Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie
Director Departament: dr. hab. șt. med., prof.univ., Nineli
Revenco

Conducătorul grupei: dr. șt. med., conf.univ., Holban Ala

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A

COPILULUI

Copilul: Harjevschi Vladislav Victor

Diagnosticul principal: Pneumonie bilaterală acută
Diagnostice secundare (complicaţii): -
Boli concomitente: -
Începutul curaţiei ( data ) : 18.09.2021
Finisarea curaţiei (data) : 22.09.2021
Curator: Dumbravan Ilona , M1705
FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE

Numele, Prenumele copilului : Harjevschi Vladislav Victor

Data naşteri: 15.02.2020
Vârsta (ani, luni): 1,9 luni
Domiciliul legal: Chișinău , Botanica Bd. Decebal 6 /1 ap. 53
Data şi ora spitalizării : 18.09.2021 ora 16:40
Data externării: 22.09.2021
Zile pat spitalizate: 5 zile
Diagnosticul de trimitere: BronhoPneumonie bilaterala acuta
Diagnostic la internare: IRA. Rinofaringită acută . Bronșită acuta obstructivă . IR gr 1 . Pneumonie
acuta -?

Diagnosticul clinic la externare:

Diagnosticul principal: IRA. Bronhopneumonie bilaterala acuta .
Diagnostice secundare (complicaţii): -
Boli concomitente: -

1. Anamneze bolii
MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare: Copilul s-a internat cu acuze la febra 39 °C, minore seroasă , tuse
semiproductivă, dispnee espiratorie moderată, agitat nelinistit .
Acuze la ziua curaţiei : febră 37°C, somn neliniștit, copilul agitat .

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE

Pacientul se considera bolnav a 2 zi cu febră , a 3 zi cu tuse , rinoree.

A primit supp. Augumentin 475mg /5 ml cite 3ml x 2 ori , 2 zile , dar simptomele se mentineau .
A fost chemată ambulanța și transportat și internat in sectia de Infecții respiratorii acute, IMSP
SCMC nr.1.

Concluzie : În urma acuzelor a pacientului la internate putem ca febra înalta (39°C) , tuse ,
rinoree putem pune un diagnostic prezumtiv de Infectie repiratorie acuta .

II. ANAMNEZA VIEŢII.

Antecedente personale, fiziologice şi patologice.
1. Date despre perioada perinatală:
· Copil născut de la sarcina2, naşterea 2;
· Evoluţia sarcinii; toxicoza în I trimestru de sarcină .Alimentaţia mamei pe parcursul
sarcinii- adecvată; Noxe profesionale- nu lucreaza. Iminenţă de avort spontan- absenta; Alte
particularităţi ale evoluţiei sarcinii- neaga.
· Nașterea la 40 săptămâni natural , masa corporală - 4050 g, talia - 54 cm.
· A țipat deodată
· Traume perinatale suportate –
· Externata la a 3-a zi din maternitate, masa la externare- 3900 g, vaccinoprofilaxia –
efectuate HepB-0, BCG 1 în maternitate
· Cordonul ombilical- a cazut la a 8-a zi.
· Patologii suportate in aceasta perioada -
· Vaccinat conform Calendarului National de Vaccinari doar pina la 4 luni inclusiv
· S-a dezvoltat conform virstei

2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

Dezvoltare fizica : Copilul a adăugat în greutate: luna 1-a: 500 gr.; luna 2-a: 1200 gr.; luna 3-a:
700 gr.
Actualmente copilul are :
masa de 11500 gr ( situata intre percentile 25% -75%, medie )
talia 81 cm ( situat intre percentila 25%-75%, medie )
Copilul s-a dezvoltat corespunzator virstei,fiind eutrof conform tuturor parametrilor.

-Dezvoltarea neuro-psihică:

-la 1 lună: tonusul muscular era maimare, mai accentuat, generalizat, reactiona global la
excitanti (tresarea daca auzea un zgomot puternic in jurul sau);
-la 2 luni: zmbea, gingurea, privea pentru citeva secunde o jucarie;
-la 3 luni: isi sustinea capul;
-la 4 luni: intindea miina după obiecte, sta sprijinit în sezut pentru scurt timp;   
-la 5 luni: deosebea persoanele straine de mediul familial;
-la 6 luni: se intoarcea de pe spate pe abdomen, sta mult timp sprijinit in sezut, repeta silabe
(lalaliza);
-la 7 luni: sta in sezut nesprijinit pentru scurt timp, se temea de straini;
-la 8 luni: se intoarcea de pe spate pe abdomen si invers, sta în picioare, sprijinindu-se de
obiectele din jur;
-la 9 luni: se ridica singur in picioare si facea pasi laterali in patut;
 -la 10 luni: mergea "in patru labe" si cu premergatorul;
-la 11 luni: mergea sustinut de ambele miini, intelegea ordinea simpla verbala (raspundea la
salut, batea din palme etc.);
-la 12 luni: mergea tinut de o miina, avea in vocabularul activ 3-5 cuvinte cu semnificatie
precisa (mama, tata, papa, apa).
La 1,9 luni : alearga , se joaca singur , vorbeste propozitii scurte , se dezbraca singur .

Concluzie : Dezvoltarea neuro-psihica corespunzator virstei de 1 an și 9 luni.

3. Alimentaţia copilului.
Alimentatie naturala
La 6 luni diversificarea
Pina la 1,1 luna alimental la sin , dupa si pin in prezent alimentat artificial cu formule de
lapte praf ianainte se somn .

4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.

Copilul a fost doar pin in luna a 4 inclusiv .
A fost imunizat impotriva:
1. Hepatitei virale B- 24 ore; 2, 4 luni;
2. BCG: la a 3-a zi;
3. Virusului Poliomielitei: 2, 4 luni;
4. Infecției Haemophylus în fluenzae tip b: 2, 4 luni;
5. Difterie, tetanos, tusea convulsiva: 2, 4 luni;
6. Infecției cu rotavirus: 2, 4 luni;
7. Infecției cu pneumococi: 2, 4 luni

5. Vitamina D: i s-a administrat vitamina D de la 2 saptamini pina in prezentpresent, în doza

de …. .

6. Patologii suportate:
Viroze sezoniere la 4 luni si 1 an, cu evoluție obișnuită, fără complicații (?) .

7. Antecedentele heredo-colaterale – absente (?).

-

8. Anamneza alergologică- neaga

9. Condiţiile de trai:
Tata: 27 ani , lucru in birou
Mama: 25 ani , nu lucreaza .

10.Anamneza epidemiologică: neagravată

 III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI
(Status praesens objectivus) (la momentul curaţiei)
1.Starea generală a copilului: gravitate medie,
· Atitudinea pacientului, contactul cu cei din jur – adecvată, copilul sociabil dar agitat
· Poziţia pacientului: activă
· Conştiinţa: clară
· Dispoziţia:agitat
· Somnul- nelinistit .
· Pofta de mincare: pastrata
· Activitatea fizică si reflexele fiziologice: adecvate vârstei
· Tonusul muscular: normotonus
· Ţipătul: accentuat
· Termoreglarea: pastrată
2.Date antropometrice:
Greutatea- 11.500g (situată între percentilele25%-75%, nivel mediu )
Talia- 81 cm (situată între percentilele -25%-75% nivel mediu).

3.Tegumentele: roz pale, cu cianoza periorala , periorbitala la plins ,fara erupții, umede.
Elasticitatea-păstrată, turgorul-nu este modificat.
4.Mucoasele: roze, curate, umede si fără depuneri sau erupții.
5.Unghiile: subțiri, de culoare, roz pală.
6.Ţesutul adipos subcutanat: distribuit uniform, fără edeme, dezvoltat adecvat, grosimea plicii
…?.
7.Sistemul muscular: dezvoltarea satisfăcătoare –normotonus (corespunde vârstei), tulburări de
dezvoltare musculară (atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze, paralizii) – absente.
8.Sistemul osteo-articular: normocefal. Torace de forma cilindrica, fara deformatii. Articulatiile
simetrice, fara tumefieri si deformatii, in deplină mișcare.
9.Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii occipitali, submandibulari, cervicali, axilari, inghinali-
indolori.

IV.Aparatul respirator
1.Inspecţia:

Aparatul respirator: tuse uscata,frecventa si continua,fara expectoratii. Respiraţie nasală, aripile

nasului nu participă în actul respirator. Respiraţie abdominală, frecvenţa mişcărilor respiratorii –
35/min., respiraţie ritmică. Dispnee moderata,ce se accentueaza la efort. Cutia toracică simetrică, de
conformaţie normostenică, fără deformări globale sau locale, elasticitatea cutiei toracice păstrată.
Percuţia comparativă – sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară; auscultativ – respiraţie aspră,
murmurul vezicular usor diminuat pe stinga,raluri buloase mici. Frotaţie pleurală nu se determină.
.Palpaţia: Elasticitatea- păstrată. Vibrația vocală-se transmite pe toată aria pulmonară.
3.Percuţia topografică:

Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe toată aria pulmonară.

4.Auscultaţia: respiratie aspra ,murmur vesicular pe toată aria de ascultare usor diminuat pe
stinga . Raluri buloase mici .
 V. Aparatul cardiovascular:
1.Examenul fizic (inspecţia) şi palpaţia: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa
venelor jugulare-absente
2.Palparea: șocul apexian în spațiul apexian V intercostal pe linia medioclaviculară stîngă,
dimensiunile 1 cm- nu se palpează. Puls 76 bătăi/min.
3.Percuţia: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal IV drept la marginea sternului; limita stîngă
se află în spaţiul intercostal V stîng pe linia medioclaviculară stângă; limita superioară se află la
nivelul spatiului intercostal III.
4.Auscultaţia: zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore; sufluri absente. Tensiunea arterială: 110
bătăi/min.

VI. Aparatul Digestiv:

1.Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa cavitatii bucale e umedă, curată, culoarea roz- pal, fara
ulceratii; limba saburală cu urme de dinți; dinţii cariați, amigdale hipotrofe.
2.Inspecţia abdomenului: Abdomenul este moale, nu e dureros în epigastru și în hipocondrul drept
la palpare profundă.Cecul nu se palpează. Garguiment la palpare nu se atestă. Fenomen de
fluctuație negativă.
Palparea ficatului -limita inferioară: rotunjită, moale, nedureroasă. Suprafaţa ficatului netedă.
Semnul Mendel, Ortner, Murphi, Mussi, Dejardin, Robson –negative. Punctul dureros Kehr-
nedureros. La percuție ficatul proemină cu 1 cm de la rebordul costal.
VII. Aparatul reno-urinar:
1.Inspecţia: edeme lipsesc
2.Palparea: la palparea bimanuală nu se palpează polii inferiori;
3.Percuţia:
4.Frecvenţa şi caracteristica micţiilor: Micțiuni libere,nedureroase
5.Auscultația: sufluri patologice la arterele renale nu se determină

VIII. Sistemul nervos:

Starea psihică este normala. Somn neliniștit. Văzul,auzul și gustul –fără schimbări majore.
Copilul este sociabil , prietenos ,alearga , se joaca singur , vorbeste propozitii scurte , se dezbraca
singur .
IX. Sistemul endocrin:
Modificări ale taliei (nanism, gigantism, hipostatură) nu se determină. Țesutul adipos dezvoltat și
dispus uniform.
Diagnostic prezumtiv : IRA. Rinofaringită acută . Bronșită acuta obstructivă . IR gr 1 . Pneumonie
acuta -?
Copilul s-a internat cu acuze la febra 39 °C, minore seroasă , tuse semiproductivă, dispnee
espiratorie moderată, agitat nelinistit .

Planul de investigatii suplimentare:

1. Hemoleucograma.

Hb – 124 g/l
Er – 4,5 mln/ml
IC – 0,97

L – 13 mii/ml

Ns – 13

S – 29

E–3

Lf – 60

M–3

VSH -11mm /h

2. Examenul sumar al urinei.

Culoarea glabena

Densitatea 1015

Reactia acida

Transparenta

Corpi cetonici-

Epiteliul plat 0-2

Urotelial 2-3

L 1-4

Mucozitati ++

3. Radiografie toracica .
Desenul pulmonar Trubogatit , cu infiltratie perivasculara si peribronsiala, hilurile neclare. Opacitati
focare absente . Sinusurile libere .

Concluzie :Dintre modificări trebuie de atras atenţia la leucocitoză – caracteristică pentru

procesele inflamatorii; la monocitopenie – care ar putea să ne conducă la diagnosticul de
pneumonie. Deasemenea este majorat VSH.

III. Diagnosticul diferenţial-

Bronsiolita edematoasa-mai greu de diferentiat de bronhopneumonie. Diagnosticul este sugerat la examenul

radiologic, care reflecta elemente nodulare confluiente caracteristice.

Laringotraheobronsita acuta maligna, cu tablou grav, dominat de dispnee mixta, dar in care componenta
laringiana (stridorul si tirajul suprasternalsuperior ) sunt evidente.

Stafilococia pleuro-pulmonara urmareste secventialitatea evolutiva caracteristica (stadiul de pneumonie

interstitiala, abcedat, pleuretic, bulos extensiv0.
Pneumonia pneumococica- semne functionale mai discrete, absenta sindromului toxiinfectios si evolutia
bolii transeaza diagnosticul.

TBC pulmonar- este exclus prin contextul epidimiologic, intradermoreactia la PPD pozitiva,
prezentabacilului Coch in sputa, absenta cicatricei BCG.

Clinic: Pneumonie Bronşită Bronşiolită

Sindrom obstructiv absent prezent Prezent (la nivel mai

jos)

Tiraj costal prezent absent absent

Respiraţia Însoţită de geamăt aspră Grea (cu participarea

mm. Auxiliari)

Tusea umedă Uscată, mai apoi Uscată, mai apoi

productivă productivă

auscultativ Diminuarea Respiraţie aspra, raluri Respiraţie aspră, raluri

murmurului vezicular, medii şi mari, difuz, se umede de calibru mic,
raluri buloase mici, modifică după tuse crepitaţie la inspir,
localizate, crepitaţii raluri uscate sibilante la
expir.

Simptomatica locală Submatitate sau Nu este prezentă Nu este prezentă

matitate în locul de
afectare

Refuzul alimentaţiei Prezent Nu este influenţat de Nu este influenţat de

patologia dată patologia dată

Deci pe baza datelor anamnestice colectate – tuse uscata frecvetna si continua, dispnee moderata ce se
accentueaza la efort fizic, cît şi a celor obiective – creşterea frecvenţei respiraţiei, dispnee, auscultativ –
respiraţie aspră cu raluri buloase mici, istmul faringian usor hiperemiat, cît şi a investigaţiilor paraclinice –
leucocitoza, monocitopenie, investigaţiilor radiologice, diagnostic clinic este : bronhopneumonie acuta
bilaterala, IRA

IV. Etiologia şi patogenia bolii

Bronhopneumonia este anticipată şi favorizată de către infecţiile virale,care scad forţele de apărare ale
organismului şi exacerbează flora saprofită.Sunt:

-Factori determinaţi:
Flora microbiană gram pozitivă: pneumococ, streptococ,stafilococ patogen.

Flora microbiană gram negativă: Haemopbillus influenzae,Pyoceanic, Proteus, Salmonelle, Chlamidia, E.

Colii

Diferite micoze.

-Factori favorizanţi:

Insuficienţa mijloacelor de apărare mecanică şi imunologică;

Particularităţile morfo-funcţionale ale aparatului respirator alcopilului mic (secreţie scăzută de IgA,ţesut
elastic mairedus, capilare largi pulmonare etc);

Condiţii de mediu: frig, umiditate, aer poluat;

Vârsta mică (sub 2 ani);

Sugari cu teren deficitar (prematuri, distrofici), carenţenutriţionale (rahitism, anemie);

Apare la copii cu hospitalism, cu tratamente prelungite, cuSIDA, la cei care au primit medicamente
agresive pentru leucemie şicancer.

Patogenie:

Se formează o leziune caracteristică nodului lui Charcot, un nodul dealveolită centrat pe o bronşiolă; se mai
întâlnesc şi leziuni de alveolită(alveolele au lumenul ocupat de un exudat inflamator abundent,
cunumeroase leucocite) şi exudat purulent în bronhii. Leziunile sunt răspândite în ambii plămâni, fiind
separate de zone de parenchim pulmonar normal.Leziunile confluează uneori, ocupând aproape un lob ca în
pneumonie

VI. Recomandări:

 Tratamentul igieno-dietetic

Izolare în saloan luminoas şi bine aerisit unde temperatura va fi de 18-21°C, cu o umiditate relativă
(40%) a aerului prinplasare de vase cu apă pe sursa de încălzire.

Poziţia în pat a copilului va fi cu trunchiul ridicat, la fel şi umerii şi va fimanipulat cu grijă. Baia i se
va face cu o oră înaintea meselor, pentru a nu-lobosi. Poziţia în pat va fi schimbată cât mai des,
aşezând copilul în decubitlateral, drept şi stâng pentru a evita staza pulmonară şi pentru a
uşuraexpectoraţia.

Alimentaţia rămâne nemodificată dacă copilul nu are anorexie saudispnee intensă şi nici diaree şi/sau
vărsături. În cursul perioadei febrile alimentaţia va fi lichidă şi semilichidă (ceaiuri, sucuri de fructe,
compoturi,lapte, iaurt, griş, orez, piure de zarzavat sau cartofi, supe de legume).După defervescenţă
se adaugă pâine, făinoase, brânză de vaciproaspătă, carne de pasăre, trecând ulterior, progresiv, la
alimentaţianormală.Copilul nu trebuie forţat să mănânce, dar se va insista să i se
asigurenecondiţionat cantitatea necesară de lichide, existând riscul deshidratării prinpierderile
antrenate de polipnee şi transpiraţie.4.Măsurile speciale care se iau în tratamentul bronhopneumoniei
 sereferă la:a.Igiena bucală – prin îndepărtarea reziduurilor, gargarisme cusoluţii bicarbonate, precum
şi ungerea buzelor şi limbii cu glicerinăboraxată.b.Igiena tegumentelor – prin spălare cu apă caldă şi
fricţiuni cualcool mentolat.c.-Prevenirea escarelor prin controlul aşternutului (să nu aibă
cute),precum şi prin evitarea menţinerii îndelungate a aceleiaşi poziţii.

Tratamentul antiinfecţios

Penicilină G 100.000-200.000 U.I. /Kg c/zi, sau Ampicilină 100-200 mg/Kg c/zi i.v. sau i.m., divizat
la 6 ore interval.Se poate administra şi o cefalosporină (Fortrum) şi se pot face asociaţiide
antibiotice:Penicilina G + Kanamicină 15-20 mg/kg c/zi (2 prize)Penicilina G + Gentamicină 5-7
mg/kg c/ziDurata tratamentului este de 7-10 zile. 

Tratament simptomatic

Combaterea febrei se va face numai dacă temperatura (intrarectală)depăşeşte 38,5°C sau dacă durata
hipertermiei trece de 2-3 zile.Se dau antipiretice:
Paracetamol 10-15 mg /kg c –oral (sau rectal, dacă este necesar),la fiecare 4-6 ore.
Se mai poate administra Algocalmin oral, injectabil sausupozitoare.

18.09.2021
T-39 C, FR-31 resp / min, Ps-130 b / min. Starea generală a pacienților de gravitate medie, stare de
anxietate, neliniște.
Examenul obiectiv: Tegumentele roz pale cu cianoza periorala si periorbitala, fierbinți .Mucoasele
curate.Abdomenul moale, indolor la palpare.Ficatul și splina nu se palpează.Scaun regulat
oformat.Micții libere indolore. Se indică: Terapiea conform fișei de indicații.

19.09.2021
t-37,5C, FR-30 resp / min, Ps-130 b / min Starea generală a pacienților în dinamică pozitivă.Poziția
este activă.Sociabilă cu cei din jur.A dormit liniștit.Pofta de mânăcare păstrată. Examenul obiectiv:
Tegumentele roz pale curate cu o usoara cianoza periorala.Mucoasele curate.Abdomenul moale,
indolor la palpare.Ficatul și splina nu se palpează.Scaun regulat oformat.

20.09.2021
t-36.5C, FR-30resp / min, Ps-130b / min Starea generală a pacienților în dinamică pozitivă .Acuze
noi nu prezintă. Poziția este activă.A dormit liniștit.Pofta de mîncare păstrată. Examenul obiectiv:
Tegumentele roz pale curate.Mucoasele curate.Abdomenul moale, indolor la palpare.Ficatul și
splina nu se palpează.Scaun regulat oformat. Continuarea terapiei conform fișei de indicații.

Prognosticul : Favorabil .

Epicriza:
Planul de scriere a unei epicrize:
Harjevschi Vladisslav 1,9 luni ,spitalizata pe 18.09.2021, ora 16:40 cu 
diagnosticul de trimitere:BronhoPneumonie bilaterala acuta
A fost internata cu diagnosticul internare: IRA. Rinofaringită acută . Bronșită acuta obstructivă .
IR gr 1 . Pneumonie acuta -?
In stationar pacienta a prezentat urmatoarele acuze. febra până la 38,9°C, neliniște, respirație nazală
dificilă, apetit redus.
Astfel pacienta a fost examinată  obiectiv, clinic si paraclinic:

REZULTATELE INVESTIGȚIILOR EFECTUTE :

1. Hemoleucograma.

Hb – 124 g/l
Er – 4,5 mln/ml

IC – 0,97

L – 13 mii/ml

Ns – 13

S – 29

E–3

Lf – 60

M–3

VSH -11mm /h

2. Examenul sumar al urinei.

Culoarea glabena

Densitatea 1015

Reactia acida

Transparenta

Corpi cetonici-

Epiteliul plat 0-2

Urotelial 2-3

L 1-4

Mucozitati ++

3. Radiografie toracica .
Desenul pulmonar Trubogatit , cu infiltratie perivasculara si peribronsiala, hilurile neclare. Opacitati
focare absente . Sinusurile libere .
 A urmat un tratament :
Tratamentul antiinfecţios
Penicilină G 100.000-200.000 U.I. /Kg c/zi, sau Ampicilină 100-200 mg/Kg c/zi i.v. sau i.m., divizat
la 6 ore interval.Se poate administra şi o cefalosporină (Fortrum) şi se pot face asociaţiide
antibiotice:Penicilina G + Kanamicină 15-20 mg/kg c/zi (2 prize)Penicilina G + Gentamicină 5-7
mg/kg c/ziDurata tratamentului este de 7-10 zile. 

Tratament simptomatic

Combaterea febrei se va face numai dacă temperatura (intrarectală)depăşeşte 38,5°C sau dacă durata
hipertermiei trece de 2-3 zile.Se dau antipiretice:
Paracetamol 10-15 mg /kg c –oral (sau rectal, dacă este necesar),la fiecare 4-6 ore.
Se mai poate administra Algocalmin oral, injectabil sausupozitoare.

Recomadări:

Regimul zilei :
-Somn 11-12 ore
-Plimbări la aer liber 2-3 ore pe zi
-Alimentația 5-6 ore pe zi
-Fizioterapie
-Gimnastică,înot