Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Medicina interna: Sinteze clinice.

Conducător: Sîrbu Ion

Raport de gardă

Pacient : Nicora Aglaia

Curator: studenta grupei M1614

Cires Nadejda

Chişinău 2021
 I. Date de paşaport

Numele, prenumele : Nicora Aglaia

Data şi anul naşterii: 22.09.1957
Vârsta: 64 ani
Sexul: femenin
Profesia: pensionar
Data internării: 18.10.2021
Diagnostic de internare: Pneumonie comunitara bacteriana polisegmentara
bilaterala
Diagnosticul clinic: Pneumonie comunitara bacteriana polisegmentara bilaterala
Cardiopatie ischemica hipertensiva .Angor pectoral de effort CF II HTA gr.II risc
aditional foarte inalt , Insuficienta cardiac congestive NYHA II.

II. Anamneza
1.Acuzele bolnavului

Sindrom bronsitic( tuse seaca,dispnee tip mixt), sindrom toxico- infectios( febra
37 C ).
2. Istoricul actualei boli
Pacienta se consideara bolnava de citeva zile, cind a aparut subfebrilitate, dispneea
tip mixt,tusea seaca a fost solicitat serviciul AMU, si transportat la Centrul Covid,
unde s-a efectuat test rapid pentru Covid-19 = negativ, in 18.10.2021 se transfera
pe data de 17octombrie la Spitalul Clinic Municipal Nr.3, „Sfinta Treime” .

3. Anamneza vieţii
Boli concomitente : HTA gr II , obezitate , ulcergastric si duodenal . Miom uterin
operat.
Boli venerice , hepatita , tbc neaga
Anamneza alergologica-neaga

III. Starea prezentă a bolnavului

1. Inspecţia generală
Starea generală a bolnavuluui: gravitate medie CURB 1 evolutie usoara
Pozitia bolnavului activa
Tulburari de constiinta nu are
Tipul constitutional –hiperstenic
Culoarea tegumentelor- pale curate

2. Aparatul respirator

Acuze :
Sindrom bronsitic( tuse seaca,dispnee tip mixt)

Inspecţia:
Respiraţie nazală liberă. Vocea este neschimbată. Forma toracica (normal
conformat) ambii hemotorace participă uniform în actul de respirație, respirație
ritmică 18 r/min. Satuaratia 96% :
Palpaţia:
Elasticitatea toracelui este redusa pe porțiuni simetrice a cutiei toracice.Absența
punctelor dolore. Freamăt vocal diminuat.

Auscultaţia:
Raluri- absente.
Frotaţia pleurală – absentă.

3. Aparatul cardiovascular
Acuze:
Senzatii de palpitatii in regiunea precordiala, limitarea moderata a activitatii fizice ,
dar cu simptome la eforturi uzuale.

Inspecţie
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide lipseşte,
venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precordiale: bombare precordială- absentă.
Palpaţie:
La palpație șocul apexian diminuat,puțin spre stinga de linia medio-claviculară în
spațiul intercostal 5. șocul apexian,puterea și rezistența în normă.Șocul cardiac nu
se determină.
Freamătul catar sistolic si diastolic la palpație nu se determină
 Pulsul pe artera radială:
  frecvenţa –58/min;
 ritmul –ritmic;
 plenitudine – plin
 Tensiunea arterială la momentul examinarii 110/70mm Hg
Percutie
Configuraţia cordului-este normală

Auscultaţie
Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt ritmice, diminuate
Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se evidenţiază.
Sufluri: absente.

4. Aparatul digestiv

Inspecţia:
Abdomenul: forma abdomenului obisnuita,e simetric, participa in actul de
respiratie.

Palpaţie:
Abdomenul- nu prezintă dureri la palparea superficială,moale., forma obisnuita
marit in volum , pe contul tesutului adipos in exces
splina nu se palpeaza

Percuţia:
Ficatul la palpare e mărit, proimină sub rebordul costal drept cu 2 cm.
Auscultaţie:
Frotația peritoneală nu se auscultă,se determină peristaltismul diminuat.

5.Sistemul urinar
Inspecţia
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară.
Palpaţia
Palpația bimanuală a rinichilor: nu se palpează. Vezica urinara indolora la palpare.
Percuţia
Simptomul Giordani negativ din ambele părţi.
 IV. Diagnosticul prezumtiv

Luînd în consideraţie:
acuzele pacientului la internare: sindrom bronsitic( tuse seaca,dispnee tip mixt),
sindrom toxico- infectios( febra 37 C ).
datele din istoricul actualei boli: pacientul se consideara bolnava de citeva zile,
cind a aparut subfebrilitatem dispneea tip mixt,tusea seacam a fost solicitat
serviciul AMU, si transportat la Centrul Covid, unde s-a efectuat test rapid pentru
Covid-19 = negativ se transfera pe data de 17 octombrie la Spitalul Clinic
Municipal Nr.3, „Sfinta Treime” .
datele din anamneza vietii : Hipertensiune arteriala gradul II, pacientul relateaza ca
maxima care a avut-o a fost de 180/110 mmHg, si administreaza indapamida ,
peridopril, simvastatina , cardiomagnil 75mg.
si datele examenului obiectiv al pacientului:
Starea generală a bolnavuluui: gravitate usoara ( CURB-65 1p)
Conştiinţa bolnavului: clara
Auscultativ pulmonar murmur vezicular inasprit.
Asculatativ zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt ritmice, diminuate.

Se poate presupune diagnosticul preliminar: Pneumonie comunitara bacteriana

bilaterala , gravitate medie IR I . Angor pectoral CF II,HTA gr II risc aditional
foarte inalt, ICC II NYHA Obezitate gr III

V. Planul explorarilor paraclinie

1.Analiza generala de singe, biochimia

2.Indicele glicemic
3.Analiza generala de urina
4.Radiografia cutiei toracie
5.ECG
6.examenul sputei la BAAR
7Spirometrie
8Pulsoximetrie
Radiografia cutiei toracice
pneumonie polisegmentarabilateala , preponderent pe dreapta asociata cu edem
alveolar grad de afectare 60%

VI: Tratament
1.Antibiotice din clasa macrolide sau cefalosporine generatia II sau III
2.Antagonisti ai receptorilor de angiotenzina II
3.Beta-blocante( nebivolol)
4.Anticoagulante
5.Antimicotice
6Mucolitice
7Bronhodilatatoare
8Antitusive
9.diuretice (indapamid)
10 statine ( simvastatina )