I.

INFECTIILE URINARE

Definitie: termenul de infectie urinara desemneaza eliminarea de germeni prin urina si
cuprinde o gama foarte larga de localizari ale infectiei, de la nivelul vezical pana la parenchimul
renal.
Infectia urinara cuprinde manifestari clinice diverse, de la cistita si pielocistita pana la
pielonefrita si pionefroza.
Principalul element diagnostic al infectiei urinare il constituie prezenta unui numar
semnificativ de microorganisme in urina bacteriurie semnificativa (peste 100.000 germeni/ml).
Un numar de germeni sub 100.000 infirma infectia, bacteriuria fiind cauzata de contaminare.
Valori intre 10.000 si 100.000 germeni/ml impun repetarea examenului.
Determinarea numarului de microorganisme in urina se face prin urocultura.
Epidemiologie. Frecventa infectiilor urinare este foarte mare, ocupand locul doi in cadrul
infectiilor generale, dupa infectiile respiratorii.
Infectiile urinare apar la toate varstele; in primele trei luni 75 % din sugarii care prezinta
infectie urinara sunt de sex masculin; in 3-8 luni, frecventa acestora este doar de 11 %. In
perioada prescolara infectia urinara predomina la sexul feminin. La aceasta varsta infectia
grefeaza, de obicei pe anomalii ale tractului urinar. La adult, frecventa infectiei urinare creste
mai ales la sexul feminin; in timpul graviditatii incidenta acestor infectii creste in mod
semnificativ, din cauza modificarilor fiziologice care apar mai ales in a doua jumatate a sarcinii.
O data cu inaintarea in varsta ambele sexe au o incidenta asemanatoare a infectiilor urinare (intr-
un procentaj de 3-4%) si sunt determinate de aparitia tulburarilor in evacuarea urinii.
La bolnavii internati in spital infectia urinara apare intr-un procent de peste 15 %.
Etiologie. Este reprezentata de bacilii gram-negativi (Proteus, Klebsiella, Escherichia
coli, Enterobacter etc.), stafilococi, streptococul faecalis, bacterii anaerobe (Fosfobacterium),
micoplasme, mai rar fungi sau virusuri.
Patogenie. Sursele contaminarii urinii cu germeni pot fi variate. De obicei este vorba de
afectiuni genitale la femei, afectiuni digestive sau infectii ale regiunii perineale. Infectia se
propaga la nivel renal fie pe cale ascendenta, intracanaliculara, favorizata de refluxul vezical-
ureteral si pielorenal, fie pe cale hematogena (prin bacteriurie) sau limfatica.
Grefarea infectiei la nivel renal este favorizata de predispozitia acestuia (de natura
genetica sau dobandita) pentru infectii (anomalii congenitale ale sistemului colector, chistica a
ureterului, excretia prin urina a unor substante ca glucoza, obstructia cailor urinare, nefropatii
asociate, compresiune prin uter gravid) precum si de particularitatile organismului gazda, carente
proteice sau vitaminice, denutritie.
Factorii predispozanti ai infectiilor urinare sunt reprezentati de refluxul vezico-uretral,
obstructia tractului urinar, diabetul, HTA si manevrele instrumentale ale tractului urinar (ex.
sondajul vezical).
Localizarea infectiei, precizarea sediului acesteia: inalt (renal) sau jos (vezica urinara)
este o problema de mare interes practic.
Sindromul cistic (polakiuria, disuria, piuria) sugereaza infectia tractului urinar inferior, in
timp ce lombargiile, febra mare, modificarile diurezei si starea generala alterata sugereaza sediu
inalt, renal al infectiei.
Clasificare Forme clinice. Infectiile urinare se pot localiza la nivelul :
- cailor urinare inferioare (vezica si uretre): cistita, pielita si pielocistita;
- cailor urinare superioare (bazinet si calice), tesutul interstitial si parenchimul renal: pielonefrita
acuta si cronica.
Din cauza interesarii precoce si constante a parenchimului renal, indifferent de
localizarea initiala a infectiei urinare joase sau inalte, toate acestea sunt considerate si tratate ca
pielonefrite de la inceput.
Cistita
Definitie: este o inflamatie a mucoasei vezicii urinare.
Este o afectiune frecventa, aparent banala, predominant la femei; apare prin colonizarea
cu germeni a vezicii urinare.
Patogenia contaminarea poate fi pe cale ascendenta, punctual de plecare fiind infectii la
nivelul vaginului, perineului sau in urma manevrelor instrumentale nesterile (sondaj vezical) si
contaminarea descendenta din rinichi si bazinet.
Pielocistita acuta
Definitie: presupune infectia intreguilui tract urinar, inclusiv a sistemului pielocaliceal
dar fara invazia parenchimului.
Pielonefrita acuta
Definitie: pielonefritele sunt infectii bacteriene acute uni- sau bilaterale ale tesutului
interstitial si a sistemului pielocaliceal.
Importanta lor este determinata de frecventa mare si in continua crestere a infectiilor
urinare cauza obisnuita a infectiilor interstitiale, gravitatii lor (20 30 60 % conduc la
insuficienta renala cronica de 3-4 ori mai mult decat glomerulonefritele), tablou clinic greu de
recunoscut mult timp (70 %).
Boala se intalneste in special la femei, fiind favorizata foarte mult si de sarcina.
Etiopatogenie
Agentii patogeni ai infectiilor urinare nespecifice sunt reprezentati de bacilli gram-
negativi (Colibacilul, Klebsiella); mai rar sunt produse de coci gram-pozitivi (Enterococul,
Stafilococul auriu) in serviciile de urologie, din cauza infectiilor iatrogene (sondaje vezicale,
operatii endoscopice, cistoscopii etc.) si interventiilor chirurgicale deschise (predomina infectiile
cu Proteus si Piocianic).
Din multiplele grupe serologice de Escherichia coli si Proteus, doar o mica parte au o
serotipie specifica patogena asupra aparatului urinar. Prezenta anumitor antigene de membrane
(K) cat si a antigenelor II reprezentate de cilii de suprafata mobili, permit permit ca aceste tulpini
sa se fixeze pe celulele uretriale. Se admite ca acesti germeni, datorita mobilitatii lor, pot
ascensiona din vezica pana la parenchimul renal, chiar in conditiile unui aparat morfo-functional
normal. Agentii patogeni pot patrunde in tractul urinar prin urmatoarele cai si modalitati:
1. Calea ascendenta (urogena). La femeie, uretra scurta si vecinatatea caii cu regiunea perineo-
anala faciliteaza contaminarea aparatului renal. Ascensiunea germenilor in vezica este facilitata
de reflexul uretro-vezical, prezent chiar in conditii fiziologice. Acest reflex poate fi produs prin
intreruperea brusca a mictiunii sau prin malaxarea uretrei in timpul actului sexual.
Frecventa infectiei urinare este incimparabil mai mica la barbati, datorita lungimii
considerabile a uretrei si proprietatilor antimicrobiene ale secretiilor prostatice.
2. Calea hematogena. In cursul unei infectii extraurinare, germenii pot patrunde in circulatia
sangvina dar sunt repede distrusi la persoanele sanatoase; in schimb, daca numarul germenilor
este mare, daca sunt patogeni si mai ales daca gasesc teren receptiv (factori predispozanti locali),
pot determina o infectie urinara. Aceste infectii se grefeaza in general pe organele
parenchimatoase (rinichi, prostata, testiculi).
3. Calea limfatica. Este o modalitate de propagare a infectiei relativ rara. Ea se realizeaza de
obicei printr-un mecanism de propagare din aproape in aproape, de la un proces infectios din
vecinatate (prostatica, cervicala, colita).
4. Calea directa (iatrogena). Instrumentarea uretrei poate produce o infectie urinara, chiar in
conditii de asepsie riguroasa din cauza vehicularii in vezica a germenilor uretrali sau a unei
tehnicitati precare (leziuni morfologice, parietale).
Cauze predispozante locale: grefarea germenilor in aparatul urogenital pretinde si
existenta unor cauze favorizante locale:
a) crearea unor solutii de continuitate a mucoasei (calcul inclavat, tumori ulcerate);
b) tulburari in fluxul fiziologic de evacuare a urinei (obstacol, compresiune, spasm,
inflamatii care produc diferite grade de staza urinara);
c) deficienta mecanismului vezical de aparare: golire incompleta (obstacol subvezical,
vezica neurogena) si congestia mucoasei, in urma careia creste permeabilitatea
parientala si se altereaza structura neuroproteica de suprafata;
d) reflexul vezico-uretral; i se atribuie astazi un rol mai important in favorizarea , dar
mai ales cronicizarea infectiei urinare inalte. La fel, se admite in pielonefritele acute
si pot surveni si in cistitele acute, tot din cauza unui reflex vezico-uretral, congestia si
edemul mucoasei determinand insuficienta functionala a functiunii vezico-ureterale.
Cauze patologice generale: colita, constipatia cronica, afectiunile biliare, disfunctiile
endocrine sau neurovegetative, diabetul, neoplazite, bolile de sistem, HTA, starile patologice
extraurinare sunt factori favorizanti generali de aparitie si cronicizare a infectiilor urogenitale.
Cunoasterea mecanismelor etiopatogene ale infectiilor urinare este necesara atat pentru
stabilirea diagnosticului, cat si pentru adoptarea unei conduite terapeutice corecte. Depistarea
cauzelor care le-au generat este la fel de importanta ca si identificarea agentului patogen.
Pielonefrita cronica
Definitie: afectiune renala cronica, caracterizata prin prezenta timp indelungat a
germenilor microbieni la nivelul parenchimului renal, determinand inflamatia tesutului
interstitial renal, cu afectarea concomitenta a tubilor renali si producerea de leziuni secundare
glomerulare.
Etiopatogenie: germenii cei mai frecvent implicati sunt bacilii gram-negativi Escherichia
coli, Klebsiella, Proteus. Mai pot fi intalniti enterococi, stafilococi, bacterii anaerobe
(Clostridium perfrugens, Bacteroides), microbacterii, brucella, fungi.
Mecanismele cronicizarii pielonefritelor nu sunt inca bine cunoscute. Se presupune
implicarea unor mecanisme autoimune ale fenomenului de toleranta imuna sau a unor variante
microbiene numite persistente (sferoblasti, forme L, proteoblasti). Un rol ar putea juca si reflexul
vezico-ureteral precum si alti factori care permit aparitia pielonefritei cronice in ciuda
indepartarii germenilor microbieni.