Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
”Nicolae Testemiţanu ”
CATEDRA de Chirurgie,
Ortopedie si Anesteziologie Pediatrica acad. „Natalia
Gheorghiu”
Chişinău 2021
Date informative:
1.Numele, Prenumele copilului:Tihon Marius .
2.Data nasterii: 31.12.2010;
3.Virsta implinita: 10 ani;
4.Sexul:masculin;
5.Ocupatia: elev in clasa a 6-a;
5.Locul de trai: o. Chisinau, strada I.Pelivan 9
6.Data internarii: 04.09.2021, ora 14:30;
7.Diagnosticul de trimitere:-
8.Diagnosticul la internare: Apendicita acuta
9.Diagnosticul clinic la externare: -
I. ANAMNEZA BOLII
1.Acuze la internare
Pacientul acuza:
-dureri in flancul abdominal drept
-voma
-slabiciune generala
-scaderea poftei de mincare
Concluzie: Pacientul prezinta sindromul algic, sindromul asteno-vegetativ.
2.Istoricul actualei boli
Se considera bolnav de pe data de 04.09.2021, cind dimineata, pe la ora 09 :00 au aparut primele
dureri in regiunea abdominala, copilul a vomitat.
Mama a administrat copilului o pastila de Pancreon, crezind ca copilul posibil a mincat ceva
alterat, dar starea nu s-a ameliorat. Durerile s-au accentuat in regiunea abdominala, copilul a
mai vomitat o data, si parintii au hotarit sa se adreseze de sine statator la spital.
Copilul a fost examinat in sectia de primire urgenta a SCMC ” V. Ignatenco”, si a fost internat in
sectia Chirurgie Aseptica pentru investigatiile necesare si stabilirea tacticii de tratament.
Dreapta Stînga
Parasternală V -
Medioclaviculară VI -
Axilară anterioară VII VII
Axilară medie VIII VIII
Axilară posterioară IX IX
Scapulară X X
Paravertebrală XI XI
Aparatul Cardiovascular
Acuze: nu prezinta
Inspecţie
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţie patologică a arterelor carotide absenta, turgescenta
venelor absenta, dilatari venoase absente.
Pulsul pe ambele artere radiale egal, FCC 92 b/min; TA 105/65.
Inspecţia regiunii precordiale: bombare precordială - absentă.
Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.
Palpaţie
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1,5 cm lateral de linia
medioclaviculară stanga.
Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², amplitudine, puterea şi rezistenţa în normă.
Şocul cardiac nu se determină.
Percuţie
Limita relativă:
Dreaptă Spaţiul IV intercostal,cu 1 cm lateral de
marginea dreaptă a strenului
Stîngă Spaţiul V intercostal pe de linia
medioclaviculară stîngă
Superioară Coasta III
Auscultaţie
Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt sonore, ritmice , sufluri absente.
FCC- 92 b/ min
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi
tibialis posterior.
Pulsul la artera radiala este simetric, amplu, ritmic, frecventa 92/min ;
Pe arterele carotide nu se auscultă suflu.
Tensiunea arterială: 105/65 mmHg.
Aparatul Digestiv
Acuze: durere in flancul abdominal drept, durere colicativa ce se accentuiaza in timpul
mersului, greata, voma, pierderea poftei de mincare, constipatie.
Inspectia
Cavitatea bucală –mucoasa umeda, de culoare roz, fără ulceraţii, fără depuneri albicioase.
Istmul faringean intact, roz. Amigdalele palatine roz, fara depuneri.
Limba usor saburata. Dinti curati, sanatosi.
Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, fără hemoragii.
Abdomen – forma obisnuita, simetric, moale, nu este balonat, sensibil la palpare, participă în
actul de respiraţie.
Tranzitul intestinal pastrat.
Palpaţia superficială
La palparea superficială a abdomenului se prezinta dureri in flancul abdominal drept, abdomenul
este slab incordat in regiunea iliaca dreapta, semen de iritare ale peritoneului.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Semnele Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, Kehr – negative.
Palparea stomacului indolora.
Punctele pancreasului (semnul Grott, Dejardin, Meyo-Robson) negative.
Percuție: La percuţie se determină- Semnul Mandel pozitiv (durere provocata de percutia
peretelui abdominal), la percutie avem sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultație: La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determină,durere in regiunea proiectiei sale absenta.
Splina
Inspecţia: Nu se determină proeminenţă în hipocondrul drept.
Percuţia: Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 6 cm, transversală aproximativ 3 cm.
Palpaţia: Palpator splina nu se determina.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia : Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia : Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 6 cm; între punctul 3 şi 3
– 7cm; între punctul 3 şi 4 – 6 cm.
Palpaţia : Ficatul se palpeaza la nivelul rebordului costal drept, depaseste cu un 1 cm
(Ficatul +1 cm) . Nu este marit. Marginea inferioara este netedă,moale, rotungită,elastică.
Auscultaţia : La auscultaţie suflu nu se determină.
Scaunul – nu a avut scaun.
Sistemul Reno-urinar
Acuze lipsesc.
Inspecția: Nu este prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii in regiunea lombara.
Palparea: Rinichii neaccesibili palpăriii in clino-, ortostatism si dupa procedeul Israel . Palparea
regiunii suprapubiene si pe traiectul ureterelor –nedureroasă.
Palparea vezicii urinare –vezica urinară plină, indolora.
Percuția: Semnul de tapotament Giordani : negativ bilateral.
Auscultația: Suflu la nivelul arterelor renale nu se depistează.
Diureza – mictii libere, indolore.
Urina: de culoare galbena, transparentă, fara produse patologice.
Sistemul Nervos
Semnele meningiene si de elongatie- absente.
La examinarea sensibilitatii superficiale (tactila, dureroasă, termică), profunde (mio-artro-
kinetica, dermolexia, de localizare si presiune) si stereognozia - nu se identificat semne de
afectare.
Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină.
Modificări din partea nervilor cranieni : nu se atesta.
Reflexele osteotendinoase- normotonice. Reflexe patologice absente.
La examenul sistemului nervos vegetativ-dermografism alb.
Pacientul se orienteza in timp si spatiu.
Functia cerebeloasa-proba Romberg, indice-nas, indice-indice – negative,
nistagm, tremor - abs.
Examinarea analizatorului vizual-motilitatea globilor pastrata in toate directiile, nistagmusul si
strabism lipseste, reactiile fotopupilare directe si indirecte – normale la ambii ochi. Sensibilitatea
tactila, dureroasă, senzitivă, termică, gustativa sunt prezente. Functia auditiva in norma.
Sistemul endocrin
Acuze din partea sistemului endocrin nu prezintă.
Inspecţia
Dezvoltarea fizică e completă.
Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie– absente.
Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag–negative.
Palpare
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale.
Auscultaţie
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.
V. EXPLORARI PARACLINICE
1. Analiza Generala Singe
2. Analiza biochimica de singe.
3. Analiza Generala Urina
IX. TRATAMENT
Tratament chirurgical – APENDICECTOMIE in mod urgent.
Protocol Operator
Incepul interventiei chirurgicale principale : data 04.09.21, ora 18:50
Sfirsitul interventiei chirurgicala principale : data 04.09.21, ora 19 :10
Denumirea operatiei- Apendicectomia
Medic/chirurg/principal : Ionas N.
Medic/chirurg/doi : Tcaci L.
Medicul/chirurg/trei : Tirgoala V.
Anestezist : Badan L.
Asistent/anestezie : Panusescu C.
Descrierea operatiei :
Prin calea de acces McBurney, a fost deschisa cavitatea abdominala. Peritoneul parietal
hiperemiat, din bazinul mic a fost evacuat – 40 ml lichid seros, luat la examenul bacteriologic.
In plaga imobilizat unghiul ileocecal cu apendicele vermicular, ultimul cu lungimea de 7,0 cm,
ingrosat-1,2 cm, tensionat, hiperemiat.
Mezoul indurat sectionat , hemostaza buna.
Apendicectomia tipica , bontul mic uscat. Plaga postoperatorie indurata anatomic. Pansament
aseptic.
X. RECOMANDARI
I.Generale
1. Respectarea stilului de viata
-Regimul zilei :
Asigurarea unui regim optim pentru copilul bolnav , atmosfera calda +22/+23 C
Aerisirea fregventa încăperilor unde se afla copilul si umidificarea aerului atmosferic . Se
recomanda regim la pat , cu reducerea activitatilor motorii a bolnavului. Excluderea factorilor
stresanti, suprasolicitarii fizice si psihoemotionale.
-Regimul de somn- 8 ore de somn.
-Dieta raţională- cu cantităţi echilibrate de proteine, glucide şi lipide; in prima luna dupa
interventia chirurgicala din dieta pacientului tebuie sa fie eliminati complet carbohidratii usor si
rapid digeranili( produse de patiserie, produse fabricate din faina de griu, zahar, miere de albine,
unele fructe, maioneza, ciocolata, bauturile acidulate), dar si produsele picante, grase, prajite. La
fel se recomanda ca nutritia copilului sa fie fractionata si regulata, sa fie respectate 4-6 mese pe
zi, in cantitati moderate.
Se recomanda regim hidric adecvat cu utilizarea cantităţilor mici şi frecvente a lichidelor, pentru
a evita oboseala copilului; ceaiuri, sucuri calde .
Dacă copilul nu va primi lichide suficient se va dezvolta deshidratarea.
-Limitare efort fizic - timp de aproximativ doua luni dupa interventia chirurgicala.
2. Tratament Simptomatic.
In caz de febra – antipiretice :-Paracetamol 15-mg/kg/priza.
In caz de durere- analgezice, sub supravegherea medicului.
XII. EPICRIZA
Pacientul Tihon Maius , virsta 10 ani. Domiciliat in or. Chisinau, Buiucani, strada I.Pelivan , a
fost internat pe 04.09.2021 la ora 14 :30 in sectia Chirurgie Aseptica, cu acuzele : dureri in
flancul abdominal drept, greata , voma, slabiciune generala,dispnee,scaderea poftei de mincare.
Copilul se considera bolnav de pe data de 04.09.2021, cind dimineata, pe la ora 09 :00 au aparut
primele dureri in regiunea abdominala, copilul a vomitat.
Mama a administrat copilului o pastila de Pancreon, crezind ca copilul posibil a mincat ceva
alterat, dar starea nu s-a ameliorat. Durerile s-au accentuat in regiunea abdominala, copilul a mai
vomitat, si parintii au hotarit sa se adreseze de sine statator la spital.
Copilul a fost examinat in sectia de urgenta a SCMC ” V. Ignatenco”, si a fost internat de
urgenta in sectia Chirurgie Aseptica pentru investigatiile necesare si stabilirea tacticii de
tratament.
Au fost efectuate urmatoarele investigatii: Analiza Generala Singe, Analiza Biochimica Singe,
Analiza Generala Urina.
Pe baza diagnosticului prezumptiv, diagnosticului diferenţial şi a examenului paraclinic se
stabileşte diagnosticul clinic:
Apendicita acuta flegmonoasa .Peritonita seroasa locala.
Pacientului sa recomandat urmatorul regim :
1.Tratament de urgenta- interventie chirurgicala- Apendicectomie.
2.Respectarea stilului de viata - regimului zilei , regimul de somn, dieta raţională- cu cantităţi
echilibrate de proteine, glucide şi lipide; in prima luna dupa interventia chirurgicala din dieta
pacientului tebuie sa fie eliminati complet carbohidratii usor si rapid digeranili( produse de
patiserie, produse fabricate din faina de griu, zahar, miere de albine, unele fructe, maioneza,
ciocolata, bauturile acidulate), dar si produsele picante, grase, prajite. La fel se recomanda ca
nutritia copilului sa fie fractionata si regulata, sa fie respectate 4-6 mese pe zi, in cantitati
moderate. Se recomanda regim hidric adecvat, pentru a evita deshidratarea. La fel timp de
aproximativ doua luni dupa interventia chirurgicala , este necesar de limitat efortul fizic.
XIII. PROGNOSTIC
Prognosticul pentru pacient este favorabil atît pentru viaţă cât şi pentru activitate.
XIV. Bibliografie
https://library.usmf.md/sites/default/files/2018-10/48.pdf