Ministerul Sanatatii din Republica Moldova Unuversitatea de Stat de Medicina si Farmacologie

,,N.Testemiteanu

Catedra Medicin Intern nr.3

ef catedra:brn Ion, d.h..m
Profesor universitar

Conducatorul grupei:Feghiu Maria, d,.m Conferentiar universitar

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Pacientul:Vizitiu Varvara Ivan Diagnostic clinic: a)Pneumonie acuta comunitara,evolutie medie -grava. b)Pleurezie pe dreapta c)boli concomitente:HTA gr.III

Student:Stirbu Dumitru Stomatologie,gr.3405

CHIINU 2013 1

ANAMNEZA
1. Date generale Numele i prenumele:Vizitiu Varvara Ivan Virsta pacientului:27.12.1939 73 de ani Sexul:Femenin Adresa complet:Chisinau,str.Dumbravei nr.23 Profesia, instituia unde activeaz: pensionara la moment, a lucrat la fabrica de covoare Data i ora internrii: 13.09.2012,09:30 Diagnostic de ndreptare:Pneumonie acuta comunitara Diagnostic la internare: Pneumonie comunitara pe dreapta cu evolutie medie grava,complicata cu pleurezie pe dreapta Diagnosticul clinic: a) de baz- Pneumonie comunitara pe dreapta b) complicaiile bolii de baz-Pleurezie exudativ pe dreapta c) boli concomitente Hipertensiune arterial gr.III, 2. Acuzele la internare Accese constituite din tuse productive cu expectoratii mucopurulente,astenie,,febr, dispnee inspiratorie,respiraie,cefalee, vertij,transpiratii,slabiciuni generale. 3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Din relatarile pacientului sa constatat ca procesul patologic a debutat brusc n urma unei suprarceli,fiind nsoit de tuse,dispnee inspiratorie,cefalee i de slbiciuni generale. Bolnavul a chemat medicul de familie care i-a prescris nite antibiotice pe care le-a primit o sptmn. Simindu-se mai bine a ncetat tratamentul. Dar de o sptmn la acuzele sus-menionate s-a mai adugat dispnee inspiratorie i tus cu espectoraii muco-purulente,frisoane. A stat n starea aceasta apte zile acas i a efectuat un tratament cu expectorante,nsa fr un efect pozitiv.Ca boala intercurenta pacientul sufera de HTA din 1990,a administrat RAWEL-dimineata,APRIL-seara,Diraton doza 10. Cele din urm a apelat la consultaia medicilor de la Catedra Medicina Intern Nr.3. 4.Istoricul vieii bolnavului: Bolnavul s-a nscut ntr-o familie obisnuita cu 3 frati.. Este cstorit, trei copii. Acas, dup spusele bolnavului, are parte de o alimentaie diversificat, biologic echilibrat, suficient n plan cantitativ i calitativ.Alcool nu consum.Deprinderi vicioase nu prezint. Despre alte boli concomitente pacientul ne relateaz HTA,pacient ne relateaza ca nu a avut momente stresante ,a adus un mod de viata linistit,intr-o familie unita,dar odata cu menopauza etapa care cu 25 ani in urma a aparut ,dupa care sa constatat hipertensiune arteriala de gr.III. Se interneaz n staionar pentru diagnostic i tratament. Reacii alergice la preparate
2

medicamentoase i ali alergeni-neag. Din anamneza eredocolaterala aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi.Anamneza epidemiologica neaga ,contact cu bolnavi infectiosi nu a avut in ultimele 2 saptamini. DATE OBIECTIVE STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS ) 1.Inspecia general Starea general a bolnavului este medie grava; starea de contiin clar , expresia feei exprima tristete. Conformaia: tip constituional hipostenic ( minus 10%dinponderea ideala) Tegumentele de culoare roz-pal, curate,transpiratii. Umeditatea i turgorul pielii micsorate. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat in- suficient, stare de nutriie satisfctoare.. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. Muschii bine dezvoltati,tonus. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin. Sistemul osteo-muscular fr particulariti. 2.Sistemul respirator Acuzele Accese constituite din tuse productive cu expectoratii mucopurulente,astenie,,febr, dispnee inspiratorie,respiraie forat cu ajutorul muchilor intercostali. Inspecia Participarea aripilor nazale in actul de respiratie,respiratia nazala libera.Vocea neschimbata. Toracele este nedeformat, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 18-20 r/min. Palpaia Elasticitatea hemitoracelor este pstrat. Vibraiile vocale este diminuata pe partea afectata( hemitorace drept). Percuia comparativ La percuie sunet mat inferior bilateral.

Percuia topografic 1. Limitele pulmonare Dreapta apexiene a) anterioare 4 cm superior de clavicul b) posterioare Procesus spinosus C 7 2. Aria cmpului Krnig 5 cm Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea pulmonare pe axilar medie Dreapta Stnga 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Stnga

Spaiul intercostal 5 Coasta 6 Coasta 7 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 9 Coasta 10 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th 11 11 bazei 5 cm 4 cm linia

Auscultaia Frecvena respiraiei 20-24r/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie veziculara diminuat Zgomote respiratorii patologice subcrepitaie pe dreapta subscapular Bronhofonia este modificata( diminuata)in partea dreapt. 3. Sistemul cardio-vascular Acuzele Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta. Inspecia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice-nu se determina. Palpaia cordului La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este dilatata in tote directiile. Auscultaia Zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este 100/min. TA este 190/90 mm Hg. La palparea arterelor radiale,femorale,palpitee,pedioase,tibiale,cubitale se atesta o pulsatie ritmica,pereti vasculari rigizi,puls capilar nu se determina.La investigarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatatia varicoasa a venelor,durere la palparea venelor. 4. Sistemul digestiv Acuze din partea Sistemului digestiv pacientul nu prezinta. Inspecia Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Gingiile fara modificari,lipsa ulceratii.Dinti in gura 28. Valul palatin culoarea roz,amigdale in stare normala,fara depuneri si modificari dimensiuni.Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie,indolor la palpare. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul oformat. Palpaia Palpaia superficial Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin. . Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Percuia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Pancreasul Palpator nu se determin.
5

Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 9cm, transversal aproximativ 4 cm. Palpaia Palpator splina nedureroas. Ficatul i vezica biliar Inspecia Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal cu 1,5 cm . Palpaia Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros. 5. Sistemul uro-genital Acuze din parte sistemului uro-genital pacientul nu prezinta,edemele lipsesc.Miciunea liber, indolor.3-4 ori pe zi,culoarea galben clar. Inspecia La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc. Percuia Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral. 6. Sistemul endocrin Pacientul prezinta transpiratii,febra 38 C,astenie.Setea,prurit,slabirea memoriei nu se atesta. Inspecia Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine. Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin. 7.Sistemul nervos Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin.
6

Diagnosticul prezumtiv: Pe baza datelor anamnestice colectate:accese constituite din tuse productive cu expectoraii muco-purulente, febr 38 C, dispnee inspiratorie,respiraie forat cu ajutorul muchilor intercostali, pacientul prezinta o bombare a peretelui toracic cu largirea spatiilor intercostale, diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii insotita eventual de durere la nivelul portiunii de hemitorace drept ct i a istoricului actualii bolii(precum ca boala a aparut in urma unei supraraceli) datelor subiective i obiective:*ap respirator:-inspectia hemitorace din partea dreapt participa mai putin la respiratie,-palpatia Vibraiile vocale este diminuata pe partea afectata( hemitorace dreapt. -la percuie sunet mat inferior. -la auscultatie pe toat La percuie sunet mat, aria pulmonar se determin respiraie veziculara diminuata Zgomote respiratorii patologice raluri subcrepitaie pe dreapta subscapulare Bronhofonia este modificata( diminuata)in partea dreapta. PNEUMONIE ACUTA COMUNITAR PE DREAPTA EVOLUIE MEDIEGRAV COMPLICAT CU PLEUREZIE PE DREAPTA.
Planul de investigaii de laborator i instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii: 1. analiza general a sngelui 2. analiza general a urinei 3. Analiza biochimica a singelui 4. coagulograma singelui 5. Electrocardiografia 6. Rengenografia cutii toracice Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale: 1.Hemoleucogramele: 1114-09-2013 C Concluzia: H Hb 120 g/l C omponentele sngelui rou i alb E Er 4,0*10 g/l s sunt n limitele normei,. I IC 0,91 L Leucocite 7,1x10 g/l N/segm 2% Segm 55% E 2% Lf 29% M 10% VSH 11 mm/or 2.Analiza general a urinei : 14-09-2013 Concluzia:

Cantitate 100,0 ml culoare: galben transparent proteine: 0,048 glucoz: neg densitatea: 1020 reacia: acid epiteliu:puin leucocite: 1-3 cv

Particularitile fizice i chimice le urinei sunt n limitele normei.

3.Analiza biochimica a singelui:ALAT-0,2. ASAT-0,6 Colesterol-7,3 4.Coagulograma:inceput 5,00 Sfirsit- 5,35 5.ECG:Ritm sinusal.FCC-125.Schimbari ale miocardului atrial.Blocincomplet de fascicolul His.Semne de hipotrofie a ventricolului sting.Tulburari ale procesului de repolarizae 6.Radiografia cutii toracice:Bilateral pe dreapta=S4-9 pe stinga S8-910 infiltratie a tesutului pulmonar,pe stinga vadit ingrosata pleura.Sinusul diafragmar aici neclar Concluzie:.Pneumonie bacteriana bilaterala pe dreapta S4-5 si pe stinga S8-910.Aderenta pleurala in lobul inferior Diagnosticul diferentiat: Il facem cu a)Pneumonie lobara pneumonica b)Pleurezie serofibrinoasa Pneumonia lobara pneumonica este caracterizata prin urmatorele simptome: -frison unic solemn -facies vulturos -herpes labial -febra in platou la palpare vibratii vocale accentuate la percutie-submatitate sau matitate limitata oarecum lobar la auscultatie-la inceput raluri crepitante in focar iar apoi in una doa zile apare suflul tubarinconjurat de raluri crepitante Pleurezia serofibrinoasa se caracterizeaza prin urmatoarele simptoame -tusa iritativa -febra inalta de tip septic -la inspectie:eventual un usor edem de perete -la percutie:matitate cu limita superioara elipsoida,variabila cu pozitia b/v -la auscultatie:la limita superioara a matitatii suflu pleuretic ,egofonie,pectorilogvie afona

Diagnosticul clinic: Pe baza datelor anamnestice colectate accese nocturne constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe, ,dispnee inspiratorie, respiratie fortata cu ajutorul muschilor intercostali,cefalee,vertij,slabiciuni generale, a istoricului actualii boli Se socoate bolnava de aproximativ de trei saptamani cind n urma unei suprarceli apare brusc febr(t -39C), slbiciuni generale. Bolnavul a chemat medicul de familie care i-a prescris nite medicamente pe care le-a primit o sptmn. Simindu-se mai bine a ncetat tratamentul dar dup o sptmn la acuzele sus-numite s-a mai adugat dispnee inspiratorie i tus cu espectoraii muco-purulente cu prezena striurilor de snge. A stat n starea aceasta apte zile acas, dup care a chemat ambulana la domiciliu. Cei din urm au recomandat bolnavului consultaia medicului de familie. Medicul a venit n 30 min. i n urma investigaiilor fcute a pus diagnoza de Pneumonie acut. A fost chemat urgent ambulana care a internat bolnavul la spitalul ,,Sfinta Treime,, in sectia de terapie cu Bronhopneumonie pe stnga. obiective:sistemul respirator- ,La percuie sunet mat inferior bilateral.La auscultatie- Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie veziculara diminuata . Zgomote respiratorii patologice raluri uscate crepitante.Bronhofonia este modificata( diminuata)in partea stinga bazal. Zgomote respiratorii patologice raluri buloase mici inferior bilateral, mai numeroase pe dreapta.sistemul cardiovascular-limitele cordului deplasat spre tote directiile(0,5cm).Zgomotele cardiace ritmice atenuate,accentuarea zgomotului Iipe aorta;T/A170/90 mm/Hg,Ps-80 min i a examenelor de laborator din concluziile ECG si Rengenului se presupune diagnoza de :Pneumonie bacteriana bilaterala pe dreapta S4-5 si stingaS8-910.Aderenta pleurala,Hipertensiune arteriala gr.I.Cardiopatie ischemica,Insuficienta pulmonara gr.II. Tratamentul bolnavului: Regimul:activ de salon. Alimentaia: Dieta 10 Tratamentul medicamentos: Sol.Strofantini 0,05 Ampiox 0,5x4 ori i/m=12 zile Doxaciclin 1cx2ori Sol.Furosemid 0,04-1past. Peste o zi Sol.Analgina 50%-2,0 Pananjin10,0 i/v Euphyllinum 2,4%-10,0-10zile Bromhexin 1px3ori/zi Sol.NaCl 0,9%-200,0

Jurnal: 16-09 2013 Starea general a bolnavului de gravitate medie. Acuz tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri retrosternale la sfirsitul accesului,dispnee inspiratorie,slabiciuni generale.Obiectiv tegumentele de culoare pal-roze,cu transpiratii. Aparatul respirator respiraie vezicular diminuata,la percutie-sunet mat in lobii inferiori ;la auscultatie raluri crepitante la baza pl.sting, frecven respiratorie 26/min. Zgomote cardiace ritmice, atenuate, FCC-80/min. Abdomenul suplu, indolor.Scaunul regulat oformat.Rinichii nu se palpeaza semnul Giordani negativ bilateral,mictiuni libere indolore. 17-09 2013: Starea general a bolnavului de gravitate medie,in dinamica pozitiva Acuze tuse productiva cu expectoratii sero mucoase dar de intensitate mai mica ca ieri paralel cu tusa dureri retrosternale.Obiectiv-tegumentele palroze.Aparatul respirator respiraie vezicular diminuata pe toat aria pulmonar, frecven respiratorie 19/min. Zgomote cardiace ritmice, atenuate, FCC-67/min. Abdomenul suplu, indolor. Scaun regulat ,oformat,Rinichii nu se palpeaza,mictiunu libere ,indolore 18-09- 2013 Starea general a bolnavului satisfctoare. Bolnavul nu prezint acuze. Aparatul respirator respiraie vezicular pe toat aria pulmonar, frecven respiratorie 18/min. Zgomote cardiace ritmice, regulate, FCC-64/min. Abdomenul suplu, indolor,scaunul regulat ,oformat,Rinichii nu se palpeaza,mictiunu libere ,indolore Epicriz: Bolnavul a fost internat13-09-2013n secia femei a Spitalului clinic municipal Sfinta treime cu urmatoarele acuze: accese nocturne constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri retrosternale la sfirsitul accesului, febr, dispnee inspiratorie,respiraie forat cu ajutorul muchilor intercostali, cefalee, vertij,slabiciuni generale,pentru precizarea diagnosticului i tratament. A fost internat cu diagnoza de: Pneumonie bacteriana bilaterala pe dreapta S4-5 si stingaS8-9-10.Aderenta pleurala,Hipertensiune arteriala gr.I.Cardiopatie ischemica,Insuficienta pulmonara gr.II. . S-a efectuat urmtorul tratament: Sol.Strofantini 0,05 Ampiox 0,5x4 ori i/m=12 zile Doxaciclin 1cx2ori Sol.Furosemid 0,04-1past. Peste o zi Sol.Analgina 50%-2,0 Pananjin10,0 i/v Euphyllinum 2,4%-10,0-10zile Bromhexin 1px3ori/zi Sol.NaCl 0,9%-200,0

10

S-au efectuat urmtoarele analize de laborator: Analiza generala sngelui14-09-2013): Hb 130 g/l, Er 4,0*10 g/l, IC 0,91, Leucocite 7,1x10 g/l, N/segm 2%, Segm 56%, E 2%, Lf 29%, M 10%, VSH 11 mm/or. Analiza general a urinei(14-09-2013): Cantitate 100,0 ml, culoare: galben, transparent, proteine: 0,048, glucoz: neg, densitatea: 1020, reacia: acid, epiteliu:puin, leucocite: 1-3 cv.Analiza biochimica a singelui:ALAT-0,2 ASAT-0,6 Colesterol-7,3;Coaculograma(inceput 5,oo-sfirsit5,35);ECG Ritm sinusal.FCC-125.Schimbari ale miocardului atrial.Blocincomplet de fascicolul His.Semne de hipotrofie a ventricolului sting.Tulburari ale procesului de repolarizae - Radiografia cutii toracice: Bilateral pe dreapta=S4-9 pe stinga S8-9-10 infiltratie a tesutului pulmonar,pe stinga vadit ingrosata pleura.Sinusul diafragmar aici neclar . Se externeaz pe 22-09-2013 pentru tratament ambulator. Se indic regim cu repaus parial. Se recomand : respectarea regimului dieto-alimentar. Prognostic precaut pentru via.

11