Ionescu Monica Georgeta

2 F AMG

STUDIU DE CAZ LA CCV

DATE GENERALE:
Nume, prenume: D.C.
Virsta: 71 ani
Sex: F
Domiciliu: Bucuresti
Loc de munc: spital de uergen
Data internrii: 19.04.2015
Ora internrii: 17:35
Diagnosticul de trimitere:, cardiopatie ischemic, Angor pectoral de efort.

Antecedente personale: 1993-1994 a suportat o intervenie chirurgical "Histerectomie " in
legtur cu miom uterin 2003 a suportat de dou ori pneumonie 1999-2000 a
suportat un acces de colecistopancreatit
TBC, Hepatita viral, maladiile venerice -neag
Deprinderi vicioase: neag
Anamnez alergologic: este alergic la sol. Magnesii sulfat
Anamnez eredocolateral: mama a fost bolnav de hipertensiune arterial.
ANAMNEZA:
Acuze: cefalee preponderent in regiunea occipital, mai des dimineaa, care cedeaz peste
zi; vertij la schimbarea brusc a poziiei corpului din orizontal in vertical; acufene
"zgomot de ghioc"; cea in faa ochilor; inepturi precordiale, palpitaii; dureri in
regiunea lombar, care se accentueaz la ridicarea greutilor; dureri de intensitate
moderat i mic in subrebordul costal sting iradiere in subrebordul costal drept;
senzaie de gust amar in gur; urina de culoare intunecat, cu nuan
roietic, grea, slbiciune general pronunat, insomnie, inapeten.

I storicul actualei boli: Pacienta se socoate bolnav de aproximativ 10 ani cind au aprut
cefalee, vertij, palpitaii. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector i in urma unui
examen minuios a fost pus diagnosticul de "Hipertensiune arterial esenial".
Pacienta a folosit tab. Berlipril cite un comprimat la accese de hipertensiune.
Pacienta recunotea drept inceputul accesului o cefalee occipital pronunat,
apariia acufenelor. Ultimii 4-3 ani accesele de hipertensiune au devenit mai
dese, aproape zilnice. S-au adugat vertije la schimbarea poziiei corpului din
orizontal in vertical, la ridicarea brusc a capului, cea in faa ochilor. Durerile de
cap sunt mai pronunate. Ultima acutizare a avut loc pe data 19 aprilie anului curent.
Au aprut dureri pronunate de cap in regiunea occipital, "zgomot de
ghioc", palpitaii, senzaie c inima "sare din piept", vertij, fatigabilitate
pronunat, urina a cptat culoarea intunecat cu nuan roietic. Pacienta a primit
din propria dorin un comprimat de Berlipril, ins nu a avut efect. Starea pacientei se
agrava i la orele 17 pacienta s-a internat la SCM nr.4 pentru precizarea
diagnosticului i alegerea tacticii de tratament.


1.Nevoia afectata: nevoia de a elimina
Problema identificata: 2

- deshidratare
Manifestari de dependenta:
- durere abdominala
- anxietate
- transpiratii
- scaune diareice semiformate
Obiective stabilite:
- sa aiba mucoasele si conjunctivele umede
- sa aiba pielea supla si bine hidratata
- refacerea unui tranzit intestinal normal
Interventii autonome:
- realizarea unei clisme evacuatorii in scopul curatarii colonului pentru interventia chirurgicala
Interventii delegate:
- pregatirea pacientului pentru interventia chirurgicala
- inainte cu 24 de ore nu se mai dau alimente solide
- inainte cu 12 ore nu se mai dau pacientului alimente sau lichide
Evaluare:
- dupa 24 de ore pacientul este pregatit de interventie
2.Nevoia afectata: nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
Problema identificata:
- pozitie antalgica a pacientului, datorata meteorismului abdominal
Manifestari de dependenta:
- anxietate
- durere
- stare depresiva
- meteorism abdominal
- singuratatea
- lipsa interesului pentru miscare
Obiective stabilite:
- eliminarea meteorismului
- eliminarea durerii
- eliminarea starii depresive
- linistirea psihica a pacientului
Interventii autonome:
- pacientul este pregatit prin explicatii si informatii despre interventia ce urmeaza sa o suporte este
incurajat sa se miste singur sau sustinut pentru a-si recapata independenta in realizarea nevoilor minime
Interventii delegate:
- i se administreaza analgezice parenteral
Evaluare:
- pacientul si-a reluat in parte independenta de miscare, renuntand la pozitiile antalgice 3

3.Nevoia afectata: nevoia de a mentine temperatura corpului in limitele normale
Problema identificata:
- stare subfebrila
- proces inflamator
Manifestari de dependenta:
- abdomen acut
- transpiratii reci
- slabiciune
- oboseala
Obiective stabilite:
- diminuarea starii subfebrile
- hidratarea corespunzatoare a organismului
Interventii autonome:
- se mentine o temperatura constanta in mediul ambiant
- pacientul este invelit corespunzator
- se monitorizeaza pacientul la fiecare ora - TA, T si AV
Interventii delegate:
- se administreaza antitermice
- se administreaza antiinflamatoare
Evaluare:
- dupa 12 ore pacientul nu mai prezinta abdomen acut
4.Nevoia afectata: nevoia de a se alimenta si hidrata
Problema identificata:
- alimentatie insuficienta calitativ si cantitativ
- dificultatea de a se alimenta si hidrata corespunzator
Manifestari de dependenta:
- dificultatea de a digera
- greutate inferioara normalului
- o slaba hidratare
Obiective stabilite:
- acoperirea necesarului organismului prin suplimente nutritionale
- stabilirea unui regim zilnic pentru o digestie corecta
Interventii autonome:
- i se administreaza minim 2-3 litri de lichide pe zi, prin NaCl, sol. Ringer sau Glucoza 10%
Interventii delegate:
- i se administreaza complexe de minerale si vitamine pe cale parenterala, in vederea asigurarii unui
metabolism bazal corect
Evaluare:
- pacientul prezinta un facies mai relaxat, cu o culoare normala, cu piele supla si elastica, dar fara a lasa
gadeu
5.Nevoia afectata: nevoia de a dormi si a se odihni
Problema identificata: 4

- dificultatea de a se odihni
Manifestari de dependenta:
- anxietate
- alterarea starii generale
- modificarea parametrilor vitali
- aspect palid, slabiciune, oboseala
Obiective stabilite:
- diminuarea starii inflamatorii
- imbunatatirea starii generale printr-o alimentatie si hidratare adecvata
- stabilirea unei stari de liniste psihica a pacientului
Interventii autonome:
- i se asigura un mediu aerisit, cald, linistit in camera de spital
Interventii delegate:
- i se dau calmante sedative si somnifere parenteral
Evaluare:
- pacientul nu mai prezinta gaze sau disconfort abdominal,
putandu-se odihni