Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie

Referat
Tema: Infectia tractului urinar la copii

Student : Mancaș Sandu

M1417, anul V

Chisinau 2018
 INFECŢIILE TRACTULUI URINAR

I. Definiţie:
Infecţiile tractului urinar (ITU) reprezintă situaţii patologice caracterizate prin pătrunderea
şi multiplicarea bacteriilor în tractul urinar, manifestate prin bacteriurie. Colonizarea
microbiană a urinii poate fi asimptomatică sau simptomatică. În absenţa infecţiei, tractul
urinar este steril, cu excepţia 1/3 externă a uretrei la femei. Infecţia poate atinge uretra,
vezica urinară, ureterele, bazinetul, papilele, calicele şi interstiţiul renal, dar şi structurile
adiacente (fascia perineală, prostata, epididimul). Germenii cei mai frecvent implicaţi sunt
bacteriile, mai rar virusuri, levuri, ciuperci.

II. Informaţia epidemiologică

- În structura patologiei a sistemului reno-urinar maladiile inflamatorii constituie 70-80%;
- ITU constituie după infecţiile căilor respiratorii şi cele digestive cea de-a treia
entitate ca frecvenţă a localizării infecţiilor la copil.
- În structura patologiei nefrologice pielonefrita acută (PNA) constituie 10-15% cazuri;
- Se înregistrează în 2,1 - 4,8% la fete şi 1,2 -1,6% la băieţi;
- În primul an de viaţă se înregistrează cu aceeaşi frecvenţă la băieţi şi fete;
- În continuare se atestă creşterea frecvenţei PNA la fete, atingând cota maximă la vărsta de
2 ani (75% cazuri);
- 85% de copii până la vârsta de 1 an se îmbolnăvesc în primele 6 luni de viaţă, 30% în
perioda neonatală;
- Morbiditatea la copiii anului 2 de viaţă se micşoreză, apoi, în al 3 an de viaţă din nou
creşte, micşorându-se în al 6 an de viaţă, apoi din nou se atestă o creştere.
- Afecţiunea este de două ori mai frecventă la fete decât la băieţi, cuprinde mai des vârstele
începînd cu nou-născuţi pâna la 3 ani, şi 4 -15 ani, mai rar sunt implicaţi copiii de 18 ani.

III. Clasificare:
A.1. ITU necomplicate
- La pacienţi fără anomalii funcţionale sau anatomice ale tractului urinar (tract urinar
normal), cu funcţie renală normală, în absenţa manevrelor instrumentale sau a
intervenţiilor chirurgicale urologice recente;
- Apar mai frecvent la femei între 18–40 ani, cu o incidenţă mai crescută în decada a 2a
şi a 3a de viaţă şi sunt rare la bărbaţi;
- Germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli (70 – 95%); alţi germeni
implicaţi sunt: Staphilococcus Saprophiticus (25%), Proteus mirabilis, Klebsiella,
Enterobacter.
A.2 ITU complicate
- la pacienţii cu tulburări anatomice, funcţionale (ex. reflux vezico-ureteral, nefropatie
de reflux) sau obstructive (ex. calculi etc) ale tractului urinar (tract urinar anormal) sau
 la pacienţi cu deficienţe în apărarea gazdei: diabet zaharat, insuficienţă renală, sarcină,
imunosupresie, transplant, neutropenie;
- apar mai frecvent la extremele de vârstă (nou-născuţi sau copii cu anomalii anatomice
ale tractului urinar, vârstnici peste 60 ani, în special bărbaţi cu patologie obstructivă
prostatică şi instrumentări urologice);
- germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli; alţi germeni implicaţi sunt
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia, Staphilococcus aureus.

ITU joase
Bacteriuria
asimptomatică
Cistita
Uretrita
Prostatita acută şi cronică.
ITU înalte
Pielonefrita acută
Pielonefrita cronică
Abcesele nefretice şi perinefretice.

IV. Etiopatogenie
Sursa de infecţie este reprezentată de flora fecală. La femei germenii patogeni din
intestinul gros colonizează vestibulul vaginal, pătrund în uretră, infecţia propagându-se pe
cale ascendentă.
Calea de invazie bacteriană poate fi:
1.Ascendentă
Calea ascendentă este cea mai frecventă, rezervorul de infecţie fiind tractul digestiv, iar
germenele cel mai implicat fiind E. Coli (95% ITU). Etapele transmiterii infecţiei sunt:
colonizarea uretrei, pătrunderea şi multiplicarea germenilor în vezica urinară, iar prin
depăşirea mecanismelor de apărare locală, refluxul vezico-ureteral şi intrarenal,
propagarea infecţiei la uretere, bazinet, interstiţiu renal.
La femei ITU este favorizată de uretra scurtă, de actul sexual prin efectul mecanic de
introducere a germenilor în vezică, folosirea contraceptivelor spermicide locale care
alterează mediul vaginal.
La bărbaţi ITU este mai rară datorită uretrei mai lungi, colonizării mai reduse a regiunii
periuretrale, mediu local mai uscat, şi a prezenţei substanţelor bactericide în secreţia
prostatică.
2.Hematogenă
Calea hematogenă este mai rară, rezervorul de infecţie fiind un focar ORL, dentar,
cutanat, prostatic etc, iar germenii implicaţi fiind stafilococii alb şi auriu, Salmonella,
Pseudomonas aeruginosa, Candida. Parenchimul renal este mai întâi colonizat cu
 germeni, ulterior producându-se infectarea secundară a urinii.

Adeziunea bacteriană se referă la capacitatea germenilor de a adera la mucoase şi

la celulele uroteliale, colonizând astfel intestinul şi apoi perineul, uretra, vezica urinară,
sistemul pielo-caliceal şi interstiţiul renal. Aderarea se face prin intermediul sistemelor de
adeziune (ex. pilii sau fimbriile), realizându-se o legătură ireversibilă între adezinele
bacteriene şi receptorii celulelor epiteliale.

1. Factorii de virulenţă bacteriană care influenţează infecţia

E.Coli este germenele cel mai frecvent incriminat în apariţia ITU.
Antigenele O (somatic) şi K (flagelar) conferă virulenţă şi uropatogenitate tulpinilor de E.
Coli. E.Coli aderă la uroteliu (la nivelul receptorilor specifici) prin intermediul adezinelor
situate pe vârfurile pililor sau fimbriile ce proemină pe suprafaţa bacteriană. Tulpinile cu
pili “P” se ataşează la suprafaţa mucoasei gazdei, se sustrag de la legarea de către
polimorfonucleare neutrofile, şi prezintă cele mai importante caractere de adeziune şi
virulenţă. Produc pielonefrita şi asociat favorizează apariţia bacteriemiei. Tulpinile
bacteriene prezintă şi alte componente uropatogene: hemolizine ce induc formarea de pori
în membranele celulare, aerobactina - proteina ce permite captarea fierului din mediu
necesar bacteriei, rezistenţa la acţiunea bactericidă a plasmei. Hemolizina favorizează
inflamaţia cu efect citolitic pe celula renală; prin hemoliză se eliberează Fe care este captat
de aerobactina ce favorizează creşterea bacteriană.
Proteus mirabilis – au fimbrii manozo–rezistente: secretă urează, hemolizina
cu efect toxic pentru celulele tubului contort proximal şi proteaza care distruge IgA.
Klebsiella pneumoniae – are fimbrii manozo–sensibile, secretă aerobactina
rezistentă la serul uman.
Streptococcus faecalis – aderă la uroteliu, trece în sânge, se multiplică, aderă
la endocard (se complică cu endocardita).
Staphylococcus saprophyticus – aderă la uroteliu prin intermediul unui
rezidiu lactozaminic.

2. Factorii de apărare ai tractului urinar

Fluxul urinar care realizează un efect de spălare a tractului urinar;
Flora periuretrală saprofită ce se opune dezvoltării bacteriilor patogene;
pH-ul vaginal acid;
Secreţia prostatică cu acţiune bactericidă;
pH-ul urinar acid, anumite substanţe din urină (imunoglobuline IgG, IgA, lizozim, concentraţie de
uree crescută, acizi organici);
Proteina Tamm-Horsfall;
Celulele epiteliale, polinucleare;
Valvele vezico-ureterale;
Mecanismele imune umorale şi celulare.
V.Forme clinice:

1. Cistita acută
a) Manifestări clinice:
- dureri micţionale, de tip arsură, exacerbate la sfîrşitul micţiunii;
- polakiurie diurnă sau nocturnă;
- dureri suprapubiene;
- tenesme vezicale, disurie;
- usturimi micţionale;
- urini tulburi (piurie), uneori rău mirositoare;
- urini hipercrome (hematurie iniţială sau terminală).

b) Date biologice
- examenul urinii – leucociturie, hematurie
- bacteriurie semnificativă (?105 UFC/ml, sau ?102 (103) UFC/ml în prezenţa
piuriei şi a simptomelor sugestive). În primoinfecţia urinară, în ITU contactată în afara
mediului spitalicesc nu este necesară urocultura. În ITU complicată, ITU recidivante,
ITU contactate în mediul spitalicesc este necesară urocultura
- bandeleta urinară poate fi utilă pentru un diagnostic rapid:
- determinarea esterazei leucocitare are o sensibilitate şi specificitate bune pentru
prezicerea unei leucociturii sau a unei bacteriurii semnificative (mai puţin sensibilă
decât examenul microscopic);
- determinarea nitriţilor (are o sensibilitate şi specificitate înalte pentru detectarea
prezenţei enterobacteriilor ce convertesc nitraţii la nitriţi, dacă acestea se găsesc în
concentraţie de ? 105/ml).
c)Diagnosticul diferenţial se face cu:
- vaginite;
- uretrite - boli cu transmitere sexuală (Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonoreae, infecţia cu virus herpes simplu );
- prostatite;
- sindromul uretral (sindromul cistitic, în absenţa unei bacteriurii
semnificative, poate fi determinat de Chlamydia trachomatis);
- pielonefrita acută.
Când cistitele survin cu un ritm de peste patru episoade pe an se impune un bilanţ:
ECBU, ecografie vezicală pentru cercetarea unei anomalii care să favorizeze infecţia
(tumoră, calcul, reziduu post micţional, mai ales la femeia vârstnică); cistoscopia, mai ales
în caz de hematurie, permite descoperirea unei tumori, suspectarea unei tuberculoze.

d) Tratament
Măsuri profilactice (se aplică în special în cazul infecţiilor recidivante):
- tratarea afecţiunilor ginecologice;
- igiena corporală şi vestimentară (lenjeria de corp curată);
- toaleta regiunii perineale;
- micţiune postcoitum, cu efect eficient de spălare;
- hidratare suficientă;
- combaterea constipaţiei;
- la femeile predispuse la episoade recurente de cistită, măsurile constau în:
- creme antiseptice locale în aria periuretrală înaintea actului sexual;
- profilaxia antimicrobiană cu doze mici după obţinerea sterilizării urinii: administrarea
zilnică sau de 3ori/săptămână de trimetoprim 100mg, trimetoprim sulfametoxazol 1 tb
(480 mg/zi), nitrofurantoin 100 mg/zi;
- la femeile cu infecţii recidivante după actul sexual – aceleaşi recomandări după
contactul sexual;
- la femeile în postmenopauză cu cistite : estrogeni intravaginal.
Tratamentul curativ al primoinfecţiei tractului urinar
Obiective:
- suprimarea simptomatologiei;
- vindecarea completă a infecţiei, fără a selecţiona germeni mutanţi rezistenţi
şi fără accidente terapeutice;
- prevenirea sau tratarea complicaţiilor.
- Mijloace nespecifice:
- hidratare corespunzătoare (administrare de lichide în cantitate mare circa 3l
/zi), care contribuie la epurarea germenilor (prin efect de spălare);
- băi de şezut descongestionante;
- antiinflamatoare nesteroidiene(ex: Diclofenac 100mg/zi);
- antalgice (ex: No-spa 120 mg/zi).
Tratamentul etiologic: chimioterapice sau
antibiotice
Calităţile chimioterapicului / antibioticului
ideal:
- să aibă un spectru antibacterian cât mai larg;
- sa realizeze o concentraţie urinară cât mai mare;
- să poată fi administrat în puţine prize zilnice;
- să fie bine tolerat şi să nu aibă efecte toxice;
- raport cost/eficienţă satisfăcător.
Exemple: Cotrimoxazol, Fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin),
Aminopenicilinele (Amoxicilina, Ampicilina, Augmentin), Cefalosporinele (Cefaclor,
Cefalexine).
Scheme de administrare:
doza unică prezintă riscul apariţiei
recurenţelor cotrimoxazol 480 mg 4 cp
 norfloxacin 800 mg
ciprofloxacin 500 mg
schema de 3 -5 zile – cea mai frecvent
utilizată: cotrimoxazol – 480mg/12 ore
nitrofurantoin – 100 mg x 4 ori/zi
norfloxacin – 400 mg/12 ore
ciprofloxacin - 250 mg/12 ore
augmentin – 625 mg / 12 ore
schema de 7 - 10 zile nu oferă beneficii suplimentare.
Controlul bacteriologic
În primoinfecţiile tratului urinar contactate în afara mediului spitalicesc, controlul
se face prin sumarul de urină sau cu bandeleta reactivă. Nu este necesară efectuarea
uroculturii. În infecţiile contactate în mediul spitalicesc şi în infecţiile recidivante se face
urocultura înaintea începerii tratamentului, se adaptează ulterior tratamentul în funcţie de
antibiogramă, iar controlul sterilizării urinii se efectuează prin urocultură după terminarea
tratamentului.

2. Infecţiile recurente
Infecţiile recurente (3 sau mai multe episoade simptomatice de ITU /an) pot apare
în condiţiile persistenţei focarului de infecţie în organism cu acelaşi germen (insuficient
tratat) sau în condiţiile reinfecţiei exogene, în absenţa unei anomalii anatomice sau
urologice.
Particularităţi:
Infecţia recurentă după o cură de tratament de 3 zile trebuie tratată 7-10 zile cu
unul din medicamentele amintite.
Infecţiile recurente la femei necesită profilaxie continuă sau profilaxie postcoitală
cu nitrofurantoin (50–100 mg) sau cotrimoxazol (480 mg/zi) sau o flurochinolonă:
norfloxacin 400mg sau ciprofloxacin 250 mg(1 tb) la culcare 3–7 zile/săptămână, timp de
câteva luni.
Infecţiile recurente la femeile în postmenopauză impun şi tratamentul de
substituţie cu estrogeni, local sau oral, care refac mucoasa atrofiată cu reapariţia
lactobacililor vaginali, cu scăderea pH–ului local şi a colonizării vaginale cu
enterobacteriacee.
3. Pielonefrita acută (PNA)
Definiţie:

Prezintă primul episod al procesului infecţos-inflamator tubulo-interstiţial a rinichiului cu afectarea

preponderentă a sistemului pielo-caliceal, cu evoluţie ciclică până la restabilirea (recuperarea)
completă a funcţiilor renale şi remisie clinico-paraclinică.
 Clasificarea PN la copii
Forma PN Evoluţie Activi Funcţia renală
tate
Primară 1. Acută 1. Perioada activă 1. Păstrată
(neobstructivă) 2. Perioada reversibilă
2.Recidivantă 3. Remisie clinico-paraclinică 2. Dereglată
completă
Secundară 3. Cronică 1. Acutizare 3. IRA
(obstructivă) 2. Remisie clinico-paraclinică
parţială 4. IRC
3. Remisie clinico-
paraclinică completă

Etiologia PNA
E.coli – 80% cazuri
Proteus vulgaris
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter cloacae

Factori de risc
Factorul ereditar;
Factorii prenatali:
Nefropatia gravidelor, eminenţa de avort;
Infecţii intercurente acute (virale, bacteriene);
ITU cronice în acutizare, acutizarea maladiilor cronice;
Lucrul în condiţii nocive în timpul sarcinii;
Deprinderile dăunătoare (fumatul, alcoolul, droguri);
Folosirea medicamentelor în timpul sarcinii;
Factorii de risc în perioada postnatală:
Asfixie la naştere, afectiunea perinatală a SNC, hipotrofie, infecţie intrauterină;
Prematuritate, infecţii în perioada de nou-născut;
Boli infecţioase, infecţii intercurente acute, hipotrofia la vârsta fragedă;
Diatezele exudative, alimentaţia artificială, dismicrobismul intestinal.
Factorii de risc la copii mai mari:
Sexul femenin;
Maladiile infecţioase;
Focare cronice de infecţie, infectii intercurente acute;
Anomalii ale sistemului urinar, urolitiaza;
Disfuncţii ale vezicii urinare, enurezis;
Vulvovaginita, balanopostita;
Dismicrobismul intestinal, constipaţii;
 Patogenia PN la copii
- Predispoziţie ereditară (HLA B5 şi B7);
- Imaturitatea şi dereglări de diferenţiere ale ţesutului renal;
- Tulburări ale hemodinamicii şi circulaţiei limfatice intrarenale;
- Dereglarea fluxului de urină determinată de obstacole organice şi funcţionale (vase
aberante, ureterocel, disfuncţii ale vezicii urinare, dereglări metabolice, urolitiaza, RVU,
obstrucţie infravezicală etc.).
- Hipoplazia segmentară a stratului muscular al ureterelor;
- Scăderea imunităţii umorale generale şi locale – apariţia PNA se datorează dereglărilor
funcţiei de fagocitoză, procesele imune au un rol decisiv în dezvoltarea PNA la copii.
- Prezenţa sporită a CIC în sânge caracterizează procesul patologic, cu majorarea Ig A,M,G
în faza activă a maladiei şi micşorarea sau normalizarea lor în caz de remisiune;
- Factorii, ce provoacă schimbări tubulo-interstiţiale (cristalurie, infecţii,
tulburări ale homeostazei, acţiunea medicamentelor;
- Alergie bacteriană.

Manifestări clinice:
Acuzele părinţilor copilului cu PNA în perioada nou-născutului
 staţionare în greutate;
 disurie;
 vomă;
 diaree;
 accese febrile;
 febră prelungită;
 semne de deshidratare acută;
 somnolenţă;
 convulsii;
 hipotensiune sau hipertensiune arterială.
Acuzele părinţilor copilului cu PNA în vârsta de 1 – 3 ani.
 stare febrilă prelungită;
 absenţa creşterii în greutate;
 sindrom de deshidratare acută;
 sindrom neurologic;
 stare de intoxicaţie
 simptome de localizare a suferinţei la nivelul tractului urinar;
 polakiurie (micţiuni dese, în cantitate redusă);
 disurie (manifestate prin agitaţie, plâns în cursul micţiunii);
 retenţie de urină;
 aspect tulbure al urinei,
 rinichi palpabili.
Acuzele copilului mare (4 – 18 ani)
 temperatură normală sau febră;
 frisoane;
 agitaţie;
 dureri lombare spontane unilaterale sau bilaterale sau provocate, la nivelul unghiului
costovertebral;
 dureri în hipogastriu;
 polakiurie;
 disurie;
 piurii însoţite de dureri retro-şi suprapubiene;
 tenesme vezicale;
 emisiuni de urine tulbur
 caracter imperios al micţiunilor;
 hipertensiune arterială tranzitorie, asociată sau nu cu edem papilar la examenul fundului de ochi.

Investigaţiile paraclinice - Semnele sugestive pentru PNA

Sumarul urinei -leucociturie, piurie, hematurie
Sumarul sângelui -consecinţe ale infecţiei: anemia, hiperleucocitoza, VSH sporit
Proba Niciporenco peste 2000 – 4000 leucocite/ml,
Ecografia sistemului urinar -Mărirea rinichiului afectat în dimensiuni, contur neregulat, ectazie şi
deformaţia sistemului calice-bazinetal, ecogenitate sporită a parenchimului renal, vizualizarea
ureterului afectat în porţiunea juxtravezicală
Analiza biochimică a sângelui (markeri ai afectării funcţiei renale) Normă sau majorarea indicilor
creatininei şi ureei; norma sau reducerea valorilor clearence-ului creatininei; norma sau diminuarea
indicilor proteinei totale; norma sau majorarea indicilor fibrinogenului.
Uretrocistografia micţională (perioada de remisie) (algoritmele 1, 2)
Urografia i/v (perioada de remisie) (algoritmele 1, 2)
Scintigrafia renală dinamică (perioada de remisie) Funcţia de filtrare şi evacuare a radionucleidului
este vădit diminuată.
Ritmul urinării, cistomanometria (perioada de remisie) micţiuni dese, rare Urocultura identificarea
agentului infecţiei urinare, gradul bacteriuriei.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, biologice şi a explorărilor complementare:

Examenul clinic este esențial în orientarea diagnostică și stabilirea severității bolii:

 Măsurarea temperaturii, a pulsului și a tensiunii arteriale.

 Aprecierea stării de hidratare.
 Analiza curbei de creștere.
 Palparea abdomenului - mase tumorale/durere, examinarea sensibilității punctelor ureterale.
 Examinarea regiunii genitale pentru a căuta anomalii anatomice (fimoză, coalescență labială,
secreții genitale, vulvo-vaginită);
 Examinarea regiunii sacrate - semne de mielodisplazie ocultă (pigmentare mediană, pilozitate
localizată, fosetă suprasacrată, sinus pilonidal) - asocieri cu vezica neurogenă.
 Căutarea altor surse de febră.
Aprecierea severității bolii - criterii de spitalizare:

 terenul: vârsta <3 luni, uropatie cunoscută, imunodeprimat;

 stare generală alterată (posibil sepsis): hiper-/hipotermie, letargie/iritabilitate/convulsii,
geamăt, tulburări hemodinamice (paloare/cianoză/marmorat, timp de recolorare capilar peste
3 sec.), deshidratat, icter;
 pionefroză/abces renal - rinichi voluminos, dureros spontan sau la palpare;
 evoluție nefavorabilă cu terapia inițiată în ambulatoriu;
 nu tolerează medicația administrată p.o.;
 dificil/imposibil de urmărit în ambulatoriu.

Diagnosticul de laborator
Orice suspiciune clinică de infecție a tractului urinar trebuie investigată prin teste de laborator menite
să confirme infecția, să îi precizeze sediul și să identifice agentul etiologic.
1. Există teste de screening (bandelete reactive) care pot depista prezența leucocitelor și a nitriților
în urină, având valoare predictivă negativă de 97%, orientând rapid clinicianul și evitând excesul de
investigații. Testul screening negativ infirmă diagnosticul de ITU și nu mai este necesară urocultura.
Face excepție sugarul cu vârsta mai mică de 3 luni(20,21,22).

Examenul sumar de urină poate aduce informații utile în ceea ce privește prezența piuriei (>10
leucocite pe câmp în sedimentului urinar centrifugat), proteinuriei, hematuriei, bacteriuriei, care pot
crește probabilitatea diagnosticului de ITU (tabelul 3).

 prezența esterazelor leucocitare se corelează cu piuria (>10-20 leucocite/mmc în sedimentul

urinar);
 absența piuriei în condițiile unei uroculturi pozitive poate semnifica bacteriurie
asimptomatică;
 piuria poate să apară și în alte circumstanțe: apendicită acută, deshidratare, post-traumatic,
glomerulonefrite, vaginite, uretrite, litiază renală etc.;
  test Greiss fals negativ - nitriții sunt produși de conversia nitraților din urină prin acțiunea
bacteriilor gram-negative (BGN); pot să existe rezultate fals negative în ITU cu coci gram-
pozitivi;
 un test screening pozitiv este obligatoriu urmat de urocultură(10).

2. Teste diagnostice - examenul citobacteriologic al urinei (ECBU) sau urocultura (izolarea

agentului etiologic și efectuarea antibiogramei) reprezintă gold standard pentru diagnosticul de ITU.
Pentru a putea interpreta corect rezultatele unei uroculturi, recoltarea corectă este esențială, fiind
condiția primordială pentru a evita excesul de diagnostic și terapia inutilă cu antibiotic. Există mai
multe metode de recoltare a unei probe de urină, eligibile în funcție de vârsta copilului, gravitatea
bolii și experiența serviciului medical. Recoltarea corectă a unei probe de urină la sugar și la copilul
mic, în condiții de ambulatoriu, poate fi o adevărată provocare.

 Metodele neinvazive:

recoltarea urinei din jetul urinar mijlociu este posibilă doar la copilul mare, care are control
sfincterian și poate colabora;
recoltarea în pungi colectoare sterile este singura metodă accesibilă în condiții de ambulatoriu la
sugar și la copilul mic. Chiar dacă se respectă condițiile de recoltare (igienă riguroasă, schimbarea
colectorului steril la maximum 30 de minute dacă sugarul nu a emis urină, transportul la laborator al
probei colectate în maximum 30 de minute și însămânțarea probei în maximum două ore de la
recoltare), în 85% din cazuri rezultatele sunt fals pozitive, motiv pentru care ghidurile americane nu
recomandă această metodă de recoltare a urinei. Obținerea unei uroculturi negative prin această
metodă poate însă exclude diagnosticul de ITU (valoare predictiv negativă foarte bună)(23,24,25).

 Metodele invazive sunt puncția suprapubiană ghidată ecografic și cateterismul (sondajul) vezical
cu sondă Nélaton sterilă. Aceste metode sunt accesibile doar în condiții de spitalizare. În
ghidurile internaționale există încă divergențe privind recomandările. Astfel, ghidurile americane
le consideră metode de elecție pentru recoltarea urinei la sugar și copilul mic (sub 2 ani), în timp
ce unele ghiduri europene recomandă utilizarea metodelor invazive doar atunci când nu există
posibilitatea de recoltare a unei probe de urină prin metode neinvazive (Ghid NICE, 2007).

Interpretarea uroculturii se face în funcție de metoda de recoltare utilizată

Criteriile Kass de interpretare a uroculturii își mențin valabilitatea dacă recoltarea s-a efectuat prin
metode neinvazive:

 peste 100.000 de colonii/ml de urină = bacteriurie semnificativă = urocultură pozitivă;

 sub 10.000 de colonii/ml de urină - urocultură negativă (absența infecției urinare);
 între 10.000 și 100.000 colonii/ml de urină - zona discutabilă, necesită repetarea examenului
sau poate fi interpretată ca pozitivă în anumite condiții: „infecție urinară «decapitată» (recoltarea
urinei după inițierea tratamentului cu antibiotic), prezența unor simptome clinice sugestive (febră,
disurie, polakiurie, dureri lombare etc.), bacteriurie acută intermitentă, prezența unui
 microorganism dificil de cultivat pe medii obișnuite, posibilitatea inactivării bacteriene la
recoltare (utilizarea soluțiilor antiseptice pentru toaleta locală înaintea efectuării uroculturii),
urina diluată (diureză abundentă, flux rapid al urinei), izolarea - în cursul unei recidive a infecției
urinare a unui agent urobacterian identic cu cel inițial”(1,12).

Din cauza ratei mari de uroculturi fals pozitive la sugar și copilul mic, orice cultură pozitivă obținută
prin colectarea cu ajutorul pungilor sterile trebuie verificată prin altă metodă de colectare a urinei
înainte de inițierea tratamentului(26).
Pe de altă parte, trei uroculturi pozitive cu același germene cresc probabilitatea de diagnostic pozitiv
de ITU, din acest motiv, dacă condițiile clinice permit, este recomandabilă amânarea inițierii oricărui
antibiotic până se recoltează minimum două probe de urină pentru urocultură(8).
n În cazul utilizării metodelor invazive, dacă recoltarea se face prin aspirație suprapubiană, orice
creștere de germeni este interpretată ca urocultură pozitivă. Atunci când recoltarea s-a efectuat prin
sondaj vezical, se consideră urocultură pozitivă dacă există peste 10.000 UFC/ml urină și urocultură
negativă sub 1.000 UFC/ml urină(19,10).
Afirmarea diagnosticului de ITU presupune asocierea criteriului bacteriuriei semnificative
(urocultura pozitivă) cu cel al piuriei. Doar urocultura pozitivă fără piurie poate sugera bacteriuria
asimptomatică, în timp ce prezența doar a piuriei izolate nu semnifică automat ITU(23).
Bilanțul biologic standard în condițiile suspectării unei ITU înalte include:

 hemoleucogramă cu formula leucocitară;

 sindrom inflamator: VSH, CRP, procalcitonina (reflectă răspunsul inflamator sistemic la
agresiunea endotoxinelor bacteriene, crește în infecții severe, util în diagnosticul pielonefritei și
al leziunilor renale)(27,28);
 ionograma sangvină, bilanțul funcțional renal (uree, creatinină);
 hemocultura în condițiile în care se suspectează un sepsis.

3. Evaluarea sediului și severității ITU - criterii de localizare a infecției urinare. Deoarece

simptomatologia unei infecții urinare la copil nu este întotdeauna sugestivă, uneori este dificil de
diferențiat între ITU „joasă” sau „înaltă”. Deoarece copiii sub 5 ani sunt o categorie vulnerabilă, cu
risc crescut de a dezvolta leziuni ale parenchimului renal secundar unei ITU, în practică se
recomandă să considerăm și să tratăm infecția tractului urinar ca și cum ne-am afla în prezența unei
forme „înalte” sau „complicate”(12).
Există câteva criterii de diferențiere în tabelul 4.

4. Investigațiile imagistice se efectuează în scopul descoperirii unui eventual substrat malformativ

care a favorizat apariția ITU pentru aprecierea severității bolii și a leziunilor renale.
Ecografia renală

 detectează anomalii renale și vezicale, dimensiunile rinichilor, ale corticalei renale,

hidronefroza (figura 1);
  este un instrument diagnostic valoros, permițând excluderea unui RVU de grad IV sau V, a
abcesului renal etc.(29);
 se recomandă în toate cazurile după primul episod de infecție de tract urinar (în anumite
situații se efectuază în puseul acut, tabelul 5), excepție face primul episod de cistită la fetițe;
 ecografia renală efectuată antenatal poate detecta diferite grade de hidronefroză la făt și este
necesară reevaluarea ecografică precoce postnatal sau la vârsta de 4-6 săptămâni, în funcție
de situație. Dacă persistă hidronefroza, oportunitatea evaluării imagistice suplimentare pentru
depistarea RVU (conform studiilor, se poate asocia în 12% dintre cazuri) este în prezent
controversată(30).

Uretrocistografia micțională (cistografia retrogradă)

 este investigația de elecție pentru diagnosticarea refluxului vezico-ureteral (RVU);

 fiind o investigație invazivă, este necesar consimțământul informat al tutorilor legali ai
copilului;
 se recomandă după primul episod de ITU înaltă, dacă ecografia decelează anomalii
(hidronefroză, cicatrice renale sau alte anomalii anatomice), dacă există istoric familial de
RVU, anomalii ale jetului urinar sau după al doilea episod de ITU înaltă la sugar și copilul
mic (tabelul 5)(18,23);
 există grade diferite de RVU (figurile 2 și 3), doar în cazurile severe (gradul IV sau V) este
necesară profilaxia recidivelor de infecție urinară și corecție chirurgicală(17).

 Scintigrafia renală cu 99mTc DMSA (acid dimercaptosuccinic) reprezintă gold standardul pentru
detectarea cicatricelor renale, permițând evaluarea parenchimului renal(31). Prezența unui defect
de fixare parenchimatoasă sugerează pielonefrită, dar nu poate diferenția o formă acută de una
cronică, motiv pentru care momentul investigației trebuie ales la un interval mai lung (câteva
luni) de la producerea infecției (figura 4). Scintigrama radioizotopică cu Tc99–DTPA (acidul
dietilentriaminpentaacetic), substanță care se regăsește în urina primară, furnizează date asupra
perfuziei renale, filtrării glomerulare și a funcției de excreție, cu avantajul de a furniza informații
separate despre funcționalitatea fiecărui rinichi(32,33,34,35).
 Alte investigaţii imagistice: IRM, CT scan se utilizează în formele complicate sau în cadrul
bilanțului preoperator pentru cura chirurgicală a malformațiilor renale. Tomografia computerizată
furnizează informații exacte despre anomaliile renourinare și caracterizează organele adiacente și
structurile vasculare. Este examenul de elecție pentru diagnosticul „maselor renale”(35).
Rezonanța magnetică nucleară furnizează date precise asupra prezenței, poziției și orientării
rinichilor. Se utilizează rar în ITU, în special când infecția se asociază cu mase intrarenale,
agenezie sau ectopie renală(35).

Diagnosticul diferenţial
În absenţa sindromului cistitic - cu alte boli febrile extrarenale:
septicemii;
amigdalită acută;
pneumonie bazală;
meningită.
În prezenţa sindromului dureros abdominal şi a sindromului febril ce domină simptomatologia cu
afecţiuni ce evoluează cu simptome dureroase abdominale:
apendicita;
sarcina ectopică;
ruptura de chist ovarian;
boala inflamatorie pelvină;
diverticulita.
În prezenţa sindromului cistitic ce domină simptomatologia clinică – cu infecţiile urinare joase.
Diagnosticul diferenţial al PNA şi cistitei acute

Criterii PNA Cistita acută

Febra > 38°C Prezentă Subfebrilitate sau lipseşte

Semnele de intoxicaţie Foarte des Lipsesc

Polakiurie Lipseşte Prezentă

Micţiuni imperative Lipsesc Prezente obligator

Incontinenţă urinară Lipsesc Frecvent prezente

imperativă, enurezis

Micţiuni sensibile, Lipsesc Frecvent

Retenţie de urină Lipsesc Se atestă la copii mici

Dureri lombare Prezente Lipsesc

VSH Marită (>20-25 mm/oră) Norma

Proteina C-reactivă Negativă Pozitivă

Proteinurie Poate fi prezentă Lipseşte

Prezente la 1/3 din fete

Semne de vaginită Lipsesc bolnave

Funcţia de concentrare a Poate fi scăzută Nu este dereglată

rinichilor

Ecografia sistemului Rinichii măriţi în dimensiuni Lipsa substratului urologic,

 urină reziduală după
urinar parenchimul hiperecogen, edemaţiat, micţiune,
pereţii vezicii urinare
poate fi prezentă dilatarea sistemului îngroşaţi.
pielo-caliceal şi a ureterelor

Cistografia micţională Se poate depista RVR de diferit grad RVR nu se determină

Urografia i/v Dilatarea sistemului pielo-caliceal şi Substrat urologic nu se

ureterului, stenoză a segmentului determină
pielo-ureteralşi alte defecte organice
şi funcţionale.

Diagnosticul diferenţial al PNAşi GNA difuze

Criterii PNA GNA difuză

Debutul bolii Pe fondalul infecţiilor acute Peste 2-3 săptămâni după

bacteriene şi virale infecţie respiratorie acută,
angină

Semnele disurice Pot fi prezente Nu sunt caracteristice

Prezente la majoritatea
Dureri lombare La 25-30% de bolnavi bolnavilor de vârstă şcolară

Temperatura corpului Febrilă sau subfebrilă Ca regulă, normală sau

subfebrilă

Sindromul urinar Leucociturie. Diureza normală sau Hematurie şi cilindrurie (uneori

mărită. Scăderea densităţii urinii în leucociturie în primele zile ale
diferite porţii bolii). Oligurie. Densitatea
urinii normală sau mărită.

Urocultura În 85% cazuri pozitivă Negativă

Retenţia azotată Ca regulă, lipseşte Deseori prezentă

Edeme Lipsesc Sunt caracteristice

 Hipertensiunea Nu este caracteristică Prezentă deseori

Proteina C-reactivă Negativă Pozitivă

Filtraţia glomerulară Norma Scăzută

Reabsorbţia Mai des normală, dar poate fi scăzută Norma

Secreţia Deseori scăzută Deseori normală

Schimbările morfologice Afectarea preponderentă a Afectarea capilarelor

interstiţiului renal glomerulari, proliferarea
celulelor capsulei glomerulare

Tratament:
Se poate face în ambulator sau în spital.
Internarea pacientei/ pacientului cu pielonefrită acută se face în următoarele situaţii:
necesitatea tratamentului parenteral (intoleranţă digestivă), PNA complicată cu evoluţie
imprevizibilă şi cu posibilitatea apariţiei complicaţiilor, lipsă de complianţă la terapia cu
antibiotice.
Măsuri generale
- Măsuri curative generale în staţionar şi la domiciliu:
- Regimul general – la pat, semipat, general;
- Respectarea principiilor generale ale regimului alimentar:
- Limitarea produselor cu surplus de proteine, substanţe extractive;
- Proteine până la 105 g/kg, sare până la 2-3g/24 ore;
- Se recomandă lichid > 50% de normă sub formă de compot, ceai neconcentrat, suc;
- Limitarea produselor cu surplus de Na.
- Respectarea regimului “urinări regulate”;
- Măsuri igienice generale zilnice;
- Gimnastica curativă în caz de hipodinamie;
Tratament etiologic: antibiotice
Se începe imediat după recoltarea uroculturii (± hemoculturi). Iniţial empiric,
ulterior se adaptează după antibiogramă. Se folosesc antibiotice cu spectru larg, în doză
bactericidă, cu o concentrare mare în urină şi cu o difuziune tisulară bună (în special în
medulară) care se vor administra parenteral sau pe cale orală în formele cu toleranţă
digestivă.
- Preparate antibacteriene:
- Antibiotice:
 - Cefalosporine generaţia I-IV: Cefazolină – 50-100 mg/kg în 3 prize per os; Cefalexină
25-50 mg/kg în 3 prize per os; Cefuroximul – 50-100 mg/kg/24 ore i.m.;
- Cefotaxim – 70-100 mg/kg în 2 prize i.m.; Cefepim – 50 mg/kg/24 ore i.v. în 2 prize
etc. până la scăderea febrei şi până la sterilizarea urinei, în mediu – 7 zile. La
aprecierea sensibilităţii germenilor, antibioticul se va indica în funcţie de
antibiogramă.
- Peniciline semisintetice + acid clavulonic – 2,5-5 ml în 2 prize per os în mediu – 7
zile;
- Chimioterapice:
- Derivaţii 8-oxichinolonei: Nitroxolină – pînă la vîrsta de 5 ani – 0,2 în 24 ore, după 5
ani
0,2-0,4 în 24 ore per os 10-14 zile,
- Derivaţii naftiridinei: Acid oxolinic – copii de la 2-12 ani – 0,25 x 3 ori pe zi; copii de
la 12 ani – 0,5 de 3 ori pe zi per os 7 -10 zile.
Derivaţii nitroimidazolului: Metronidazol – 7,5 mg/kg/24 ore per os 7 zile.
- Derivaţii nitrofuranului: Furazidină sau Nitrofurantoină: 5-8 mg/kg/24 ore în 3-4 prize,
per os 10-14 zile.
- Preparate antipiretice:
- Paracetamol – doza maximă 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore – 2-3 zile.
- Preparate antioxidante:
- Tocoferol acetat – 0,1 o dată pe zi per os – 10 zile.
- Preparate antihistaminice:
- Difenhidramină – 5 mg/kg/ 24 ore per os sau i.m. sau
- Cloropiramina 0,025 o dată pe zi per os sau Sol. Cloropiramina 2% - 1 ml o dată pe zi
i.m.sau Clemastin 1mg de 2 ori pe zi per os sau Clemastin 2mg -2,0 ml o dată pe zi
i.m. 3-5 zile.
- Vitaminoterapie (Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină) 10 zile.
- Sondă permanentă în vezica urinară pe 7–10 zile.

Controlul bacteriologic:
După sterilizarea urinilor, urocultura de control se va face la 7, 14, 30 zile şi apoi
lunar, timp de 6 luni. Uroculturile negative permit afirmarea vindecării. Dacă după 14 zile
de tratament corect nu avem rezultate bune trebuie cercetaţi cu atenţie eventualii factori
favorizanţi.
Evoluţie
PNA necomplicată are o evoluţie favorabilă, răspunde la tratamentul corect
efectuat în peste 90% din cazuri.
Frecvenţa supravegherii MF şi a specialiştilor
- Medicul de familie: prima lună – 1 dată în 2 săptămâni;
- apoi 1 dată în lună timp de 3 luni;
- apoi 1 dată în 3 luni următoarele 6 luni;
- Pediatrul sau nefrologul: 1 dată în 3 luni;
- Nefrologul din SMSA a ICŞDOSMşiC: în caz de pielonefrite acute pe fon de ACU şi
în primul an de viaţă a copilului.

- Investigaţii paraclinice
- Sumarul urinii 1 dată în săptămână până la normalizare,
- apoi 1 dată în lună timp de 3 luni;
- Sumarul sângelui 1 dată în 10 zile până la normalizarea indicilor;
- USG sistemului urinar 1 dată în 6 luni.
- Scintigrafia renală 1 dată în 6 luni.
Complicaţii
Pionefrita (abcesul renal);
Perinefrita supurată (flegmonul perinefretic)
Necroza papilară (colică renală, hematurie, bacteriurie, eliminare de sfaceluri în
Septicemie;
Insuficienţa renală acută.
Nefrita apostematoasă; ƒ
Carbuncul renal;
Şocul toxico-septic (urosepsis);
Hipertensiune arterială nefrogenă;
Nefrolitiază;
Ratatinarea secundară a rinichiului;
IRA – de rgulă datorită stării toxico-septice, mai rar secundară leziunilor renale;
IRC.

Bibliografie:
http://old.ms.gov.md/_files/6418-Binder1.pdf
file:///C:/Users/Dana/Desktop/Cap.%2012%20-%20Infectiile%20tractului%20urinar.pdf
https://ru.scribd.com/doc/244507769/PEDIATRIA-REVENCO-NINEL-pdf
https://www.medichub.ro/reviste/medic-ro/infectia-tractului-urinar-la-copil-id-275-cmsid-
51