RESUSCITAREA NOU-NASCUTULUI

I.Generalit&ti
II.Patricularitatile functionale ale sistemului cardiovascular la nou-nascut
III,Echipamentui necesar pentru resuscitarea neonatala
IV.Asfixia la na@tere @i reanimarea nou-nascutului
V.Reanimarea nou-nascutului
VI.ManagementuI rapid al semnelor vitale anormale, colorafia,
tonusul muscular si anomaliile congenitale

I. GENERALITATI
A cest capitol include o privire generals asupra procedeelor de baza si
-^^-strategiilor utilizate in resuscitarea neonatala. Este necesar ca toti cei
care asista la nastere sa fie competenti in acordarea resuscitarii nou-nascutului.
Majoritatea medicilor si moaselor din antichitate stiau ca excitarea si
expansionarea plamanilor este necesara pentru a readuce la via(a nou-nascutui
aparent mort, dar mijioacele prin care se efectuau acele ,,manevre terapeutice"
variau de la zdruncinarea brutala, lovire, leganare, electrocutare, suspendare cu
capul injos, pana la aplicarea unei presiuni usoare sau comprimare a toracelui.
A fost necesar sa treaca mai multe secole in evolutia conceptiilor fiziologice
si tehnologice pentru dezvoltarea si abordarea ra^ionala a resuscitarii nounascutului.
II. PARTICULARITATILE FUNCTIONALE
ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA NOU-NASCUT
Exista doua particularitafi ale sistemului cardiopulmonar fetal, care pot
genera dificultati la^un nou-nascut depresat pentru incercarea lui de a stabili
viafa extrauterina. in primul rand, pulmonii nou-nascutului, la momentui
nasterii, sunt plini cu fluide (fig. 27.1).
0 mica cantitate din acest fluid poate fi stors in timpul pasajului prin
vagin, dar factorul eel mai important este presiunea generata atunci cand nounascutui incepe sa respire.
Aceasta presiune expansioneaza alveolele si pulseaza lichidul amniotic
in capilarele pulmonare si limfatice. Pentru inceperea evacuarii acestui fluid,
este necesar ca presiunea primelor respiratii sa fie de doua sau de trei ori mai
mare fata de presiunea respirafiilor ulterioare. De aceea, un fat care face doar
eforturi respiratorii slabe poate fi incapabil de a misca aerul in plamani si fara
intervenfie starea fatului se va agrava treptat.

OBSTETRICA PATOLOGICA

689

Fig. 27.1. Alveolele ?i arteriolele pnlmonare

Al doilea factor se considers a fi circularia in patui vascular pulmonar. La
nastere o parte relativ mica din sange circula prin patui vascular pulmonar, o
mare parte este suntata prin ductui arterial. Odata cu intreruperea circulatiei
ombilicale si instalarea respira^iei se suprima sunturile fetale, ca urmare a
scaderii presiunii din inima dreapta si circular pulmonara si cresterii presiunii
din inima stanga si circulatia sistemica. Astfel, in mod normal, din momentui in
care copilul incepe sa respire, cresterea presiunii oxigenului in sange cauzeaza
constrictia ductului si dilatarea arteriolelor pulmonare (fig. 27.2).

Fig. 27.2. Schema circula^iei nou-nascutului

^^..................................................................................................................................G^JF^^
Aceasta poate sa nu aiba loc la copilul hipoxemic si circular fetala
persistenta in continuare va fi un obstacol pentru oxigenarea adecvata a
sangelui. Aceasta iarasi duce la o spirals de agravare continua si, eventual, la
moartea copilului. Daca copilul este putin sau moderat hipoxemic, ventilarea
pulmonara cu oxigen 100% va fi suficienta pentru stabilirea circula^iei
extrauterine. Totusi, daca copilul este in asfixie severa, masajul cardiac sau
terapia medicamentoasa devin obligatorii.
III. ECHIPAMENTUL NECESAR PENTRU RESUSCITAREA
NEONATALA
Una dintre cele mai importante etape in resuscitarea neonatala este
pregatirea echipamentului necesar pentru resuscitare, care trebuie sa fie usor
disponibil si in buna functiune. Localizarea echipamentului necesar pentru
resuscitarea neonatala este binevenita pe peretele de langa em4atorul de
caldura, unde majoritatea echipamentului de resuscitare poate fi usor accesat.
Echipamentui necesar pentru resursitarea neonatala:
@ Tuburi pentru intubatia endotraheala, marimile 2,5; 3,0; 3,5; 4,0;
@ Adaptoare de aspirare pentru conectoarele la tuburi pentru intubatia
endotraheala;
@ Stilet pentru tub pentru intubatie endotraheala;
@ Sac de ventilare autogonflant, varietate de masti de diferite
dimensiuni;
@ Seringi sterile, ace si catetere intravenoase.
Daca se presupune nasterea unui nou-nascut in asfixie, atunci tot
echipamentui trebuie pregatit din timp. Este necesar de a se asigura ca sistemul
de oxigen este in conexiune si poate asigura un flux de cinci litri pe minut. E
necesar ca balonul si masca de resuscitare sa functioneze adecvat si sa fie de
marimi potrivite. Sistemul de aspirare trebuie conectat si ajustat sa mentina
presiunea de aspiratie la 100 mm Hg sau putin mai mica. Este necesar ca in
setui laringoscopului sa fie lamele de diversa dimensiune si sursa de lumina in
stare functionala.
IV. ASFIXIA LA NASTERE SI REANIMAREA NOU-NASCUTULUI
Asfixia nou-nascutului este consecinta neinstalarii respira^iei spontane si
eficiente in primele 1-2 minute dupa nastere.
Cauzele asfixiei pot fi alterarea func^ionala sau morfologica a centrilor
respiratori in urmahipoxiei, acidozei, analgezicelor, anestezicelor si hemoragiei
cerebrale traumatice, iar pe de alta parte, aspiratia amniotica, infec^ii grave
congenitale si unele malformatii, ca hernia diafragmatica.
Clinic, asfixia nou-nascutului poate lua diverse grade de gravitate.

OBSTETRICA PATOLOGICA

691

Apneea tranzitorie (Apgar 7 puncte) @ cea mai usoard forma care

se caracterizeaza prin intarzierea instalarii respira^iei timp de aproximativ
2 minute pe langa o stare generals buna.
Asfixia albastra (Apgar 6-5-4 puncte) @forma intermediara a asfixiei
nou-nascutului, care se manifests prin respira^ie ineficienta (efort respirator),
cianoza extremita^ilor sau generalizata, tonus muscular bun si batai cardiace
ample sau usor bradicardice.
Asfixia alba (Apgar 3-2-1 puncte)-forma grava a asfixiei nou-nascutului
sau apneea sau soc circulator care se manifests prin paloare generalizata,
cianoza buzelor, atonie musculara, batai cardiace slabe si rare, hipotermie.
V. REANIMAREA NOU-NASCUTULUI
Relatia dintre scorulApgar, pH @i starea clinica a nou-nascutului.
Conform datelor Saling si Sheldom B. Korones - Scorul Apgar 10 sau
9 puncte, are pH-ul 7,30 - 7,40; Scorul Apgar 8 sau 7 puncte are pH-ul 7,207,29; Scorul Apgar 6 sau 5 puncte are pH-ul 7,10-7,19 (acidoza moderata);
Scorul Apgar 4 sau 3 puncte are pH-ul 7,0-7,09 (acidozS intensa); Scorul
Apgar 0 sau 2 puncte are pH-ul sub 7,0 (acidoza severa).
in general, mortalitatea neonatala este in jur de 50% la nou-nascu^ii cu
scorApgar 0-1 la 5 minute. Decedeaza in perioada neonatala aproximativ 80%
dintre copiii cu greutatea sub 1800 g si cu cu scorApgar intre 0-3 la 5 minute
si numai 15% dintre cei cu greutatea peste 2500 g si cu acelasi scor. Aceste
procente vor corela cu calitatea reanimarii la nastere, iar decesele vor fi in
primele 2 zile de via^a ale copiilor.

Etapele reanimarii nou-nascutului

Tratamentui asfixiei sau reanimarea nou-nascutului este o intervene de
mare urgen^a. Medicul va avea in vedere ca fiecare minut pierdut in instituirea
manevrelor de reanimare atrage dupS sine cresterea sechelelor neurologice
ulterioare si cresterea mortalitatii neonatale. Asfixia duce in cateva minute la
leziuni cerebrale grave. Cu fiecare minut de apnee pCO^ sangvin creste cu 10
mmHg, deficitui de baze se accentueaza cu 2 mEq/1, pH-ul scade cu 0,04, iar
p0^ sangvin scade la 0 dupa 2-3 minute de apnee.
Resuscitarea incepe de fiecare data cu evaluarea rapida a nou-nascutului.
Prima etapa in tratamentui unui nou-nSscut in asfixie este evitarea
stresului termic si nu dureaza mai mult de 10-20 sec.
Temperatura scazuta este un factor sever pentru un nou-nascut care
incearca adaptarea la viata extrauterina. Plasarea copilului la emitatorul de
caldura si uscarea acestuia poate minimiza stresul termic. Uscarea copilului, la
fel, il stimuleaza si poate fi suficienta pentru ini^ierea respiratiei spontane.
Evitarea pierderii de cSldurS este foarte importanta, deoarece racirea creste
rata metabolica si consecutiv nevoia de 0^ si substrat metabolic. Stresul la

692

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

........@.@@...@....@........................-.......@.........@........................@@................@.....@..@@................@.@ ...@.......@.@..@................................................

frig creste riscul pentru hipoglicemie si acidoza metabolica. De aceea copilul

trebuie amplasat in scutece sterile si incalzite, in decubit dorsal cu capul ceva
mai jos si usor deflectat.
Precocitatea instituirii manevrelor de reanimare rezulta din fiziopatologia
asfixiei. Asfixia trece prin 2 faze reprezentate m fig. 27.3. Faza de debut
este marcata de inlocuirea respiratiilor regulate cu gaspingul neregulat cu
bradicardie. Daca asfixia continua, apare stopul respirator ce se numeste apnee
primara. Dupa apneea primara reapare gaspingul neregulat, dar mai haotic
si mai putin amplu decat eel anterior apneei primare. Daca asfixia continua,
copilul intra in asa-numita apnee secundara, care creste semnificativ riscul
leziunelor cerebrale si care se trateaza cu ventilate artificials cu presiune
intermitent pozitiva. De retinut este faptui ca una sau ambele faze ale apneei
se pot produce in uter si continua dupa nastere in asa fel ca in primul minut
via^a copilului este periclitata de apneea secundara.
(Respiratia rapida)

(Dispnee neregulata)

Fig. 27.3. Schimbarile FCC ?i a tensiimii arteriale pe parcursul apneei

Deci manevrele de reanimare se instituie in primul minut de via^S, inaintea
evaluarii scorului Apgar. De men^ionat este faptui ca cele doua faze ale asfixiei
nu se pot distinge clinic una de alta. Asfixia produce, prin intermediul acidozei,
vasoconstric^ie pulmonara cu hipoperfuzie pulmonara si hipertensiune in
mica circulatie cu sunt dreapta-stanga prin orificiul Botal si canalul arterial.
intarziera reanimarii nou-nascutului creste riscul leziunilor cerebrale si face
tot mai pufin eficienta ventilafia artificials din cauza hipoperfiiziei pulmonare,
care progreseaza paralel cu intensitatea asfixiei.
Dupa ce copilul este plasat sub o sursa de incalzire radianta, tegumentele
sunt uscate, urmeaza urmatoarea etapa.
UrmStoarea etapa este asigurarea permeabilitafu cailor respiratorii
ale nou-nascutului. Aceasta se efectueaza prin pozifionarea adecvata

OBSTETRICA PATOLOGICA

693

si aspirarea mucusului din caile respiratorii ale nou-nascutului. Poziria

potrivitS a cSilor respiratorii pentru efectuarea manevrelor de resuscitare este
extensia usoarS a gatului, deoarece subextensia si hiperextensia gatului vor
obstructiona caile respiratorii. Aspirarea initials din cavitatea bucala, ulterior
din cavitatea nazala permite eliberarea cailor respiratorii ale nou-nascutului.
Aspirarea adanca trebuie evitata pentru eel pu^in cinci minute de la nasterea
copilului, deoarece aceasta poate cauza sau agrava bradicardia prin reflexul
medial vagal. Aspirarea nu trebuie sa se execute cu presiune mai mare de
100 mmHg (Aspirarea pentru inlaturarea meconiului este singurul caz cand
aceasta regula nu se aplica).
Daca aceste manevre nu vor duee la respira^ie spontana, este necesara
o evaluare mai structurata, care va determina ac^iunile corespunzatoare. in
ordinea importantei sunt apreciate urmatoarele trei criterii: respiratia, ritmul
cardiac, culoarea tegumentelor. Planul de resuscitare este bazat ulterior
pe aceste constatari. in timp ce resuscitarea continua, nou-nascutui trebuie
reevaluat frecvent, utilizand aceleasi trei criterii si planul necesita safie revizuit
corespunzator cu dinamica ciclului acfiune-rezultate-evaluare etc.
A doua etapa a reanimarii. Daca resuscitarea este neobisnuit de dificila,
nou-nascutui trebuie examinat cu atentie pentru eviden^ierea patologiilor
congenitale ale tractului respirator, care pot cauza obstrucria cailor respiratorii
si a sistemului cardiovascular ce interfereaza cu oxigenarea sangelui.
Daca nou-nascutui respira, urmatoarea etapa este aprecierea ritmului
cardiac. Daca ritmul cardiac este mai mare de 100 batai pe minut, este
necesara aprecierea colorariei tegumentelor nou-nascutului. Daca nou-nascutui
este de culoare roz sau prezinta o cianoza a picioruselor si palmelor, atunci nu
sunt necesare alte mSsuri de apreciere, desi nou-nascutui trebuie supravegheat
cu atenfie pentru a ne asigura ca starea lui nu se va agrava in dinamica. Daca
nou-nascutui prezinta o cianoza centrals, este necesar fluxul liber de oxigen
pana la disparifia cianozei si stabilizarea nou-nascutului.
Daca frecvenfa cardiaca este mai mica de 100 batai pe minut, este
necesara ventilarea cu presiune pozitiva. Se efectueaza ventilarea pana la 30
secunde, dupa care se reevalueaza ritmul cardiac si se apreciaza deciziile luate
in dinamica. Odata ce frecventa cardiaca atinge 100 batai pe minut si copilul
respira efectiv de sine statator, ventilarea cu presiune poate fi redusa treptat
si ulterior sistata. Daca frecventa cardiaca ramane mai mica de 100 batai pe
minut, este necesara continuarea ventilarii, reevaluand frecventa cardiaca la
fiecare 30 secunde pana aceasta atinge 100 batai pe minut. Daca ritmul cardiac
este mai mic de 60 bataipe minut, se indica masajul cardiac, continuandu-se
ventilarea cu presiune pozitiva.
Indiferent de frecventa contrac^iilor cardiace, ventilaria trebuie continuata
pana la o respiratie efectiva si spontana a nou-nascutului
Orice masurS de resuscitare initiata trebuie sa fie continuata pana cand
copilul este stabilizat si respira spontan. Daca este plasat tubul endotraheal

694

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

^^^^^^^@ i'te ^,!| resuscitat necesita flux liber de oxigen pana

^^B^^'&^^N^s,''^ ^ la colorarea satisfacatoare a tegumentelor
^^^^@6^^^R^^B|^. ?i stabilizarea semnelor vitale. Va fi copilul
^'^fl^lHP^ transportat la incubator pentru observa^ie
^^r^.':
@,^^'-,.- sau va ramane cu mama, depinde de
^r ^ 3Jh\ ''A^ ' ^ dificultatea procedeului de resuscitare si de

A
.i^^^^"^
Fluxul liber de oxigen. Fluxul liber
^L
de oxigen este folosit pentru suportui unui
^^^^.^.^JBHIJ^IR copil cu respiratie eficace si cu ofrecvenfa
^^^^ft^^B^|S|^^'gfe cardiaca mai mare de 100 batai pe minut,
@BH^Hm^^m dar cu cianoza centrals. Aceasta mai bine
Fig. 27.4.
27.4. Schema
Fig.
Schemaaplicarii
aplicarii se realizeaza utilizand pipa pentru flux
corecte
a
fluxului
de
oxigen liber de oxigen de 100% cu frecvenfa de
corecte a fluxului de oxigen
cinci litripe minut. Pipa pentr
de oxigen poate fi plasata asa cum este aratat mfig. 27.4, astfel se asigura o
concentrate de 80%.
Un flux mai mare nu sporeste fluxul de oxigen si poate supune nou-nascutui
stresului prin fluxul rece gazos trecut prin corpul copilului. in timp ce masca
balonului anestezic poate fi utilizata pentru asigurarea fluxului de oxigen,
masca balonului autoumflabil nu poate fi utilizata, deoarece fluxul de cinci
litri pe minut deseori este insuficient pentru deschiderea valvelor balonului
si transportui oxigenului catre nou-nascut. Odata cu imbunatatirea colorafiei
tegumentelor oxigenul treptat se sisteazS.
Ventilarea cu presiune-pozitiva (Ventilarea cu balon si masca).
Ventilarea cu presiune pozitiva este principalul in suportui ventilatiei nounascutului depresat. Aceasta are avantajele cS este imediat accesibila, necesita
mai pu^ine deprinderi practice si are un potential mai redus in traumatizarea
nou-nascutului, in comparafie cu intubatia. Daca este necesar, ventila^ia cu
presiune pozitivS poate fi efectuata intr-o perioada mai indelungata, daca
resuscitatorul nu poseda tehnica de intubare endotraheala.
Copilul se plaseaza cu gatui intr-o usoara extensie pentru asigurarea
permeabilitafii cailor respiratorii in timpul respiratiei. Un rulou mic plasat
sub umerii copilului poate facilita menfinerea acestei pozirii si prevenirea
obstrucfiei cailor respiratorii prin flexiunea accidentals a gatului, asa cum este
aratat in fig. 27.5. Resuscitatorul trebuie sa aleaga o masca ce acopera gura si
nasul nou-nascutului pana la regiunea mentoniera. 0 mascS prea mica nu va
asigura etanseizarea (fig. 27.5, c). 0 masca prea larga poate cauza presiune

OBSTETR1CA PATOLOGICA

695

Fig. 27.5. Respira^ie artificiala la masca

oculara si raspuns vagal al nou-nascutului (fig. 27.5, b). Cele mai simple
baloane utilizate sunt autoumflabile.
Inainte de a trece la ventilare, resuscitatorul trebuie sa se asigure ca
balonul transports aerul prin masca cand este compresionat, de prezen^a
fluxului de oxigen in sistem si setarea fluxului de oxigen la 5 litri pe minut.
Ventilarea se efectueaza cu oxigen de 90-100%. Balonul anestezic produce
aceasta concentratie automat, in timp ce balonul autoumflabil necesita un
rezervor atasat. Toate sistemele trebuie sa aiba mijioace de control al cantita^ii
de presiune generate in timpul ventilatiei. Baloanele anestezice, de regulS,
au un ecartament atasat pentru presiune, in timp ce majoritatea baloanelor
autoumflabile poseda valve, care se deschid la o presiune de 30 - 35 cm H 0.
Ventiland un nou-nascut, majoritatea medicilor gasesc ca e mai usor'de
folosit mana nondominanta pentru a mentine masca pe fa^a nou-nascutului si cu
mana dominanta de efectuat compresiunea balonului. De obicei, resuscitatorul
sta la capul copilului, dar si alte pozitii sunt acceptabile atunci cand el sau ea
vede dar toracele nou-nascutului. Resuscitatorul poate folosi mana ce mentine
masca pe fata copilului pentru a asigura etanseitatea, a controla pozitia capului
nou-nascutului si ajusta caile respiratorii. Ventilatia trebuie efectuata cu o
frecventa de 60 respira^ii pe minut. Balonul se compreseaza mai degraba cu
varful degetelor, decat cu toata mana. Volumul respirator curent pulmonar
al unui nou-nascut la termen este aproximativ de 20-30 cm3, deci ventilarea
deplinS poate fi obfinuta cu compresiunea minima a balonului. 0 presiune
umflatorie mai mare (30-40 cm H? sau si mai mare) si cu o durata mai
lunga poate fi necesara pentru primele cateva respirafii, in timp ce respirafiile
ulterioare necesita doar 15-20 cm H^O.

696

GH. PALADI, OLGA CERNEyCHI

Nou-nascurii cu boala membranelor hialine pot avea compliant pulmonara

redusa si necesita o presiune pentru umflare de 20-40 cm HO. Ventila^ia trebuie
sa fie efectuata timp de 30 secunde si daca apare respiratia spontana cu ritmul
cardiac mai mare de 100 batai pe minut, ventilarea cu presiune pozitiva poate
fi redusa treptat si sistata.
^^^^^^^^^^W^r ^w^^^^M ^ea mal frecventa cauza de

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^* laringoscopului sunt drepte, dar

Fig.
Fig.
27.6.
27.6.Intubarea
Intubarea endotraheala
endotraheala
sunt utilizate ca si cele curbe
la adulfi,
introdusa in valecula, intre peretele anterior al hipofaringelui si epiglota.
Laringoscopul intotdeauna se (ine in mana stanga. Manerul este ^inut mai
bine cu ajutorul policelui si varful degetelor decat cu pumnul inchis, cu
scopul de a evita aplicarea fortei excesive si lezarea nou-nascutului. Lamela
se introduce pe linia medians a limbii pana cand varful este aproximativ in
pozi^ia necesara (fig. 27.6).
Unii dintre medici prefera sa introduca lamela de-a lungul marginii drepte
a limbii si apoi, cand varful a ajuns la baza limbii, sa treaca pe linia medians.
Aceasta reprezinta o altemativa tehnica acceptabila. Ulterior laringoscopul
putin se ridica, fiind aten^i sa nu sprijinim partea posterioara a lamei de
marginea alveolara superioara, in timp ce se expun structurile anatomice.
Se pot efectua corectiile finale in pozi^ia lamei si ulterior inserarea tubului.
Tubul endotraheal de marime corespunzatoare se plaseaza cu varful la 12 cm de la coardele vocale. Exista tuburi care au nivel marcat ce indica
pozi^ia tubului necesara adiacentei corzilor vocale. 0 mare parte din medici
prefers sa foloseasca stiletele pentru facilitarea intubarii rapide. Daca este
utilizat stiletui, ar trebui sa fie complet inclus in tubul endotraheal pentru a

OBSTETRICA PATOLOGICA

697

preveni leziunea cailor respiratorii ale copilului. Adancimea individuals de

insertie poate fi estimata calculand adancimea varfului laringoscopului dupa
urmatoarea formula:
Greutatea in kilograme + 6 cm = adancimea de insertie de la buze in cm.
Odata ce tubul este plasat, se ataseaza aspiratorul sau balonul pentru
ventilare. Daca tubul se foloseste pentru ventilare, poziria lui ar trebui sa fie
confirmata observand miscarea simetrica a cutiei toracice, auscultand sunetele respiratorii egale de ambele parti ale cutiei toracice pe linia mamelonara,
confirmand absenta umflarii gastrice, cautand transpirarea tubului endotraheal, notarea cresterii frecventei contrac^iilor cardiace, culoarea si tonusul nounascutului. Apoi tubul trebuie sa fie fixat cu atenrie si in cele din urma frebuie
confirmata radiologic pozitia finals a tubului.
Masajul cardiac. La o situatie

copilului. Tehnica de compresiune ^ ^ ^^^ ^ compresiune

Fig. 27.7. Tehnica de compresiune
a cutiei toracice cu ,,doi polici" (fig.
a cutiei toracice
a cutiei toracice
27.7) este cea mai preferabila la nounascu^i, pentru ca ea poate oferi avantaje generand pulsul sistolic si presiunea
de perfuzie coronariana.
Se recomanda o compresiune a cutiei toracice de aproximativ o treime in
adancime. Sunt ftcute trei compresiuni si o pauza pentru ventilare in locul celei
de-a patra compresiuni. Aceasta permite o frecventa efectiva de 90 compresiuni
si 30 ventilatii pe minut. Cand compresiunile sunt exercitate, frecven^a cardiaca
trebuie sa fie evaluata la fiecare 30 de secunde. Daca frecventa cardiaca este
mai putin de 60 pe minut dupa 30 secunde de compresiuni cardiace cu ventilate
efectiva, va fi necesara terapia medicamentoasa.

6?8...................................................,................................................,.............,,..,.,,,.,.,
Se suspendeaza masajul cardiac cand bataile cardiace sunt dare si
regulate, iar respiratia spontana eficienta. Pentru perfuzia endovenoasa se
cateterizeaza vena ombilicala. Cateterul se introduce cu 8-10 cm spre vena
cava inferior, daca inaintarea cateterului se opreste la 5-6 cm, acesta se
afla in vena hepatica sau portals. Pentru a putea injecta medicafia in fluxul
venos, se retrage cateterul astfel ca varful lui sa fie la 1-2 cm de la peretele
abdominal.
Terapia medicamentoasa. -Terapia medicamentoasa este rar necesara
pentru resuscitarea neonatala, doar in cazurile critice de nou-nascuti in asfixie.
Odata ce medicamentele sunt atat de rar utilizate, un panou ce include o tabela
a medicamentelor si dozele respective sunt necesare impreuna cu accesoriile de
resuscitare, pentru o referinfS rapida cand apare necesitatea. Daca resuscitarea
a avut succes si copilul are nevoie de terapie medicamentoasa, in cele mai
multe cazuri este transferal in sala de terapie intensivS a nou-nascutului. De
asemenea, daca sunt necesare medicamentele, medicul trebuie sa accepte ideea
ca copilul poate avea o anomalie incompatibila cu via^a extrauterina. De notat
ca toate medicamentele sunt calculate in baza greutatii corporate a copilului.
Pana la efectuarea masurilor medicul trebuie sa foloseasca valorile estimative
clinice ale marimii copilului pentru calcularea dozei. Accesul intravenos este
necesar pentru administrarea lichidelor si unor medicamente. Accesul venos
rapid si efectiv poate fi obfinut prin cateterizarea venei ombilicale. Pentru
canularea venei ombilicale, cordonul ombilical este taiat aproximativ cu
dot centimetri deasupra pielii si bontui este tratat cu solurii antiseptice. Vena
ombilicala este usor identificata ca eel mai mare vas dintre cele trei. Un cateter
venos ombilical de 3.5- 5.0 mm este inserat in vena ombilicala pana cand
sangele este retumat (deseori aceasta se intampla direct sub piele). Cateterul
este fixat printr-o sutura de cordonul ombilical. Evident ca o lungime scurta a
cordonului ombilical este necesara pentru procedura si, totusi, este important
de a nu secfiona prea scurt cordonul, daca sunt dubii in privin^a stabilitafii
nou-nascutului.
Epinefrina. Una din cele doua medicamente folosite in resuscitarea
neonatala este epinefrina. Aceasta se administreaza doar daca frecvenfa
cardiaca a nou-nascutului este mai mica de 60 pe minut dupa 30 secunde de
compresiuni cardiace combinate cu o ventilafie efectiva sau daca frecventa
cardiaca a copilului este nula la nastere. Epinefrina, fiind un medicament cu
un efect inotrop pozitiv si cronotrop pozitiv, dezvolta rapid perfuzia sistemica
si pulmonara. Trebuie sa fie folosita concentratia neonatala de 1:10 000. Doza
recomandabila este de 0,1 - 0,3 ml/kg, (0,01 - 0,03 mg/kg), repetata la fiecare cinci
minute, la necesitate. Medicamentui poate fi administrat intravenos sau direct
in tubul endotraheal. Date despre efectui dozelor mari de epinefrina folosite
la nou-nascufi sunt inadecvate pentru a susfine folosirea rutinei, intravenos
sau accesul traheal. Masajul cardiac si ventilarea trebuie sa fie continuate si
frecventa cardiaca trebuie sa fie reevaluata la fiecare 30 secunde.

GH. PAL

OBSTETRICA PATOLOGICA

699

Naloxona. Naloxona (Narcan^ este un alt medicament din cele doua

folosite eel mai frecvent in resuscitarea neonatala. Expunerea narcotics poate
fi o cauza a depresiei respiratorii la nou-nascuti. 0 sursa de expunere narcotica
a copilului este analgezia mamei in timpul nasterii. Aceasta se intampla mai rar
in ultimii ani, de cand se utilizeaza narcoticele cu o durata scurta de actiune,
dar acestea mai pot fi considerate o cauza posibila a depresiei respiratorii.
Naloxona se administreaza daca nou-nascutui este in depresie respiratorie si
mama a luat narcotice cu 4 ore pana sau dupa nastere. Doza de administrare
este de 0,1 mg/kg si calea preferata de administrare este fie intravenoasa, fie
printr-un tub endotraheal. De asemenea sunt acceptabile caile intramusculara si
subcutanata. De notat ca exista doua concentratii diferite de naloxona: 0,4mg/
ml si 1,0 mg/ml. Naloxona nu trebuie sa fie administrata copiilor a caror mame
sunt cunoscute sau suspectate de folosirea cronica a narcoticelor, deoarece
administrarea acestui medicament unui nou-nascut poate precipita convulsiile.
Preferabila este ventilarea copilului pana acesta poate fi transferat in sala de
terapie intensiva, unde efectui rebaund medicamentos treptat poate fi corijat.
Volumele expander. Volumele expander sunt rar utilizate pentru resuscitarea neonatala. Ele trebuie sa fie rezervate pentru situatiile in care copilul este
evident hipovolemie. Folosirea volumelor expander in absenta hipovolemiei
poate cauza supraincarcarea severa cu fluide odata ce circulafia efectiva este
stabilita. Volumele expander de electie sunt solufii cristaloide izotonice, asa
ca solutia fiziologica, solutia Ringer lactat (categoria C). Solutiile albuminice
sunt utilizate cu o frecventa mai mica pentru expansiunea initials cu volum
din cauza valabilitafii limitate, riscului de patologii infectioase si o observare
in asocierea cu mortalitatea sporita. De asemenea, poate fi utilizata albumina
salina de 5%, solutia fiziologica sau Ringer lactat. Doza de administrare este
de 10 ml/kg, administrat intravenos timp de 5-10 minute, pentru a evita hemoragia intraventriculara. in comparatie cu cristaloidele, evidentele recente
au demonstrat ca coloidele folosite pentru resuscitarea pacientilor adulfi cu
patologii critice pot spori in prezent riscul decesului. Nou-nascutii n-au fost
studiati (categoria D). Pentru substituirea pierderilor mari de volum poate fi
necesara masa eritrocitara de grupa 0(1) Rhezus negativ.
Bicarbonatui de sodiu. Bircabonatui de sodiu are un istoric bine definit in
calitate de antidot al acidozei metabolice. Chiar daca poate fi presupus un anumit nivel de acidoza la oricare copil ce necesita resuscitare, sunt date insuficiente pentru a recomanda utilizarea de rutina a bicarbonatului in resuscitarea
neonatala (categoria C). De fapt, utilizarea bicarbonatului poate fi daunatoare
pentru miocard si functia cerebrals din cauza hiperosmolaritatii sale si proprietafii de generare a CO;,.

Situa^ii speciale
7. Lichidul amniotic meconial. Prezenta meconiului in lichidul amniotic
este o complicatie frecventa a sarcinii si a nasterii. Aspirarea meconiului din
pulmoni poate cauza afectiuni pulmonare serioase, dar si fatale. Deoarece frec-

700...............................................................................,.............................................,.,. ...........,,
vent aspirarea intrauterina de meconiu nu poate fi evitata, medicul trebuie sa
faca tot posibilul de a incerca evitarea acestei potentate probleme catastrofale.
Probabil, o actiune mai importanta luata pentru prevenirea aspiratiei meconiului este aspirarea completa din cavitatea bucala, cavitatea nazala si faringe, in
momentui cand capusorul este delivrat si inainte ca nou-nascutui sa respire.
Nu se recomanda o dezobstruc^ie mai lunga de 2 min. dupa expulzie, inainte
de initierea ventilarii. Daca este necesara VPP, se utilizeaza aceeasi sonda de
intubatie, care se poate dezobstrua. Imediat dupa nastere, dupa plasarea nounascutului sub un radiant termic, se dezobtureaza faringele, traheea (pe lama
de laparingoscop) si daca la nou-nascut respiratia este absents sau depresata,
frecventa cardiaca mai mica de 100 bat/min, tonusul muscular slab, copilul
necesita sa fie intubat si aspirat inferior de coardele vocale pentru eliminarea
meconiului din caile respiratorii. Sunt evidente ca aspirarea traheala a unui
copil viguros cu fluid dens ce consta din meconiu nu amelioreaza rezultatele si
poate cauza complicatii. 0 analiza sistematica a aratat ca intubafia endotraheala de rutina n-a redus mortalitatea, simptomele respiratorii, pneumotoraxul,
necesitatea in oxigen, stridorul, asfixia sau convulsiile. in plus, aceasta a fost
un rise pentru sindromul de aspirare meconiala.
Din moment ce aspiratia endotraheala este necesara, laringoscopul si tubul endotraheal trebuie pregatite, iar aparatui pentru aspiratie trebuie sa fie
conectat si testat. De fiecare data cand este posibil, trebuie utilizat cateterul de
aspirare conectat la sistemul vacuum. Cateterul trebuie sa fie de marimea eel
putin 10 Fr pentru aspirarea fragmentdor mari de meconiu.
in succesiunea acestei etape, copilul trebuie tinut in incubator, unde necesita sa fie intubat cat de curand posibil, inainte ca acesta sa faca respira^ii
multiple. Aspiratia trebuie sa fie aplicata direct pe tubul endotraheal, folosind
aspiratorul pentru meconiu si o piesa de legatura care conecteaza furtunul aspiratorului cu tubul endotraheal. Tubul trebuie sa fie inlaturat incet in timp ce
aspiratorul este conectat. Daca este aspirat meconiu din trahee, copilul necesita reintubare si procesul se repeta pana cand meconiul este complet aspirat.
Daca s-a gasit meconiu maijos de corzile vocale, copilul necesita o inspectie
minutioasa pentru orice semn de detresa respiratorie, hipoxemie sau pneumonie cauzata de aspirate meconiala. Dupa ce copilul a fost resuscitat deplin si
semnele vitale sunt stabile, stomacul copilului necesita sa fie aspirat pentru
eliminarea meconiului care poate mai tarziu sa fie regurgitat si aspirat.
2. Prematurul
Nou-nascutui prematur face parte din categoria "nou-nascutului cu rise",
care poate necesita reanimare la nastere, deoarece el are rise crescut pentru
hipotermie, hemoragie intraventriculara si sindromul de detresa respiratorie,
care creste odata cu scaderea varstei de gestatie. Creierul prematurului are in
structura sa matricea germinala sensibila la aparitia hemoragiei intraventriculare. La fel, prematurul datorita compliantei pulmonare reduse, imaturitatii
centrilor respiratori si a musculaturii toraciee are nevoie de ventilatie mecani-

OBSTETRICA PATOLOGICA

....,.,........................,...................701

cS. De aceea, se recomanda intubarea prematurului cu greutarea extrem de

mica (m = 1000 g) la nastere.
Folosirea surfactantului in sala de nastere este inca o problems controversata, din cauza riscului administrarii unei cantitSri mari de lichid in arborele respirator, a administrarii sale intr-un singur plaman sau in esofag, prin
greseala de intubare. Dar unele studii denota ca utilizarea profilactica de surfactant dupa nastere scade mortalitatea neonatala, durata ventilatiei mecanice,
a oxigenoterapiei, a barotraumei si a hemoragiei intraventriculare.
3. Detresa respiratorie progresiva dupa nastere
Daca detresa respiratorie progreseaza dupa nastere, este necesar de exclus
hernia diafragmatica, atrezia coanala bilaterala cu obstruarea narinelor posterioare, pneumotoraxul unilateral etc.
Hernia diafragmatica, se suspecteaza la nou-nascutii cu murmur vezicular
asimetric, abdomen escavat si socul apexian deplasat. In acest caz se indica
evitarea ventilapei cu balon si masca. Se practica intubarea si aspirarea nazogastrica, pentru diminarea aerului din tractui digestiv, care poate comprima
pISmanul.
Atrezia coanalS bilaterala cu obstruarea narindor posterioare induce sindrom de detresa respiratorie imediat dupa nastere.
Pneumotoraxul unilateral se suspecteaza la nou-nascutui cu scaderea murmurului vezicular de partea afectata, deplasarea socului apexian de partea
opusa. Se recomanda efectuarea de urgenta a radiografiei pulmonare, pentru
diagnostic complet.

Nonini^ierea @i sistarea resuscitarii

Principiile etice pot determina prestatorul sa decida neinirierea resuscitarii
in cazurile copiilor extrem de prematuri si copiilor cu patologii congenitale
severe. Pentru copiii cu varsta gestarionala mai mica de 23 saptamani
confirmata, greutatea la nastere mai mica de 400 grame, in cazurile de
anencefalie, trisomie 13 sau 18 confirmata supravietuirea in urma resuscitarii
este purin probabila. Daca eforturile de resuscitare nu rezulta cu circulatie
spontana timp de 15 minute, ar trebui luata in considerare stoparea eforturilor
resuscitarii. Supraviefcirea este pu^in probabila in urma resuscitarii dupa
10 minute de asistolie.
Una dintre cele mai importante etape in resuscitarea neonatala este pregatirea. Deoarece majoritatea resuscitarilor nu pot fi anticipate, echipamentui
necesar resuscitarii frebuie sa fie usor accesibil si in buna functiune. Prima
etapa importanta in tratamentui unui nou-nascut depresat este evitarea stresului termic. in continuare trebuie evaluate respiratia, ritmul cardiac, colora\ia.. Planul de resuscitare subsecvent este bazat pe aceste date. Manevrele ce
sunt necesare de a fi posedate in resuscitarea neonatala indud managementul cailor respiratorii, aspirarea, oxigenarea, intubarea, ventilarea si masajul
cardiac. Deoarece medicamentele sunt atat de rar utilizate, o lista cu doze
medicamentoase trebuie pastrata cu accesoriile camerei de nastere sau expuse
pe peretele salii de nastere.

702

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

VI. MANAGEMENTUL RAPID AL SEMNELOR VITALE

ANORMALE, COLORATIA, TONUSUL MUSCULAR
SI ANOMALIILE CONGENITALE
Temperatura
Diagnostic prezumptiv
Observare
@ Hipertermia nou@ Mediul supraincalzit
nasc. cu temperatura @ Sepsis
mai mare de 37,5@C
sau 99,6@F (rectal)
@ Pierderea exagerata

@ Hipotermia noua temperaturii

nasc. - temperatura @ Sepsis
mai micS de 36,5@C @ Soc
sau 97,7@F (rectal) @ Acidoza

Nou-nasc. cianotic

Detresa respiratorie
Hipoxie
Hipoglicemie
Acidoza
Hipotermie
Sepsis
Patologie cardiaca
Pneumotorax
Soc
Anemie

Nou-nasc. palid

Nou-nfisc. roz-galbui

@Policitemie
@,,Ficat imatur"
@Hemoliza

Tegumente marmorate

@Acidoza
@Hipotensiune
@Hipotermie

Acfiuni
Verificati temperatura
mediului
Tineti cont de cultura
bacteriana si antibiotice
Verificati temperatura mediului si caile de
cedare a temperaturii,
pulsul periferic, pulsul
capilar, presiunea arteriala
incalziti copilul
Tine^i cont de analiza
generala a sangelui,
presiunea gazelor sangvine, cultura bacteriana
si antibiotice
Administrati oxigen si
ventilati
Controlati gazele sangelui, glicemia, temperatura, radiografia toracica,
electrocardiograma
Tineti cont de analiza generala a sangelui, cultura
bacteriana si antibiotice
Verificati tensiunea arteriala, pulsul periferic,
pulsul capilar, hematocritui
Administrati volum-expander sau masa eritrocitara la indicate
Verificati hematocritui
Controlati: bilirubina,
microscopia sangelui periferic, testui Coombs,
reticulocitoza, grupa sangvina (a mamei si a copilului)
Controlati: gazele sangelui, presiunea arteriala,
temperatura, pulsul periferic, pulsul capilar

OBSTETRICA PATOLOGICA

703

Respirafiile
Respiratiile joasa = mai putin de 30, inalta = mai mult de 60. Este important de a evalua copilul in intregime cand se interpreteaza frecventa respiratorie ca ,,inalta" sau Joasa".
Diagnostic prezumptiv
Observare
Gemete expiratorii (gran- @ Sindromul de detre- @
sa respiratorie
ting), incordarea aripilor
nazale, retrac(ia sau @ Tahipnee tranzitorie
@ Aspirarea meconiu- @
tahipnee
lui
@ Pneumonie
@ Pneumotorax
<
@ Hemie diafi-agmati- <
ca
@ Sepsis
@ Hipoglicemie
@ Policitemie
@ Anemie
,
@ Hipotermie
@ Copil supraincalzit
@ Fistula TE
@ Patologia congenitala a cordului

Apnee

Detresa respiratorie
severa la nastere

@ Agravarea detresei
respiratorii
@ Hipoglicemie
@ Sepsis
@ Soc
@ AcidozS
@ Nivelul redus al calciului sau sodiului
@ Afectarea sistemului
nervos central
@ Stresul hipotermic
@ Copil prematur
@ Atrezia coanelor
@ Hemie diafragmatica
@ Atrezia coanelor
@ Hernia diafragmala

Ac^iuni
Administra^i oxigenul
cat e necesar (prin masca
de oxigen).
Estimarea aproximativa
a varstei gestationale si
dimensiunilor copilului.
Reexaminati anamneza.
Controlati: presiunea arteriala, gazele sangelui,
nivelul glicemiei, radiografia toracica, temperatura.
Tineti cont de analiza generala a sangelui, cultura
bacteriana si antibioticele administrate.
Tineti cont de ventilarea
asistata.
Verificati: presiunea arteriala, temperatura, presiunea gazelor, radiografia
toracica, nivelul de calciu, sodiu.
Administrati oxigen cat e
necesar.
incercati sa plasati tubul
nazogastric. Daca acesta nu trece, introduced
pipa.
Se observa retrac^ia abdominala: intubarea si
respiratia cu balon - plasati sonda nazogastrica,
pozitionare la 45 grade,
efectuati radiografia toracicS.

Cardiouoscufar
Ritmul cardiac: redus = mai jos de 100, inalt = mai mare de 180. Este
importanta evaluarea copilului in ansamblu cand se apreciaza ritmul cardiac
,,inalt" sau ,,scazut".

704

v->M. PALADI, OLGA CERNETCHI

................................ ..@@...........@.....@@@.....@.@...@@.@

Ohservare

Tahicardie

Bradicardie

Sufluri

l-nagnosiic prezumptiv
Hipovolemie
@
Anemie
Acidoza
Sepsis
@
Hipertermie
Insuficienta cardiaca
congestiva
Hipotennie
@
Acidoza
Sepsis
@

Functionale
Patologia congenitalS a cordului

Ac^iuni
Controlap: presiunea arteriala, gazele sangelui,
temperatura.
Tineti cont de analiza generala a sangelui, cultura
bacterianS si antibiotice
folosite.
Administrati oxigen,
daca e necesar.
Controla^i gazele sangelui
Incalziti copilul, daca e
necesar.
Daca suflul este persistent, efectua^i electrocardiograma, radiografia
toracica.
Daca copilul este cianotic, controlati gazele sangelui, administrati oxigen cat e necesar.

Presiunea arteriala
Observare

Mai jos de limita

inferioara

Diagnostic prezumptiv
@ Socul in urma
pierderilor sangvine
@ Sepsis
@ Acidoza

Acfiuni
Administra^i volum expander, daca este indicat
-10 ml/kg.
Tineti cont de analiza generala a sangelui, cultura
bacteriana si antibiotice,
de gazele sangelui.

Tonusul muscular
Observare
Tonusul muscular redus
sau reflexele excitatorii
diminuate, letargie

Tonus sporit (tremur,

iritabilitate, convulsii)

Diagnostic prezumptiv
@ Sepsis
@
@ Acidoza
@ Soc
@ Traumatism la nastere
@ Hemoragie in siste- @
mul nervos central
@ Hipoglicemie
@
@ Calciul seric redus
@ Meningite
@ Consecinfele asfixiei
@
@ Rebaund medicamentos

Actiuni
Tineti cont de analiza
generals a sangelui, culturile bacteriene si antibiotice, gazele sangelui,
nivelul magneziului.
yerificati presiunea arteriala, examenul neurologic.
Verifica^i nivelul glicemiei, calciul seric ionizant, magneziul seric,
sodiul seric.
Tineti cont de analiza generals a sangelui,
culturile bacteriene si
antibiotice, screening-ul
toxicologic.
Tine^i cont de Fenobarbital.

OBSTETRICA PATOLOGICA

AnomaZii congenitale
Atrezia coanelor
Hernie diafragmatica

Ocluzie intestinala

Meningomielocele
Omfalocele sau gastroschizis

Anomalie Pierre-Robine
(mandibula redusa cu
detresa respiratorie)
Fistula traheoesofagiana

705

Acfiuni
Plasa(i pipa.
Tubul nazogastric pentru aspirare.
Tineti copilul poziponat sub unghiul de 45
grade, cu capul in sus.
Daca copilul necesita ventilare asistata, intubati-1. Nu utiliza^i balonul sau masca.
Tubul nazogastric pentru aspirare intermitenta
Mentineti hidratarea cu fluide pe cale venoasa
Plasati copilul pe abdomenul lui sau al mamei
Daca sacul a fost nipt, pastrati-1 acoperit cu
pansament steril umezit cu solutie izotonica
calda
Administrati intravenos fluide (1/2 salin izotonic) cu viteza 8-10 ml/kg/ora.
Pastrati intestinul in solute salina calda.
Pierderea de caldura a copilului poate fi minimizata prin plasarea portiunii inferioare a
copilului (mai jos de umeri) m vas umplut
parpal cu solutie fiziologica calda.
Plasa^i tubul nazogastric pentru aspirarea intermitenta.
Pozitionati copilul pe propriul abdomen.
Inserati cateterul nr.10 sau 12 French (Fr.)
prin nas spre faringele posterior. Acesta va
intrerupe suptui ce impinge limba in caile
respiratorii, cauzand detresa respiratorie.
Aspirarea din bont cu cateterul nr. 8 Fr. sau
mai larg
Pozitionafi copilul sub unghiul de 45 grade
(cu capul proximal)
Nu alimentati copilul

Bibliografie
1. Alderson P., Schierhout G., Roberts I., Bunn F., Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software. (Level I), 2003
2. Bunn F., Alderson P., Hawkins V, Colloid solutions for fluid resuscitation
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update
Software. (Level I), 2000
3. Munteanu I., Tratat de obstetrica // Editura Academiei Romane, pp. 421437, Bucuresti, 2000

706.............,.

GH. PALADI, OLGA CERNEyCHI

................................................................................................................

4. Raju T.N., History of neonatal resuscitation. Tales of heroism and desperation. Clinical Perinatology, 26(3):629-40, vi-vii. (Level III), 1999
5. Textbook of Neonatal Resuscitation. Bloom R.S., Cropley C., and the
AHA/AAP Neonatal Resuscitation Steering Committee, American Heart
Association. (Level III), 1994
6. Neonatal Resuscitation: Circulation, 102 (suppi I)-I-343-I-357 (Level
III), 2000
7. Halliday H.L., Endotracheal intubation at birth for prevention of mortality
and morbidity in vigorous, meconium-stained infants born at term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software. (Level I), 2000
8. Alderson P., Schierhout G., Roberts I., Bunn F., Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software. (Level I), 2000
9. Protocols in tables from LaCrosse Lutheran Hospital NICU. (Level III)
10. Wiswell T.E. et al.. Delivery Room Management of the Apparently Vigorous Meconium-stained Neonate: Results of the Multicenter, International
Collaborative Trial. Pediatrics, 105(1): 1-7. (Level I), 2000
11. The Albumin Reviewers (Alderson P., Bunn F., Lefebvre C., Li Wan Po A,.
Li L., Roberts I., Schierhout G), Human albumin solution for resuscitation
and volume expansion in critically ill patients (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, Oxford, Update Software. (Level I), 2000.