Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testimiţanu "

Catedra de Urologie şi nefrologie

chirurgicală

Şeful catedrei: Adrian

Tănase
Conducătorul grupei: Andrei Oprea

Foaie de observaţie
clinică

Curator:
 I. DATE GENERALE

Familia, numele, prenumele:

Data şi anul naşterii:
Vârsta: 65 ani
Domiciliu:
Locul de muncă : pensionar
Data internării: 15.03.2016 9:00

Diagnosticul de trimitere: Chist renal pe dreapta

Diagnosticul de internare: Chist renal pe dreapta
Diagnosticul clinic: Chist renal pe dreapta. Urolitiază- calculi renali bilaterali.

II. ANAMNEZA

1.Acuzele : dureri surde și senzatie de greutate în partea laterală a zonei

lombare.

2.Istoricul bolii
Pacient se consideră bolnav de 5 ani când pentru prima dată au apărut dureri
pronunțate în regiunea hipocondrului drept cu iradierea in regiunea inghinala
și dizurie, a fost internat în spitalul raional Leova cu diagnosticul de colică renală,
la acest control s-a depistat pt prima dată chist renal pe dreapta 2 cm si calcul
renal pe stinga de 6 mm . A urmat tratament profilactic pt urolitiază. In iarna
2016 la examen USG s-a depistat o crestere rapida a chistului- 10 cm si calculi
renali bilaterali . Astfel,pe data de 15.03.2016 a fost internat in mod programat
in sectia urologie a SCR pt interventie chirurgicala pe motivul inlaturarii
chistului renal.

3.Anamneza vieții
 3.1. Condițiile de viață satisfăcătoare,alimentația corespunzătoare.
3.2.Condițiile de muncă: pensionar
3.3. Deprinderi vicioase: absente
3.4.Antecedente personale patologice: In 2010 Adenom de prostata compensat,
Gastrita anacida.
3.5.Anamneza alergologică: alergie la Riboxin

III. DATELE EXAMENULUI CLINIC

STAREA PREZENTĂ.

1.Inspecția generală

 Starea general ă: de gravitate medie.

 Con ştiin ţa : clară.
 Pozi ţia bolnavului : activă.
 Expresia fe ţei: obișnuită.
 Edeme periferice : absente.

2. Aparatul respirator

Respiraţia: - liberă prin nas, fără participarea aripelor nazale.

- de tip mixt.
- ritmică, amplitudine obişnuită.
- frecvenţa = 18 respiraţii / minut (normopnoe).
Percuţia plămînilor:
 Percuţia comparativă: percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet
clar pulmonar. Este respectată o simetricitate.

 Percuţia topografică:
Înălţimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept Pulmonul stîng
Anterior 4cm 4cm
 Posterior 4cm 4cm
Lăţimea benzii Kröning 6cm 6cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stîng
Parasternală Spatiul intercostal 5 -.-
Medioclaviculară Coasta6 -.-
Axilară anterioară Coasta7 Coasta7
Axilară medie Coasta8 Coasta8
Axilară posterioară Coasta9 Coasta9
Scapulară Coasta10 Coasta10
Paravertebrală Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 7cm 7cm

Auscultaţia plămînilor: - Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare,

se determină murmur vezicular nemodificat.
- Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform.
- Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

3. Aparatul cardiovascular

 Pulsaţia venelor gâtului – absentă;

 Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;
 Şocul apexian:
 localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul
intercostal 5;
 puterea – puternic,
 înălţimea – înalt;
 aria – 2 cm ;
 modificări eventuale – nu se decelează;
 Pulsul pe artera radială:
 frecvenţa –88/min;
  ritmul –ritmic;
 plenitudine – plin;
 rezistenţă – moderată;
 forma – înalt;
Percu ţia:

Limitele matităţii cardiace relative

Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaţiul intercostal 3
Parasternală stîngă în sp. medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal 4 intercostal 5

Limitele matităţii cardiace absolute

Dreapta Stînga Superioară
Pe marginea dreaptă a Cu 1,5cm medial de l. Sp. intercostal 3
sternului în spaţiul medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal4 intercostal 5

Configuraţia cordului
Spaţiile intercostale Dreapta
1 l. sternală dreaptă
2 l. sternală dreaptă
3 Cu 0,5cm lateral de l.
parasternală dreaptă
4 Cu 0,5cm lateral de l.
parasternală dreaptă
5 L. sternală dreaptă
Stînga
Cu 1cm lateral de l. sternală
stîngă
Cu 1,5cm lateral de l.
sternală stîngă
Cu 1,5cm lateral de l.
sternală stîngă
Cu 1,5cm medial de l.
medioclaviculară stîngă
Cu 1,5cm medial de l.
medioclaviculară stîngă

Auscultaţia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de

 88 bătăi/minut, fără modificări de natură patologică.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu
s - au determinat.
La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.
Tensiunea arterială: la ambele braţe = 125/70 mm Hg.
Asimetria, ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc.

4. Aparatul digestiv

Inspec ţia:
Mucoasa cavităţii bucale e de culoare pală, umedă, curată .
Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată.
Proeminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se decelează.
Limba este umedă, saburată, de culoare roză; crăpături – nu se observă.
Tulburări circulatorii nu se decelează; ombilicul nu proemină. Semne de ascită şi
hipertensiune portală nu sunt prezente.
Palpa ţia: La palpare abdomenul este moale,durere în regiunea hipocondrului
drept.Ficatul și splina nu se palpează.
Percu ţia: Prin percuţie nu se evidentiaza nici o deviere de la norma,
Ausculta ţia : Se ausculta peristaltismul abdominal si aorta abdominala

5. Aparatul urogenital :
Dereglări urinare: nu prezintă.Mictiune usoara ,nedureroasa , 2 mictiuni
nocturne.
Dureri renale: dureri surde și senzatie de greutate în partea laterală a zonei
lombare
Schimbări cantitative ale urinei: absente
Schimbări calitative ale urinei : absente
Eliminări uretrare: absente
Examenul regiunii lombare:
Palpaţia: Rinichii nu se palpează.La palpația vezicii urinare modificări patologice
nu se atestă.
Percuţia: - semnul de taponament Giordano este negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin:

Dereglări de creştere şi a masei corporale nu se decelează. Ţesutul celulo-adipos

este satisfăcător dezvoltat.Glanda tiroidă nu se palpează. La pacientă lipsesc
semnele de: tireotoxicoză, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmonds.

7. Sistemul nervos:

Conştiiţa: clară.
Somnul : liniştit.
Pofta de mâncare: prezentă
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine
exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
Pacientul nu acuză dereglări în formă de dureri , parestezii, înţepături,
furnicături, hiperpatii, hipoestezii, anestezii.
Pacientul nu are dereglări de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia,
hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare. Sfera
senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică, doloră sunt fără
modificări. Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare. Vorbirea este
clară.
Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează, semnul Kernig lipseşte, semnul
Brudzinski superior lipseşte, semnul Brudzinski mediu la pacientă lipseşte,
semnul Brudzinski inferior nu se decelează,
Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări
meningiene şi totodată lipsa unei afecţiuni meningiene.
 IV.DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Luând în considerație acuzele pacientului : dureri surde și senzatie de greutate
în partea laterală a zonei lombare
Din datele furnizate din istoricul actualei boli : se consideră bolnav de 5 ani
când pentru prima dată au apărut dureri pronunțate în regiunea
hipocondrului drept și dizurie, a fost internat în spitalul raional Leova cu
diagnosticul de colică renală, la acest control s-a depistat pt prima dată chist
renal pe dreapta 2 cm si calcul renal pe stinga de 6 mm . A urmat tratament
profilactic pt urolitiază. In iarna 2016 la examen USG s-a depistat ocrestere
rapida a chistului- 10 cm si concremente bilaterale ,pot afirma că pacientul
suferă de litiaza renala bilaterala si chist renal pe dreapta.

IX. CERCETĂRI DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

Planul investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sângelui
2. Analiza biochimică a sîngelui
3. Analiza generală a urinei
4. USG organelor cavităţii abdominale
5. Test PSA
6. CT

Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza general ă a sângelui

Hb – 129g/l; (norma: 120 – 160 g/l)

Eritrocite – 3,9∙1012/l (norma: 3,8 – 5,6 ∙ 1012/l)
I.C. – 0,89; (norma: 0,85 – 1,05)
Leucocite: 9,0∙10 /l
9
(norma: 4 – 9 ∙109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate –5 % (norma: 0 – 5 %)
 segmentate –70 % (norma: 47 – 72 %)
Eozinofile: 1 % (norma: 0,5 – 5 %)
Limfocite: 11 % (norma: 19 – 37 %)
Monocite – 2% (norma: 3 – 11 %)
VSH – 15 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)

2. Analiza biochimic ă a sîngelui (10 . 12. 2015)

Ureea 5,6 ,0mmol/l (norma: 4 – 8 mmol/l)
Creatinina 104 mmol/l (norma:53-115mmol/l)
Glucoza 3,8mmol/l (norma 3,8-5,8)
ALAT 33 U/l
ASAT 27.3 U/l
BILIR. Total 10,7 mmol/l
BILIR. Dir 5,0 mmol/l

3. Analiza general ă a urinei (10.12.2015 )

Cantitatea – 60 ml;
Culoarea – galbenă ;
Transparenţa – limpede;
Densitatea – 1015 g/l;
Reacţia – acidă;
Proteina – 0,44 g/l;
Eritrocite –
Leucocite – 1-2 în c/v;
Mucozităţi +
Bacterii-

4. USG organelor cavit ăţii abdominale(10.12.2015)

Ficatul: LD – 15,4 cm, LS – 9,5 cm, contur net regulat. Parenchimul omogen.
Vena portă: 1,3 cm
Vena lienalis: 0,4 cm
Căile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.
Colecistul. 9,0×3,5 cm, forma rotundă, pereţii: 0,3 cm, în lumen: calcului nu s-au
depistat.
CBP=0,4 cm;
Pancreasul: capul 3,0 cm, corpul 2,1 cm, coada-2,8 cm; conturul net, regulat,
parenchimul omogen.
Splina: 14,1×5,8 cm
Rinichiul drept: 13,3×7,2 cm, parenchimul 2,4 cm, SBC – 35mm.Chist cu d
9.5mm si densitatea 9 UH si 2 concremente de 2 si 4 mm
Rinichiul sting: 10,7×4,7 cm, parenchimul 2,1 cm SBC – normal.
Vezica urinară – 100 cm.
Concluzie: Chist de dimensiuni 9,5 cm, rinichiul drept. Concremente de
dimensiuni 2 mm si 4 mm in rinichiul drept.

5. Test PSA
PSA- 3,24 ng/mL

V. DIAGNOSTICUL CLINIC

Luând în considerație acuzele pacientului : dureri surde și senzatie de greutate

în partea laterală a zonei lombare care se intensifica la efort fizic.
Din datele furnizate din istoricul actualei boli : se consideră bolnav de 5 ani
când pentru prima dată au apărut dureri pronunțate în regiunea
hipocondrului drept și dizurie, a fost internat în spitalul raional Leova cu
diagnosticul de colică renală, la acest control s-a depistat pt prima dată chist
renal pe dreapta 2 cm si calcul renal de 6 mm pe stinga. A urmat tratament
profilactic pt urolitiază. In iarna 2016 la examen USG s-a depistat ocrestere
rapida a chistului- 10 cm, si calculi renali bilaterali . Dupa examinarea
efectuata si rezultatele USG si Ct din 15.03.16 pot afirma că pacientul suferă
de litiaza renala bilaterala ,pe dreapta concremente de 2 mm si 4 mm ,pe
stinga de 8 mm si chist renal pe dreapta -10 cm.
 VI Concluzia preoperatorie
Prezenta la pacient a chistului renal de 10 cm pe dreapata este indicație
operatorie.

Protocol operator

Denumirea intervenției chirurgicale:Rezectie laparoscopica a

chistului renal pe dreapta
Începutul intervenției chirurgicale:16.03.2016 15:00
Sfirșitul intervenției chirurgicale:16.03.2015 15:20
Epicriza postanestezică:Pacientul a fost supus intervenției
chirurgicale cu anestezie spinala Rahianestezie(Bupivicaina 5%-
3ml).Pe parcurs TA 100/60mmhg, Ps 70 b/min,SPO2 99%.Pe parcurs
hemodinamic si respiratia stabilă.Se transferă în secția de profil pentru
supravegheri și tratament.La transfer:TA 120/80mmHg,PS 70
b/min,SPO2 100%.

VII. Tratament

Ampicilină 1,0x3ori i/m

Sol.NaCl 0,9x200+sol.papaverina 2,0 i/v
Sol.NaCl 0,9x200+sol.platifilina 2,0 i/v
Sol.glucoza 5% 400
Vitamina C 10%-5,0
Sol.spasmalgon 5,0 i/m la durere
Sol.omnopon 2%-1,0 la durere

Zilnic
10.12.2015
Starea bolnavului satisfăcătoare.
Acuze: durere în regiunea lombara drepta .
Temperatura 36,8̊ C.
Tegumentele:roz-pale.
FR 18 resp./min.
Zgomotele cardiace ritmice. Puls 88b/min, TA 120/70 mmHg.
Abdomen moale,indolor la palpare.
Rinichii nu se palpeaza.S,Giordano negativ bilateral.

11.12.2015

Starea bolnavului satisfăcătoare.

Acuze: durere în regiunea hipocondrului drept.
Temperatura 36,7 C.
Tegumentele:roz-pale.
FR 17 resp./min.
Zgomotele cardiace ritmice. Puls 82/min, TA 125/70 mmHg.
Abdomen moale,indolor la palpare.Micțiunea liberă, indoloră.
Rinichii nu se palpeaza.S.Giordano negativ bilateral.

14.12.2015
Starea bolnavului satisfăcătoare.
Acuze: durere în regiunea hipocondrului drept.
Temperatura 36,5 C.
Tegumentele:roz-pale.
FR 17 resp./min.
Zgomotele cardiace ritmice. Puls 80/min, TA 120/80 mmHg.
Abdomen moale,indolor la palpare.
Rinichii nu se palpeaza.S.Giordano negativ bilateral..

VIII. Epicriză

Pacientul, a fost internat în SCR în secția urologie pe data de

15.03.16. Diagnoza la internare :Chist renal pe dreapta

Pe parcursul spitalizării în baza următoarelor:

Acuze: dureri surde și senzatie de greutate în partea laterală a zonei lombare

A efectuat urmatoarele investigații: 1. Analiza generală a sângelui

Hb – 129g/l; (norma: 120 – 160 g/l)
Eritrocite – 3,9∙1012/l (norma: 3,8 – 5,6 ∙ 1012/l)
I.C. – 0,89; (norma: 0,85 – 1,05)
Leucocite: 9,0∙109 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate –5 % (norma: 0 – 5 %)
segmentate –70 % (norma: 47 – 72 %)
Eozinofile: 1 % (norma: 0,5 – 5 %)
Limfocite: 11 % (norma: 19 – 37 %)
Monocite – 2% (norma: 3 – 11 %)
VSH – 15 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)

6. Analiza biochimic ă a sîngelui

Ureea 5,6 ,0mmol/l (norma: 4 – 8 mmol/l)
Creatinina 104 mmol/l (norma:53-115mmol/l)
Glucoza 3,8mmol/l (norma 3,8-5,8)
ALAT 33 U/l
ASAT 27.3 U/l
BILIR. Total 10,7 mmol/l
BILIR. Dir 5,0 mmol/l

7. Analiza general ă a urinei

Cantitatea – 60 ml;
Culoarea – galbenă ;
Transparenţa – limpede;
Densitatea – 1015 g/l;
Reacţia – acidă;
Proteina – 0,44 g/l;
Eritrocite –
Leucocite – 1-2 în c/v;
Mucozităţi +
Bacterii-

8. USG organelor cavit ăţii abdominale

Ficatul: LD – 15,4 cm, LS – 9,5 cm, contur net regulat. Parenchimul omogen.
Vena portă: 1,3 cm
Vena lienalis: 0,4 cm
Căile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.
Colecistul. 9,0×3,5 cm, forma rotundă, pereţii: 0,3 cm, în lumen: calcului nu s-au
depistat.
CBP=0,4 cm;
Pancreasul: capul 3,0 cm, corpul 2,1 cm, coada-2,8 cm; conturul net, regulat,
parenchimul omogen.
Splina: 14,1×5,8 cm
Rinichiul drept: 13,3×7,2 cm, parenchimul 2,4 cm, SBC – 35mm. Chist de 10 cm
si concremente de 2 si 4 mm
Rinichiul sting: 10,7×4,7 cm, parenchimul 2,1 cm SBC – normal.Concrement de 8
mm
Vezica urinară – 100 cm.
Concluzie: Chist de 10 mm ,concremente de 2 si 4 mm in rinichiul drept. Si
concrement de 8 mm in rinichiul sting.

9. Test PSA
PSA- 3,24 ng/mL

A fost confirmat diagnosticul clinic de: calculi renali bilaterali de

dimensiuni minime si chist renal pe dreapta -10 cm.
I s-a efectuat Rezectie laparoscopica a chistului renal pe dreapta
Primeste tratament: Ampicilină 1,0x3ori i/m
Sol.NaCl 0,9x200+sol.papaverina 2,0 i/v
Sol.NaCl 0,9x200+sol.platifilina 2,0 i/v
Sol.glucoza 5% 400
Vitamina C 10%-5,0
Sol.spasmalgon 5,0 i/m la durere
Diclofenac(pînă la 100-150 mg/zi, i.m./i.r)
IX.Prognostic

1.Pentru viață: favorabil, la urmarea tratamentului și a recomandărilor

medicului.
2.Reabilitare: favorabil
3.Capacitatea de muncă: limitarea capacității de muncă.
 4.Recomandari : Dieta lactovegetariană
• Produse lactate
• Legume:toate, excepție: porumb și linte
• Fructe: toate, excepție prune și afine
 • Grăsimi: castane , migdale , nucă de cocos
 Limitarea/excluderea băuturilor alcoolice(în special vin și bere)