Patologia urinară și sarcina

Sarcina produce multiple modificări organismului femeii atât din punct de vedere hormonal cât și
mecanic. Aceste modificări sunt reprezentate de staza urinară și refluxul vezico-ureteral care
asociat cu o igienă deficitară fac ca infecțiile urinare să fie cele mai frecvente infecții din sarcină.
Infecţiile sunt definite prin prezenţa a cel puţin 100.000 germeni/ml la pacienții asimptomatici
sau 100 germeni/ml asociat cu >7 leucocite/ml la pacienții simptomatici. Atât infecţia urinară
asimptomatică (bacteriuria asimptomatică), cât și infecțiile simptomatice se poate asocia cu
unele complicaţii materne sau fetale şi de aceea trebuie depistate şi tratate.

Infecţiile tractului urinar sunt inflamaţii ale tractului urinar (uretră, vezică urinară, rinichi, uretere)
determinate de diferiţi agenţi microbieni. Infecţia reprezintă un proces patologic cauzat de
pătrunderea şi dezvoltarea microbilor în organism. Cel mai întâlnit astfel de proces care poate
afecta gravida pe parcursul sarcinii este infecția uterină.
Urina proaspată nu conţine microbi, nici saprofiţi nici patogeni. De aceea, prezenţa microbilor în
urină, mai ales în cantitate mare de peste 100.000 microbi la 1 ml urină indică o infecţie a
rinichilor sau a căilor urinare (nefrită, pielită, cistită).

Frecvenţă
Se apreciază că 4-7% (2-3% în SUA) din gravide prezintă o infecţie urinară pe parcursul
sarcinii. Dintre acestea aproximativ 40% sunt simptomatice, manifestându-se ca cistite acute
sau infecţii înalte – pielonefrite acute.

Etiologie
Aproximativ 90% din infecţiile urinare în sarcină sunt determinate de E Coli, contaminarea se
produce prin ascensionarea bacteriilor din regiunea învecinată uretrei. Alți patogeni sunt
reprezentați de:
● Klebsiella pneumoniae (5%);
● Proteus mirabilis (5%);
● Enterobacter species (3%);
● Staphylococcus saprophyticus (2%);
● Group B beta-hemolytic Streptococcus (GBS; 1%);
● Proteus species (2%).

Condiţii favorizante
Frecvenţa mare a infecţiilor urinare apare datorită învecinării uretrei (uretră scurtă la femeie 3-4
cm) cu regiunea ano-genitală (cei mai mulți agenți patogeni provin din flora vaginală sau din
regiunea ano-rectală), a condiţiilor specifice sarcinii cu toleranţa imunitară scăzută, hipotonia şi
compresiunea căilor urinare de către uterul marit de volum. La acestea se pot adăuga prezenţa
unor eventuale malformaţii renale, uretra scurtă feminină şi activitatea sexuală. S-a constatat un
risc crescut pentru infecţiile urinare la gravidele cu vaginoză bacteriană. Infecţiile urinare pot să
apară oricând pe parcursul sarcinii, dar o frecvenţă mai mare a acestora s-a constatat în
trimestrul II de gestaţie. De asemenea glicozuria (glucoza în urină >100mg/zi ) și aminociduria
(eliminarea în urină a aminoacizilor) reprezintă un factor de risc adițional pentru apariția
infecțiilor urinare.

Aspectele clinice ale infecţiilor urinare

Infecţiile urinare simptomatice se manifestă ca şi cistite sau pielonefrite acute.
Infecțiile urinare (ITU) sunt din ce în ce mai întâlnite în timpul sarcinii, din cauza modificărilor
care apar la nivelul tractului urinar, uterul aflându-se exact deasupra vezicii urinare. Încă de la
șase săptămâni de gestație, aproape toate femeile însărcinate prezintă dilatare uretrală, când
uretra se extinde și continuă să se mărească până la naștere.
Traiectul urinar mai mare, creșterea în volum a vezicii urinare și scăderea tonusului vezicii
urinare pot bloca scurgerea urinei din vezică, favorizând astfel apariția infecțiilor urinare.
Cistita acută (care poate să apară și datorită radiațiilor sau a infecțiilor virale) apare la
aproximativ 1 % din femeile însărcinate și se manifestă prin dureri suprasimfizare (abdomen
inferior) apărute la urinare sau permanent, polakiurie (frecvența crescută a urinării), disurie (jena
la urinare), senzaţie de arsură, micţiuni imperioase, hematurie (sânge în urină). Urina este
frecvent modificată la culoare. Nu apare febra. Cistita se poate complica cu pielonefrită în
15-50% din cazuri în caz ca nu este tratată.
Pielonefrita acută apare la aproximativ 2% din gravide și se manifestă prin dureri lombare
intense uni- sau bilaterale (mai frecvent în loja renală dreaptă deoarece uterul gravid este deviat
în dreapta și comprimă mai frecvent ureterul drept), dureri abdominale cu caracter colicativ, loje
renale sensibile, transpiraţii, cefalee, febră ridicată cu frisoane (>38 grade Celsius), vărsături,
stare generală alterată. De precizat ca în pielonefrita poate să apară și hipotermie (34 grade
Celsius). La examenul clinic apare o sensibilitate la nivelul unghiului costo-vertebral (loja
renală).

Semnele unei infecții urinare în sarcină

Gravida care are o infecție urinară se poate confrunta cu:
● Durere sau arsură (disconfort) la urinare;
● Nevoia de a urina mai des decât de obicei, chiar şi atunci când urina este în cantităţi
mici;
● Sânge sau mucus în urină;
● Disconfort pelvin sau dureri abdominale inferioare;
● Frisoane, transpirații, scurgeri de urină (incontinență);
● Modificarea cantității de urină;
● Urină tulbure, cu miros puternic;
● Durere, presiune sau sensibilitate în zona vezicii urinare.

Diagnostic
Diagnosticul infecţiilor urinare se face pe baza semnelor clinice (în formele simptomatice) şi este
confirmat prin mijloace paraclinice. De importanță majoră este examenul sumar de urină la
prima adresare a gravidei la medic pentru a depista bacteriuria asimptomatică. Sumarul de
urină cu sediment urinar are o specificitate de 97-100% și are rolul de a orienta diagnosticul
prin: prezenţa nitriților, piuriei, leucociturie, hematurie, floră abundentă, cilindri leucocitari și a
proteinuriei. Confirmarea diagnosticului se face cu ajutorul uroculturii, cu prezenţa a peste
100.000 germeni/ml. Indicațiile pentru efectuarea uroculturii sunt: pielonefrita, infecții urinare
recurente, paciente internate, istoric de cateterizare ureterală și lipsa de răspuns la tratamentul
inițial. Pielonefrita în formele ei grave poate înregistra o scădere a filtrării glomerulare şi a
creşterii creatininei şi ureei plasmatice. Pe parcursul sarcinii se impune o depistare activă a
infecţiilor urinare prin efectuarea periodică a uroculturii. Ecografia renală este de un real folos
mai ales dacă se suspectează prezența litiazei renale.

Consecinţe ale infecțiilor urinare asupra sarcinii

Infecţiile urinare pot produce o creştere a incidenţei naşterilor premature (cu creșterea
morbidității și mortalității neonatale) şi sunt asociate mai frecvent cu preeclampsia (unii autori
sugerează ca hipoperfuzia renală din preeclampsie reprezintă un factor favorizant pentru
infecția urinară prin alterarea mecanismelor de apărare locală) şi hipotrofia fetală. Din punct de
vedere matern formele grave de pielonefrită se pot complica cu insuficienţă renală acută (IRA),
de obicei tranzitorie. Rar poate să apară socul septic! De asemenea există posibilitatea recidivei
infecţiei urinare (în 15-20% din cazuri). Recidivele se datoresc în general preexistenţei unei
patologii urinare (malformaţii, litiază, tulburări funcţionale). De aceea la aceste paciente este
necesară investigarea postpartum a arborelui urinar prin metode invazive (urografie
intravenoasă).

Complicatii
Complicații materne:
● Afectarea ireversibilă a funcţiei renale;
● Preeclampsia-37% ;
● Insuficiență renală;
● Avort spontan;
● Hiperglicemie;
● Sarcină ectopică;
● Ruptură uterină;
● Complicaţii septico-purulente;
● Șoc bacterioseptic.
Riscuri fetale:
● prematuritate;
● anomalii congenitale;
● insuficienţă adrenocorticotropică şi hepatică;
● trombocitopenie;
● Septicemie neonatală.

Tratament
Tratamentul infecţiilor urinare se bazează pe administrarea de antibiotice conform uroculturii şi
antibiogramei, pe o hidratare corespunzătoare și pe tratament simptomatic (în caz de vărsătură,
febra, durere). Antibioterapia se impune şi în formele asimptomatice de infecţie urinară,
deoarece 30% dintre acestea pot evolua spre o pielonefrită acută. Infecţiile urinare
asimptomatice şi cistitele manifeste clinic se pot trata în ambulator. În schimb pielonefritele
acute necesită internare şi completarea tratamentului antibiotic cu antipiretice, antispastice şi
antialgice, reechilibrare lichidiană şi electrolitică.
Administrarea de antibiotice va ţine cont de:
● dozele vor fi crescute datorită creşterii volumului plasmatic şi creşterii eliminării renale a
antibioticului;
● vor fi alese antibiotice fără efecte toxice fetale.
Pentru bacteriuria asimptomatică sunt preferate schemele de tratament oral. Sunt eficiente
următoarele variante de antibiotice:
● Cefalexin 500 mg 4 ori pe zi;
● Ampicilina 500 mg 4 ori pe zi;
● Nitrofurantoin 100 mg de două ori pe zi;
● Sulfisoxazole 1 g 4 ori pe zi.
În infecțiile simptomatice (mai ales pielonefrita) se preferă internarea în spital a gravidelor și
administrarea intravenoasa a medicamentelor. În România cel mai frecvent utilizat medicament
este Ampicilina 2gr/zi. Tratamentul este în general 3-7 zile. Administrarea Colistin-ului (3 mil./zi
injectabil) sau a antibioticelor din grupa β- lactamicelor (Cephalexin, Cefuroxim ) sunt
recomandate deoarece multe microorganisme sunt rezistente la Ampicilină. Ca alternativă la
administrarea de Colistin se recomandă Nitrofurantoinul. Eficienţa tratamentului va fi verificată
prin urocultură de control la 10 zile după tratament şi periodic ulterior (lunar). În formele
recidivate, după cum am arătat, sunt necesare investigaţii postpartum mai amănunţite ale
aparatului urinar. Hidratarea are o importanță deosebită în infecțiile tractului urinar mai ales
dacă pacientele sunt deshidratate ca urmare a vărsăturilor. Paracetamolul este recomandat în
caz de febră.

Prevenția infecțiilor de tract urinar

● consumaţi cel puţin 8 pahare de lichide pe zi, de preferat băuturi necarbogazoase;
● urinaţi ori de câte ori simţiţi nevoia şi aveţi grijă să eliminaţi toată cantitatea de urină;
● aveţi grijă ca mișcările necesare realizarii igienei zonei genitale să pornească dinspre
faţă spre spate şi nu invers; utilizaţi şerveţele intime sau spălaţi zona cu apă călduţă şi
săpun blând;
● evitaţi dulciurile rafinate, cofeina şi alcoolul;
● utilizaţi lenjerie intimă din bumbac;
● nu purtaţi pantaloni strâmţi care prin frecare produc iritaţie locală.

Bibliografie:
● Ciocâlteu A., Mănescu M., Rădulescu D., „Infecţiile tractului urinar” în “Nefrologie” sub
redacţia A.Ciocâlteu,Editura Infomedica, Bucureşti, 2001.
● 5. Costica I., „Infecţiile tractului urinar” în „Medicină Internă”, bolile aparatului renal, sub
redacţia L. Gherasim, EdituraMedicală, Bucureşti, 2002.
● Sarbu Zinaida, Unele infecții urologice și sarcina. // Ghidul C Național de Perinatologie.
Tipografia Sirius,Chișinău, 2003.
● www.medicover.ro
● https://www.ginecologultau.ro/infectiile-urinare-sarcina/
● https://armoniahospital.ro/obstetrica/infectia-urinara-si-sarcina/