PLAN DE INGRIJIRE CULEGEREA DATELOR: SURSE DE INFORMATIE:-pacient -familia pacientului DATE RELATIV FIXE :NUMR :P PRENUME :O SEX: feminin

STARE CIVILA :necasatorita ORIGINE:romana VARSTA:21 ani LIMBA VORBITA:romana RELIGIE :ortodoxa ALERGII: nu prezinta DATE VARIABILE: DOMICILIUL : JUDETUL BUZAU, COMUNA RUSETU -conditi de locuit : locuieste la curte ,intr-o casa, alcatuita din 6 cameri de locuit ;bucatarie ;3holuri baie; incalzire-centrala ;grup sanitar prezent in casa; sursa de apa-robinet -ocupatie :studenta GRUPA sg. BIII; RH-+ DATA INTERNARI:6.02.2011 DATA EXTERNARI:13.02.2011 COMPORTAMENT:-comunicasi coopereaza cu cadrele medicale -doreste vizita familiei CONDITIPSIHO-FIZICE:-comunicare ne alterata -stare de disconfort RETEAUA DE SUSTINERE-familia alcatuita din parinti ;bunici si sora DIACNOSTIC DE INTERNARE:apenticita acuta MOTIVELE INTERNARI:-dureri in fosa iliaca dreapta -greturi -varsaturi ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:ne semnificative ANTECEDENTE PATOLOGICE PERSONALE-ne semnificative

ISTORICUL BOLI: Pacienta n vrsta de 21 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava prezentnd varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta. . EXAMEN CLINIC GENERAL STARE GENERALA :-buna STARE DE NUTRITIE: normo ponderal STARE DE CONSTIINTA:-prezenta TEGUMENTE SI MUCOASA:-normal colorate , calde , elastice TESUT CONJUCTIV-ADIPOS:-reprezentat normal SISTEM GANGLIONAL :-ne palpabil SISTEM MUSCULAR :-moale Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; - zgomote cardiace -soc apexian n spatiul V intercostal stng pe linia medioclavicula; - artere pulsatile; - TA 120/70 mmHg; -puls 65 b/min; -A.V. 65 b/min STEM ARTERO ARTICULAR :-aparent integru si mobil APARAT DIGESTIV :-abdomen moale, dureri fosa iliaca dreapta SISTEM NERVOS :-endocrin APARAT UROGENITAL :-rinichi nepalpabili in lojele renale -loje renale suple, nedureroase la percutie si palpare -urini clare EXAMENUL DE IGIENA SI VIATA: OBISNUINTE ALIMENTARE:-prezinta 2 mese pe zi si o gustare -alimente preferate:cartofi prajiti;carne fripta ; ciocolata

-lichide preferate :sucuri acidulate 1900-2500ml\zi ELIMINARI-:urina clara ,1700-1800ml\zi -mictiuni fiziologice 3-4\zi -scaun:-tranzit intestinal normal;pacientul prezinta 1-2 scaune\zi -transpirati:- prezente -varsaturi:-prezente -expectorati;-nu prezinta ELEMENTE DE IGIENA;-igiena este bine satisfacuta;pacienta isi efectuiaza dusuri zilnice;lenjeria de corp si pat bine intretinuta ACTIVITATATE DE REPAUS:priveste emisiuni transmise la televizor,citeste asculta muzica OBISNUINTE DE VIATA :consuma cafea 1-2 pe zi ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR DURERI ACTUALE;-dureri in fosa iliaca dreapta -greturi -varsaturi -intoleranta la eforturi fizice PROBLEME POTENTIALE:-peritonita GRAD DE DEPENDENTA: -din datele culese ,interpretate si analizate,se constata ca pacienta are probleme in satisfactia urmatoarelor nevoi: Data Diagnostic de nursing actual Alimentatie inadecvata prin deficit din Obiective Interventii Evaluare

06.02.2011

a) Pacienta sa nu prezinte greturi si

a) Asistenta ajuta pacienta n timpul varsaturilor, sprijinind-o;

Pacienta este echilibrata nutritional,

Greutatea corporala se mentine constanta. cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin constipatie. varsaturi, sa fie echilibrata hidroelectroMc si nutritional n 24 ore. b) Pacienta Pacienta prezinta o stare de bine si confort . - protejeaza lenjeria cu musama si o aseaza n functie de pozitia pacientei; - aseaza pacienta n decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; - reduce sau opreste raportul de lichide, eventual o serveste cu putin ceai rece de musetel (nendulcit); Interventii

Data

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Evaluare

b)- asigura un climat cald, confortabil, bine aerisit; -ncurajeaza pacienta sa-si exprime

Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor manifestat prin scadere ponderala Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestinal mani-festat prin du-reri n epigastru si fosa iliaca dreapta si greturi. Data

Pacienta sa emotiile si sentimentele n legatura cu starea sa; -i explica scopul interventiilor. fie -asistenta supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, echilibrata volumic si apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporala; nutritional n 24 ore -pregateste pacienta preoperator; -face bilantul zilnic hidroelectrolitic; -adm solutiile perfuzabile prescrise de medic. Pacienta sa nu prezinte dureri n epigastru si fosa iliaca dreapta n 2 zile. - asistenta asigura repaosul la pat fizic si psihic n perioadele evolutive; - administreaza medicatia prescrisa de medic (antiinflamatoare, antiinfectioasa, antialgice) si urmareste efectele medicatiei; - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

Pacienta este echilibrata nutritional, nu prezinta semne de deshidratare. Durerile abdominale s-au redus.

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interventii

Evaluare

Anxietate din Sa diminueze -furnizeaza pacientei cunostintele necesare despre boala, cauza anxietatea despre tratamentul de ntretinere; incertitudinii pacientei, sa i -asistenta ajuta pacienta sa identifice factorii carefata de se atrasa i 5 atentia asupra altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea; prognosticul normelor -face cu pacienta un bilant al fortelor si bolii medicale si deficientelor sale; de manifestata -asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte viata ce prin insomnie, personale aduse de acasa, etc; trebuie ngrijorare, -ia masuri de evitare a receptivitatii la infectii respectate n iritabilitate. intraspitalicesti; 24 ore. Pacienta sa -informeaza si stabileste mpreuna cu pacienta beneficieze planul de recuperare a starii de sanatate si de un mediu cresterea rezistentei organismului. de siguranta, tara infectii. A-si mentine temperatura constanta Risc de hipertermie datorita procesului inflamator manifestat prin transpiratii abundente Pacienta sa-si -asistenta aplica comprese reci, mpachetari reci, punga cu gheata, frictiuni; aeriseste ncaperea; mentina -asigura mbracaminte lejera; temperatura -administreaza medicatia recomandata de doctor corpului n (antibiotice); limite fiziologice. -asistenta calculeaza bilantul ingesta-excreta pe 24 ore; Pacienta sa -serveste pacienta cu cantitati mari de lichide aiba o stare de (parenteral); bine fizic -asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp; si psihic. -mentine igiena tegumentelor;

Data

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interventii

Evaluare

06.02.2011

Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii. Durerea manifestata prin fata crispata datorita spasmelor musculare

Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete Sa-si diminueze semnele durerii n 24 ore

-pregateste psihic pacienta naintea tehnicilor de recoltare si examinare. -asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril;

Plaga operatorie are o evolutie buna

-asistenta asigura tratament cu antialgice si antiseptice (masura de prevenire a complicatiilor septice) la indicatia medicului

Durerile au scazut n intensitate

Incapacitate Pacienta sa fie de echilibrata alimentare hidroelectroliti cauc zata de contraindicatiile fizice

-la indicatia medicului asistenta asigura regimul hidric, alimentnd pacienta parenteral, prin perfuzii cu glucoza 5% l00ml, electroliti; -calculeaza necesarul de calorii; -face bilantul

Pacienta este echilibrata hidroelectrolitic

manifestate prin dificultate de digerare

hidroelectrolitic; -asigura un climat cald, confortabil.

07.02.201 1

Data

Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii. Diagnostic de nursing actual

Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete Obiective

-asistenta curata plaga operatorie cu alcool 70 si apoi aplica un pansament steril; Interventii

Plaga operatorie are o evolutie Evaluare buna

Imobilitate datorita contraindicatiilor s fizice manifestata prin dificultatea de a merge

-pacienta sa se deplaseze putin cu ajutor n decurs de 24 ore

-asistenta ajuta bolnava sa se ridice din pat o sprijina, o ajuta sa faca primii pasi postoperator; -asistenta o ncurajeaza psihic felicitndu-o, dupa primele progrese facute.

Pacienta a mers ajutata, ncepe sa se adapteze.

Dificultate n a se mbraca ca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii manifestata prin miscari limitate (insuficiente), lipsa fortei. Dificultate n a se ncalta si descalta

-pacienta sa se mbrace, dezbrace singura, n termen de 32 ore; -sa se mbrace cu ajutor, n termen de 24 ore. -sa se ncalte, descalte singura n 32 ore; -sa cunoasca importanta Obiective

-asistenta identifica capacitatea si limitele fizice ale pacientei; -i acorda timp suficient pentru a se mbraca si dezbraca, i recomanda, daca ameteste, sa se mbrace n fotoliu, seznd; -sugereaza apartinatorilor sa-i procure pacientei haine largi, usor de mbracat, cu nod de ncheiere simplu. ncaltaminte fara siret.

Pacienta se mbraca cu ajutor si apoi singura.

-educa pacienta cu privire la importanta vestimentatiei; -o supravegheaza cu ce se mbraca; -ncurajeaza pacienta. Interventii

Pacienta se mbraca cu ajutor si apoi singura. Evaluare

Data

Diagnostic de nursing actual

satisfacerii de a se mbraca si dezbraca n termen de 24 ore.

08.02.201 1

Neliniste n legatura cu posibilitatea aparitiei unor complicatii

-sa nu mai fie nelinistita; -sa nu prezinte complicatii.

-asistenta informeaza pacienta cu privire la masurile de prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientei cum sa participe la ngrijirile postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare.

Pacienta sia nsusit informatiile si a nteles necesitatea participarii la ngrijirea proprie. Pacienta a nceput sa mannce alimente usor digerabile.

Dificultate n a se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului

-sa se -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimenteze; alimentelor permise si interzise; -sa prezinte -serveste pacienta cu alimente la o temperatura un moderata, apetit normal; la ore regulate, prezentate atragator, la nceput putin ceai, -sa fie cu lingurita, (rece) apoi supe de zarzavat, legume echilibrata sub nutritional n forma de pireuri, lapte dulce; 24 ore -asistenta aplica musama si o aseaza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -i explica importanta reluarii alimentarii normale.

Data

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interventii

Evaluare

09.02.2011

Alterarea -regulile de integritatii igiena sa fie tegumentelor respectate datorita plagii pentru operatorii. prevenirea Pacienta infectiilor. prezinta Sase imobilitate deplaseze fara datorita ajutor n 24 slabiciunii ore. manifestata prin deficienta n miscare.

-asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril.

Plaga operatorie are o evolutie corespunza toare. Pacienta merge fara aiutor.

-asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas.

Insuficienta cunoastere despre interventia chirurgicala suferita provoaca probleme manifestate prin cereri de informatii.

Pacienta sa -asistenta clarifica cu pacienta conceptiile eronate; o nteleaga informeaza si i explica diferite procedurile si proceduri preoperatorii urmarile (asepsia, medicatia. restrictia de postoperatorii alimente), i explica si sa nteleaga procedurile postoperatorii ngrijirile (importanta lor); necesare n -ncurajeaza pacienta sa-si exprime convalescenta. sentimentele si nelinistea; -i furnizeaza date despre boala, despre tratament si regimul igienodietetic. Obiective

Pacienta a nteles explicatiile si este putin mai linistita

Data

Diagnostic de nursing actual Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii.

Interventii

Evaluare

Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica pansament steril. igiena sa fie respectate cu strictete.

Plaga operatorie nu s-a complicat.

10.02.2011

Dificultate n -sa se -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra a alimenteze; alimentelor permise si interzise; se alimenta -sa prezinte -asistenta aplica musama si o aseaza n timpul datorita lipsei un alimentarii cunoasterii apetit normal; pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de alimentelor -sa fie corp ale pacientei; permise, echilibrat manifestata nutritional -asistenta administreaza regimul recomandat de prin lipsa n medic. apetitului. 5 24 ore. Pacienta Sa se -asistenta ncurajeaza psihic pacienta; prezinta deplaseze fara -i asigura securitate absoluta; imobilitate ajutor n 24 -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas; datorita plagii -asistenta explica necesitatea unei ore. operatorii mobilizari ct mai timpurii. manifestata prin deficienta n miscare, Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica pansament steril. integritatii igiena sa fie tegumentelor respectate cu Nevoi fundame ntale Diagnostic de nursing actual Obiective Interventii Evaluare

Pacienta a nceput sa mannce alimente usor digerabile.

10.02.2011

Pacienta merge fara ajutor.

Plaga operatorie nu s-a

Data

datorita plagii operatorii A se alimenta si hidrata Dificultate n ai se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului. J.

strictete.

complicat.

-sase alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrata nutritional n 24 ore.

-asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; -asistenta aplica musama si o aseaza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic.

Pacienta a nceput sa mannce usor digerabile.

11.02.201 1

Alterarea Regulile de integritatii igiena sa fie tegumentelo respectate r cu datorita strictete. plagii operatorii

-se face toaleta plagii si se aplica pansament, steril.

Piaga operatorie nus-a complicat. i

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Explorari Analize de laborator Tratament functionale Valori Valori reale normale Uree 23mg% Glicemie 70mg% Hemoglobina = 14g% Leucocite = 10.000/mm3 1 Iematocrit = 36% Hematii = 4mil/mm3 20-40 mg% Examen 70-110mg% ecografic al 11,5-15 g% abdomenului 4.000-8.000 /mm l.Xilinafl 2.Algocalmin fi 3. Vitamina C fi

Dieta

Regim hidric: ceai rece nendulcit

36-42% 44,5mil/mm3

1.Glucoza 5% (I500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml) 3.Algocalmin fi 4.VitaminaC fi

Regim hidric: supe de zarzavat, ceai rece nendulcit regim sodat

Hemoglobina = 13g% Glicemie= 85mg%

11,5-15 g% 70-110 mg% 12-15"

1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml)

Supe de zarzavat mbogatite cu gris si

T.Quick=14" T.Howell=70"

60-120"

3.Algocalmin fi

orez

1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(l000ml) 3.Algocalmin fi 1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(I000ml) 1. Algocalmin tb. I

Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

EPICRIZA EVALOAREA FINALA Pacienta in varsta de 21 ani cu diacnosticul apenticita acuta se interneaza in sectia noastra cu simtomatologia:-dureri in fosa iliaca dreapta si epigastru -greturi -varsaturi Dupa examinare este operata .Urmand tratament si indicatiile medicului. Se externeaza cu indicatiile:- regim -pansamente curate si sterile -control periodic -scos fire Am efectuat manevrele tinand cont de rgulile de sepsie si asepsie si an utilizat numai materiale de unica folosinta si sterile.

17