Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

”Nicolae Testemițanu”

Departamentul Pediatrie

Director Departament Pediatrie dr. hab., prof.univ. Ninel Revenco

Conducătorul grupei dr. st. med.,conf.univ. Suzana Șit

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ A COPILULUI

Copilul (N P) Țurcan Nikita

Diagnosticul clinic:

Diagnosticul principal: IRVA. Bronhopneumonie in focar pe dreapta, evolutie

moderata, forma necomplicata, etiologie mixta(cod. J 18.9)

Diagnostice secundare (complicații): Sindrom obstructiv.(cod. J44.1)

Insuficienta respiratorie gr. I (cod. J.96.0)

Boli concomitente: Dermatită atopică.(cod L20) Dermatită de scutec.(cod L22)

Începutul curației: luni, 11.12.18

Finisarea curației: vineri, 14.12.18

Curator: Mancaș Sandu M1417

 FOAIE DE OBSERVAȚIE PEDIATRIE
Numele, prenumele copilului Țurcan Nikita
Data nașterii 29.06.2018
Vîrsta 5 luni, 1 saptamani
Domiciliul s. Baccalia, r. Causeni
Ocupatia sugar
Data si ora spitalizarii 10.12.2018, 10:30
Data externarii Continua tratament in stationar
Zile pat spitalizate
Trimis medic de familie, CMF Causeni
Diagnostic de trimitere Bronhopneumonie in focar bilaterala
Diagnostic la internare IRVA. Bronhopneumonie comunitara in focar pe dreapta, evolutie acuta,
forma complicata. Insuficienta respiratorie gr. I.

Diagnostic clinic la externare

Diagnostic principal IRVA. Bronhopneumonie comunitara in focar pe dreapta, evolutie
moderata, forma necomplicata, etiologie mixta. (cod. J 18.9)

Complicatii Sindrom obstructiv.(cod J44.) Insuficienta respiratorie gr. I.(cd. J96.0)

Boli concomitente Dermatită atopică.(cod L20) Dermatită de scutec.(cod L22)

I. ANAMNEZA BOLII
1. MOTIVELE INTERNARII
Acuze la internare: tuse uscata, dispnee, respiratie zgomotoasa

Acuze la ziua curatiei:

 tuse semiproductiva, cu expectoratii in volum mic, cu caracter lipicios de culoare albuie

 dispnee, respiratie zgomotoasa

2. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Copilul este considerat a fi bolnav de la data de 25.11.18, cand boala a debutat cu tuse
uscata, dispnee. Pe parcursul evolutiei bolii, copilul a devenit agitat, galagios, refuza suptul
sanului. In casa, fratele mai mare a fot diagnosticat cu bronsita acuta. La data de 26.12.18 mama
s-a adresat la meciul de familie, care i-a facut trimitere la IMSP Spitalul Raional Causeni, unde a
fost internat cu diagnosticul de Bronhopneumonie. Pe parcursul internarii la copil a aparut in
prima zi febra 39 oC.Tratamentul a constituit Ceftriaxon, Salbutamol, Helisal, Fluconazol,
Eufilina, sulfat de magneziu, Stopdiar. Cu disparitia simptomelor respiratorii, copilul a fost
externat la domiciliu la data de 04.12.18 Copilului i s-a indicat tratament la domiciliu cu Zimax
(azitromicina).
La a 2 zi de la administrarea preparatului la copil a aparut alergie, manifestata prin
eruptie cutanata pe obraji, ce a determinat mama sa inceteze administrarea. Peste inca 3 zile la
copil a debutat tuse uscata, mai pronuntata noaptea. Peste alte doua zile mama s-a adresat la
medicul de familie, care a indreptat-o la IMsC.

II. ANAMNEZA VIETII

1. Date despre perioada perinatala
- Copil nascut de la a 2-a sarcina, a 2-a nastere.
- Evolutia sarcinii – fara particularitati. Sarcina a fost planificata, mama a urmat toate -
programele profilactice, nu s-a expus noxelor profesionale, nu a fost bolnava.
- Evolutia nasterii – per vias naturalis, nasterea la termen de 38 de saptamani, fara particularitati.
- Perioada neonatala:
masa 3.100g, lungimea corpului 52cm, perimetrul cranian 36cm, perimetrul toracic 34cm
a tipat deodata, scorul Apgar 8/9;
icter neonatal, traume perinatale suportate – neaga;
externat din maternitate in ziua a 3-a, masa a externare 3050g, vaccinat BCG si HBV;
cordonul ombilical a cazul la 6 zile, cicatrizare definitiva la 2 saptamani;
expus la san imediat dupa nastere ( in intervalul a 30 de min);
patologii suportate – neaga.

2. Dezvoltarea fizica si neuro-psihica a copilului

- Greutatea 8.000g, talia 68 cm, perimetrul cranian 45 cm, perimetrul toracic 48 cm;
- Masa si talia corpului copilului corespund varstei,culuarul percentilei(50-75). Perimetrul
cranian,(culuarul percentilei 50)si toracic corespund virstei,(culuarul percentilei 50-75).
Greutatea ideala: G = 8.000 g (tabel de percentile, baieti, 6 luni)
Talia ideala: T = 67,7 cm (tabel percentile, baieti, 6 luni)
Greutatea ideala taliei: Gt = 8.000 (tabel percentile, baieti, 6 luni)
1. Indicele ponderal = G reala / G ideala = 8.000 / 8.000 = 1,0 (n=0.9-1.1),normostenic.
2. Indicele statural = T reala / T ideala = 68 / 67,7 = 1,0 (n=0.9-1.1),normostenic.
3. Indice nutritional = G reala / G ideala taliei = 8.000 / 8.000 = 1,0 (n=0.9-1.1),normostenic

Dinamica cresterii masei corporale si a taliei copilului lunara:

Masa (g) Talia (cm)
la nastere – 3.100 la nastere – 52
la 1 luna – 4.200 la 1 luna – 55
la 3 luni – 6.000 la 3 luni – 61
la 5 luni 1 s – 8.000 la 5 luni 1 s – 68
Copilul a adaugat lunar cate 900 g. Copilul adaugat lunar cate 3,2 cm.
- Concluzie: Perimetrul toracelui si cranian deasemenea corespund varstei. Conform indicilor
metodei de percentile, indicelul statural si ponderal copilul are un dinamic pozitiv în creștere și
manifestă dezvoltare fizică (staturo-ponderală) eutrofică,armonioasă corespunzătoare normelor
de vârstă.
Dezvoltarea neuro-psihica
Copilul ține capul de la varsta de 2 luni, inca nu sta pe sezute, dar poate sta in picioare sustinut
de subtiori de catre mama.
- Comportamentul motor: incearca miscari voluntare controlate, ridica capul din pozitia de
decubit dorsal, se rasuceste de pe o parte pe alta, isi apuca cu mainile labele picioarelor si le duce
la gura.
- Comportamentul cognitiv: se intinde si apuca jucarii, tine jucariile in mana, le trece dintr-o
mana in alta, duce obiecte la gura.
- Comportamentul verbal: gângureste.
- Comportamentul social-afectiv: rade, se joaca indelungat cu alte persoane, plange cand e
nemultumit.
- Reflexele innascute: abolite conform varstei. Mai persista reflexul de prehensiune plantar,
reflexele trunchiale si mezencefalice ( de echilibru, tonice cervicale, tonice labirintice,
redresare).
- Concluzie: Conform criteriilor Denver II si a parametrilor neurologici enumerati copilul are o
dezvoltare neuropsihica normala.

3. Alimentatia copilului
Alimentatie naturala. Diversificarea inca nu a fost initiata. Regimul de alimentatie dupa cererea
copilului, imediu de 7-6 ori pe zi. In prezent alimentat in continuare la san.

4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.

Vaccinoprofilaxia realizata conform calendarului de vaccinari. Ultima vaccinare realizata la 4
luni.

5. Vitamina D.
A inceput administrarea vitaminei D sol. uleioasă,(1 pic=1400 UI) la varsta de 2-3 saptamani
dupa nastere, in doza de 700 UI 0 data la 2 zile. A administrat in asemenea ritm pina la virsta de
4 luni cind s-a observat o accelerare a fuziunii fontanelei anterioare, dupa care s-a trecut la doza
de 500 UI zilnic.(1 pic vit D sol apoasă=500 UI)
6. Patologii suportate – neaga.

7. Antecedente heredo-colaterale. Anamneza alergologica.

Anamneza eredo-colaterala fara particularitati. Copilul a facut alergie la preparatul „Zimax”
cu 2 saptamani in urma, manifestata printr-o eruptie cutanata la nivelul obrajilor.
8. Conditiile de trai: satisfacatoare.
Tata: 32 ani, sanatos, lucreaza peste hotare.
Mama: 30 ani, sanatoasa.
Rudele de gradul I si II fara patologii cu manifestari timpurii.
9. Anamneza epidemiologica.
In casa se afla si sora mai mare de 8 ani, care, in perioada cind s-a imbolnavit copilul, era
diagnosticat cu Bronsita acuta.
Concluzie: Luand in considerare anamneza vietii si anamneza bolii copilului, contactul cu sora
mai mare,ce suferea de IRA,se pot formula urmatoarele concluzii: copilul a fost nascut la termen,
in urma unei sarcini dorite, programate, in care s-a efectuat profilaxia antenatala, copilul nu are
factori de risc perinatali, dezvoltarea fizica si psihica a copilului este conform virstei, factori de
risc sociali redusi (frate de 8 ani care frecventeaza scoala), conditii de trai satisfacatoare.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (efectuat la 11.12.2018)

Starea generala a copilului de gravitate medie.
Pozitia activa;
Constiinta clara;
Dispozitia buna;
Somnul linistit, regulat;
Pofta de mancare pastrata;
Comportament specific varstei, intra activ in contact cu cei din jur.
Reflexele innascute: abolite conform varstei. Mai persista reflexul de prehensiune plantar,
reflexele trunchiale si mezencefalice ( de echilibru, tonice cervicale, tonice labirintice,
redresare). Tonusul muscular conform virstei. Suptul de intensitate obisnuita.

Date antropometrice:
Masa (g) Talia (cm)
la nastere – 3.100 la nastere – 52
la 1 luna – 4.200 la 1 luna – 55
la 3 luni – 6.000 la 3 luni – 61
la 5 luni 1 s – 8.000 la 5 luni 1 s – 68
Copilul a adaugat lunar cate 900 g. Copilul adaugat lunar cate 3,2 cm.
1. Indicele ponderal = G reala / G ideala = 8.000 / 8.000 = 1,0 (n=0.9-1.1),normostenic.
2. Indicele statural = T reala / T ideala = 68 / 67,7 = 1,0 (n=0.9-1.1),normostenic.
3. Indice nutritional = G reala / G ideala taliei = 8.000 / 8.000 = 1,0 (n=0.9-1.1),normostenic

- Concluzie: Perimetrul toracelui si cranian deasemenea corespund varstei. Conform indicilor

metodei de percentile, indicelul statural si ponderal copilul este eutrofic, cu dezvoltare
armonioasa.
- Tegumentele roz-pale, umede, elastice. In regiunea obrajilor se observa mici puncte in urma
reactiei alergice suportate in urma cu 1 saptamana,tegumentele din regiunea feselor cu elemnte
de dermatita de scutec.
- Parul si unghiile fara modificari patologice.
- Mucoasele bucala si nazala de culoare roza. Mucoasa faringiana si pilierii palatini posteriori de
culoare roza. Conjunctivele fara modificari patologice.
- Tesutul adipos subcutanat distribuit uniform, grosimea sumara a celor 4 plici cutanate 31,8 cm.
- Sistemul muscular dezvoltat satisfacator, conform varstei; modificari patologice nu se observa.
- Sistemul osteo-articular:
capul simetric, perimetrul cranian conform varstei, fontanela anterioara 1,5cm x 1,5cm,
de forma romboida, marginile elastice, consistente;
cutia toracica cilindrica, simetrica;
miscarile in articulatii sunt libere, indolore, atit activ, cat si pasiv.
- Sistemul ganglionar limfatic ganglioni limfatici nu se palpeaza.
Aparatul respirator
- Inspectia: respiratia cu frecventa 46 resp/min, ritmica, mixta. Respiratia nazala libera. Voce
ragusita. Tuse prezenta la momentul examinarii, rara, semiproductiva, cu eliminari de sputa in
volum mic, de culoare albuie. Se observa tirajul cutiei toracice.
- Palpatia: cutia toracica cilindrica, coastele orizontale, participa simetric si uniform la actul de
respiratie. Freamat vocal imposibil de efectuat.
- Percutia topografica

Dreapta Stânga
Anterior 3 cm superior de claviculă 3 cm superior de claviculă
Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII
Câmpul Kronig 4 cm 4 cm

Dreapta Stânga
Parasternală V -
Medioclaviculară VI -
Axilară anterioară VII VII
Axilară medie VIII VIII
Axilară posterioară IX IX
Scapulară X X
Paravertebrală XI XI

Excursia plamânilor pe linia axilară medie:

Dreapta Stânga
4 cm 4 cm

- Percutia comparativa zone de submatitate in regiunile medie si bazala pe dreapta, lateral si

posterior, in rest sunet clar pulmonar.
-Auscultatia respiratie aspra; sunete supraadaugate – raluri umede buloase mici si medii,
crepitatie in regiunile regiunile medie si bazala pe dreapta, lateral si posterior. Bronhofonia
imposibil de efectuat.
Concluzie: eliminarile patologice se datoreaza procesului inflamator la nivel pulmonar. Ralurile,
crepitatiile si submatitea se datoreza prezentei exsudatului la nivel pulmonar.

Aparatul cardiovascular
- Inspectia modificari patologice in regiunea precordiala si pe traiectul vaselor nu se observa.
- Palpatia socul apexian se palpeaza in spatiul IV intercostal pe stanga, cu 0,5 cm medial de linia
medioclaviculara, putere, inaltime si rezistenta medie, FCC = 134 bat./min. Pulsul la artera
radiala este palpabil, ritmic, de inaltime si rezistenta medie, sincron la ambele maini, cu
frecventa 131 puls./min.
-Percutia nu este informativa. Limita relativă:

Dreaptă Spaţiul IV intercostal,cu 1 cm lateral de

marginea dreaptă a strenului
Stângă Spaţiul V intercostal de pe linia
medioclaviculară stângă
Superioară Coasta III
- Auscultatia zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore. Zgomote supraadaugate nu se ausculta.
FCC la auscultatie 135 bat./min.
-Tensiunea arteriala 80/50 mmHg. SaO2 = 92%.

Aparatul digestiv
- Inspectia cavitatii bucale: mucoasa roza, umeda, curata; limba roza, umeda, curata, motilitatea
pastrata in volum deplin, fara modificari patologice; istmul faringian roz; dintii inca nu au aparut.
- Inspectia abdomenului: forma si configuratie obisnuita, conform varstei; ombilicul fara
modificari patologice.
- Percutia: sunet timpanic in toate cele 9 cadrane abdominale; modificari si reactii patologice nu
se observa; dimensiunile ficatului dupa Kurlov: 6 x 5 x 3 cm.
- Auscultatia: garguimentul intestinal prezent.
- Palparea superficiala: abdomenul este moala, indolor, semnele de iritatie peritoneala sunt
negative; pe suprafata abdomenului nu se palpeaza deformari, hernii.
- Palparea profunda: se palpeaza colonul sigmoid – tub neted, mobil, indolor, de grosime 1 cm;
cecul – tub neted, imobil, indolor, de grosime 2 cm. Marginea inferioara a ficatului moale,
rotunjita, indolora, suprafata ficatului neteda. Splina si ganglioni limfatici abdominali nu se
palpeaza. Semne de iritatie negative.
- Starea anusului: fara modificari patologice.
- Mase fecale: culoare galbuie-cenusie, miros acru, consistenta obisnuita.

Aparatul reno-urinar
- Inspectia: fara modifiari patologice specifice (edeme, hiperemie lombara);
- Palpatie: rinichii nu se palpeaza nici in pozitie orizontala, nici – verticala.
- Percutia vezii urinare: la momentul examinarii – cu 1 cm peste simfiza pubiana.
- Mictiunea: in volum si regim obisnuit, fara modificari patologice.

Sistemul nervos
- Comportamentul motor: incearca miscari voluntare controlate, ridica capul din pozitia de
decubit dorsal, se rasuceste de pe o parte pe alta, isi apuca cu mainile labele picioarelor si le duce
la gura.
- Comportamentul cognitiv: se intinde si apuca jucarii, tine jucariile in mana, le trece dintr-o
mana in alta, duce obiecte la gura.
- Comportamentul verbal: gangureste.
- Comportamentul social-afectiv: rade, se joaca indelungat cu alte persoane, plange cand e
nemultumit.
- Reflexele innascute: abolite conform varstei. Mai persista reflexul de prehensiune plantar,
reflexele trunchiale si mezencefalice ( de echilibru, tonice cervicale, tonice labirintice,
redresare).
Organele de simt sunt aparent fara patologie.
Concluzie: Conform criteriilor Denver II si a parametrilor neurologici enumerati copilul are o
dezvoltare neuropsihica normala.

Sistemul endocrin
Talia si masa corporala corespunde limitelor normei conform tabelului de percentile (baieti, 6
luni). Glanda tiroida nu se palpeaza. Caracterele sexuale primare dezvoltate deplin, conform
sexului biologic.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Luand in considerare datele obtinute de la pacient:
Acuze: tuse semiproductiva, cu expectoratii in volum mic, cu caracter lipicios de culoare albuie;
dispnee, respiratie zgomotoasa;
Anamneza bolii: debut la data de 25.11, cu tuse uscata, dispnee; evolutie cu agitatie, copil
galagios, refuza suptul sanului; sora mai mare in casa diagnosticata cu bronsita acuta; internat cu
diagnosticul de Bronhopneumonie, febra 39 oC aparuta in prima zi de internare; alergie la
administrarea „Zimax”, manifestata prin eruptie cutanata pe obraji, tuse uscata, mai pronuntata
noaptea la suspendarea preparatului;
Examenul obiectiv: mici puncte in regiunea obrajilor in urma reactiei alergice suportate in urma
cu 1 saptamana; voce ragusita; tuse prezenta la momentul examinarii, rara, semiproductiva, cu
eliminari de sputa in volum mic, de culoare albuie; zone de submatitate la percutie in regiunile
medie si bazala pe dreapta, lateral si posterior; sunete supraadaugate la auscultatie – respiratie
aspra, raluri umede buloase mici si medii, crepitatie in regiunile regiunile medie si bazala pe
dreapta, lateral si posterior;
se stabileste urmatorul diagnostic prezumtiv:
IRVA. Bronhopneumonie comunitara pe dreapta, evolutie moderata, forma necomplicata, de
etiologie neidentificata. Insuficienta respiratorie gr. I.

V. INVESTIGATII PARACLINICE
1. Electrocardiograma.
2. Hemoleucograma cu leucograma extinsa.
3. Analiza biochimica a sangelui.
4. Analiza generala a urinei.
5. Analiza bacteriologica a sputei cu antibioticograma.
6. Radiografia toracica.

VI. REZULTATELE INVESTIGATIILOR PARACLINICE

1. Electrocardiograma 11.12.18
Concluzie: Ritmul sinusal, neregulat. FCC 145-185/ min. Axa electrica a cordului verticala.

2. Hemoleucograma 11.12.18

La pacient La un copil sanatos

Eritrocite 3.5*1012 /L Eritrocite 3.5-5.0*1012 /L
Hb 111 g/L Hb 107-140 g/L
Leucocite – 8.7*109 /L Leucocite – 4.0-9.0*109 /L
Neutrofile nesegmentate 8 % Neutrofile nesegmentate 1-6 %
Neutrofile segmentate 27% Neutrofile segmentate 47-70 %
Limfocite 58 % Limfocite 20-37 %
Monocite 4 % Monocite 5-8 %
Eozinofile 3 % Eozinofile 1-5 %
Bazofile 0 % Bazofile 0-1 %
VSH 5 mm/h VSH 2-15 mm/h
Concluzie: Devierea formulei leucocitare spre stranga. Limfocitoza. (semne ale unei infectii
virale)

3. Analiza biochimica a sangelui 11.12.18

La pacient La un copil sanatos

ALAT 30 U/L ALAT 0-55 U/L
ASAT 45 U/L ASAT 0-46 U/L
Concluzie: Funcția hepatică fără modificări patologice.

4. Analiza generala a urinei

La pacient La un copil sanatos

Cantitate 50,0
Culoare galbenă
Densitate relativă - Densitate relativă 1005-1030
Reacție acida Reacție acidă
Transparentă Transparentă
Proteine lipsa Proteine lipsă
Epiteliu Epiteliu
2-3 in c/v Plat 0-3 în c/v
Leucocite 2-3 în c/v Leucocite 0-3 în c/v
Concluzie: Funcția renală păstrată în volum deplin.

5. Radiografia toracica (10.12.18)

Desen pulmonar intensificat pe dreapta. Infiltratie peribronsiolara. Opacitati infiltrative in cimpul

mediu si inferior drept. Semne de obstructie bronsica la plamanul drept.
Concluzie: Bronhopneumonie pe dreapta, la nivelul lobului mediu si inferior. Sindrom
bronhoobstructiv.
VII. CONSULTATIA SPECIALISTILOR
Consultatia pneumologului (11.12.18)
Starea generala a bolnavului de gravitate medie.
Acuze: tuse semiproductiva, dispnee, respiratie zgomotoasa.
Anamneza: debut acut cu tuse uscata, tahipnee agitatie, refuzut sanului; evolutie cu febra pina la
39 oC, dispnee; tratat in stationar pina la disparitia simptomelor, externat cu tratament la
domiciliu; alergie la „Zimax”; reaparitia simptomelor la 5 zile de la externare, sora care sufera de
bronsita acuta.
Obiectiv: la plamini percutor submatitate in regiunea mediobazala a plamanului drept,
auscultativ respiratie aspra, raluri pe dreapta, FR = 44/min, tiraj costal. Zgomotele cardiace
ritmice, clare. FCC = 130/min. Abdomenul moale, indolor. Mictiunea libera, in volum obisnuit,
fara modificari patologice.
Concluzie: IRVA. Bronhopneumonie de focar pe dreapta, evolutie medie, forma
necomplicata, de etiologie neidentificata.

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL SI CLINIC

Criterii Bronsita acuta obstructiva Brohnopneumonie de focar

Acuze Tuse neproductiva insotita de Tuse productiva, dispnee apare in
dispnee fazele tardive ale bolii
Percutie Timpanism sau matitate la percutie Submatitate
Auscultativ Raluri uscate, urmate de raluri Raluri umede, crepitatie,
umede, wheezing
Radiologic Accentuarea desenului pulmonar Accentuarea desenului pulmonar
cu focare infiltrative peribronsice

Criterii Pneumonia franc-lobara Brohnopneumonie de focar

Etiologie S. pneumoniae Bacterii si virusi diversi
Virsta de afectare In special dupa 6 luni La orice virsta
Radiologic Afectare segmentare sau lobara Focare infiltrative difuze sau
bine delimitata confluente in diverse

Criterii Tuberculoza Brohnopneumonie de focar

Anamneza Prezenta in cercul social a Prezenta persoanelor bolnave de
persoanelor bolnave de tuberculoza IRVA si complicatiile acestora
in forma activa
Evolutie Trenanta, manifestari subclinice Acuta, manifestari clinice bine
exprimate
Proba Mantoux Pozitiva Negativa
Radiologic Stadiu evolutiv al formarii Accentuarea desenului pulmonar
complexului primar cu focare infiltrative peribronsice

Diagnosticul clinic definitiv:

Luand in considerare datele obtinute de la pacient:
Acuze: tuse semiproductiva, cu expectoratii in volum mic, cu caracter lipicios de culoare albuie;
dispnee, respiratie zgomotoasa;
Anamneza bolii: debut la data de 25.11, cu tuse uscata, dispnee; evolutie cu agitatie, copil
galagios, refuza suptul sanului; sora mai mare in casa diagnosticata cu bronsita acuta; internat cu
diagnosticul de Bronhopneumonie, febra 39 oC aparuta in prima zi de internare; alergie la
administrarea „Zimax”, manifestata prin eruptie cutanata pe obraji, tuse uscata, mai pronuntata
noaptea la suspendarea preparatului;
Examenul obiectiv: mici puncte in regiunea obrajilor in urma reactiei alergice suportate in urma
cu 1 saptamana; voce ragusita; tuse prezenta la momentul examinarii, rara, semiproductiva, cu
eliminari de sputa in volum mic, de culoare albuie; zone de submatitate la percutie in regiunile
medie si bazala pe dreapta, lateral si posterior; sunete supraadaugate la auscultatie – respiratie
aspra, raluri umede buloase mici si medii, crepitatie in regiunile regiunile medie si bazala pe
dreapta, lateral si posterior;

Datele examenului paraclinic:

Hemoleucograma: Devierea formulei leucocitare spre stranga. Limfocitoza.
Examen radiologic: Desen pulmonar intensificat pe dreapta. Infiltratie peribronsiolara.
Opacitati infiltrative in cimpul mediu si inferior drept. Semne de obstructie bronsica la plamanul
drept.

 Diagnosticul principal: IRVA. Bronhopneumonie comunitara in focar pe dreapta,

evolutie moderata, forma necomplicata, etiologie mixta. (cod. J 18.9)
 Complicatii ale patologiei de baza: Sindrom obstructiv. .(cod. J44.1) Insuficienta
respiratorie gr. I. (cod. J.96.0)
 Boli concomitente:Dermatită atopică. (cod. L20). Dermatită de scutec. ( L22)

IX. ETIOLOGIA SI PATOGENIA BOLII

Etiologia pneumoniei comunitare la virsta 1-6 luni:

 S.aureus
 E.coli şi altă flora intestinală gram negativă
 RS-virus, virus paragripal, adenovirus
 Chlamydia trachomatis, M.pneumoniae
 St.pneumoniae şi H.influenzae (rar, aproximativ 10%)
Patogenie:
In pneumonia comunitara la copii, agentului patogen patrunde cel mai frecvent pe cale aeriana.
Pneumonia se dezvolta atunci cand mecanismele de protectie sunt depasite de virulenta
microorganismului, sau sunt mai scazute din cauza unei boli preexistente. La locul de patrundere,
microorganismele prolifereaza si determina o reactie inflamatorie exudativa in bronhii si alveole.
Focare infiltrative inflamatorii se formeaza in functie de volumul de tesut colonizat. Diverse
tipuri de agenti patogeni afecteaza morfologic diferit parenchimul pulmonar, respectiv evolutia
este diferita.

X. TRATAMENTUL
Masuri generale:

 Internare in spital pina la cedarea simptomelor acute, apoi continuarea tratamentului la

domiciliu;
 Pozitia in pat cu trunciul mai ridicat si schimbarea pozitiei la fiecare 1-2 ore entru a evita
staza pulmonara;
 Asigurarea unui aport hidric adecvat temperaturii, tahipneei, transpiratiei observate.
  Regimul 2;
 Dieta – alimentatie la san conform cerintei
 Inhalatii saline.
Tratament medicamentos:

 Etiologic: sol. Amoxacilina 150 mg + sol. NaCl 0.9%-5 ml – intravenos, de 2 ori pe zi.
(amoxacilina este un preparat din grupa betalactamicelor, subgrupa penicilinelor
semisintetice; actioneaza prin afectarea regenerarii peretului celular bacterian, avind o
actiune bactericida. In infectii severe se administreaza parenteral cate 100-200mg in 2-3
prize pe zi).
 Simptomatic:
o Salbutamol 100 mcg – inhalator, cate 1 puf de 3 ori pe zi. (salbutamolul este un
b2-adrenomimetic, care actionand asupra pretelui bronsic relaxeaza musculatura
neteda, ducand la bronhodilatatie, ameliorand respiratia. La administrare
inhalatorie efectul debuteaza peste 15 min, efectul maxim – la 2 ore).
o Instilatii nazale NaCl 0.9% - la necesitate. (solutia salina izotonica dilueaza
secretiile nazale, facand mai usoara eliminarea acestora).
o Sirop Ambroxol 0.75%-20 ml – per os, cate 1 ml de 2 ori pe zi (ambroxolul este
un mucolitic; efectul sau este de a fluidifica secretiile bronsice, facandu-le de o
consistenta mai lichida, facilitand eliminarea acestora)
o Sirop Polivytal 20 ml – per os, cate 9 picaturi zi (complex multivitaminic, pentru
a intari capacitatea imuna a organismului)

XI. ZILNICUL DE EVIDENTA

12.12.18

t= 36,8 C Starea generala a copilului de gravitate medie, stabila. Constiinta clara. Pozitia activa.
FCC=131 Obiectiv: tegumente umede, curate. Mucoasa faringina hiperemiata.
b/min. Sistemul respirator – respiratie aspra, raluri pe dreapta, tiraj costal. Sistemul cardio-
FR= 42 r/min. vascular - Zgomotele cardiace ritmice, clare. TA = 75/50 mmHg.
SaO2=93% Sistemul digestiv – Abdomenul moale, indolor semne de iritatie peritoneala negative.
Ficatul si splina nu se palpeaza. Scaunul fara schimbari evidente.
Sistemul urinar – Mictiunea libera, in volum obisnuit, fara modificari patologice.
Recomandari: Continuarea tratamentului conform fisei de indicatii.

13.12.18

t= 36,7 C Starea generala a copilului de satisfacatoare, stabila. Constiinta clara. Pozitia activa.
FCC=123 Obiectiv: tegumente umede, curate. Mucoasa faringina roza.
b/min. Sistemul respirator – respiratie puerila, raluri umede pe dreapta.
FR= 40 r/min. Sistemul cardio-vascular - Zgomotele cardiace ritmice, clare. TA = 80/50 mmHg.
SaO2=95% Sistemul digestiv – Abdomenul moale, indolor semne de iritatie peritoneala negative.
Ficatul si splina nu se palpeaza. Scaunul fara schimbari evidente.
Sistemul urinar – Mictiunea libera, in volum obisnuit, fara modificari patologice.
Recomandari: Continuarea tratamentului conform fisei de indicatii.
 14.12.18

t= 36,9 C Starea generala a copilului de satisfacatoare, stabila. Constiinta clara. Pozitia activa.
FCC=125 Obiectiv: tegumente umede, curate.
b/min. Sistemul respirator – respiratie puerila, raluri uscate pe dreapta.
FR= 40 r/min. Sistemul cardio-vascular - Zgomotele cardiace ritmice, clare. TA = 80/50 mmHg.
SaO2=95% Sistemul digestiv – Abdomenul moale, indolor semne de iritatie peritoneala negative.
Ficatul si splina nu se palpeaza. Scaunul fara schimbari evidente.
Sistemul urinar – Mictiunea libera, in volum obisnuit, fara modificari patologice.
Recomandari: Continuarea tratamentului conform fisei de indicatii.

Curba termica
12.12 13.12 14.12
36.6 / 36.7 36.8 / 36.6 36.6 / 36.9

XIII. PRONOSTICUL
Luand in considerare ca copilul nu are alte maladii asociate, evolutia bolii este favorabila cu
tendinta de rezolutie completa la a 3-4 saptamana.

XIV. EPICRIZA
T. Nikita, 5 luni 2 saptamani
Data internarii: 10.12.18
Diagnosticul de trimitere: Bronhopneumonie in focar bilaterala
Diagnosticul la internare: IRVA. Bronhopneumonie comunitara in focar pe dreapta, evolutie
acuta, forma complicata. Insuficienta respiratorie gr. I.
Datele clinico-paraclinice:
Clinic: mici puncte in regiunea obrajilor in urma reactiei alergice suportate in urma cu 1
saptamana; voce ragusita; tuse prezenta la momentul examinarii, rara, semiproductiva, cu
eliminari de sputa in volum mic, de culoare albuie; zone de submatitate la percutie in regiunile
medie si bazala pe dreapta, lateral si posterior; sunete supraadaugate la auscultatie – respiratie
aspra, raluri umede buloase mici si medii, crepitatie in regiunile regiunile medie si bazala pe
dreapta, lateral si posterior;
EKG: Ritmul sinusal, neregulat. FCC 145-185/ min. Axa electrica a cordului verticala;
Hemoleucograma: Eritrocite 3.5*1012 /L; Hb 111 g/L; Leucocite – 8.7*109 /L;
Neutrofile nesegmentate 8 %; Neutrofile segmentate 27%; Limfocite 58 %; Monocite 4 %;
Eozinofile 3 %; Bazofile 0 %; VSH 5 mm/h;
Analiza biochimica a sangelui: ALAT 30 U/L; ASAT 45 U/L;
Analiza generala a urinei: Culoare galbenă; Reacție acida; Transparentă; Proteine lipsa;
Epiteliu 2-3 in c/v; Leucocite 2-3 în c/v;
Radiografia toracica: Desen pulmonar intensificat pe dreapta. Infiltratie peribronsiolara.
Opacitati infiltrative in cimpul mediu si inferior drept. Semne de obstructie bronsica la plamanul
drept.
Diagnosticul clinic: Bronhopneumonia comunitara in focar, evolutie moderata, forma
necomplicata, etiologie mixta.(cod. J18.9)
Sindrom obstructiv.( cod. J44.1) Insuficienta respiratorie gr. I. (cod. J.96.0)
Complicatii:Dermatita atopica.(cod. L20). Dermatita de scutec (cod. L22)

Tratament:
Dieta – alimentare la san; Regim 2,liber;
sol. Amoxacilina 150 mg + sol. NaCl 0.9%-5 ml – intravenos, de 2 ori pe zi,7 zile.
Salbutamol 100 mcg – inhalator, cate 1 puf de 3 ori pe zi,5 zile.
Instilatii nazale NaCl 0.9% - la necesitate

Dinamica starii generale: in urma tratamentului efectual starea copilului a trecut de la grava
medie la satisfcatoare, a diminuat dispnee, tusea a devenit mai putin abundenta pina la uscata, a
scazut hiperemia faringiana. Copilul urmeaza tratamentul la domiciliu.
Externat la a 7-a zi de spitalizare cu starea satisfacatoare.

Recomandari:

 Vizita repetata pentru reevaluare clinica la medicul de familie la 2 zile, apoi la 5 zile pina
la vindecare completa;
 Copilul a se afla la evidenta medicului de familie timp de 1 an;
 Administrarea vit D, sol apoasă 1picatura zilnic,pina la vârsta de 2 ani.
 Continuarea alimentarii la san, se permite inceputul diversificarii;
 Vaccinarea antigripala si antipneumococica la necesitate.
 Comprimate Multi tabs,multivitamine cu minerale. 1 comprimat zilnic, per os, in cursul
mesei sau imediat dupa masa principala.

XV. BIBLIOGRAFIE

1. Protocol clinic naţional „Pneumonii comunitare la copii”, Chișinău 2009

2. Protocol clinic naţional „IRVA la copil”, Chişinău 2012
3. Manual „Pediatrie” sub redacția N. Revenco, M. Rudi, V. Țurea , Chișinau 2014
4. Protocolul clinic național „Dermatita atopica”, Chisinau, 2013.
5. Curs/prelegeri.