Sunteți pe pagina 1din 11

1.

Anamnez

Date biografice generale


Numele i prenumele: Hncu Ion Data i anul naterii:1940 r.Teleneti s.Chitenia Profesia: pensionar Data internrii: 3.02.2009

Acuzele
Slbiciune n braul i piciorul stng,nendeminare n ele.Tremur n braul stng.Preponderent n repaus.

Istoricul bolii actuale


Din spusele pacientului i din documentaia medical trimis n extras ,n mai 1993 a suportat intervenie neurochirurgical al meningiomului de unghi pontocerebelos pe stnga.Dup intervenie starea general satisfctoare,fr acuze pe durata ultimilor 15 ani, dar n septembrie 2008 a aprut o slbiciune n braul i piciorul stng.A urmat o cur de tratament n SR Teleneti,i dup 3 zile de tratament a regresat pareza, dar persista totui.A fost trimis la INN pentru precizarea diagnozei i cur de tratament specializat.Pentru a exclude recidiva de Tm indicat i efectuat CT a cranuilui,exclus proces neo.

Antecedente eredo colaterale


n familia bolnavului mama a suferit de HTA cu accese de AVC.

Antecedente personale
Boli infecioase acute ( rujeola, difteria) i cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita viral ) pacientul neag. Intoxicaii, toxice personale cronice i toxice profesionale neag.Nu fmeaz , alcool a consumat n limitele normalului.

1.6

Antecedente de mediul social

A nceput s lucreze de la 23 de ani ca agronom. Gradul efortului fizic a fost moderat. Din factorii profesionali duntori putem meniona frigul, umezeala, vibraie, zgomot i ncordare vizual. Nu a fost ntotdeauna respectat regimul de munc i odihn. Nu au fost folosite zile de odihn i concedii.. Gradul efortului intelectual a fost mediu. Stresuri psihoemoionale i fizice neag.

2. Examenul obiectiv somato-viceral


2.1

Starea general a bolnavului

Starea general satisfcatoare; Starea de nutriiei normoponderal; nlimea 170 cm, greutatea 70 Kg; Palpaia ganglionilor linfatici negativ; Expresia feei: normal. Tipul constituional: normostenic. Tegumentele i mucoasele vizibile sunt roz pale. Pielea este umeda, turgorul este redus. esutul adipos subcutanat: este normal dezvoltat. Edeme pe gambe nu prezinta. Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- i supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpeaz. Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide). Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente. Amigdalele palatine nu sunt mrite i nu sunt hiperemiate. Glanda tiroid nu se palpeaz Muchii i sistemul ostioarticular hemipareza parii stngi a corpului, un uor hipotonus a membrelor stngi, micri mici n articulaia genunchiului, coxofemurala i a cotului. Efortul muscular la membrele stngi il apreciemcu nota 4, iar la cele drepte cu nota 5. Fracturi, luxaii nu a suportat.

2.2

Aparatul respirator

Nasul: aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Nu este prezent herpesul nazal. Eliminri din nas- absente. Respiraie nazal liber.
Vocea: puin ngroat.

Cutia toracic: forma conic, fosetele supra i subclaviculare nu sunt pronunate. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie. Retracii, proeminri- absente. Scapulae alatae- nu a fost identificat. Spaiile intercostale n inspiraie nu sunt retractate. Tipul respiraiei- mixt, preponderent toracic. Micri respiratorii cu o amplitud nalt, ritmice, cu o frecven de 18 pe minut.

Cutia toracic rezistent, elastic. Nu sunt evideniate locuri dureroase. Vibraia vocal pstrat pe regiuni simetrice ale cutiei toracice. Percuia Percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice Ascultaia In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomote respiratorii supraadugate lipsesc.
Bronhofonia- aceeai pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

2.3 Aparatul cardovascular 2.4 Inspecia:


Tensiune arterial 150/80. Starea vaselor sanguine n regiunea gtului: dans arterial, turgescena sau dilatarea venelor jugulare i puls venos pozitiv nu se determin. Regiunea precordiala nu este bombat, localizarea ocului apexian este n spaiul intercostal 5 cu 2 cm mai lateral de linia medioclavicular sting.

Palparea:
Pulsul 78 batai/min. Socul apexian amplasat n spaiul intercostal 5 cu 2 cm mai lateral de linia medioclaviculara sting,avnd laimea de aproximativ 1 cm; amplitudinea, puterea, rezistenta - satisfacatore ocul cardiac, freamatul sistolic, diastolic i pericardiac nu se palpeaza.

Ascultaia
Zgomotele cardiace nu sunt ritmice. La apex i apendicele xifoid primul zgomot este mai puternic ca zgomotul doi.n focarul aortic i pulmonar, al doilea zgomot este mai puternic ca primul zgomot. Nu se auscult sufluri diastolice.n punctul II de ascultaie se ascult suflu sistolic.

2.5 Aparatul degestiv


Acuze :
Nu prezinta

Inspecia:
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz . Forma abdomenului - obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.

Palpaia superficial :
Abdomenul este suplu, nu sint prezente dureri somatice la palparea regiunei ambilor hipocondri . Grosimea plicii abdominale este 2 cm-supraponderala . Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. puin mobil. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted,

Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.

Auscultaia:
La auscultaie se determin garguimentul intestinal.

2.6 Aparatul urogenital


Edeme lipsesc. Dureri n regiunea lombar lipsesc. Dureri n regiunea suprapubian- absente.
Miciunile libere. Nu sunt asociate de dureri, arsuri. Urina: culoarea galben.

Inspecia
Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edeme lipsesc.

Palpaia
Rinichii neaccesibili palprii. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul ureterelor nedureroas.

Percuia
Simptomul Giordani negativ din ambele pri. Percuia vezicii urinare- vezica goal.

Sistemul endocrin
Acuzele

Bolnavul : acuze din partea sistemului endocrin nu prezinta.

Inspecia
Se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat. Dezvoltarea fizic e complet . Acromegalia, faa n lun plin, exoftalmie- absente.

3.Examenul neurologic 3.1 Nervii cranieni

I. Nervul olfactiv Acuitatea olfactiv normal. Manifestri patologice: anosmie, hiper sau hiposmie, halucinaii olfactive absente II. Nervul optic Acuitatea vizual n limitele vrstei. Scotomul central negativ. Hemianopsiile

bitemporale, binazale, omunime superioare i inferioare; tulburari ale cmpului vizual de tip cadran absente, sensibilitatea cromatic prezent. La examinarea fundului de ochi papila nervului optic bine delimitat i de culoare roz glbuie, sistemul arterial i venos fr modificri. III, IV,VI. Nervi oculomotori Fantele palpebrale egale. Poziia globilor oculari central. Motilitatea globilori oculari deplin. Diplopie, strabizm, nistagmus apsente. Reflexele pupilare fotoreacia direct i asociat, reflexul de acomodare i convergen normale i simetrice. V. Nervul trigemen Poriunea senzitiv normal. Palparea punctelor de emergen Walleix, foramen infraorbitalis, incizura supraorbitalis, foramen mentalis obinuit. Reflexele cornian i conjuctival egale dreapta stinga, normale. Poriunea motorie: aspectul muchilor masticatori i micrile muchilor masticatori sunt egale. Reflexul maseterian normal. VII. Nervul facial Expresia ridurilor frontale normale, ptoza palpebral inferioar absent, semnul Bell absent. Plica nazolabial atenuat pe stnga. Hiperlacrimaia, epifora, xeroftalmia absente. Normoacuzie, normoagenizie.

VIII. Nervul acustic vistibular Acuitatea auditiv normal. Nistagmus absent. Deviaia postural n poziia Romberg nu se poate determina. IX, X, XII. Nervul glosofarengian, nervul vag i nervul hipoglos Uvula n stare de repaus pe linie median, la contracie pe linie median, deglutiia pentru lichide i solide normal. Limba in stare de repaus pe linie median, la protruzie pe linie median, aspect normal. Dizartrie, disfonie. Reflexele faringian vomitiv normal. Semnele automatizmului normal palmomentonier, Marinescu-Radovici pozitiv bilateral, labial al sugarului, nazolabial, plns, rs spazmodic absent. Funcia salivar normal. XI. Nervul accesoriu Poziia capului n stare de repaus pe linie median.

3.2 Motilitatea
Mersul fr schimbri. Ortostaiunea normal Hiperchinezii, crize epileptice, fasciculaii patologice absente. Fora muscular: mina dreapta 5p., stng 4p., piciorul drept 5p., stng 4p. Normotonus la membrele drepte, uor hipotonus la membrele stngi. Reflectivitatea: Osteotendinoase Stiloradial D normal, S exagerat, Bicipital D normal. S exagerat, Tricipital D normal, S exagerat, Rotulian D normal, S exagerat, Achilian D normal, S exagerat, Cutanate Cremasterian D normal, S exagerat, Abdominal superior, mediu, inferior D normal, S exagerat, Plantar D normal, S exagerat, Reflexe patologice: reflexul Babinschi i clonusul plantar pozitiv.

3.3 Sensibilitatea
Sesibilitatea subiectiv: dureri, parestezii, hiperestezii, hipoestezii, hiperpatie, anestezie este negativ. Sensibilitatea obiectiv: superficial (algic, tactil, termic) prezent, profund (simul artrochinetic, mioartrochinetic) prezent. Manevre de elongare: Neri, Lasegue, Turin, Sequerd sunt negative. Semnele menigiene: redoare occipital, semnul Kernig, Bruzinski (superior, mediu inferior) Lesage negativ.

3.4 Sistemul nervos vegetativ


Tulburri vasomotorii negativ Tulburri secretorii (uscaciunea pielii, secreie lacrimal, salivar, retenie sau incontene de urin i de scaun) negativ.

3.5 Sindroame corticale cerebrale


1. Apraxie, agnozie, alexia, agrafia, astereognozia, autotopognozia negativ. 2. Limbajul normal, vocea nazonat i monoton. 3. Psihicul: starea de contii contient, orientarea n timp i spaiu normal, amnezie anterograd, comportamentul melancolic. 4. Somnul insomnie. 3.6

Diagnosticul de localizare
n urma strngerii anamnezii, examenului clinic i paraclinic procesul patologic este localizat n unghiul pontocerebelos pe stnga.

3.7

Diagnosticul preventiv
Hemeparez pe stnga sever pronunat n min i picior provocat de meningiom.

3.8 Explorri paraclinice


3.8.1 Analiza general a sngelui 3.8.2 Analiza urinii 3.8.3 Radiograma 3.8.4 Glucoza sngelui 3.8.5 Colosterolul 3.8.6 HDH colesterolul 3.8.7 Trigliceridele

3.8.8 Electrocardiograma

Radiograma:Rg cutiei toracice,arborile pulmonar transparet,sinusurile libere,inima normal.

ECG: ritmul sinusal,FCC-66 pe minut,AEC-N.Dereglri moderate a perioadei de repolarizare a miocardului n regiunea anterioar septal.

3.9 Diagnosticul diferenial


Diagnosticul diferenial al meningiomului l facem cu urmtoarele patologii: AVC hemoragic, hemoragie subarahnoidian, tumori cerebrale, anevrizme cerebrale, meningit, encefalit, traumatizme craniocerebrale, anomalii congenitale craniocerebrale, hidrocefalee. AVC ischemic l divereniem de patologiile sus numite prin TC n primele trei ore, RM, angiografie prin RM,ultrosonografie, radiografie simpl cranial, angiografie cerebral, cardiogram, examenul LCR, Scaner cerebral. 3.10

Diagnosticul clinic final principal Hemiparez uoar pe stnga.sindrom extrapiramidal pe stnga.Stare dup aflarea meningiomuli de unghi pontocerebelos(1993)

3.11 Boli concomitente


HTA gr.II,risc nalt,evolueaz n crize.

4. Tratament
Kinetoterapie Ergoterapie Magnitoterapie Medicamentos

5. Prognostic
Pentru sntate satisfctor Pentru via n dependen de evoluia bolii, de motivarea pacientului i de respectarea instruciunilor date de medic. Pentru lucru inapt

6.Epicriza, recomandari
Pacientul Hncu ION nscut 1940 r.Teleneti s.Chitenia. de03.02.2009 n Spitalul Neurologic Republican cu A fost internat pe data de encefalopatie diagnosticul

discirculatorie de tip mixt cu urmatoarele acuze:

Slbiciune

braul

piciorul

stng,nendeminare n ele.Tremur n braul stng.Prepnderent n repaus. n spital au fost efectuate urtoarele investigri: Analiza general a sngelui,Analiza urinii,Radiograma,Glucoza sngelui,Colosterolul,HDH colesterolul,Trigliceridele ,Electrocardiograma. Afost efectuat urmtorul tratament: Cinetoterapie Ergoterapie Magnetoterapie Medicamentos La moment pacientul este externat din spital pentru prelungirea tratamentului. Recomandri: masaj; proceduri fizioterapeutice i balneare; exerciii fizice; profilaxia acceselor de HTA