Sunteți pe pagina 1din 10

MINISTERUL SANATATII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE NICOLAE


TESTEMITANU

Departamentul Medicin Intern:


Disciplina Pneumologie i alergologie
Sef disciplin: Victor Botnaru
Professor: Alexandru Gavriliuc
Studenta
Condrea Alexandra
anul 4,gr. M1233
Facultatea Medicina N.1

FISA DE OBSERVATIE
CLINICA A BOLNAVULUI
Munteanu Irina Grigore, an. 1973

Chisinau, 2016

I.Datele de pasaport
Numele de familie, prenumele: Munteanu Irina Grigore
Virsta: 43 (a.n.1973)
Profesiunea si specialitatea: casnica
Domiciliul: r. Cahul
Sexul: F
Data internerii: 6.06.2016
Diagnosticul de trimitere - Pleurezie exudativa de etiologie necunoscuta pe partea dreapta in
cantitati medii.
Diagnosticul de internare - Pleurezie exudativa de etiologie necunoscuta pe partea dreapta in
cantitati medii.
Diagnosticul la externare - Pleurezie exudativa pe partea dreapta in cantitati medii difuza de
etiologie tuberculoasa caz nou.

II.Acuzele bolnavului:
La momentul curatiei, pacienta prezenta urmatoarele acuze:
Febra 37,6;
Tuse neproductiva, periodica;
Junghi toracic pe dreapta, care se intensifica la inspir profund;
astenie fizica;
oboseala permanenta;
inapetenta.

III.Istoricul actualei boli:


Pacienta se considera bolnava din 8 mai, cind a ridicat febra 38 C; 9 mai a aparut
tusea neproductiva, junghi thoracic, astenie, oboseala, inapetenta, febra 39 C. La data de
11 mai a fost internata in Spitalul raional. A fost facuta radiografia cutiei toracice la data de
11.06 opacitate omogena, intensitate supracostala, cu conturi clare in semiluna, in cimpul
pulmonar inferior pe dreapta. In Spitalul raional a primit tratamentul cu Ceftriaxon 1,0 g i/m
2 ori pe zi 8 zile, Ciprinol 200mg per os 2 ori pe zi - 3 zile, apoi Metranidazol 500 mg per
os 2 ori pe zi 7 zile. Dupa tratament starea pacientei nu sa ameliorat, continuie sa sufere
subfebrilitate, tuse neproductiva si junghi thoracic pe dreapta. Din cauza lipsei efectului la
tratament antibacterial de spectru larg indelungat, pacienta este internata in Institutul de
Ftizio-Pulmologie la data de 6.06 pentru investigatiile complimentare, elaborare de
diagnostic si tratament.

IV.Anamneza vietii:
In istoricul vietii nu au fost depistate factori de risc importante in dezvoltarea bolii.
2

Pacienta nu fumeaza, nu a fumat vreodata. Boli cu transmitere sexuala, afectiuni acute, boli
infectioase si parazitare neaga. Contactul cu bolnavi de tuberculoza- neaga. Nu
mentioneaza deplasari in localitatile epidemiologice nefavorabile. Alergie la medicamente,
vaccinuri, seruri, produse alimentare neaga. Manifestari alergice - neaga. Anamneza
ereditara neagravata.

V. STAREA PREZENTA:
1.Inspectia generala:
Starea generala a pacientului: gravitate medie.
Pozitia polnavului: activa.
Facies: obisnuita.
Tipul constitutional: normostenic (unghiul epigastral 90).
Conformatia corpului: inaltime - 168 cm, masa corpului- 70 kg.
Tegumentele si mucoasele vizibile: roz palide, uscate.
Fanere: Tipul de pilozitate normal. Pr- fara luciu, fragil si fara regiuni de alopecie;
caderea parului nu s-au depistat. Unghiile - nu comport dereglri specific.
Tesutul adipos: dezvoltat satisfacator. Grosimea pliului in regiunea inghinala nu
depaseste 3 cm.
Tesutul celular subcutanat: edeme pe piciori, pe spate si pe stern nu se depisteaza.
Sistem ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu sunt mriti n volum si nu se
palpeaz.
Capul: proportionalitatea pstrat, puncte dureroase nu se determin.
Gtul: este proportional.
Muschii: snt bine dezvoltati, putere si rezistent moderat, fr regiuni de atrofie,
indolori la palpare.
Oasele: nu sunt prezente deformatiuni, durerile la apsare si percutie lipsesc.
Sistemul articular: nu prezinta durere in articulatiile, forma articulatiilor pstrat.
2.Sistemul respirator:
Respiraia: - liber prin nas, ritmic, amplitudine obinuit.
- frecvena = 18 respiraii / minut.
Inspectia: Pozitia antalgica pe partea dreapta
Palpatia:
- Elasticitatea cutiei toracice este pstrat.
- Palparea cutiei toracice nu evidentiaz puncte dureroase .
- Transmiterea vibratiilor vocale - in regiunea axiala inferioara pe dreapta diminuata; n
alte regiunile are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice.
Percuia plmnilor:
Percuia comparativ: in regiunea axiala(spatiu intercostal VI-VII) pe dreapta
sunet mat, modifica cu pozitia; in celelalte regiuni simetrice se atest sunet clar
pulmonar.
Auscultaia plmnilor:

- Auscultativ - in regiunea axiala inferioara pe dreapta abolirea murmurului vezicular; mai


sus in regiunea data murmur vezicular cu freacatura pleurala; pe cealalta aria suprafeei
pulmonare, se determin murmur vezicular.
- Bronhofonia - in regiunea axiala inferioara pe dreapta diminuata; n alte regiunile
simetrice, se propag uniform.
3. Aparatul cardiovascular:
Inspecia: Fara modificari patologice.
Palpatia:

ocul apexian:
localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul
intercostal 5;
puterea puternic,
nlimea nalt;
aria 2 cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Pulsul pe artera radial:
frecvena 85/min;
ritmul ritmic;
plenitudine plin;
rezisten moderat;
forma nalt;
Auscultaia:
La apex: Zg1 mai tare, de o durata mai lunga si e mai jos decit Zg2
In focarul aortal: Zg 2 mai tare, de o durata mai scurta si e mai inalt decit Zg1
In focarul pulmonar: Zg 2 mai tare, de o durata mai scurta si e mai inalt decit Zg1
In focarul tricuspidal: Zg1 mai tare, de o durata mai lunga si e mai jos decit Zg2
In punctul de Botkin-Erb: Zg 1 de aceeasi volum ca si Zg2, de o durata mai lunga si e
mai jos decit Zg2
Tensiunea arterial: la ambele brae = 130/80 mm Hg.
4. Aparatul digestiv:
Inspecia: Fara modificari patologice.
Palpaia: La palpare abdomenul este moale, regiuni dureroase nu se atesta si nici nu acuza.
Percuia: Prin percuie nu se evidentiaza nici o deviere de la norma.
Auscultaia: Se ausculta peristaltizmul abdominal si aorta abdominala.
Ficatul: Ficatul nu este marit, suprafata neted, consistenta elastic.
5. Aparatul urogenital:
Inspectia: Fara modificari patologice.
Diureza 1.8 l.
Palparea:
La palpatia bimanuala rinichii nu se palpeaza, durere in locul palpatiei nu se determina.
Percutia:
Semnul de tapotament (Giordano) negativ.
4

6. Sistemul endocrin:
Inspectia:
Fara semen patologice.
Palparea:
Nu se determina modificari ale dimensiunilor glandei tiroide. Suprafata neteda, consistenta
omogena, fara noduli.
Auscultatia:
La auscultatia vaselor glandei tiroide nu se depisteaza zgomote sau sufluri.
7. Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate:
Fara simptome si semen patologice.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.

Luind in consideratie acuzele bolnavului:


Febra 37,6
astenie fizica
Putem presupunem sindrom de impregnare infectioasa
oboseala permanenta
inapetenta

Tuse neproductiva, periodica


Junghi toracic pe dreapta,
care se intensifica la inspir profund

Putem presupunem sindrom pleural sau


sindrom de condensare pulmonara

Dupa anamneza vietii:


Pacienta se considera bolnava din 8 mai, cind a ridicat febra 38 C; 9 mai a aparut
tusea neproductiva, junghi thoracic, astenie, oboseala, inapetenta, febra 39 C. La data de
11 mai a fost internata in Spitalul raional. A fost facuta radiografia cutiei toracice la data de
11.06 opacitate omogena, intensitate supracostala, cu conturi clare in semiluna, in cimpul
pulmonar inferior pe dreapta. In Spitalul raional a primit tratamentul cu Ceftriaxon 1,0 g i/m
2 ori pe zi 8 zile, Ciprinol 200mg per os 2 ori pe zi - 3 zile, apoi Metranidazol 500 mg per
os 2 ori pe zi 7 zile. Dupa tratament starea pacientei nu sa ameliorat, continuie sa sufere
subfebrilitate, tuse neproductiva si junghi thoracic pe dreapta. Din cauza lipsei efectului la
tratament antibacterial de spectru larg indelungat, pacienta este internata in Institutul de
Ftizio-Pulmologie la data de 6.06 pentru investigatiile complimentare, elaborare de
diagnostic si tratament.
Presupunem sindrom pleural lichidian.
Dupa datele obiective:
Inspectia: Pozitia antalgica pe partea dreapta;
Transmiterea vibratiilor vocale - in regiunea axiala inferioara pe dreapta diminuata;
Percuia comparativ: in regiunea axiala(spatiu intercostal VI-VII) pe dreapta sunet mat,
modifica cu pozitia;
5

Auscultativ - in regiunea axiala inferioara pe dreapta abolirea murmurului vezicular; mai


sus in regiunea data murmur vezicular cu freacatura pleurala;
Bronhofonia - in regiunea axiala inferioara pe dreapta diminuata.
Diagnostic prezumtiv este Pleurezie exudativa, pe partea dreapta, in cantitati medii,
difuza.

VII. ANALIZELE SI INVESTIGATIILE DE LABORATOR


Metoda de examinare
Analiza generala de singe

Analiza generala urinei

Examen
coproparazitologic
Reactia Vasserman
glucoza
PCR
Ureea
Creatinina
Lichid pleural

Scopul
Rezultatul
Examenele clinice generale
Evaluarea reactivitatii
Er 5.4 mln/ml
organismului
Hb 125g/l
IC 0,9
Leucocite 12.6 mii/ml
Segm 65%
Nesegm 4%
Eo 0%
Baz 2%
Lf 19%
M 10%
VSH 39 mm/h
Tr 350
Concluzie: Leucocitoza
Evaluarea functiei excretorii
Culoare - galbena
renale
Turbiditate - limpede
Densitate - 1020
pH - neutra
proteine abs.
glucoza - negativ
corpi cetonici - negativ
urobilinogen - negativ
bilirubina - negativ
cellule epiteliale plate absente
hematii 5-6 in c/v
leucocite - 3-4 in c/v
Depistarea prezentei vermilor negativ
intestinali
Depistare sifilisului
Negativ
Analiza biochimica a singelui
Pentru depistare DZ posibile
Glucoza 5,68 mmol/l
Pentru evaluare reactivitatii
PCR -0,5 g/l
Pentru evaluare functiei renale Ureea 5.5 mmol/l
Creatinina 76 mmol/l
Examen lichidului din cavitati
Pentru deferentierea cu
Cantitate 10 ml
transudate, depistarea
Culoare galbena
etiologiei posibile
Transparenta tulbure
Reactia Rivalt - ++++
Er - 10000/ml
Lei 1500/ml
6

Lim 100%
Cellule atipice nu a fost depistate
Concluzie: Exudat serocitric, cu
predominarea limfocitelor
Testul tuberculinic
Reactia Mantu
Pentru depistarea sensibilitatii 25mm reactia hiperergica
la Bac. Koch
BAAR
Examen bacteriologic la Bac. pozitiv
Koch
Examen functional
ECG
Pentru depistare aritmiilor si
Ritm sinusal. Fc- 69 bt/min, axul electricpatologiilor ischemice in
vertical.
miocard
Imagistica
Radiografia cutiei tiracice Vizualizarea radiologica a
In cimpul pulmonar inferior - opacitate
cutiei toracice
omogena, intensitate supracostala, cu
conturi clare in semiluna.
Tomografia computerizata
Aspestul CT sugestiv pentru modificari
toracelui (mediastin)
infeltrativ-fibrotice postpneumonice in
lobul mediu si inferior pe dreapta,
rezorbtie incomplete. Pleurezie libera
dreapta. Limfangeita mediastinala
(reactiva).

VIII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL


Diagnostic diferential se face intre:
1. Pleurezia tuberculoasa virsta sub 40, lichid pleural serocitric, cu predominarea
limfocitelor, testul tuberculinic pozitiv, BAAR pozitiv, raspuns pozitiv la
tuberculostatice.
2. Pleurezia parapneumonica apare la citeva zile de la debutul pneumoniei; examen
lichidului pleural prezinta un exusat citric cu o cantitate mare de fibrina, numeroase
neutrofile, raspunde la tratament antibacterian.
3. Pleurezia neoplazica lichid pleural serocitric, deseori hemoragic, sunt prezente
celule mezoteliale, celule atipice, confirmarea neoplasmului primar.
4. Pleurezia in Lupus eritematos lichid pleural serocitric, cu predominarea
limfocitelor, pot fi prezente celule lupice si anticorpi antinucleari, sunt prezente
manifestari sistemice de LES.

IX. DIAGNOSTICUL CLINIC


Pleurezie exudativa pe partea dreapta in cantitati medii difuza de etiologie
tuberculoasa caz nou.

X.

TRATAMENT
1) Dieta 11
2) Regim de pat
7

3) Izoniazida 350 mg zilnic timp de 2 luni


4) Rifampicina 800 mg zilnic timp de 2 luni
5) Pirazinamid 2.0g zilnic timp de 2 luni
6) Streptomicina 1.2 g zilnic timp de 2 luni
7) Electroforeza cu calciu

XI. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII


7.06
Starea general a bolnavei este de gravitate medie. Ea acuz la febra 37,8 C, junghi thoracic,
tusea seaca, slabiciunea generala, inapetenta.
Tegumentele snt palide, curate. Mucoasele snt uscate, roze.
Ganglionii limfatici nu se palpeaz.
Pozitia antalgica pe partea dreapta. Transmiterea vibratiilor vocale - in regiunea axiala
inferioara pe dreapta diminuata; n alte regiunile are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei
toracice. Percutor - in regiunea axiala(spatiu intercostal VI-VII) pe dreapta sunet mat,
modifica cu pozitia; in celelalte regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Auscultativ in regiunea axiala inferioara pe dreapta abolirea murmurului vezicular; mai sus in regiunea
data murmur vezicular cu freacatura pleurala; pe cealalta aria suprafeei pulmonare, se
determin murmur vezicular. Bronhofonia - in regiunea axiala inferioara pe dreapta
diminuata; n alte regiunile simetrice, se propag uniform.
FR= 20 r/min
Zgomote cardiace ritmice, sonore.
PS =85, TA = 145/85 mm Hg.
Abdomenul moale, indolor la palparea superficial. Ficatul in limitele normei, suprafata
neted, consistenta elastic. Scaunul este oformat.
Semnul Jiordani este negativ. Miciunile snt libere, indolore. Diureza pozitiva.

8.06
Starea general a bolnavei este de gravitate medie. Ea acuz la febra 37,0 C, tusea seaca,
slabiciunea generala, inapetenta.
Tegumentele snt palide, curate. Mucoasele snt uscate, roze.
Ganglionii limfatici nu se palpeaz.
Transmiterea vibratiilor vocale - in regiunea axiala inferioara pe dreapta diminuata; n alte
regiunile are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice. Percutor - in regiunea
axiala(spatiu intercostal VI-VII) pe dreapta sunet submat, modifica cu pozitia; in celelalte
regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Auscultativ - in regiunea axiala inferioara pe
dreapta abolirea murmurului vezicular; mai sus in regiunea data murmur vezicular cu
freacatura pleurala; pe cealalta aria suprafeei pulmonare, se determin murmur vezicular.
Bronhofonia - in regiunea axiala inferioara pe dreapta diminuata; n alte regiunile
simetrice, se propag uniform.
FR= 20 r/min
Zgomote cardiace ritmice, sonore.
PS =85, TA = 145/85 mm Hg.
8

Abdomenul moale, indolor la palparea superficial. Ficatul in limitele normei, suprafata


neted, consistenta elastic. Scaunul este oformat.
Semnul Jiordani este negativ. Miciunile snt libere, indolore. Diureza pozitiva.

9.06
Starea general a bolnavei este de gravitate usoara. Pacienta acuz la tusea seaca, slabiciunea
generala.
Tegumentele snt palide, curate. Mucoasele snt uscate, roze.
Ganglionii limfatici nu se palpeaz.
Transmiterea vibratiilor vocale - in regiunea axiala inferioara pe dreapta diminuata; n alte
regiunile are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice. Percutor - in regiunea
axiala(spatiu intercostal VI-VII) pe dreapta sunet mat, modifica cu pozitia; in celelalte
regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Auscultativ - in regiunea axiala inferioara pe
dreapta abolirea murmurului vezicular; mai sus in regiunea data murmur vezicular cu
freacatura pleurala; pe cealalta aria suprafeei pulmonare, se determin murmur vezicular.
Bronhofonia - in regiunea axiala inferioara pe dreapta diminuata; n alte regiunile
simetrice, se propag uniform.
FR= 20 r/min
Zgomote cardiace ritmice, sonore.
PS =85, TA = 145/85 mm Hg.
Abdomenul moale, indolor la palparea superficial. Ficatul in limitele normei, suprafata
neted, consistenta elastic. Scaunul este oformat.
Semnul Jiordani este negativ. Miciunile snt libere, indolore. Diureza pozitiva.

VIII. PROGNOSTICUL
Prognosticul pentru viata si activitatea fizica este favorabil.

IX.

EPICRIZA
Pacienta Munteanu Irina Grigore a fost internata 6.06.2016 in Institutul de FtizioPulmologie cu acuze la:
Febra 37,6;
Tuse neproductiva, periodica;
Junghi toracic pe dreapta, care se intensifica la inspir profund;
astenie fizica;
oboseala permanenta;
inapetenta.
Boala a debutat 8 mai, cind a ridicat febra 38 C; 9 mai a aparut tusea neproductiva,
junghi thoracic, astenie, oboseala, inapetenta, febra 39 C. La data de 11 mai a fost internata
in Spitalul raional. A fost facuta radiografia cutiei toracice la data de 11.06 opacitate
omogena, intensitate supracostala, cu conturi clare in semiluna, in cimpul pulmonar inferior
pe dreapta. In Spitalul raional a primit tratamentul cu Ceftriaxon 1,0 g i/m 2 ori pe zi 8
zile, Ciprinol 200mg per os 2 ori pe zi - 3 zile, apoi Metranidazol 500 mg per os 2 ori pe zi
7 zile. Dupa tratament starea pacientei nu sa ameliorat, continuie sa sufere subfebrilitate,
tuse neproductiva si junghi thoracic pe dreapta. Din cauza lipsei efectului la tratament
antibacterial de spectru larg indelungat, pacienta este internata in Institutul de Ftizio9

Pulmologie la data de 6.06 pentru investigatiile complimentare, elaborare de diagnostic si


tratament.
Pe baza datelor anamnestice si obiecnive, pe baza rezultatelor analizelor:
AGS Leucocitoza;
Proba Mantu pozitiva;
BAAR pozitiv;
Examen lichidului pleural exudat serocitric, cu predominarea limfocitelor;
Radiografia cutiei toracice In cimpul pulmonar inferior - opacitate omogena, intensitate
supracostala, cu conturi clare in semilunar;
Tomografia computerizata toracelui - Aspestul CT sugestiv pentru modificari infeltrativfibrotice postpneumonice in lobul mediu si inferior pe dreapta, rezorbtie incomplete.
Pleurezie libera dreapta. Limfangeita mediastinala (reactiva).
A fost stabilit diagnostic clinic - Pleurezie exudativa pe partea dreapta in cantitati medii
difuza de etiologie tuberculoasa caz nou.
Pacienta a primit tratament:
1) Dieta 11
2) Regim de pat
3) Izoniazida 350 mg zilnic timp de 2 luni
4) Rifampicina 800 mg zilnic timp de 2 luni
5) Pirazinamid 2.0g zilnic timp de 2 luni
6) Streptomicina 1.2 g zilnic timp de 2 luni
7) Electroforeza cu calciu
In urma tratamentului starea general a pacientei s-a ameliorat.
Pacientei se recomanda continuarea tratamentului ambulator cu Izoniazida 350mg 3
ori pe saptamina cu Rifampicina 800mg 3 ori pe saptamina timp de 4 luni. Dupa sfirsitul
tratamentului medicamentoz se recomanda radiografia cutiei toracice repetata, tratament
balneo-sanatorial.

10