1 Plan de ingrijire al pacientei P.V.

Perioada de ingrijire 24.02 27.02.2014

Prezentarea cazului
Doamna P.V. in varsta de 75 ani, se interneaza in data de 20.02.2014 in
Spitalul Clinic Colentina, sectia neurologie. Prezinta un traumatism craniocerebral prin precipitare, in urma caruia sufera o pierdere de cunotin de
scurta durata, urmata de cefalee intensa si vertij.
Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu fiul ( casatorit); int-o casa
cu patru camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice.
Munceste in gospodarie si agricultura.
Antecedente medicale
Fiziologice - menarha- la 13 ani;
- menopauza la 54 ani;
- sarcini: 2; nasteri : 1 ; avort spontan 1
Patologice - bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;
Protocol medical
Examen fizic general
La examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic
s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:
Stare generala: modificata, bolnav inconstient, subfebril T = 38,2C.
-Tegumente si mucoase: normal colorate, hiperemie intensa la nivelul
fetei de partea stanga a corpului;
-Tesut celular subcutanat: reprezentat in exces, obezitate gradul II.

-Sistem

osteoarticular

si

muscular:

integru

morfofunctional,

hipotomie musculara de partea hemicorpului stang;

-Aparat respirator: R=2l/min;, CRS obstruate, dispneic in repaus,
respiratie stentertoasa, torace usor emfizematos; la palpare- vibratii
vocale transmise pe ambele arii pulmonare pana la baze; la percutie
-aparat cardiovascular: cord in limite relativ crescute, cu socul apexian in
spatiul intercostal stang, in afara liniei medioclaviculare stangi, cu zgomote
cardiace intens batute; TA= 210/120 mmHg, AV=72bat/min; artere
superficiale indurate, sinuoase, vene permeabile.
- Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stang, cu
aspect batracian, nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal drept
pe linia medioclaviculara dreapta, splina in limite normale, tranzit intestinal
incetinit.
- Sistem nervos si organe de simt: dezorientat tempo-spatial, ROT abolite
de partea stanga, BABINSKI pozitiv bilateral, RFM=prezent bilateral,
afazic, apraxic, pareza flasca a hemicorpului stang, agitatie psihomotorie,
tiroida nepalpabila, nedureroasa.
Investigatii - Sectia Radioimagistica - Regiune examinata:craniu
Rezultat: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea
dreapta cu fin edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta
cu topogafie pasagitata. Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia
mediana

Analize de laborator
Analiza

24.02.2014

25.02.2014

HEMATO-

RBC=

26.02
.
2014

27.02.
2014

LOGIE

BIOCHIMIE

EXAMEN
LCR

5.14/10*10/
MCH=28.88/pg
WBC=14.08/*10/L
LY#=0.65/*10/L
HGB=14.85/g/dl
MCHC=33.47/g/dl
NEU%=91.2%
HCT=44.35%
RDW=14%
NEU#=12.84/*10/L
BAS#=0.07/*10/L
MCV=86.28/fL
MPV=10.24/fL
VSH(1h)=20/mm
NA(ser)=132/mm ol/l
LDH=193/u/l
GOT=20/u/l
K(ser)=3.4/mm ol/l
GPT=25/u/l
Cl(ser)=91/mm ol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein. Totala=8.3
Glucoza=127/mg/dl
T.Bilir=0.61mg%
Lipide=688/mg/dl
Trigl.=52mg/dl
Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=298/u/l

LCR - aspect
Aspect sanghinolent
ENT(+++)
LCR - culoare
XANTOCRO
M(+)
LCR - R Pandy
Pozitiv(++)
LCR - Albumina
0.52/g
LCR - nr celule
256/mm
LCR - nr eritrocite
138.240/mm

Tratament medicamentos prescris de medic

24.02.2014

25.02.2014

Enap

2f

2f

Miofilin

1f

1f

ACC

2f

2f

Algocalmin

2f

2f

Ranitidina

2 cp

2 cp

Metoclopramid

3f

3f

Nimotop

2cp

2cp

Vit B2 , B6

2f

2f

Diazepam

1f

1f

Silimarina

3cp

3cp

Manitol 22 %

758 ml

758 ml

Solutie NaCl

500 ml

500 ml

Glucoza 10%

500ml+12
U.I insulina

500ml+12
U.I insulina

26.02.2014
2f
1f
2f
2f
2 cp
1f
2cp
2f
1f
3cp
758 ml
500 ml
500ml+12
U.I insulina

27.02.2014
2f
1f
2f
2f
2 cp

2cp
2f
1f
3cp
758 ml
500 ml
500ml+12
U.I insulina

Apreciere nursing
Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile
personale, se apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:

alterarea mobilitatii fizice;

deficit de autoingrijire;

incontinenta urinara

risc de alterare a integritatii pielii;

risc de alterare a nutritiei;

incapacitatea de a comunica;

alterarea imaginii de sine;

circulatie inadecvata;

riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.

PLAN DE INGRIJIRE (24.02-27.02.2014)
1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata
oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism,
si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare .
Diagnosti
c de
ingrijire

Obiective

-sa prezinte
Pacienta
cai
prezinta o respiratorii
respiratie permeabile
zgomosi o buna
toasa cu
respiratie
dispnee,
-sa-si
senzatie
diminueze
de
dispneea
sufocare -sa aibe un
Probleme
ritm
-dificultate respirator
in a respira
regulat
-senzatie

Interventii autonome si
delegate

Evaluare

-monitorizarea functiilor
24.02.2014
vitale
- rezultate analize:
R=21/min;T.A=210/120 Hb=14.85g/dl;L=78
mmHg;AV=72b/min
00mmc;
-posturi adegvate care sa Ht=45%;TS=5ming3
favorizeze
0sec;
respiratia(schimbam
TC=7 min;TQ=18
pozitia din 2 in 2h)
indice
-efectuam tapotaj
protrombina 60%;
-educarea pacientului
grup sanguina BIII
pentru executarea unor
glicemie=127mg/dl
exercitii respiratorii
colesterol=298mg/dl
administrarea
27.02.2014
medicamentelor
-starea bolnavei se

de
sufocare

prescrise de medic

imbuntateste,
respira mai bine

2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a

fiintei vii de a fi in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin
miscari coordonate , de a pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie
care sa permita eficacitatea functiilor organismului.
Diagnostic de
ingrijire
Alterarea
mobilitatii prin
deficit motor al
membrelor pe
partea stg
Problemele
-deficit motor al
membrelor
superioare/inferio
are pe partea stg
-pacientul nu are
voie sa se miste
din cauza
hemoragiei
dificultatea de a
se ridica, a merge
Sursa de
dificultate
-hemoragia
-oboseala
-slabiciune
-lipsa de
cunoastere a
tehnicilor
mobilizarii
Manifestari de
dependenta
- imobilizare la
pat, grad limitat
de miscare

Obiective

Interventii autonome
Evaluare
si delegate
-mobilizez pasiv
25.02.2014
- sa-si
pacientul din 2 in 2h
rezultatul EKG :
recapete
-maseaz regiunile
axa QRS
forta si
predispuse la escare
40C;AV=70bat/min
tonusul
-ajut pacientul in
cu extrasistola
muscular
satisfacerea nevoilor
supraventriculara ,
sale il servesc la pat cu
modificata cu
cele necesare
ischemie in V4-V6
autonomi
-asigur conditiile
26.02.2014
e in
necesare repausului la
-fortificarea
deplasare
pat
treptata a
si miscare
-iau legatura cu
musculaturii
serviciul exploarari
-pacientul a inteles
functionale pentru a
ca nu are voie sa se
efectua EKG la patul
deplaseze din cauza
bolnavului
hemoragiei
-monitorizarea
27.02.2014
functiilor vitale
-interventia familiei
T.A=190/105mmHg
face ca pacientul sa
R=20resp/min
faca fata nevoilor
dispneic ;
fizice
AV=70bat/min
Obiective realizate
T=38C;diureza=800ml
/24h ; nu a avut scaun
-administrarea
medicamentelor
prescrise de
medic+Aspatofort 2f/zi
I.m

3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si

sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si
asigura dezvoltarea , intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia
indisponibila unei bune functionari .
Diagnostic de
ingrijire
Alimentatie
inadegvata
datorata
varsaturilor,
greturilor,
aportului
insuficient de
alimente
Problemele
-alimentatie
neadegvata:surpl
us
-varsaturi
-greturi
-hidratare
neadegvata
-aport insuficient
de alimente
Sursa de
dificultate
-obisnuinta de
hidratare
deficitara si
alimentare
deficitara
-lipsa de
cunoastere a
valorilor nutritive
ale alimentelor si
nevoilor
organismului

Obiective
- sa fie
echilibrat
din punct de
vedere fizic,
sa nu mai
prezinte
sindrom
digestiv
-sa
primeasca
alimentatia
care sa
corespunda
din punct de
vedere
calitativ si
cantitativ
-reechilibrar
e
hidroelectrolitica

Interventii autonome
si delegate
- asigur stare de
confort pentru
prevenirea varsaturilor
si aspirari
-pregatesc tavita
renala pentru varsaturi
si sustin capul
bolnavului in timpul
efortului de varsatura
-diversificarea
alimentelor in functie
de regimul alimentar
prescris de medic
tinand cont de boala
-rehidratarea dupa
varsatura,abordez
calea venoasa pentru
perfuzia cu NaCl
500ml+Glucoza 10%
+10 U.I de insulina
-ridic capul bolnavului
in timp ce acesta
mananca
-monitorizarea
functiilor vitale
T.A=180/90mmHg ;
AV=72 bat/min
T=37,9C ;R=19
resp/min
-asigur regimul igienodietetic prin
administrarea
parenterala de glucoza
10% 500ml

Evaluare
24.02.2014
am purtat
zilnic
conversatie cu
pacientul
pentru a-l
educa cu
privire la
obiectivele
dietei
pacientul
respectand
dieta si
recomandarile
medicului
25.02.2014
pacienta este
echilibrata
hidric si
nutritional
26.02.2014
nu mai
prezinta greata
si varsaturi
27.02.2014
se poate
alimenta pe
cale naturala
Obiective
realizate

4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a

dormi si a se odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita
organismului sa obtina randamentul maxim .

Diagnostic de ingrijire

Obiective

Disconfort prin tulburari de odihna si somn

manifestate prin agitatie,indispozitie
psihomotorie,iritabilitate
Probleme
-incapacitatea de a se odihni
-epuizare fizica si psihica
-agitatie
Sursa de dificulatate
-anxietate
-pacientul este agitat din cauza hemoragiei
-stare depresiva din cauza bolii
Manifestari de dependenta
-insomnie
-epuizare

- satisfacerea nevoii de
somn a pacientului

Interve

-creez un clim
incurajand pacie
od
-invat pacientu
tehnici d
-educam familia
pacientul in ve
anx
-observ si com
schimbaril
comportame
-monitorizarea
T.A=175/95mmH
T=36,9C ;R
administrarea
prescrise de m
1f/i.m

5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja

tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta
decenta si pielea sanatoasa , asa incat acestea sa-si poata indeplini functiile.
Diagnostic de ingrijire

Obiective
-pacientul sa-si pastreze
Degradarea autonomiei pentru
tegumentele integre
ingrijiri personale
-evitarea riscului de
Probleme
aparitie al escarelor
-imobilizarea
-sa-i asiguram materiale
-transpiratii abundente
necesare pentru efectuarea
subfebrilitate
igienei la pat
-dezinteres fata de masurile de
igiena
Sursa de dificulatate
-dificultatea de a se misca

Interventii autono

-asigur lenjerie curata d

-asigur microclimatul in salo
absolut
-asigur regimul igieno-diet
corespunzatoare a bolna
parenterala
-explic pacientului consecin
imobilizarii si masurile de
-schimb pozitia pacientul
- monitorizarea functi
T.A=185/100mmHg ; AV

-stare depresiva din cauza

bolii
-slabiciune
perturbarea imaginii de sine
Manifestari de dependenta
-incontinenta urinara
-hemiplegie

T=38C ;R=20 resp/min diur

-administrarea medicamente
medic+Aspatofort 2
-ii recolteaz analize de labor
TQ,IP,glicemie) la indica
-explic pacientului ace

6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a

se debarasa de substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .
Diagnostic de ingrijire

Obiective

Dezechilibrul in eliminarea
urinara legat de prezenta sondei
Probleme

- sa-si recapete forta si

tonusul muscular

-mobilizarea obligatorie la pat

a pacientului

-autonomie in deplasare
si miscare

Sursa de dificultate
-sonda urinara
-mobilizarea pacientului la pat
Manifestari de dependenta
-disconfort, jena

Interventii autono

-am monitorizat permanent c

emisiei de urina si
-la indicatia medicului mont
nr.16, respectand toate regu
antisepsie si ale tehnicii de lu
mai multe infectii ale tractulu
urma sondaju
- monitorizarea funct
T.A=180/95mmHg ; AV=70
;R=20 resp/min diureza=

-administrarea medicamentelo
Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta
Nevoia Fundamentala
Nevoia de a-si mentine
temperatura corpului in limite
normale
Nevoia de a comunica

Nevoia de a actiona conform

propriilor convingeri si valori, de
a practica religia

Manifestari de independenta
-pacientul este afebril

-pacientul comunica cu
personalul medical dar si cu
ceilalti bolnavi din salon
-participa la slujbe religioase
ocazional

Obiec

- sa evite orice i
putea determi
temper

-sa prezinte ind

satisfacerea ace
perioada sp

-respectarea c

Nevoia de a fii preocupat in

vederea realizarii

Nevoia de a se recreea
Nevoia de a invata
Nevoia de a se imbraca si
dezbraca
Nevoia de a evita pericolele

-integritate psihica
-manifesta ambitie in realizarea
activitatilor specifice varstei sale

-scaderea starii de incordare

-dezvoltare psihologica si
emotionala optima
-dorinta si interesul de a invata
-acumularea de cunostinte
-pacientul se poate imbraca
singur
-pacientul nu prezinta teama

-sa-si continue
conform varstei
sal
-sa-si cunoasc
intelec

-planific cu paci
recrea

-pacientul trebu
norme de mentin

-sa fie echilibrat

-sa nu prezin
anxietate si