 de evaluare a mrimii efectului
arat c alterarea funciei veziculei biliare influeneaz modest
producerea unei gastrite chimice. Din 270 de colecistopatii
- 20 -

diagnosticate ecografic, 176 (65,2%) s-au asociat cu prezena


endoscopic a refluxului duodenogastric.
n studiul nostru s-a observat c la pacienii infectai cu H.
pylori exist o ntrziere a evacurii stomacului staza gastric
evideniat la ecografie aceasta fiind o tulburare de motilitate ce se
coreleaz cu severitatea infeciei.
Metode de evideniere a infeciei Helicobacter
pylori Serologia Helicobacter pylori
Detectarea anticorpilor anti H. pylori (IgG) prin testul
imunologic s-a realizat doar la 635 de subieci din lotul total de 1170
inclui n acest studiu, aceast investigaie fiind condiionat de mai
muli factori:
dificultatea procurrii testelor imunologice pe o perioad continu de trei
ani n cadrul laboratorului spitalului,

efectuarea
testului n ambulator nu a fost acceptat de toi pacienii care au avut
aceast indicaie
la ntregul
cunoscndu-se
principalul
dezavantaj al acestei metode, nu a fost recomandat cu
strictee
lot studiat.
Dincele 635 de cazuri la care s-a realizat aceast investigaie,
425 au avut rezultate pozitive, iar 210 negative.
Din cele 425 de serologii pozitive, doar 327 s-au corelat cu
infecia activ a H. pylori (lucru demonstrat prin efectuarea testului
ureazei i a examenului microscopic pe frotiu), celelalte 98 de probe
(23,05%) fiind considerate fals pozitive n ceea ce privete studiul
infeciei actuale. Din cele 210 de serologii ce au avut valori negative,
doar 154 s-au corelat cu celelalte teste de identificare a infeciei
active, ceea ce arat c 56 de teste (26,66%) au o valoare fals
negativ.
n acest studiu sensibilitatea metodei a fost de 85,37% iar
specificitatea de 61,11%.

- 21 adevarat
pozitive
327 (76,94%)
valori pozitive
425

fals pozitive
98
(23,05%)
serologie H pylori
635 probe

adevarat
negative
154 (73,33%)
valori negative
210
fals negative
56
(26,66%)

Rezultatele fals-pozitive ar putea fi explicate fie prin prezena


unor infecii anterioare cu specii de Campylobacter (Campylobacter
jejuni/coli) sau alte microorganisme nrudite antigenic (reactivitate
ncruciat), fie prin titrurile remanente dup vindecarea unei infecii
anterioare cu H. pylori, scderea titrului anticorpilor dup eradicare
fiind lent (25% ntr-un interval de peste 6 luni), motiv pentru care
att n diagnosticul infeciei, ct i n urmrirea eficienei
tratamentului se prefer teste care indic infecii active (Newell i
Stacey, 1990; Gatta et al., 2003; Mgraud i Lehours, 2007).
Rezultate fals-negative pot s apar n cazul infeciilor
surprinse n faza precoce (nainte de apariia anticorpilor sau de
atingerea unui nivel detectabil al anticorpilor care pot fi depistai la
aproximativ 2-3 sptmni de la infecie) sau la pacienii care nu
rspund prin IgG (Mgraud i Lehours, 2007; Coman, 2008).
Dei testul imunologic nu apeleaz la examinarea
endoscopic, menajnd astfel pacientul, aceast metod nu permite
depistarea leziunilor esofagiene, gastrice sau duodenale att de
importante n cazurile pozitive, precum i n cele negative, indiferent
dac pacienii se afl la prima endoscopie sau la control.
Serologia H. pylori nu este o metod utilizat pentru controlul
eradicrii precoce a infeciei datorit scderii lente i inconstante a
anticorpilor n ser, dar la 34 de subieci din lotul de 385 cu rezultate
adevrat pozitive, la care s-a reuit eradicarea infeciei, s-a repetat
investigaia dup un interval de 12 luni i s-a demonstrat meninerea
pozitiv a valorilor la 26 (76,47%) de pacieni.
Testele serologice sunt nespecifice deoarece nu pot face
determinarea unei infecii actuale. Serologia nu pote fi folosit ca test
primar dect combinat cu alte teste.
- 22 -

Avnd n vedere c specificitatea metodei, care arat


prevalena testului negativ la pacienii neinfectai, este de 61,11% iar
valorile predictive pozitiv (76,94%) i negativ (73,33%) sunt mai
mici de 80%, considerm c metoda nu este foarte eficace pentru
efectuarea unui screening epidemiologic.
Prezena bacteriei H. pylori a fost investigat pe fragmente de
mucoas prelevate n timpul endoscopiei prin urmtoarele metode:
testul ureazei,
examenul
microscopic direct,
examenul
histo-patologic i
cultivarea.

Primele dou metode de identificare a bacteriei (testul ureazei


i examenul microscopic direct) au fost folosite la ntregul lot de
pacieni studiai, adic 1170 de copii care au fost diagnosticai cu
diferite forme de gastrit n urma efecturii endoscopiei digestive
superioare.
Din cauza dezavantajelor numeroase pe care le prezint
efectuarea celorlalte dou mijloace de identificare a bacteriei cultivarea i examenul histopatologic - acestea s-au efectuat la
subloturi restrnse de pacieni.
Importana evidenierii speciei H. pylori n biopsia gastric
justific interesul bacteriologilor pentru mbuntirea posibilitilor
de detectare a acestei specii. Pentru o evaluare bacteriologic i histopatologic corect a infeciei cu H. pylori, ca i a altor leziuni de la
nivelul mucoasei gastrice, se recomand prelevarea a minimum 6
biopsii gastrice (Lamouliatte et al., 1996; Mgraud i Lehours, 2007).
La copii, ns, acest desiderat este de multe ori dificil de realizat. Din
acest motiv, la multe din cazurile studiate examenul histo-patologic
nu a fost efectuat, iar la unele cultivarea s-a efectuat din fragmentele
folosite pentru efectuarea frotiului sau pentru testul ureazei.
Testul ureazei
Din cele 1170 de probe, 485 de probe au dat testul ureazei
pozitiv i 685 de probe au dat testul ureazei negativ. Din cele 485 de
probe pozitive la testul ureazei, 22 probe s-au dovedit a fi falspozitive, specificitatea testului ureazei fiind de 96,94%. n aceast
perioad au fost surprinse 15 rezultate fals-negative, sensibilitatea
metodei fiind de 97%.
- 23 -

Pozitivarea testului ureazei apreciat n raport cu virarea


culorii indicatorului de pH de la galben la roz a fost urmrit la
diferite intervale de timp (30 minute, 1 or, 3 ore i 24 de ore), n
condiii de termostatare la temperatura de 37C, 20,50% din probele
cu H. pylori fiind pozitive dup 30 min., respectiv 90,79% dup 3
ore.
Din punct de vedere statistic, diferena dintre numrul
probelor pozitive dup 3 ore (90,79%) i respectiv 24 de ore
2
(20,08%) este semnificativ ( = 32,63;df=1; p<0,001), sugernd
rapiditatea testului, deci avantajul folosirii acestei metode simple de
diagnostic.
Rezultatele testului ureazei
INTERVALUL DE TIMP
30 min.
1 or
3 ore
24 ore
negativ

NR.CAZURI POZITIVE(%)
9
7 (20,50%)
185 (39,11%)
9
6 (20,29%)
8
0 (16,91%)
1
5 (3,17%)

Examenul microscopic pe frotiu


Prezena bacteriei H. pylori a fost evideniat prin examenul
microscopic pe frotiu la probele studiate, morfologia caracteristic
(spiralat) a bacililor permind recunoaterea i diferenierea lor de
alte microorganisme eventual prezente.
n perioada de studiu au fost 3 probe fals pozitive si 5 probe
fals negative, astfel incat sensibilitatea metodei a fost de 98,95% iar
specificitatea de 99,57%.
Evaluarea semicantitativ a numrului de bacterii observate la
examenul microscopic pe frotiu a condus la urmtoarele rezultate:
pro
+ ................... 80
be
pro
++ ................. 43
be
+++ .............. 123 probe
++++ ............ 212 probe
Uneori, aprecierea semicantitativ a numrului de
microorganisme a fost mai dificil de realizat (n special n cazul

probelor cu scor de colonizare redus) datorit prezenei concomitente


- 24 -

a formelor cocoide, atipice ale bacteriei H. pylori (fig. 39) care pot fi
uor confundate cu bacterii asemntoare din punct de vedere
morfologic (coci) din flora de contaminare (reprezentat, n principal,
de flora oro-faringian).
Comparaie ntre examenul microscopic pe frotiu i testul
ureazei
n situaia n care la examenul microscopic s-a remarcat
absena ambelor specii de Helicobacter i eventual prezena unei
flore nespecifice, iar virajul indicatorului de pH a fost tardiv (24 de
ore) s-a suspectat un test al ureazei fals-pozitiv.
n vederea stabilirii unei corelaii ntre testul rapid al ureazei
i numrul bacteriilor observate la examenul microscopic direct
(apreciat semicantitativ de la + la ++++) s-au analizat comparativ
rezultatele obinute n cele dou metode de diagnostic.
Pozitivarea testului ureazei n raport de numrul de bacterii
Evaluarea
Testul ureazei - nr. cazuri pozitive
semicantitativ a
numrului de bacterii
+
++

30
min.
0
0

1 or
0
0

3
ore
20
23

24 ore
50
30

negati
v
0
0

+++

13

72

38

++++

84

113

15

Intervalul de timp n care a virat indicatorul de pH s-a corelat,


n general, cu numrul de bacterii observate la examenul
microscopic, 97 (20,50%) dintre probele cu scor de colonizare ridicat
(+++ i ++++) avnd testul ureazei pozitiv la 30 minute, 185
(40,39%) la o or i doar 53 (11,57%) la 3 ore. Din cele 70 probe cu
scor de colonizare foarte redus (+) 20 (4,36%) au dat testul ureazei
pozitiv dup 3 ore iar 50 (10,91%) s-au pozitivat la 24 ore.
Discordanele observate ar putea fi legate att de
mrimea fragmentelor, ct i de
repartiia neuniform a bacteriilor n mucoasa gastric.
Se observ c, folosind concomitent aceste 2 metode simple
de diagnostic, la marea majoritate a probelor pozitive (79,91%)

- 25 -

rezultatul de laborator poate fi emis dup maximum trei ore, deci n


aceeai zi n care s-a efectuat endoscopia.
Examenul histopatologic
Examenul histopatologic s-a putut efectua la un sublot de 96
subiecti din totalul pacientilor incadrati in acest studiu. La ceilalti
pacieni examenul histo-patologic nu a fost efectuat din diferite
motive (pacient necooperant, dezacordul prinilor pentru recoltarea
unor fragmente suplimentare, hemoragia puternic prezent la un
numr foarte redus de pacieni cu mucoasa gastric friabil care
sngereaz la atingerea cu endoscopul, etc.).
Din cele 96 de biopsii de mucoas gastric prelevate pentru
examenul histo-patologic 12 au fost neconcludente (fragmente prea
mici, fragmente dispersate n parafin), 71 au provenit din regiunea
antral i 13 din regiunea fundic.
Examenele complementare de identificare a bacteriei (testul
ureazei i examenul microscopic pe frotiu, sau cultivarea folosit la
un lot i mai restrns de pacieni) au evideniat prezena
Helicobacter pylori la 38 de subieci din totalul de 84 la care s-a
putut efectua un examen anatomopatologic corect.
Proveniena fragmentelor histopatologice
Tipul de mucoas gastric

Cazuri pozitive

Cazuri negative

Antral
Fundic

34/38
4/38

37/46
9/46

Din cele 38 de probe concordant pozitive (prin testul ureazei,


examenul microscopic pe frotiu i / sau cultivare) la care s-a efectuat
examenul histo-patologic prezena bacteriei H. pylori a fost remarcat
doar n 28 de cazuri, sensibilitatea acestei metode fiind de 73,68%.
Din cele 84 cazuri studiate prin examenul histo-patologic, 6
cazuri au fost fals pozitive la examenul histo-patologic, fiind negative
prin celelalte metode de identificare a bacteriei. Conform criteriilor
diagnosticului pozitiv aceste 6 cazuri au fost considerate negative,
specificitatea examenului histo-patologic fiind de 88,46%.
Examenul histo-patologic a pus n eviden att prezena H.
pylori, ct i a leziunilor microscopice care au fost apreciate conform
- 26 -

Sistemului Sydney (Price, 1996) i au fost ncadrate n diferite tipuri


de gastrit.
La toate cazurile studiate au existat leziuni microscopice ale
mucoasei gastrice, aspectul nemodificat al mucoasei gastrice nefiind
ntlnit la niciunul dintre cazurile examinate n aceast perioad a
studiului.
n ambele loturi studiate leziunile microscopice asociate au
fost n exclusivitate de gastrit cronic (evideniat prin prezena
infiltratului inflamator de tip limfo-plasmocitar), modificri histopatologice de gastrit acut (evideniat prin prezena infiltratului
inflamator de tip polimorfonuclear) nefiind ntlnite la lotul mic de
pacienti la care s-a efectuat acest examen.
n studiul nostru, forma uoar a gastritei a fost mult mai rar
ntlnit n cazul infeciei cu H. pylori (5,26%), comparativ cu lotul
H. pylori negativ (54,34%).
Prezena foliculilor limfoizi a fost mai frecvent ntlnit n
lotul H. pylori-pozitiv (28,94%) comparativ cu lotul H. pylori-negativ
(8,69%), n acest ultim caz diferena fiind semnificativ din punct de
2
vedere statistic ( = 17,81; df=1; p = 0,005).
n lotul H. pylori-pozitiv a predominat forma moderat-activ
(31,57%) a gastritei, urmat n ordinea frecvenei de forma folicular
activ (28,94%) i de forma masiv activ (13,15%).
n lotul H. pylori-negativ forma uoar a gastritei a ocupat
primul loc ca frecven (54,34%), urmat de forma moderat
(36,96%) i cea folicular (8,69%).
n gastrita cu H. pylori a predominat forma activ cu prezena
PMN, 94,7%, n timp ce n lotul cu H. pylori negativ doar 54,34%
dintre cazuri au fost depistate cu gastrit cronic activ, analiza
statistic artnd o diferen semnificativ ntre cele 2 loturi
2
( = 11,06; df=1 p<0,001).
La toate cazurile studiate prin examenul histo-patologic au
fost puse n eviden diverse leziuni ale mucoasei gastrice, n
exclusivitate de gastrit cronic.
Unii autori (erban et al., 2002) au remarcat faptul c
pacienii H. pylori-pozitivi prezint cel mai adesea leziuni de gastrit
cronic, aspect confirmat i n studiul nostru, iar cei H. pylorinegativi prezint n special leziuni de gastrit acut, n discordan cu
rezultatele noastre realizate pe un lot relativ mic de pacieni.
- 27 -

ntr-un studiu efectuat n Iran la copii (124 cazuri) cu vrsta


de 1-15 ani examenul histo-patologic a evideniat la cazurile H.
pylori-pozitive forma moderat a gastritei la 53,6% dintre acestea,
forma uoar la 41,4% i forma masiv la 4,8% (Rafeey et al., 2004),
rezultate asemntoare cu cele obinute de noi.
n gastrita cu H. pylori (94,7%) a predominat forma activ cu
prezena PMN, aspect remarcat i de ali autori (Prieto et al., 1992;
Price, 1996; erban et al., 2002; Boyanova et al., 2003; Rafeey et al.,
2004).
Unii autori consider c foliculii limfoizi reprezint o
caracteristic frecvent ntlnit la copii, ei corespunznd imaginilor
endoscopice de gastrit nodular antral (Mahony i Littlewood,
1990). n studiul nostru, prezena foliculilor limfoizi a fost frecvent
ntlnit n lotul H. pylori-pozitiv (28,94%) i mult mai rar n lotul H.
pylori-negativ (8,69%), n concordan cu alte studii (Maaros et al.,
2004).
Prezena bacteriei H. pylori a fost remarcat la examenul
histo-patologic doar la 73,68% dintre cazurile concordant pozitive
prin testul ureazei i examenul microscopic pe frotiu. Explicaia
acestei diferene ar putea fi legat att de :
repartiia neuniform a bacteriilor n mucoasa gastric, ct i de faptul c

unele fragmente examinate au provenit din regiunea fundic, aceast


regiune putnd fi uneori colonizat cu un numr mai redus de bacterii
(care nu poate fi depistat prin examen microscopic) comparativ cu
regiunea antral (Musgrove et al., 1988).
Cu
toate c n studiul nostru performanele examenului histopatologic n detectarea bacteriei H. pylori au fost mai reduse
comparativ cu testul ureazei i examenul microscopic pe frotiu,
aceast metod prezint o importan deosebit n aprecierea
leziunilor microscopice ale mucoasei gastrice, precum i a evoluiei
acestora dup tratament.
Cultura
Pentru identificarea bacteriei Helicobacter pylori prin
cultivare pe medii speciale, s-a folosit doar un sublot de 104 pacieni
din totalul subiecilor inclui n studiu, acest lucru datorndu-se n
special importantelor dezavantaje ale acestei metode.
- 28 -

n urma nsmnrii succesive a celor 104 probe (52 pozitive


i 52 negative) pe mediul neselectiv (agar-snge) i mediul selectiv
(agar-snge cu antibiotice) au fost izolate 39 de tulpini de H. pylori.
Comparnd rezultatele obinute s-a constatat c din cele 52 de
probe concordant pozitive prin testul ureazei i examenul
microscopic pe frotiu s-au izolat doar 39 de tulpini de H. pylori,
sensibilitatea metodei de cultivare fiind de 75%, iar specificitatea
metodei de 100%.
Cele 39 de tulpini de H. pylori au fost izolate astfel:
14 tulpini (35,9%) au fost izolate pe ambele medii,
25 de tulpini
(64,1%) au fost izolate numai pe agar-snge

cu antibiotice.
Majoritatea culturilor s-au pozitivat n 3 - 5 zile, dar au existat
situaii cnd au fost necesare pn la 9 zile.
Comparativ cu mediul neselectiv, mediul selectiv s-a dovedit
a fi superior att n ceea ce privete eficiena n izolarea bacteriei H.
pylori, ct i n ceea ce privete intervalul de timp necesar apariiei
coloniilor vizibile ale acestei bacterii.
Urmrindu-se evaluarea numrului de colonii de H. pylori
dezvoltate pe mediile de cultur s-a constatat c pe agar-snge cu
antibiotice acest numr era mai mare comparativ cu cel de pe agarsnge, 64,1% dintre probele pozitive fiind cu > 20 de colonii de H.
pylori pe mediul selectiv, n timp ce doar 42,82% au dezvoltat > 20
de colonii de H. pylori pe mediul neselectiv. Pe de alt parte,
bacteriile de contaminare au fost inhibate n mod evident pe mediul
selectiv, fiind absente dup 72 de ore de incubare la 52 probe (50%)
i cu > 50 de colonii la doar 2 probe (1,92%) din cele 104
nsmnate. n cazul mediului neselectiv doar 4 (3,85%) probe au
fost negative, n timp ce 39 (37,50%) au fost cu > 50 de colonii.
Cultivarea probelor pe mediul neselectiv s-a dovedit mai puin
eficient datorit abundenei contaminanilor care mpiedic creterea
bacteriei H. pylori.
Pe ambele medii de cultur, dar n special pe cel neselectiv, la
majoritatea probelor pozitive la care flora de asociaie a fost
abundent, s-a observat un fenomen de competiie bacterian
reprezentat de creterea slab a coloniilor de H. pylori n apropierea
florei de asociaie i optim la distan de aceasta.
- 29 -

De asemenea, s-a remarcat faptul c dup prelungirea


incubrii (7-10 zile) la unele probe, coloniile deveneau slab
hemolitice att pe mediul selectiv, ct i pe cel neselectiv (fig. 47).
n acest studiu mediul selectiv s-a dovedit a fi foarte eficient,
detectarea speciei H. pylori fiind considerabil mai important
(sensibilitatea a fost de 75%) comparativ cu mediul clasic (26,92%).
Explicaia acestui fapt ar putea fi legat att de inhibarea parial sau
total a florei de contaminare care ar putea mpiedica dezvoltarea
bacteriei H. pylori (prin competiie bacterian), ct i de nsmnarea
succesiv a probelor pe cele 2 medii de cultur, mediul selectiv fiind
ntotdeauna primul inoculat. Cu toate acestea, chiar n condiii egale,
performanele mediului neselectiv sunt mai reduse dect ale mediului
selectiv, aspect remarcat de unii autori.
Datele din literatur arat c sensibilitatea metodei de
cultivare variaz mult ntre diferite laboratoare, fiind, n general,
cuprins ntre 70-95% (Glupczynski, 1998; Logan i Walker, 2001;
de Korwin, 2003), interval n care se ncadreaz i sensibilitatea
obinut n studiul nostru (75%).
ntr-un studiu foarte recent, Lpez-Brea i colab. (2008) au
demonstrat c unele tulpini ale bacteriilor patogene sau comensale
(Bacillus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecium, E. coli,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Salmonella spp.,
Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia) sunt
capabile s inhibe creterea in vitro a tulpinilor de H. pylori i c
acest fenomen este dependent de tulpina de H. pylori. Aceste
observaii sugereaz c dificultile ntmpinate n izolarea tulpinilor
de H. pylori s-au datorat n cea mai mare parte efectului inhibitor al
unor microorganisme Gram-pozitive sau Gram-negative din flora
comensal i ne stimuleaz s continum cercetrile n vederea
optimizrii metodei de cultivare.
Coloniile de H. pylori din culturile primare, dezvoltate pe
medii neselective sau selective, au fost identificate dup aspectul
macroscopic, prin examen microscopic i evidenierea catalazei,
oxidazei i ureazei. n situaia n care numrul coloniilor sugestive
pentru H. pylori din cultura primar a fost insuficient pentru
efectuarea tuturor testelor de identificare, acestea au fost repicate, iar
identificarea s-a realizat din cultura secundar.
Culturile secundare au necesitat doar 2-4 zile pentru
dezvoltare.
- 30 -

Dup prelungirea incubrii (3-5 zile) coloniile deveneau slab


hemolitice (hemoliz de tip -incomplet) pe agar-snge, dar nu i pe
agar-chocolat, comportament asemntor cu cel al streptococilor hemolitici. Acelai aspect a fost remarcat i n cazul tulpinii de
referin.
Dup pasaje repetate, n special datorit contactului cu
oxigenul atmosferic, s-a observat la examenul microscopic apariia
formelor cocoide. Acelai aspect a fost remarcat la examenul
microscopic i n cazul culturilor vechi, comportament asemntor cu
cel al speciilor de Campylobacter. n plus, n cazul culturilor vechi, sa remarcat modificarea afinitii tinctoriale a bacililor, acetia
aprnd la examenul microscopic foarte slab colorai, ca nite umbre.
Dup identificare, tulpinile de H. pylori au fost testate la
antibiotice prin metode cantitative i calitative, apoi conservate i
stocate (congelare la temperatura de -70C n bulion glicerinat 25%)
n vederea repetrii unor teste pentru confirmarea unor rezultate.
Comparaie ntre metodele de diagnostic folosite
Datele obinute arat c, prin folosirea concomitent a testului
ureazei i examenului microscopic pe frotiu, obinerea rezultatului
pozitiv este posibil n aceeai zi n care s-a efectuat examenul
endoscopic, la marea majoritate a probelor, interval de timp mult mai
redus dect n cazul examenului histo-patologic i cultivrii.
Comparnd performanele celor 5 metode de diagnostic se
observ c examenul microscopic pe frotiu s-a dovedit cea mai
eficient metod de evideniere a bacteriei H. pylori.
Compararea metodelor de diagnostic utilizate
Metoda de diagnostic
Sensibilitate
Specificitate
Examen microscopic
98,95%
99,57%
Testul ureazei
97 %
96,94%
Examen histo-patologic
73,68%
88,46%
Cultivare
75%
100%
Serologie H. pylori
85,37%
61,11%

- 31 -

Testarea sensibilitii la antibiotice a tulpinilor de H. pylori


Pe baza rezultatelor determinrilor cantitative (testul E) i
calitative (metoda difuzimetric cu discuri), din numrul total de 39
de tulpini evaluate prin:
a) test E
29 de tulpini au fost sensibile la claritromicin (CH) i 10 rezistente;

34 de tulpini au fost sensibile la metronidazol (MZ) i 5 au fost rezistente;

metoda difuzimetric cu discuri


29 de tulpini au fost sensibile la eritromicin (E) i 10 rezistente;
tulpini au fost sensibile la claritromicin (CLR) i 9 rezistente;
30 de

toate tulpinile au fost sensibile la amoxicilin (AC).

toate tulpinile au fost sensibile la ciprofloxacin (CIP), cefalotin (CF) i rezistente


la acid nalidixic (NA).

Clasificarea tulpinilor de H. pylori n raport de sensibilitatea la


antibiotice
Numr tulpini (%)

Antibiotic

Sensibile

Claritromicin*
Metronidazol
Amoxicilin
Ciprofloxacin
Eritromicin
Claritromicin**

2
9
3
4
3
9
3
9
2
9
3
0

(74,36%)

Rezistente
10 (25,64%)

(87,18%)

5 (12,82%)

(100%)

0 (0%)

(100%)

0 (0%)

(74,36%)
(76,92%)

10 (25,64%)
9 (23,08%)

* test E
** metoda difuzimetric cu discuri
Conform sensibilitii la claritromicin (CH) i metronidazol
(MZ) a tulpinilor izolate s-au definit urmtoarele fenotipuri:
fenotip I: CHRS MZSS
fenotip II: CH SMZ R
fenotipRIII: CH
MZ
R
fenotip
IV: CH MZ

- 32 -

Clasificarea tulpinilor de H. pylori n raport de sensibilitatea la


claritromicin i metronidazol
Fenotip
Nr. tulpini (%)
CHS MZS
25 (64,10%)
R
S
CH MZ
9 (23,08%)
CHS MZR
4 (10,26%)
R
R
CH MZ
1 (2,56%)

CH = claritromicin
S = sensibil

MZ = metronidazol
R = rezistent

Dei iniial sensibil la numeroase antibiotice, H. pylori, ca i


multe alte microorganisme, s-a dovedit capabil s dezvolte rezisten
la unele antibiotice foarte utile n eradicarea sa (Fauchre et al.,
2000). Acest fapt se datoreaz folosirii intensive a unor antibiotice, n
special din grupa macrolidelor i nitro-imidazolilor, pentru
tratamentul altor infecii microbiene (infecii respiratorii, dentare,
etc.) sau boli parazitare (Glupczynski, 1996; Mgraud, 2000; Vakil i
Mgraud, 2007).
Rezistena dobndit la antibiotice poate compromite
eficacitatea schemelor de tratament anti-H. pylori, preconizndu-se n
acest sens depistarea sa curent prin testarea sensibilitii tulpinilor
izolate de la bolnavi nainte de instituirea terapiei (Hirschl et al.,
1993; Mgraud et al., 2001; Alarcn et al., 2004). De asemenea, se
recomand testarea sensibilitii n cazul tulpinilor izolate dup
eecuri terapeutice pentru a putea surprinde apariia rezistenei la
unul dintre antibioticele incluse n schema de tratament
(Glupczynski, 1996; Osato, 2000; Mgraud et al., 2001).
Rezistena la antibiotice variaz mult ntre regiunile
geografice i ntre subgrupe de populaie (Fallahi i Maleknejak,
2007), motiv pentru care este important evaluarea ei n scopul
instituirii unui tratament adecvat. De exemplu, n zonele n care
rezistena la un anumit antibiotic este mare, atunci cnd nu exist
posibilitatea cultivrii i testrii la antibiotice a tulpinilor izolate de la
fiecare pacient n parte, se recomand evitarea prescrierii
antibioticului respectiv (Koletzko et al., 2006; Kist, 2007), n scopul
limitrii eecurilor terapeutice.
Rezultatele obinute n cteva studii efectuate pe tulpini de H.
pylori provenite de la copii din diferite regiuni ale lumii pentru
- 33 -

principalele antibiotice incluse n schemele de tratament sunt


prezentate n tabelul.
De asemenea, ntr-un studiu prospectiv multicentric (17 centre
pediatrice din 14 ri) efectuat pe 1233 de copii din Europa pe o
perioad de 4 ani rezistena global la claritromicin a fost de 24%
(primar 20%, secundar 42%), la metronidazol 25% (primar 23%,
secundar 35%), iar la amoxicilin de 0,6% (primar i secundar). n
plus, rezistena dubl (claritromicin-metronidazol) a nregistrat
valori de 6,9% (primar 5,3%, secundar 15,3%)( Koletzko et al.,
2006).
Aceste rezultate confirm necesitatea cultivrii i testrii
sensibilitii la antibiotice pentru definirea spectrului de rezisten a
bacteriei H. pylori n diferite zone geografice nainte de folosirea
antibioticelor incluse n schemele terapeutice de eradicare.
De asemenea, diminuarea sensibilitii la amoxicilin, nc
rar ca frecven n infecia cu H. pylori risc s se extind dac astfel
de tulpini nu sunt prompt i corect depistate. n aceste condiii, rolul
laboratorului de microbiologie este esenial.
n ceea ce privete rezistena la unele antibiotice mai rar
folosite n tratamentul infeciei cu H. pylori studiile efectuate sunt
mult mai puine. n aceast categorie intr ciprofloxacina pentru care
valorile raportate n cteva studii sunt de: 0% (Cabrita et al., 2000) i
respectiv, 4,5% n Portugalia (Lopes et al., 2005), 0% n Grecia
(Mentis et al., 1999), 6% (Boyanova et al., 2002) i respectiv, 6,8%
n Bulgaria (Boyanova et al., 2008) i 2% n Egipt (Sherif et al.,
2004). Acest antibiotic, ca i fluorochinolonele nrudite, prezint o
activitate redus la pH acid, motiv pentru care eficiena n tratamentul
infeciei cu H. pylori este sczut (Kusters i Kuipers, 2001). Cu toate
acestea, asocierea ciprofloxacinei cu amoxicilina poate fi considerat
o alternativ n cazul infeciei cu tulpini de H. pylori rezistente la
antibioticele de prim alegere (Boyanova et al., 2002).
Din cele 39 de tulpini de H. pylori izolate i testate n aceast
perioad 9 tulpini (23,08%) au demonstrat rezisten numai la
claritromicin, 4 (10,26%) numai la metronidazol, iar 1 (2,56%) a
fost rezistent att la claritromicin, ct i la metronidazol.
Dei numrul de tulpini studiate este redus pentru aprecierea
rezistenei reale a tulpinilor de H. pylori circulante n zona noastr
geografic, putem desprinde cteva aspecte generale referitoare la
sensibilitatea acestor tulpini. Astfel, rezistena la claritromicin
- 34 -

obinut n studiul nostru este mai mare dect n unele ri europene


(Bulgaria, Germania, Grecia, Italia), dar mai mic dect n altele
(Polonia, Portugalia), acest antibiotic fiind frecvent folosit n
tratamentul de eradicare a bacteriei H. pylori i mai rar n tratamentul
altor infecii.
n ceea ce privete rezistena la metronidazol, valoarea
prevalenei obinute n studiul nostru este mai redus dect n rile
amintite, probabil datorit numrului mic de tulpini studiate. O alt
explicaie n acest sens ar putea fi legat de folosirea din ce n ce mai
rar a metronidazolului n tratamentul bolilor parazitare i extrem de
rar n eradicarea infeciei cu H. pylori.
Leziunile endoscopice
Descrierea leziunilor esofagiene
Esofagul trebuie examinat att la inseria ct i la retragerea
endoscopului, n viziune direct i n timpul manevrei de retroflexie.
Pentru descrierea i chiar definirea unor anomalii, o importan
deosebit se acord localizrii la nivelul poriunii superioare, medii
sau inferioare, dar un protocol riguros cere exprimarea localizrii
leziunii esofagiene prin distana de la arcada dentar la care se afl
orice element descris endoscopic.
n lotul studiat, imaginea normal a esofagului apare doar la
273 (23,3%) de pacieni, restul de 897 (76,7%) prezentnd diferite
leziuni la nivelul acestui segment.
Cauzele leziunilor esofagiene asociate diferitor forme de
gastrite sunt multiple. n acest studiu principalele etiologii n ordinea
frecvenei, au fost reprezentate de:
Reflux gastro-esofagian acid patologic
alcalin n cadrul gastritei de reflux duodeno-gastric
Reflux
accidental de substane caustice asociat unei gastrite acute erozivIngestie
hemoragic
Ingestie
accidental de corpi strini

Marea majoritate a leziunilor au aprut n principal n treimea


inferioar a esofagului sugernd astfel existena bolii de reflux,
consecin a tulburrilor de motilitate, frecvent asociat patologiei
gastrice. n funcie de gravitate, leziunile s-au extins ascendent spre
poriunea medie i superioar a esofagului.
Congestia n treimea inferioar i desenul vascular accentuat
au fost ntlnite la 76,7% respectiv la 53,50 % din cazuri.
- 35 -

Mucoasa esofagian palid diagnosticat la 2,4% din cazuri


este observat n anemii, paloarea fiind proporional cu gradul
anemiei.
Culoarea roie aprins a mucoasei esofagiene -hiperemiaprezent n 42,25% din modificrile endoscopice de la acest nivel, se
poate datora unei iritaii tranzitorii, tulburrilor funcionale sau
inflamaiei. Numai modificarea de culoare nu nseamn ns i
inflamaie.
Mucoasa esofagian congestionat -(n studiul nostru fiind
prezent la nivelul treimii inferioare la toate cazurile cu modificri
endoscopice esofagiene)- definete combinaia ntre hiperemie, edem
i exudatie. Mucoasa congestionat este roie, edemaiat, friabil,
sngereaz uor la atingere, este caracterizat prin creterea cantitii
de mucus ce se poate manifesta prin plci de exudat albicioase sau
glbui (2,6% din modificri n acest studiu). Dac la nivelul mucoasei
congestionate s-au observat eroziuni sau ulceraii, s-a concluzionat c
modificrile sunt expresia esofagitei.
n studiul nostru eroziunile esofagiene detectate endoscopic
au fost reprezentate n ordinea frecvenei de eroziuni confluente
necircumfereniale precardiale (28,4%), eroziuni multiple
neconfluente (13,6%), eroziuni n treimea medie (10,3%), eroziuni
punctiforme n 1/3 inferioar (8,5%), eroziuni longitudinale
confluente precardiale (5,9%), eroziune unic treimea inferioar
(4%), eroziuni confluente circumfereniale (3,5%).
Ulceraiile au fost ntlnite la 26 de copii, reprezentnd 2,8%
din totalul modificrilor observate la nivelul esofagului.
Hernia hiatal axial prin alunecare este cel mai frecvent tip
ntlnit n acest studiu fiind diagnosticat endoscopic la 25 de
pacieni, este determinat de obicei de lrgirea hiatusului esofagian
care permite alunecarea cardiei n torace prin orificiul lrgit.
Simptomele caracteristice sunt legate de apariia refluxului gastroesofagian.
Pentru diagnosticul endoscopic primul pas este recunoaterea
localizrii elementelor care definesc hernia hiatal: hiatusul
diafragmatic i jonciunea scuamo-columnar. Prezena n timpul
micrilor respiratorii linitite a jonciunii la mai mult de 2 cm
deasupra hiatusului diafragmatic este n general etichetat ca hernie
hiatal. Uneori poate fi recunoscut ca o pung deasupra hiatusului
- 36 -

diafragmatic iar n herniile hiatale mici singurul criteriu de diagnostic


este distana dintre jonciunea scuamo-columnar i hiatus.
Varicele esofagiene, expresia hipertensiunii portale, au fost
diagnosticate doar la dou cazuri, reprezint principalele leziuni
vasculare protruzive esofagiene i sunt definite ca dilataii venoase
submucoase cu aspect de protruzii multiple sferice, ovalare sau
trunchiuri venoase cu dispoziie de la cardia n direcie cefalic.
Imaginea endoscopic a acestora a fost de aspect pseudotumoral, ca
proeminene sinuoase cu traiect longitudinal avnd o culoare mai
albstruie.
Din lotul de copii care au fost diagnosticai cu infecie cu H.
pylori, 473 de cazuri, 365 (77,16%) au prezentat i leziuni
endoscopice la nivelul esofagului.
n ceea ce privete impactul infeciei cronice H. pylori asupra
leziunilor esofagiene detectate endoscopic, am obinut asociere
semnificativ doar n cazul leziunilor reprezentate de eroziuni
2
confluente necircumfereniale precardiale ( = 13,40; df=1;
2
p=0,035) i edem n treimea inferioar a esofagului ( = 11,73;
df=1; p=0,001), acest lucru demonstrnd implicarea bacteriei n
patologia refluxului gastro-esofagian.
n cazul celor 298 de pacieni care au prezentat reflux
duodeno-gastric, 248 (83,22%) de cazuri au avut i leziuni n treimea
inferioar a esofagului. Acest rezultat arat c refluxul alcalin poate
afecta i mucoasa esofagian.
Descrierea leziunilor gastrice
Explorarea endoscopic a stomacului a fost destul de dificil,
ntruct n cteva minute ct trebuie s dureze examinarea, a fost
necesar observarea, interpretarea i luarea unor decizii definitive
asupra numeroaselor aspecte modificate la acest nivel.
Primele informaii asupra stomacului sunt cele care se refer
la lumen, la forma acestuia i posibilele deformri care se ncadreaz
n patologic.
Urmtoarele informaii sunt cele legate de coninutul gastric
format din lichid de hipersecreie, resturi alimentare, reflux biliar n
cantitate mare, snge proaspt sau digerat etc.
n mod sistematic a urmat evaluarea peristalticii, culegerea
informaiilor asupra peretelui gastric (elasticitate, distensabilitate) i
n cele din urm s-a realizat analiza meticuloas a mucoasei gastrice
- 37 -

n ceea ce privete culoarea, transparena, luciul, textura pliurilor i


volumul lor, modificrile de relief n sensul protruziunii sau
pierderilor de substan sau infiltrrii.
n timpul endoscopiei au trebuit evaluate leziunile n sensul
localizrii exacte, extinderii, rspunsului la insuflaie cu aer a
pliurilor nvecinate.
Din punct de vedere endoscopic, n acest studiu, au fost
ntlnite i descrise urmtoarele leziuni ale mucoasei gastrice:
mucoasa roie, hiperemic, purpuric se datoreaz modificrilor
de vascularizaie aprute ca o conseci a gastritei n general acute;

mucoasa
roie focal hiperemia este localizat parcelar, de obicei mai accentuat
la nivelul pliurilor i antral;

mucoasa
estesau
definit
printulburrilor
hiperemie, funcionale;
edem, exudat; poate
fidatoratcongestiv
iritaiilor acute
cronice,
albicioase
mucoasa
friabilsau
edemaiat,
plci
galbene; roie, poate fi acoperit de exudat sub form de
erozive i hemoragice definite prin sngerare activ sau predispoziia la
leziuni
sngerare;
de
aspect
piele de cobrcronice
n regiunea
corporeal
este consecina
n
general
a modificrilor
survenite
n urmainfeciei
cu
Helicobacter
pylori;

congestie
nodular
antral leziuni
sugestive
infeciei
cronice
cu de
H.
pylori;
copii,
predominani
sunt foliculii
limfoizi,
aspectul
fiind
gastritlafolicular;

mucoasa
ulcerat/aftoid
mucoas congestionat cu defecte de substan
superficiale
(eroziuni) multiple;

mucoasa
atrofic - mucoas
subire,
cu pliuri
tersepoate
sau disprute,
reeaua
submucoas
vizibil;
gradul
de atrofie
fi uor,
mediu, sever;
poatebine
asocia
cu pierdere
glandular,
metaplazie
intestinal
sause
displazie;
5 mm,
pliuri
ngroate,
congestionate
nsunt
mod
normal
au dimensiuni
pn
n
sunt
mrite
de volum,
edemaiate,
acoperite
de
exudat
cuinflamaiei,
sau fr
leziuni
aftoide;
expresia
iritaiei
acute
sau
cronice,
tulburri
dehiperemice,
motilitate;
hipertrofice
pliuri
gigante,
uneori de aspect polipoid sau cerebriform, rigide,
imposibil
de aplatizat
la insuflaie;

38 -

polipi hiperplastici cei mai frecveni polipi gastrici, apar n hiperplazia epiteliului
glandular;

ulcerul
gastricnasociat
infeciei
H. pylori
-antral,
are aspect
clasic
de ulcer
benign
situat
mucoas
cu glande
deatip
la limita
acesteia;
prezint
frecvent
n absen
tratamentului
de eradicare,
obicei
curecuren
o localizare
proximal
de cicatricea
veche deoarece
ntre de
timp, mucoasa
de tip antral
a urcat;

ulcerele
asociate
AINS
sunt
mai maripecamarea
dimensiuni,
n
mucoasa
normal,
frecvent
localizate
curbur;situate
eradicarea
infeciei
H.
pylori nu
afecteaz
recurena;

ulcerele
asociate
statusului
hipersecretor (sdr Zollinger-Elisson) sunt multiple
asociate
i cu ulcer
duodenal;

ulcerul
gastric
benign
tipic estedimensiunea
rotund,
ovalar,
mica
curbur
n
proximitatea
cu
marginea
clar
delimitat,
posibil
elevat,
baz
alb,
gri, cuantrului,
mailocalizat
mic
depe
2 cm,
pliuri convergente
pn
lasnge,
margine
i
fr defecte
de
mucoas.

Mucoasa edemaiat n special n regiunea antral apare n


4,8% din cazuri i se asociaz semnificativ cu gastrita nodular-antral
2
cu infecie cronic H. pylori ( = 11,61; df=1; p<0,001) i gastrita
2
eroziv-hemoragic aprut n urma consumului de AINS ( = 19,36;
df=1; p<0,001).
Mucoasa friabil a fost diagnosticat la 273 (23,3%) de
pacieni, s-a ntlnit n descrierea multor tipuri de gastrite, dar
asocieri semnificative s-au observat doar n cazul gastritei purpurice
2
2
( = 4,26; df=1; p=0,039) i gastritei eroziv-hemoragice ( =
9,04; df=1; p=0,003).
Aspectul de piele de cobr n regiunea corporeal a afectat
115 (9,8%) cazuri i s-a asociat semnificativ cu tipul de gastrit
nodular-antral aprut ca o consecin a cronicizrii infeciei H.
2
pylori ( = 51,48; df=1; p<0,001). Aceast asociere este foarte
important n evoluia gastritei cronice cu H. pylori.
Bacteria prefer n general antrul deoarece lipsesc celulele
parietale iar mediul de pe suprafaa epiteliului este alcalin. Cnd
secreia acid este inhibat de inhibitorii pompei de protoni, bacteria
migreaz spre corpul gastric. Ameliorarea gastritei antrale dup
tratamentul cu inhibitorii pompei de protoni nu semnific eradicarea
infeciei. Ameliorarea gastritei antrale este urmat de agravarea
- 39 -

gastritei corporeale, fapt sugerat i de aspectul caracteristic de piele


de cobr n aceast regiune.
Pliurile hipertrofice din regiunea corporeal s-au asociat
semnificativ cu leziunile nodular-antrale consecutive unei infecii
cronice cu H. pylori, acest rezultat accentund ipoteza conform creia
infecia cronic determin leziuni specifice att la nivel antral ct i
2
corporeal ( = 4,49; df=1; p=0,034). Indicatorul phi=0,550 de
evaluare a mrimii efectului arat o interdependen puternic ntre
infecia cronic bacterian i apariia acestor leziuni endoscopice la
nivelul stomacului.
Eroziunile longitudinale (3,2%), eroziunile multiple (7,4%),
depozitele hematice (5,4%) i snge digerat (3,2%) de la nivelul
mucoasei gastrice s-au asociat semnificativ cu tipul de gastrit
eroziv i gastrit hemoragic aprute n special n formele
2
postmedicamentoase acute ( = 362,91; df=8; p<0,001). Indicatoul
phi=0,557 de evaluare a mrimii efectului arat c aceste leziuni
endoscopice se asociaz puternic cu cele dou tipuri de gastrit.
Eroziunile multiple pe toat mucoasa stomacului au fost
observate la 86 de pacieni dintre care 49 (57%) au asociat i infecie
cu H. pylori astfel nct analiza statistic demonstreaz o asociere
2
semnificativ ntre apariia acestor leziuni i infecia bacterian (
= 10,55; df=1; p=0,001).
Atrofia mucosei gastrice, observat la 13 pacieni, s-a asociat
n toate cazurile cu infecie H. pylori.
Lichidul de staz gastric a fost ntlnit n multe tipuri de
gastrite, dar o asociere semnificativ s-a observat doar n formele de
gastrit cu leziuni specifice infeciei cronice cu H. pylori (leziunile
nodular-antrale, hipertrofice, nodular-aftoide), acest rezultat
argumentnd faptul c infecia cronic bacterian determin
2
modificri importante ale motilitii gastrice ( = 63,80; df=8;
p<0,001).
Pacienii diagnosticai cu infecie cu H. pylori au asociat n
special leziuni
nodular-purpurice
(2 = 24,64; df=1; p<0,001),
2
nodular-antrale
( = 91,40; df=1; p<0,001)
nodular-aftoide
(2 = 5,91; df=1; p=0,015)

pliurihipertrofice (2 = 15,72; df=1; p=0,011)

Studiile citate n literatura de specialitate au artat c 30100% dintre copiii cu gastrit nodular antral sunt infectai cu H.
- 40 -

pylori (Koh et al., 2007; Amini-Ranjbar i Nakhaee, 2008). n studiul


nostru, din cei 190 de copii cu gastrit nodular antral 136 (79,8%)
au fost H. pylori-pozitivi, procent care se ncadreaz n intervalul
menionat n literatur.
Unii autori (Luzza et al., 2001) consider c aspectul nodular
al mucoasei antrale identific la copii cazurile H. pylori-pozitive. n
studiul nostru, aspectul nodular a fost observat ns i la 54( 7,74%)
de copii neinfectati, n concordan cu alte studii (Rafeey et al., 2004;
Amini-Ranjbar i Nakhaee, 2008).
Refluxul duodeno-gastric este considerat patologic, se
observ n timpul procedurii i se datoreaz unei anomalii a
peristalticii (peristaltica retrograd).
n studiul actual a fost observat la 298 (25,47%) de pacieni
din totalul de 1170.
n ceea ce privete gastrita chimic de reflux duodeno-gastric,
leziunile mucoasei gastrice sunt localizate n special la nivel antral i
sunt reprezentate n special de:
congestia purpuric
(2 = 17,059; df=1; p<0,001); phi=0,121
2
congestia
granular ( = 448,07; df=1; p<0,001);
2 phi=0,619
edem
regiunea antral i prepiloric ( = 38,48; df=1; p<0,001)
2

friabilitatea
mucoasei antrale ( = 847.196; df=1; p<0,001); phi=0,851
2
eroziuni
multiple antrale ( = 382,368; df=1; p<0,001);
phi=0,572
Din totalul de 298 de gastrite chimice de reflux, 72 de cazuri
au prezentat i infecie cu H. pylori iar endoscopic s-a observat c
atunci cnd un pacient prezint ambele etiologii, afectarea regiunii
antrale se ntlnete la 93,1% din cazuri. Acest rezultat justific
faptul c att refluxul biliar ct i infecia cu H. pylori determin
apariia unor leziuni cronice la nivel antral.
Pacienii care au prezentat att infecie cu H. pylori ct i
reflux duodeno-gastric, au dezvoltat forme severe de gastrite care au
asociat semnificativ urmtoarele leziuni la nivelul mucoasei
stomacului:
2
congestie nodular-purpuric antral ( = 7,04; df=1; p=0,008);
granular (2 = 152,08; df=1; p<0,001);
congestie
edem al mucoasei (2 = 7,99; df=1; p=0,005);
41 -

friabilitatea mucoasei ( = 343,80; df=1; p<0,001);


congestie purpuric antral (2 = 7,44; df=1; p=0,006);
2
eroziuni multiple antrale (
= 94,80; df=1; p<0,001);
2
lichid
de staz n cantitate mare2 ( = 35,61; df=1; p<0,001);
pliurihipertrofice corporeal ( = 17,71; df=1; p<0,001);

Leziunile micotice la nivelul stomacului au fost diagnosticate


la trei pacieni i au asociat forme severe de gastrit.
Hemoragia digestiv superioar a fost diagnosticat la 69
(5,8%) de pacieni dintre care 28 (40,6%) au urmat tratamente repetate
cu AINS. Analiza statistic arat c exist o asociere semnificativ ntre
2
aceast etiologie i apariia hemoragiei gastrice (
= 15,18; df=1; p<0,001).
Ulcer tip salami n regiunea corporeal a fost diagnosticat la
6 (0,51%) pacieni i s-a asociat semnificativ cu gastrita de tip
nodular-antral specific infeciei cronice cu H. pylori, fapt care ne
demonstreaz c aceast leziune corporeal poate aprea ca o
2
complicaie important a infeciei bacteriene neeradicate ( =
7,007; df=1; p=0,008).
Ulcerul dublu pe mica curbur este o leziune benign, a fost
diagnosticat la 8 (0,68%) pacieni i s-a asociat cu gastrita nodularantral (2 cazuri), nodular-purpuric (2 cazuri), purpuric (2 cazuri)
2
i eroziv (4 cazuri) ( = 34,74; df=1; p<0,001).
Ulcerul piloric a fost diagnosticat la 4 (0,3%) pacieni i s-a
2
asociat semnificativ cu o gastrit eroziv ( = 48,95; df=8;
p<0,001).
Polipul gastric a fost diagnosticat la 7 (0,6%) pacieni i a
aprut n cazul gastritei atrofice, nodular purpurice i eroziv. n
toate cele 7 cazuri s-a identificat infecia activ cu H. pylori.
Modificrile endoscopice la nivelul pilorului au fost observate
la 607 (51,9%) din pacieni i au fost reprezentate cel mai frecvent
de:
Repartiia leziunilor endoscopice la nivelul pilorului
Modificri endoscopice - pilor
Nr cazuri
Procent
Pilor spastic
252
41,5%
Pilor edemaiat
218
35,9%
Pilor punctiform
143
23,6%
Pilor excentric
61
10%
Ulcer piloric
4
0,65%
- 42 -

S-a observat c pilorul punctiform, edemaiat sau spastic a


aprut cel mai frecvent n gastrita cu H. pylori, urmat ca frecven
de gastrita de reflux duodeno-gastric i apoi de gastrita
postmedicamentoas. Pilorul excentric s-a ntlnit cel mai frecvent n
gastrita chimic reactiv.
Descrierea leziunilor duodenale
n mod normal coninutul duodenului este constituit din suc
gastric i bil n cantitate mic. Patologic se poate recunoate snge
(frecvent artefact de la intrarea cu vrful endoscopului n perete),
corpi strini, etc.
Modificrile de calibru ale lumenului pot fi reversibile sau
ireversibile (ex. stenoza piloric).
Peristaltica este n mod normal vie, ngreunnd frecvent
investigaia.
Mucoasa trebuie examinat din punctul de vedere al culorii,
suprafeei, pliurilor, texturii, secreiei i luciului.
Normal este mai palid ca cea gastric, cu o vag nodularitate
dat de arhitectura viloas.
n acest studiu s-au ntlnit mai multe modificri ale mucoasei
duodenale:
mucoasa atrofic subire, fin, fr arhitectura viloas (n anemii, boala
celiac);
mucoasa
granular vilozitile mai bine evideniate;
hiperemic sugereaz o iritaie sau o inflamaie acut sau cronic;
mucoasa
congestiv
mucoasa
hiperemic,
edemaiat,
acoperit
albicioase,
este mai frecvent
ntlnit
n bulb dect
n DII;cu exudate
mucoasa
aftoid prezint congestie cu eroziuni aftoide.
congestiv
mucoasa
pseudopolipoid
aspect aprut n condiii de inflamaie
important,
edem i infiltraie
deosebit.

n studiul nostru, din 1170 de pacieni investigai, 1125


(96,2%) au prezentat leziuni duodenale i doar 45 (3,8%) au avut un
duoden normal la examinarea endoscopic.

- 43 -

Clasificarea leziunilor duodenale


Leziuni mucoas duodenal
Nr cazuri
Congestie difuz
566
Friabilitatea mucoasei
335
Congestie purpuric
310
Congestie granular
158
Eroziuni multiple
129
Congestie granular-purpuric
62
Congestie granular-pseudopolipoid
58
Ulcer duodenal
22
Polipi duodenali
7
Diverticuli duodenali
4

Procent
50,3%
29,8%
27,6%
14,04%
11,5%
5,5%
5,2%
2%
0,6%
0,4%

Leziunile endoscopice de la nivelul mucoasei duodenale


asociate semnificativ cu infecia H. pylori au fost reprezentate de:
congestia purpuric (2 = 5,98; df=1; p=0,014)
2
congestie granular-pseudopolipoid ( = 6,40; df=1; p=0,011)
ulcerduodenal (2 = 23,13; df=1; p<0,001)
polip duodenal (2 = 10,14; df=1; p<0,001)
Leziunile
duodenale asociate semnificativ cu refluxul biliar

duodenogastric au fost urmtoarele:


congestie purpuric 2(2 = 7,36; df=1; p=0,007)
congestie
( = 35,47; df=1; p<0,001)
granular-purpuric
congestie
granular (2 = 28,79; df=1; p=0,003)
friabilitatea
mucosei ( = 21,78; df=1; p<0,001)

Conduita terapeutic
Schemele de tratament utilizate n acest studiu au avut ca scop
vindecarea pacienilor din punct de vedere att simptomatic ct i
etiopatogenic. Acest lucru este foarte important deoarece cauzele
bolii sunt foarte numeroase, patogenia este diferit iar
simptomatologia este n mare parte nesemnificativ pentru o anumit
etiologie. Diagnosticarea corect a tipului de gastrit este crucial
deoarece aceasta dicteaz schema terapeutic adecvat i n mare
parte este responsabil de eecul tratamentului.

- 44 -

n mod tradiional, obiectivele majore ale tratamentului


gastritelor erau ameliorarea durerii, accelerarea vindecrii leziunilor,
prevenirea recurenei i a complicaiilor.
Tratamentul formelor de gastrit la copil a avut ca scop
suprimarea agentului cauzal i folosirea unui tratament specific
asociat cu tratamentul antiacid sau antisecretor-antiacid.
Tratamentul suportiv s-a adresat pacienilor care au prezentat
vrsturi i a constat n administrarea de perfuzii de reechilibrare
hidro-electrolitic. De asemenea, s-a ntrerupt administrarea oricror
medicamente cunoscute a avea efect iritant gastric.
Tratamentul specific s-a adresat etiologiei gastritei.
Tratamentul gastritei cu Helicobacter pylori
Obiectivul tratamentului a fost n primul rnd eradicarea
infeciei.
S-au utilizat n general triple terapii i n cazuri mai rare i
cvadruple tarapii.
Schemele de antibiotice au fost administrate la toi cei 473 de
copii diagnosticai cu infecie activ cu H. pylori. n general
tratamentul etiologic a fost administrat pe o perioad de 7 zile, cu
excepia De-nol-ului care s-a administrat timp de o lun.
Controlul clinic i endoscopic a fost efectuat la o lun dup
terminarea tratamentului antisecretor.
Au fost utilizate urmtoarele triple terapii:
amoxicilina claritromicina IPP/antiH2 (administrat la 349 de pacieni)

amoxicilina metronidazol IPP (administrat la 36 de pacieni)

claritromicina
metronidazol IPP (administrat la 32 de pacieni)

claritromicina ciprofloxacina IPP (administrat la 56 de pacieni)

Terapiile
cvadruple i schemele pe baz de bismuth au fost
utilizate n caz de eec la tripla terapie i au fost reprezentate
de:
amoxicilin metronidazol furazolidon IPP (35 de cazuri)

amoxicilin
claritromicin furazolidon IPP (33 de cazuri)

amoxicilin
metronidazol Bismut (24 de cazuri)

45 -

Scheme cu antibiotice folosite in tripla terapie


Schema de antibiotic administrat
Valid

Cumulative

amoxicilina+claritromicina
claritromicina+metronidazol
claritromicina+ciprofloxacina
amoxicilina+metronidazol

Frequenc
y
349
32
56
36

Perce
nt
73.8
6.8
11.8
7.6

Percent
73.8
6.8
11.8
7.6

Percent
73.8
80.5
92.4
100.0

Total

473

100.0

100.0

Schema amoxicilin claritromicin IPP/antiH2 a fost


recomandat la 349 de pacieni. Dintre acetia, doar 260 au efectuat
i endoscopia de control la o lun dup terminarea tratamentului
antisecretor. Rata de eradicare la acest lot de pacieni a fost de
75,38%. (196 cazuri eradicate din 260).
Schema amoxicilin metronidazol IPP a fost utilizat la
un lot de 36 de copii, dintre care infecia s-a putut verifica la 31 de
copii cu o rat de eradicare de 61,29% (19 cazuri eradicate din 31).
Schema claritromicin - metronidazol IPP a fost
administrat la 32 de pacieni iar eradicarea s-a obinut la 23 de
cazuri, adic rata de eradicare a fost de 74,19%.
Schema claritromicin ciprofloxacin IPP s-a utilizat la
56 de pacieni cu vrste cuprinse ntre 15 i 18 ani, controlul
eradicrii s-a putut efectua doar la 29 de cazuri demonstrnd o rat de
eradicare de 75,58% (22 cazuri din 29).
Termenul de eradicare se definete prin dispariia bacteriei
din stomac la cel puin o lun dup tratamentul cu antibiotice.
Imediat dup terminarea tratamentului este posibil ca prin
mijloacele de diagnostic de care dispunem n prezent, bacteria s nu
poat fi identificat la nivelul mucoasei gastrice, chiar dac nu a fost
eradicat prin antibioticoterapia aplicat.
Acest lucru este posibil datorit capacitii bacteriei de a se
adapta n prezena factorilor din mediul gastric i de a intra ntr-o
faz dormand ce se caracterizeaz prin dispariia activitii ureazice
i apariia modificrilor morfologice (forme cocoide). La cteva zile
dup ncheierea tratamentului, bacteria i reia forma spiralat i
secret n continuare ureaz.
- 46 -

O alt explicaie a imposibilitii evidenierii H. pylori la


sfritul tratamentului este reducerea numrului de bacterii n
stomac.
Aceast imposibilitate de a identifica H. pylori la sfritul
tratamentului este definit prin termenul de clearance bacterian.
Tratamenul infeciei respect n general principiile cunoscute
n cadrul utilizrii antibioticelor. Indiferent de asocierea de antibiotice
la care se recurge, ntotdeauna trebuie asociat un antisecretor gastric
inhibitor de pomp protonic (IPP) sau antiH2 receptori.
Rata eecului eradicrii variaz de la un studiu la altul i
depinde de mai muli factori:
alegerea schemelor terapeutice
rezistena
bacteriei la diverse antibiotice

compliana
pacientului de vrst pediatric ct i a prinilor acestuia

tipul de tulpin bacterian (statusul cagA)


definiia
utilizat pentru eec

Rezistena la metronidazol i claritromicin este considerat


principala cauz de eec terapeutic.
n Romnia bacteria este rezistent la metronidazol datorit
utilizrii acestui medicament pe scar larg n tratamentul giardiazei,
diareei acute (la copilul mic) i afeciunilor ginecologice (la
adolescente).
Pentru realizarea eradicrii, trebuie ca n mucoasa gastric s
se realizeze o concentraie minim inhibitorie. Obinerea
concentraiei optime depinde i de forma preparatelor utilizate
(tablet, capsul, suspensie). Medicamentele sub form de tablete i
suspensie realizeaz o mai bun dispersie n stomac dect cele sub
form de capsule, motiv pentru care n acest studiu s-a ncercat
evitarea folosirii capsulelor (lucru ce nu s-a efectuat dificil la vrsta
pediatric).
Aciunea unor medicamente este diminuat de pH-ul acid din
stomac (amoxicilina, eritromicina, ciprofloxacina), n timp ce altele
nu sunt influenate de acest factor (metronidazol, nitrofurantoin,
tetraciclina, bismutul).
Tratamentul de eradicare ideal ar trebui s ndeplineasc
urmtoarele condiii:
- 47 -

s realizeze eradicarea 100%


s fie
bine tolerat de pacientul de vrst pediatric
s fie
uor de efectuat chiar i n ambulator
s aib
un pre sczut, accesibil familiilor defavorizate
s nu
fie de lung durat

n practica actual ndeplinirea tuturor acestor condiii este


greu de realizat.
Genetic, unele bacterii sunt rezistente la diverse antibiotice.
Helicobacter pylori are rezisten primar la biseptol, acid
nalidixic, polimixin, vancomicin, sulfamide, cefsulodin.
Rezistena dobandit apare ca urmare a folosirii unor doze
prea mici i timp insuficient pentru eradicare. Este important s se
recomande dozele prin care se obine concentraia minim inhibitorie
pentru a preveni instalarea rezistenei. Uneori, mai ales n practica
pediatric, din dorina de a nu apare efecte adverse, se prescriu doze
de antibiotice mai mici.
Rezistena primar sau ctigat la antibiotice este o
explicaie a eecului terapeutic la pn la 30% dintre pacieni. Este
de dorit ca naintea tratamentului s se poat verifica in vitro, prin
antibiogram, sensibilitatea la antibiotice a H. pylori. Datorit
dezavantajelor efecturii acestei metode, n practic se recurge la
antibiogram numai dup eecuri repetate la primele linii de
tratament.
Compliana pacienilor la tratament reprezint un alt factor de
risc important ce influeneaz rata de eradicare. Medicamentele
utilizate au efecte secundare (accelerarea tranzitului intestinal,
greuri, vrsturi, dureri abdominale, gust metalic, etc), motiv pentru
care unii pacieni reduc doza, ritmul de administrare sau chiar
ntrerup tratamentul. n general se ncearc informarea corect a
prinilor de ctre personalul medical n ceea ce privete posibilitatea
apariiei efectelor adverse i se ncearc sublinierea importanei
efecturii ntregului tratament prescris.
Inhibitorii de pomp protonic (omeprazol, esomeprazol,
pantoprazol) sunt cei mai puternici antisecretori cunoscui pn n
prezent. Dintre acetia, esomeprazolul are cea mai puternic aciune
inhibitorie i menine pH-ul intragastric peste 4 mai mult de 16 ore.
Inhibitorii de pomp protonic au rolul de a crete pH-ul intragastric
i astfel de a potena aciunea antibioticelor administrate per os.
- 48 -

Medicamentele din aceast clas au i o aciune inhibitorie


asupra bacteriei. Tratamentul numai cu inhibitori de pomp protonic,
prin reducerea secreiei de HCl, favorizeaz colonizarea cu H. pylori
a mucoasei fundice i astfel agraveaz dezvoltarea gastritei n aceast
zon a stomacului. Acest lucru justific principiul tratamentului de
eradicare prin care se asociaz un inhibitor al pompei de protoni i
cel puin dou antibiotice.
n acest studiu, din clasa IPP s-au utilizat:
omeprazol la 84 (17,9%) de pacieni;
(31,5%) de pacieni;
pantoprazol la 149
esomeprazol la187 (39,5%) de pacieni.

Clasificarea IPP la lotul H. pylori+


Inhibitor administrat
Frequency

Percent

Valid
Percent

Cumulative
Percent

53

11.2

11.2

11.2

pantoprazol

149

31.5

31.5

42.7

omeprazol

84

17.8

17.8

60.5

esomeprazol

187

39.5

39.5

100.0

Total

473

100.0

100.0

Valid 0

Din clasa anti H2 receptori au fost utilizai:


famotidin la 33 (6,9%) cazuri;
nizatidin la 20(4,22%) cazuri.

Durata tratamentului antisecretor a fost cuprins ntre 4 i 6


sptmni n funcie de gravitatea leziunilor endoscopice i de
persistena simptomatologiei.
Confirmarea eradicrii infeciei se realizeaz la minimum 4
sptmni de la ncheierea tratamentului antibiotic i la cel puin 2
sptmni de la ntreruperea administrrii de antisecretoare.
n acest studiu, ca metod de verificare a eradicrii infeciei
i de evaluare a aspectelor leziunilor gastrice, s-a folosit endoscopia
digestiv superioar cu efectuarea de biopsii de la nivelul corpului i
- 49 -

antrului gastric pentru efectuarea testului ureazei i examenului


microscopic pe frotiu.
Probioticele pot mbunti rata de eradicare a H. pylori la
pacienii de vrst pediatric prin dou modaliti:
direct reducnd densitatea bacteriilor
indirect
scznd efectele adverse ale antibioticelor i

mbuntind compliana bolnavilor.


n acest studiu s-au asociat probiotice triplelor terapii la 286
de pacieni, adic la 60,46% din cazuri.
La lotul de pacieni care nu a prezentat nici infecia H. pylori
nici reflux duodeno-gastric ca antisecretorii s-au administrat antiH2
la 194 de pacieni i IPP la 247 de pacieni, pe o perioad de maxim
4 sptmni.
Antisecretorii administrate la lotul H. pylori si RDGAntisecretorii
cu HP
fara HP
420
IPP
(89%)
247 (56%)
Anti H2
53 (11%)
194 (44%)
500
400

300
200
100

0
cu HP

fara HP

IPP

420

247

Anti
H2

53

194

Repartiia antiH2 i IPP n


funcie de loturile H. pylori+/Din grafic se observ c la lotul
H. pylori+ s-a utilizat ca antisecretorii n proporie de 89% inhibitori
ai pompei de protoni, pe cnd la lotul H. pylori- s-a preferat
administrarea unui antisecretor mai uor din clasa antiH2 n procent
de 44% fa de 11% n lotul unde a fost necesar realizarea eradicrii
infeciei.
- 50 -

Avnd n vedere c att n gastrita bacterian ct i n cea


reactiv, apar frecvent tulburri ale motilitii gastro-duodenale, s-a
asociat ca prokinetic domperidonum la 934 de pacieni.
Domperidona (Motilium) inhib receptorii dopaminergici periferici,
crete amplitudinea, frecvena i durata contraciilor antroduodenale.
S-a administrat n doza de 0,5mg/kgc, in trei prize pe zi, cu 30 de
minute nainte de mese.
Tratamentul gastritei de reflux duodeno-gastric a urmrit cele
trei obiective:
1. prevenirea refluxului duodenal,
2. neutralizarea substanelor refluate,
3. restabilirea proprietilor fiziologice ale structurilor
modificate de reflux.
Medicamentele prokinetice cresc rata evacurii gastrice i
tonusul sfincterului piloric. S-a administrat domperidonum la toi
pacienii din acest lot, cu evoluie favorabil.
Hidroxidul de aluminiu fixeaz srurile biliare i lizolecitina.
n prezent se cunosc mai multe preparate tipizate ce au n compoziia
lor aluminiu. S-au folosit n general Maloox i Malucol.
Medicamentele pe baz de aluminiu enumerate anterior stimuleaz
sinteza glicoproteinelor mucusului gastric.
Acidul ursodeoxicolic scade intensitatea durerii i amelioreaz
greurile i vrsturile induse de reflux. Efectul benefic se datorete
modificrii proporiei acizilor biliari din sucul duodenal refluat.S-a
utilizat la 275 de pacieni cu remiterea rapid a simptomatologiei.
La acest lot de pacieni s-au administrat antisecretorii, doar la
cei 72 de copii care au asociat i infecia cu H. pylori.
S-a ncercat administrarea de prostaglandine cu efect
citoprotector asupra mucoasei gastro-duodenale, la un grup de 21 de
copii diagnosticai cu gastrit reactiv, dar utilizarea lor a fost
limitat datorit apariiei la 18 cazuri a efectelor adverse grea i
diaree n primele zece zile de administrare.
Regimul alimentar a urmrit mai multe aspecte.
Alimentaia fracionat (4-5 mese pe zi), care include n
proporii echilibrate toate principiile alimentare, asigur un profil
hormonal necesar unei motiliti gastroduodenale, ce imprim
direcia fiziologic a chimului gastric i intestinal.
- 51 -

Concluzii
1. Gastritele au o importan deosebit n cadrul patologiei
gastroenterologice pediatrice, att prin numrul mare de cazuri
diagnosticate n ultimii trei ani (1170 de cazuri), ct i prin creterea
marcat a incidenei bolii n ultimul an (524 de cazuri, 44,8%).
2.
n acest studiu, prevalena infeciei cu Helicobacter pylori a
fost de 40,4%, iar repartiia pe ani a pacienilor demonstreaz c n
anul 2010 numrul pacienilor infectai a fost de aproximativ dou
ori mai mare dect numrul celor din 2008. Distribuia pacienilor
diagnosticai cu gastrit cu H. pylori n funcie de vrst, indic o
cretere a prevalenei infeciei odat cu vrsta, de la 11,11% la vrsta
de 2 ani la 57,79% la vrsta de 17 ani.
3.
La pacienii inclui n acest studiu, mediul de provenien a
influenat semnificativ infecia cu H. pylori datorit condiiilor
igienico-sanitare deficitare din mediul rural. Distribuia tipurilor de
gastrit este diferit n funcie de etiologia acestora, cea mai
frecvent fiind gastrita purpuric diagnosticat la 44,1% din cazuri,
urmat de gastrita nodular purpuric (25,6%), forma nodular-antral
(15,9%), eroziv-hemoragic (4,4%), difuz (4,3%), eroziv (3,9%),
hipertrofic (1,5%), atrofic (0,3%) i nodular-aftoid (0,2 %).
4.
La formele acute etiologiile principale la lotul studiat sunt
reprezentate de consumul cronic de medicamente (gastrit
postmedicamentoas), urmat ca frecven de infecia cu H. pylori,
n timp ce la formele cronice, primele dou etiologii sunt reprezentate
n ordinea frecvenei de infecia cu H. pylori i refluxul
duodenogastric.
5.
Repartiia tipurilor de gastrite la pacienii care au prezentat
infecia cu H. pylori arat c marea majoritate a pacienilor (63,21%)
au fost diagnosticai cu forme nodulare n timp ce pacienii
neinfectai au prezentat forme nodulare doar ntr-un procent de
26,97%.
6.
Cele dou etiologii (reflux biliar i infecia cu H. pylori) tind
s nu se asocieze, dar cnd se suprapun (72 de cazuri), se ntrein i
se agraveaz clinic determinnd leziuni antrale cronice la 93,1% din
cazuri.
7.
Din lotul de copii care au fost diagnosticai cu infecie cu H.
pylori 77,16% au prezentat i leziuni endoscopice la nivelul
esofagului, iar n cazul pacienilor care au prezentat reflux duodenogastric, 83,22% au avut i leziuni n treimea inferioar a esofagului.
- 52 -

Acest rezultat demonstreaz implicarea ambelor etiologii n afectarea


mucoasei esofagiene.
8.
Modificrile endoscopice duodenale au fost observate la
96,2% din cazuri (1125 pacieni), iar gravitatea leziunilor a variat n
funcie de etiologia de baz a gastritei asociate, leziunile endoscopice
duodenale asociate semnificativ gastritei bacteriene fiind congestia
purpuric i granular-pseudopolipoid, iar cele asociate gastritei
reactive congestia granular-purpuric i pseudopolipoid.
9.
Infecia bacterian i antiinflamatoarele nesteroidine sunt
verigi patogenetice foarte importante la pacienii cu afeciuni
gastroduodenale, iar tratamentul cronic cu estrogeni i obezitatea
asociat, sunt factori negativi n eradicarea infeciei cu H. pylori.
10. n gastrita bacterian apar importante tulburri de nutriie cu
impact asupra parametrilor biochimici, asupra dezvoltrii ponderale,
dar fr afectarea semnificativ a creterii staturale, asocierea
gastritei bacteriene cu anemia feripriv i parazitozele intestinale (68
de cazuri, 31,3%) demonstrnd c infecia cu H. pylori este un factor
de risc important n apariia i ntreinerea unei forme severe de
anemie.
11. Complicaiile gastritelor surprinse n acest studiu au fost
reprezentate de hemoragia digestiv superioar (69 cazuri, 5,8%),
ulcerul duodenal (22 cazuri, 1,8%), ulcer gastric (14 cazuri, 1,19%),
ulcerul piloric (4 cazuri, 0,3%), polipii gastroduodenali (14 cazuri,
1,2%), limfom Malt (2 cazuri).
12. Principalii factori de risc implicai n dezvoltarea unei gastrite
bacteriene la vrst pediatric i reprezint prezena infeciei H.
pylori la ceilali membri ai familiei i condiiile igienio-sanitare
deficitare din mediul social de provenien a pacientului.
13. La grupa de vrst 15-18 ani apar asocieri semnificative i cu
ali factori de risc: fumatul activ, factorii stresani, alimentaia
necorespunztoare, consumul de alcool.
14. Simptomatologia de tip acut a predominat la 73,3% din cazuri
(858 pacieni), iar cea de tip cronic recurent la 26,7% (312 pacieni).
15. Tranzitul baritat EGD a evideniat modificri la 61,6% din
lotul care a efectuat aceast investigaie (495 cazuri din 804), iar
ecografia abdominal a evideniat prezena colecistopatiilor alitiazice
la 23,07% din cazuri, acestea fiind asociate semnificativ cu gastrita
reactiv de reflux, iar dismotilitatea gastro-duodenal diagnosticat la
- 53 -

36,92% din pacieni s-a asociat semnificativ att cu gastrita


bacterian ct i cu cea reactiv.
16. Testele serologice de identificare a H. pylori sunt nespecifice,
sensibilitatea metodei a fost de 85,37% iar specificitatea de 61,11%,
testul ureazei i examenul microscopic pe frotiu sunt cele mai simple
i eficiente metode de diagnostic avnd sensibilitatea de 97%,
respectiv 98,95% iar specificitatea de 96,94%, respectiv 99,57% i
emit rezultatul final n primele 24 de ore la 79,91% din cazuri.
17. Examenul histopatologic a avut o sensibilitate de 73,68% i o
specificitate de 88,46% i reprezint o importan deosebit n
depistarea infeciei H. pylori i aprecierea leziunilor microscopice
ale mucoasei gastrice, precum i evoluia acestora sub tratament.
18. Dei este o metod laborioas care furnizeaz rezultate
tardive, metoda de cultivare prezint avantaje incontestabile, n
principal, pentru testarea sensibilitii la antibiotice a tulpinilor de H.
pylori n vederea instituirii unor scheme de tratament adecvate.
19. Triplele terapii utilizate in acest studiu au avut o rat de
eradicare cuprins ntre 61,29% i 75,58% n funcie de antibioticele
folosite.
20. Apariia fenomenului de rezisten la antibiotice, principala
cauz a eecurilor de tratament, impune redefinirea strategiei
terapeutice prin realizarea unui vaccin care s confere protecie
imunologic de lung durat. Acest desiderat este foarte important n
condiiile n care pn la ora actual, dei exist mari sperane, nu a
fost posibil introducerea n practic a vaccinului anti-H. pylori.

- 54 -

Propuneri de cercetare
1. Supravegherea n continuare a cazurilor la intervale mai mici
sau mai mari de timp dup diagnosticare, pentru a evidenia n
ce msur tratamentul gastritelor i cel de eradicare a infeciei
reprezint rezolvarea complet a suferinei stomacului.
2. Stabilirea unor msuri eficiente de eradicare a infeciei cu H
pylori, att prin aplicarea unor mijloace de prevenire ct i prin
stabilirea unor scheme terapeutice eficiente.
3. Demonstrarea prin cercetri ulterioare dac tratamentul
antibacterian reprezint o soluie complet sau dac procesul
histopatologic iniiat de H pylori poate evolua pe cont propriu
ctre boala ulceroas sau cancerele gastrice.
4. Realizarea unor algoritmi noi de diagnostic n cazul patologiilor
extradigestive asociate infeciei cronice cu H pylori (anemii
refractare la tratamentul de baz, sindroame de malabsorbie,
alergii alimentare) cu cercetarea sistematic a existenei
infeciei active prin examinri non-invazive (Urea breath test,
Polymerase chain reaction).
5. Studierea riguroas a corelaiilor ntre diferite forme de gastrite
i boala de reflux gastroesofagian cu introducerea concomitent
n programele pediatrice de nvmnt, subliniind c eradicarea
infeciei cu H pylori este regul la vrsta pediatric.

- 55 -

Bibliografie selectiv
1. Burlea M.: Helicobacter pylori n patologia gastroduodenal la copil, Editura
Ft-Frumos, Bucureti, 1997

2. Mimuro H, Suzuki T, Tanaka J et al. Grb2 is a key mediator of Helicobacter


pylori cagA protein activities. Mol Cell 2002; 10: 745-755.

3. Nelson DB, Block KP, Bosco JJ, Burdick JS, Curtis WD, Faigel DO, et
al. Technology status evaluation report: ultrathin
endoscopesesophagogastroduodenoscopy:March2000. Gastrointest
Endosc. Jun 2000;51(6):786-9.

4. Gao L, Weck MN, Nieters A, Brenner H. Inverse association between a pro-

inflammatory genetic profile and Helicobacter pylori seropositivity among


patients with chronic atrophic gastritis: Enhanced elimination of the infection
during disease progression?. Eur J Cancer. May 7 2009;

5. Dewhirst F. E., Fox J. G., On S. L. W. Recommended minimal

standards for describing new species of the genus Helicobacter. Int. J.


Syst. Evol. Microbiol. 2000, 50: 2231-2237.

6. Koh H., Noh T. W., Baek S. Y., Chung K. S., -Nodular gastritis and
7.

pathologic findings in children and young adults with Helicobacter pylori


infection. Yonsei Med. J. 2007, 48 (2): 240-246.
Bahu M. G. S., da Silveira T. R., Maguilnick I., Ulbrich-Kulczynski J.,
Endoscopic nodular gastritis: an endoscopic indicator of high-grade bacterial
colonization and severe gastritis in children with Helicobacter pylori. J.
Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003, 36: 217222.

8. Tahara T, Shibata T, Nakamura M, Yoshioka D, Okubo M, Arisawa T, et al.

Gastric mucosal pattern by using magnifying narrow-band imaging endoscopy


clearly distinguishes histological and serological severity of chronic gastritis.
Gastrointest Endosc. Aug 2009;70(2):246-53.

9. Rugge M, Genta RM. Staging and grading of chronic gastritis. Hum Pathol.
Mar 2005;36(3):228-33
10. Krasinskas AM, Abraham SC, Metz DC, et al. Oxyntic mucosa pseudopolyps:
a presentation of atrophic autoimmune gastritis. Am J Surg Pathol. Feb
2003;27(2):236-41.
11.
Coman Gabriela, Iancu Luminia, Metode de laborator convenionale n
diagnosticul gastritei cu Helicobacter pylori. n Stanciu C., Helicobacter
pylori n patologia uman, Editura Tehnopress, Iai, 2001, 16-35
12.
Makristathis A., Hirschl A. M., Lehours P., Mgraud F., Diagnosis
of
Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2004, 9: 7-14.

13.

Iancu Luminia, Tehnici de biologie molecular n infecia cu


Helicobacter pylori. n Stanciu C., Helicobacter pylori n patologia uman,
Editura Tehnopress, Iai, 2001 41-52
14.
Logan Robert, Wlaker Marjoni. Epidemiology and diagnosis of
Helicobacter pylori infection. BMJ, 2001; 323: 920-2
15.
Megraud F, Lehours P: Helicobacter pylori Detection and Antimicrobial
Susceptibility. Am J Microbiol 2007, 20:280-332

- 56 -

Oderda G, Shcherbakov P, Bontems S et al: Results from the pediatric European


register for treat ment of Helicobacter pylori (PERTH). Helicobacter 2007, 12:
150-156

16.

Gatta L, Vakil N, Leandro G et al: Sequential therapy or triple therapy for


Helicobacter pylori infection: Systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials in adults and children. Am J Gastroenterol 2009,
109: 3069-3079

17.

Luther J, Higgins PD, Schoenfeld PS et al: Empiric quadruple vs triple


therapy for treatment of Helicobacter pylori infection: Sistematic review and
meta-analysis of efficacy and tolerability. Am J Gastroenterol 2010, 105: 65-73
18.
Rafeey M, Jafari Rouhi AH, Gassemi BA, Rouhi AJ. Relationship
between endoscopic nodular gastritis and Helicobacter pylori infection in
children. Indian J Gastroenterol. 2004;23:138139.
19.
Heyman M, Desyeux JF. Cytokine- induced alteration of the epithelial
barrier to food antigens in disease. Ann NY Acad Sci 2000; 915:304-311.
20.
Burlea M., Helicobacter pylori n patologia gastroduodenal la copil. n
Stanciu C., Helicobacter pylori n patologia uman. Editura Tehnopress, Iai,
2001, 174-187

21.

Ferrero RL. La vaccination anti-H pylori une utopie? Gastroenterol Clin


Biol 2003; 27: 488-493
22.
Maratka Z, Armengol Miro J.R. Diagnostico Endoscopico en
gastroenterologia. Normed International Scientific Verlag Publishers, 2001.
23.
Grigorescu M, Tratat de gastroenterologie. Vol 1,2. Editura Medical
Naional,2001.
24.
Zuccaro G. Sedation and sedationless endoscopy. Gastrointest Endosc
Clin N Am 2000; 10:1-20.
25.
Haot J., Jouret A. Pathologie infectieuse de lestomac: Helicobacter
pylori et autres germes. Acta Endoscopica. 2002, 32 (2): 125-132.
26.
Rey JF. Protocol for reprocessing endoscopic accessories. European
Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 2000; 32:81-3.
27.
Laine L. Approaches to nonsteroidal-antiinflammatory drug use in the
high risk patients. Gastroenterology 2001; 120:594-606.
28.
Furuta T, Shirai N, Xiao F et al. Effect of Helicobacter pylori infection
and its eradication on nutrition. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 799-806.
29.
Harris A., Misiewicz J. J. Management of Helicobacter pylori infection.
B. M. J. 2001, 323: 10471050.
30.
Ricci C, Holton J, Varia D et al: Diagnosis oh Helicobacter pylori:
invasive and non-invasive tests. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007,
21:299-313
31.
Tahara T, Shibata T, Nakamura M, Yoshioka D, Okubo M, Arisawa T, et
al. Gastric mucosal pattern by using magnifying narrow-band imaging
endoscopy clearly distinguishes histological and serological severity of
chronic gastritis. Gastrointest Endosc. Aug 2009;70(2):246-53.

32.

Choi I, Jang J, Kim JSY: Efficacy of Two to Triple Eradication Regimens


in Children with Helicobacter pylori Infection. J Kor Med Sci 2006,
216::1037-1040

- 57 -

Gelfand DW, Ott DJ, Chen MYM: Radiologic evaluation of gastritis and
duodenitis. AJR 1999; 173:357-361

34.

Axon ATR. Personal view: to treat or not treat? Helicobacter pylori and
gastro-esophageal reflux disease and alternative hypothesis. Aliment
Pharmacol Ther 2004; 19: 253-261.
35.
Mgraud F. Helicobacter pylori. In Courvalin P., Leclercq R., Bingen E.
(eds),
Antibiogramme. ditions ESKA, Paris, 2006, 437-454.

36.

erban R., Grigorescu-Sido P., Gheban D., Kiss E. Helicobacter pylori


gastritis in children: endoscopical and histological aspects. Rom. J.
Gastroenterol. 2002 , 11 (4): 297-301.
37.
Luzza F., Pensabene L., Imeneo M., Mancuso M., Contaldo A.,
Giancotti L., La Vecchia A. M., Costa M. C., Strisciuglio P., Docimo C.,
Pallone F., Guandalini S. Antral nodularity identifies children infected with
Helicobacter pylori with higher grades of gastric inflammation. Gastrointest.
Endosc. 2001, 53 (1): 60-64.

38.

Sherif M., Mohran Z., Fathy H., Rockabrand D. M., Rozmajzl P. J.,
Frenck R. W. Universal high-level primary metronidazole resistance in
Helicobacter pylori isolated from children in Egypt. J. Clin. Microbiol. 2004,
42 (10): 4832-4834.

39.

Bartuzi Z, Korekiewicz J, Romanski B. Correlation between


Helicobacter pylori infection and food allergy in chronic gastritis. Med Sci
Monit 2000: 6(3): 530-538.
40.
M. Burlea: Aspecte nutriionale n boala ulceroas gastroduodenal la
copil Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai 2006, vol. 110, nr. 3, supliment nr.
2, p.
21-25

41.

Sherman PM; Macarthur C. Current controversies associated with


Helicobacter pylori infection in pediatric population. Front Biosci 2001; 6:
187-192.
42.
Pelicano R. Helicobacter pylori infection in pediatrics. Present
knowledge and practical problems. Minerva Pediatr 2000; 52: 29-45.
43.
Azuma T, Suto H, Ito Y et al. Gastric leptin and Helicobacter pylori
infection. Gut 2001; 49: 324-329.
44.
Euzby J. P. valuation in vitro de la sensibilit des bactries aux
antibiotiques. n: Dictionnaire de Bactriologie Vtrinaire. 2007
45.
Codi Irina, Buiuc D. Aportul laboratorului clinic la iniierea i
monitorizarea terapiei antimicrobiene. Rezultatele testrii de rutin a
rezistenei la antibiotice ca tezaur public pentru supravegherea i controlul
rezistenei la antibiotice. n Buiuc D., Negu M., Tratat de microbiologie
clinic. Editura Medical, Bucureti, 2008, 387-460.

46.

Dahorea Ctlina, Coman Gabriela, Ailiesei Octvia. Diagnostic value


of microscopic exam and urease test in Helicobacter species infections. n:
Analele tiinifice ale Universitii Al. I. Cuza din Iai. Genetic i biologie
molecular, Editura Universitii Al. I. Cuza, Iai, 2004, 5: 140 - 145.

47.

Mihil Doina. Metode de diagnostic. Aspecte histopatologice. n Burlea


M., Helicobacter pylori n patologia gastroduodenal la copil. Editura FtFrumos, Bucureti, 1997, 45-51.

- 58 -

LUCRRI TIINIFICE
Prim autor

1. Elemente distinctive ntre gastrita trofic asociat infeciei cu Helicobacter


pylori i gastrita autoimun la copil Gabriela Pduraru, M. Burlea. Ro J
Pediatr. 2010,Vol. LIX, Nr. 3 : 184-192. ISSN: 1454-0398

2. Particulariti n gastrita cronic cu Helicobacter pylori la copil Gabriela


Pduraru, VV Lupu, Smaranda Diaconescu, M. Burlea Ro J Pediatr. 2011,Vol.
LX, Nr. 1 : 25-33. ISSN: 1454-0398
3. Gastrita de reflux aspecte clinice, endoscopice si terapeutice la copil Gabriela Pduraru, Smaranda Diaconescu, Stefana Moisa, Maria Florea, VV
Lupu, L Pertea, M Burlea, vol. II, al IX-lea Congres National de Pediatrie, Iasi, 2124octombrie 2009, p. 115-122.

4. Gastrita nodular-antral cu Helicobacter pylori Gabriela Pduraru,


tefana Mois, Smaranda Diaconescu, Maria Florea, V.V. Lupu, Tatiana Stratu,
Irina Ciomaga, M. Burlea rezumat vol. II al IX-lea Congres Naional de
Pediatrie, Iai, 21-24 octombrie 2009, p. 302

5. Particularitile gastritei chimice la copil - Gabriela Pduraru, M Burlea,


VV Lupu, Smaranda Diaconescu. Al 3-lea Congres International al Asociatiei

Dentare Romane pentru Educatie Trecut, prezent si viitor in Medicina Dentara,


Iasi, 14-16 martie 2011-03-2011. Acceptat spre publicare: Romanian journal of
oral rehabilitation.
Coautor

6. Diareea acut cu Campylobacter L. Perea, Smaranda Diaconescu, V.V.


Lupu, Maria Florea, Liliana Voroneanu, Gabriela Spulber, Tatiana Surlaru, M.
Burlea Congresul Naional de Gastroenterologie i Hepatologie Pediatric,
Bistria, 22-24 iunie 2005

7. Manifestri extradigestive n infecia cu Helicobacter pylori Smaranda


Diaconescu, V.V. Lupu, L. Perea, Maria Florea, Liliana Voroneanu, Gabriela
Spulber, M. Burlea Congresul Naional de Gastroenterologie i Hepatologie
Pediatric, Bistria, 22-24 iunie 2005

8. Esofagitele postcaustice epidemiologie i aspecte clinico-evolutive V.V.


Lupu, Smaranda Diaconescu, L. Perea, Maria Florea, Liliana Voroneanu,

Gabriela Spulber, Tatiana Surlaru, M. Burlea Congresul Naional de


Gastroenterologie i Hepatologie Pediatric, Bistria, 22-24 iunie 2005

9. Infectia recurent de tract respirator caz clinic - . Pertea L, Ciomaga Irina


Mihaela, VV Lupu, Smaranda Diaconescu, Maria Florea, Gabriela Spulber,
Tatiana Surlaru, M Burlea , Conceptul medical n stomatologie, Zilele Facultatii
de Medicina Dentara, ed. a X-a,27 feb. - 4martie 2006, Iasi, Ed. Gr. T. Popa , p.
437-440

- 59 -

Particularitati clinice ale ulcerului peptic n patologia peditrica- Stratu Tatiana,


Gabriela Pduraru, Lupu VV, Pertea L, Diaconescu Smaranda, Florea Maria et al,
supliment al Revistei de Medicina Stomatologica nr. 1, 2007,vol. 11, 120-123
10. Endoscopic aspects of peptic ulcer in children pathology - Tatiana Stratu,
Gabriela Pduraru, Smaranda Diaconescu, V.V. Lupu, L. Pertea, Maria Florea, M.
Burlea supliment Revista Medico-Chirurgicala, nr. 1, vol. 112, 2008, p. 549

11. Particularities of the digestive pathology in immunocompromised hostaspects of HIV infected children Mois tefana Maria, Rusu t, Rusu Adriana,

Burlea Marin, Miron Ingrith, Florea Maria, Diaconescu Smaranda, Lupu VV,
Pertea Leonard, Gabriela Spulber, Stratu Tatiana -Works of International
Congress, Zilele Medicinii Dentare Ieene, 2008, pg 236-247.

12. The role of esophageal ph-metry in the diagnosis of the gastroesophageal


reflux V.V. Lupu, Liliana Voroneanu, Smaranda Diaconescu, L. Pertea, Maria
Florea, TamaraUliliuc, Gabriela Pduraru, Irina Ciomaga, M. Burlea supliment
Revista Medico-Chirurgicala, nr. 1, vol. 112, 2008, p. 530. ISSN: 0048-7848

13. Refluxul gastroesofagian la copil- studiu cazuistic - Lupu VV, Lupu


Andreea, Voroneanu Liliana, Diaconescu Smaranda, Pertea L, Florea Maria, Uliliuc
Tamara, Gabriela Pduraru, Ciomaga Irina, Diaconu Georgeta, Burlea M Revista Medico-Chirurgicala, ISSN 0048-7848, 112, 4, 125-130, 1, noiembrie 2008

14. Caracteristicile endoscopice ale ulcerului peptic la copil Tatiana Stratu,


Gabriela Pduraru, Smaranda Diaconescu, V.V. Lupu, L. Perea, Maria Florea, M.
Burlea rezumat vol. II al IX-lea Congres Naional de Pediatrie, Iai, 21-24
octombrie 2009, p. 149

15. Litiaza vezicular la copil - studiu cazuistic. Smaranda Diaconescu, Gabriela


Spulber, Vlad Al, Burlea M. Ro J Pediatr. 2010,Volumul LIX, Nr. 4 : 294-298

16. Chist arahnoidian asociat cu stenoza piloric la un copil de vrst mic Smaranda Diaconescu, Gabriela Pduraru, O. Barbu, B. Vscu, V.V. Lupu,
M.Burlea, G.Aprodu. Rev. Med. Chir.Soc. Med. Nat., Iai 2010 vol.114,
nr.4:1053. ISSN: 0048-7848

17. Alergiile alimentare la copil - M Burlea, Gabriela Pduraru, Smaranda


Diaconescu, VV Lupu. Al 3-lea Congres International al Asociatiei Dentare
Romane pentru Educatie Trecut, prezent si viitor in Medicina Dentara, Iasi, 14-

16 martie 2011-03-2011. Acceptat spre publicare: Romanian journal of oral


rehabilitation.

- 60 -