Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Catedra Urologie și Nefrologie Chirurgicală

Șeful catedrei d.h.ș.m., prof. univ. Adrian Tănase

Conducătorul grupei asistent universitar Andrei Bradu

Fișă de observație
Pacientul Efrosenia Chirtoca-Panfile

Student Igor Gusev grupa M1566

 I. Date generale
Numele, Prenumele Efrosenia Chirtoca-Panfile
Gen feminin
Vîrsta 73 ani
Grupa sangvină A(II), Rh+
Data nașterii 04.09.1944
Domiciliu Șoldănești, Sămășcani
Categoria Pensionar
Data internării 30.07.2018

II. Anamneza
Acuze la internare
Pacientul a fost internat de urgență acuză la momentul adresării
dureri colicative (în regiunea lombară pe partea dreaptă, cu iradiere
în fosa iliacă și sub rebordul costa, durerea se accentuează la
schimbarea poziției), anurie, greață, cefalee, slăbiciune generală.

III. Istoricul bolii

Pacientul menționează în epizoade de nefralgii (cu dureri surde,
persistente),disurie, oligurie, urmate de hematurie, în decursul
ultimului an.

IV. Antecedente personale

Date biografice
Năsută pe data de 04.09.1944 în Sămășcani, are studii superioare
pedagogice, văduvă, are 1 copil (fată).
Dezvoltare
Dezvoltare normală
 Condițiile de muncă si de trai
Condiții de trai satisfacatoare
Alimentația
Alimetație regulata de 3-4 ori pe zi, variată.
Antecedente patologice
Absente
Antecedente eredo-colaterale
În familia sa rude cu patologii nu se atesta.
Anamneza alergologică
Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni
neagă.
Deprinderi nocive
Neagă

V. Examenul obiectiv

Inspecția generală

Constituție astenică
Poziție forțată
Mers îngreunat, doar cu ajutorul cuiva
Respirația frecventă (25/min), aritmică
Tegumente și mucoase palide, icteriate, reci la palpare. Edeme
pronunțate în regiunea feței, regiunea lombară și a gambelor.
Țesutul musculoadipos slab dezvoltat
Sistemul limfatic ganglioni limfatici palpbili, nu sunt măriți

Inspecția pe sisteme

Aparatul respirator
Inspecția
Forma cutiei toracice conică, fără deformări locale/globale, fosele
infra-/supraclaviculare pronunțate, uniforme, ambele hemitorece
participă la respirație, freamăt vocal diminuat, puncte dolore
absente.
Percuția
Sunet percutor diminuat, limita inferioră a plămînilor ridicată,
ascensionarea diafragmei pînă la coasta a III-IV.
Auscultația
Respirație frecventă (25/min), aritmică, respirație veziculară
diminuată bazal bilateral, zgomote supraadăugate absente.

Aparatul cardiovascular
Tensiunea arterială 155/90 mmHg
Pulsul 100-105/min
Șoc apexian Pronunțat, și pulsație epigastrală
Auscultație Zgomote cardiace diminuate, absența I zgomot
cardiac la nivelu apexului, suflu sistolic deasupra apex cardiac

Aparatul urogenital
Loje renale dolore
Puncte ureterale dolore
Rinichi palpabili bilateral, rinichiul drept mărit, semnul Giordano-
Pasternațki pozitiv
Micțiuni polakiurie, oligurie cu hematurie

Sistemul nervos
Pacientul în stare soporoasă

VI. Diagnosticul preventiv

Urolitiază, Insuficiență renală, Hipertensiune arterială, Tahicardie,

VII. Examene paraclinice

Hemoleucograma
Arată sindrom anemic (eritropenie noderat), Leucocitoză, VSH
crescut.

Biochimia sîngelui
Arată autointoxicare a organismului (concentrații mărite de uree,
creatinine, fosfați, ioni de potasiu), acidoză

Analiza generală a urinei

Arată macrohematurie, proteinurie, hiposteurie, oxalurie, prezența
cristalelor de săruri, pH slab acid al urinii.

Ultrasonografia
Arată modificări distrofice în rinichi, bilateral, cu marirea rinichiului
drept (atrofia stratului cortical, dilatarea bazinetului și calicelor).

Radiografia reno-vezicală simplă

Arată prezența multiplilor calculi radioopaci de diferite dimensiuni
bilateral la nivelul bazetelor și a porțiunii superior a ureterului
drept.

Urografia excretorie
Atestă lipsa completă a permeabilități pieloureterale la rinichiul
drept și o permiabilitate slabă în bazinetul sting, cauza fiind calculi
masivi în bazinetele renale.

Tomografia computerizată organelor abdominale

Concluzia: Nefrolitiază pe stînga. Calculi pelvicali bilaterali (calcul În
bazinetul RD 3,2x2,4cm, și calcul coraliform în bazinetul RS, cu
extindere în tijele caliciale superioară și medie, 4,7x7,9x2,3 cm), cu
obstrucția joncțiunilor pielo-ureterale și manifestări de pielită
bilateral. Hidronefroză gr. III pe dreapta și gr. II pe stînga. Urolitiază
superioară pe dreapta (calcul în ureterul drept 1,5x0,83x1,5 cm).
Semne de perinefrită bilateral. Nu se exclude pielonefrita bilateral.
Chist 1/3 superioară rinichiului stîng. Adenopatie secundară
periaortală, nivelul renal. Pancreas atrofic, cu parenchim însăracit.
Semne de hipertrofie a adrenalei stîngi. Lipom subcutan, regiunea
epigastrică. Hernii a peretelui ambdominal anterior, cu conținut
adipos. Osteocondroza lombară pe fundal de spondilopatie
hormonală difuză.

Electrocardiografia, ECO-cariografia
Absența undelor P (se înregistrează unde haotice f de dimensiuni
diferite), Intervale R-R de diferită lungime, sub denivelarea
segmentului S-T
Concluzie: Fibrilație atrială paroxistică, Stenoză moderată valvei
aortice, Dilatare moderată a atriului stîng, Dilatare ușoară a
ventricului drept, Hipertrofie ușoară a septului interventricular.
Afectarea relaxării ventriculului stîng, Insuficiența valvei mitrale
gr.II și valvei tricupsidale gr.II.

VIII. Diagnostic clinic

Nefrolitiază bilaterală. Calcul coraliform pe stînga. Calcul ureteral

pe dreapta. Hidronefroză gr.III pe dreapta și gr.II pe stînga.
Pielonefrită acută calculoasă. Insuficiență renală acută. Fibrilație
atrială paroxistică. HTA gr II. Valvulopatie dege-nerativă.
Encefalopatie discirculatorie mixtă (uremică, hipertensivă,
aterosclerotică).

IX. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial s-a făcut cu următoarele patologii:

-Abdomen acut
-Glomeruloneftrită acută
-Tumori renale
În baza examenelor paraclinice (RRVS, Ultrasonografie, CT) s-a
confirmat diagnoza de nefrolitiză.
 X. Indicații operatorii

Diagnoza definitivă, prezintă indicație absolută pentru

tratamentul chirurgical endoscopic. Instalare de stent la ureterul
stîng și nefrectomie pe dreapta.
Efectuarea intervenției chirurgicale se recomandă cît mai urgent,
amînarea ulterioară favorizînd avansarea insuficienței renale, și
implicarea rinichiului care își mai păstrează funcția (rinichiului stîng)
în procese distrofice ireversibile și agravarea stării pacientului pînă
deces.

XI. Epicriză

Pacientul Efrosenia Chirtoca-Panfile a fost internat de urgență, la

data de 30.07.2018, în IMSP Spitalul Clinic Republican „Timofei
Moșneagă”. Pacientul a fost examinat de urgență și i s-a stabilit
diagnosticul de Nefrolitiză bilaterală cu Hidronefroză. Pacientului i
s-a indicat intervenție chirurgical endoscopică urgentă.