UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

Disciplina Medicină Internă-Semiologie

Șef disciplină- Prof. Unv., d.h.ș.m. V.Istrati

Conducătorul grupei: Ghenadie Bezu

Studentul examinator: Elena Bulancea
Grupa: Sp-1502, anul: 3
Facultatea: Sănătate Publică

Fișa de observație

Data examinării 8 decembrie, 2017

Data prezentării foii de observație 15 decembrie,2017
Nota

CHIȘINĂU,2017
 ANAMNEZA

DATE GENERALE

1. Numele şi prenumele: Bârlădeanu Vasilisa

2. Anul şi data naşterii :23.05.1937
3. Adresa completă:s.Cotova, r-ul Drochia
4. Profesia, instituţia unde lucrează: pensionar la moment, a la colhoz
în localitate.
5. Data şi ora internării: 05.12.2017 la ora 17:00
6. Diagnostic de îndreptare:Pneumonie acută
7. Diagnostic la internare: Pneumonie apcedantă pe dreapta
8. Diagnosticul clinic: a) de bază- Pneumonie bacteriană bilaterală pe
dreapta S4-5 şi stînga S8-9-10
b) complicaţiile bolii de bază-Aderenţă pleurală.
Insuficienţă pulmonară de gr.II
c) boli concomitente – Hipertensiune arterială .

Acuze la intenare
Accese constituite din tuse productivă cu expectorații sero-mucoase
pătată cu sînge,însoțită de dureri retrosternale la sfîrșitul
accesului,febră 38,5°C, dispnee inspiratorie,respiraţie forţată cu
ajutorul muşchilor intercostali, cefalee, vertij,slabiciuni generale.

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se consideră bolnavă de aproximativ o lună de zile cînd în urma unei
suprarăceli apare brusc febră(t°-39C), slăbiciuni generale. Bolnava a
chemat medicul de familie care i-a prescris nişte medicamente pe care
le-a primit o săptămînă. Simţindu-se mai bine a încetat tratamentul,
dar după o săptămînă la acuzele susnumite s-a mai adăugat dispnee
inspiratorie şi tusă cu expectoraţii mucopurulente cu prezenţa
striurilor de sînge. A stat în starea aceasta şapte zile acasă, după care a
chemat ambulanţa la domiciliu. Cei din urmă au recomandat bolnavei
consultaţia medicului de familie. Medicul a venit în 30 min. şi în urma
investigaţiilor făcute a pus diagnoza de pneumonie acută. A fost
 chemată urgent ambulanţa care a internat bolnavul la spitalul raional
în secția de terapie cu bronhopneumonie pe stînga.

Istoricul vieţii bolnavului

Bolnava s-a născut în s. Cotova, r. Drochia, într-o familie de 11 copii, al
doiolea la număr. A urmat şcoala medie. Mai apoi la virsta de 18 ani se
imbolnaveste de tuberculoza de care se tratează pina la virsta de 20 ani dupa
care îi este dată invaliditatea de gradul 2. Este căsătorită, 3 copii. Acasă,
după spusele bolnavei, are parte de o alimentaţie diversificată, biologic
echilibrată, suficientă în plan cantitativ şi calitativ.Alcool nu consumă.Nu
fumează. Despre alte boli concomitente pacienta nu ne relatează. Se
internează în staţionar pentru diagnostic şi tratament. Reacţii alergice la
preparate medicamentoase şi alţi alergeni-neagă. Din anamneza
eredocolaterala aflăm că rudele, copiii, părinții de careva boli nu au fost
bolnavi .

DATE OBIECTIVE

Starea actuală a bolnavului (Status praesens)

Inspecția generală
Starea general a bolnavei este medie gravă;
Starea de conştiinţă-clară .
Poziția bolnavului în pat este forțată în decubit stînga;
Expresia feţei exprimă tristețe.
Conformaţia-tip constituţional hipostenic ( minus 10%din ponderea ideală)
Tegumentele-de culoare roz-pală, curate,transpirații,acrocianoză. Umiditatea
şi turgorul- pielii micșorate.
Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu
se determină.
Țesutul celulo-adipos subcutanat-dezvoltat insuficient.
Stare de nutriţie-satisfăcătoare.
Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gîtul este proporţional.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu
se determină.
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt
nedureroşi.
Țesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte
dureroase nu se determină.
În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se
determină.
Sistemul osteo-muscular fără particularităţi.

SISTEMUL RESPIRATOR

Acuzele
Pacienta acuză dificultăți în respirația nazală, respiraţie forţată cu ajutorul
muşchilor intercostali.
TUSEA- Accese constituite din tuse matinală, productivă cu expectorații sero-
mucoase ,însoțită de dureri retrosternale la sfîrșitul accesului.
SPUTA- culoare galbenă, miros nedeterminat, consistență densă,muco-
purulentă,cantități mari se observa la pacientă mai ales dimineața.
HEMOPTIZIE- periodică,cantități neînsemnate.
DURERE TORACICĂ- localizată predominant în semitoracele sting,
manifestată în accesele de tuse, cu character difuz, intesificată la inspir.
DISPNEEA-are character mixt, se manifestă mai des în accese de
tuse(paroxistică), dar și după efortul fizic.
 Inspecţia
NASUL-ambele aripi nazale participă la actul de respirație, sînt prezente
secreții nazale.
VOCEA-nemodificată, răgușită.
Toracele este nedeformat, hemitorace din partea stînga participă mai puțin la
respirație. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra-
claviculare sînt uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor
nu se determină. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt
ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 26/min.
Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată. Vibraţiile vocale sînt diminuate pe
partea afectată (hemitoracele stîng). Tot în regiunea afectată sînt prezente
senzații de durere.Freamătul vocal se manifestă relative simetric.

Percuţia comparativă
La percuţie se observă prezența sunetului mat inferior bilateral. Sonoritatea
pulmonară este afectată în regiunea afectată,stîngă.

Percuția topografică
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
Anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
Posterioare Procesus spinosus C7 Procesus spinosus C7
Aria câmpului Kroning 5cm 5cm

Limitele pulmonare
inferioare
Parasternală Spațiul intercostal 5
Medioclaviculară Coasta 6
Axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
Axilară medie Coasta 8 Coasta 8
Axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
Scapulară Coasta 10 Coasta 10
Paravertebrală Th 11 Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 4cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei-26/min.
Caracterul respirației- aspru.
Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculara diminuată .
Zgomote respiratorii patologice – raluri uscate crepitante.
Bronhofonia este modificată( diminuată)în partea stîngă bazal.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR
Acuze
În privința sistemului cardiovascular pacienta nu prezintă acuze.
Inspecția
La inspecția vaselor gâtului nu se determină pulsație patologică a
arterelor carotide, turgescența venelor jugulare sau puls veno pozitiv.
La inspecția regiunii precordiale nu se observa bombare sau retracție.
Șocul apexian se determină pe linia medioclaviculară, în spațiul intercostal
5, cu 2 cm lateral.
Pe membrele inferioare s-a determinat prezența varicelor.
 Palpația
Șocul apexian a fost determinat în spațiul intercostal 5, cu 2 cm medial
de linia medioclaviclară. Suprafața șocului apexian este de aproximativ
2cm 2, înălțimea, puterea și rezistența sînt în normă.
Șocul cardiac nu se determină în epigastru.
Freamăt sistolic și diastolic la palpație nu se determină.

Percuția
A fost determinată matitatea relativă a cordului : limita dreaptă se află
în spațiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea
sternului . Limita stângă se află în spațiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm
medial de linia medioclaviculară . Limita superioară se află pe linia
pparasternală stângă , la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular în spațiul intercostal 2 constituie 6
cm.
Dimensiunea transversală a inimii- 12 cm.
Configurația cordului- dilatată în toate direcțiile.
Auscultația
ZGOMOTELE CARDIACE – zgomotul 1 (sistolic) și zgomotul 2 (diastolic)
se aud bine. Primul zgomot se ausculta foarte bine la apexul inimii, are
durată mai lungă decât al 2-lea, care se auscultă la baza inimii.
Criteriul de bază Zgomotul 1 Zgomotul 2
Locul celei mai
favorabile auscultații Apexul inimii Baza inimii
Atitudinea față de Urmează după pauză Urmează după pauză
pauzele inimii lungă scurtă
Durata 0,09-0,12 sec. 0,05-0,07 sec.
Relația cu șocul
apexian Coincide Urmează dupa acesta
Relația cu pulsul
arterelor carotide Coincide Nu coincidde
În concluzie zgomotele cardiace sint atenuate, ritmice . Zgomotul 2 se
accentuează pe aortă.Frecvența cardiacă – 80/min. Tensiunea arterială
170/100 mm/Hg. Frotația pericardică- norma.

SISTEMUL DIGESTIV
Acuze
Referitor la semnele caracteristice tractului gastro-intestinal pacienta nu
prezintă acuze.

Inspecția
CAVITATEA BUCALĂ – fără miros fetid, mucoasa de culoare roz , fără
ulcerații.
LIMBA- de culoare roz, umedă, curată, fără adipozitați sau ulcerații.
ABDOMENUL-simetric, implicat în actul de respirație.Colaterale venoase și
cicatrici nu se determină.
DEFECAȚIA- zilnică, indoloră, scaun oformat.

Palpația
Superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecție musculară și hernii nu se
determină.Cicatrice după herniotomie inghinală pe dreapta.
Profundă după Obrazțov- Strajesco
Colonul sigmoid la palpare- cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul
teminal al ileonului- cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin
mobil.
 Percuția
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultația
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu
se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Inspecţia- La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia -Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm,
transversală aproximativ 6 cm.
Palpaţia -Palpator splina nedureroasă.

Ficatul și vezica biliară

Inspecţia- Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul
drept nu se determină.
Percuţia Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm;
între punctul 3 şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de
sub rebordul costal cu 2 cm .
Palpaţia Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.
 DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Pe baza datelor anamnestice colectate: accese constituite din tuse productive
cu expectorații sero-mucoase pătată cu sînge, însoțită de dureri retrosternale
la sfîrșitul accesului,febră 38,5°C, dispnee inspiratorie,respiraţie forţată cu
ajutorul muşchilor intercostali, cît şi a istoricului actualii bolii(precum ca
boala a aparut in urma unei supraraceli) datelor subiective şi obiective.
Vibraţiile vocale sînt diminuate pe partea afectată ( hemitoracele stîng. -la
percuţie sunet mat inferior bilateral.La percuţie sunet mat inferior bilateral. Pe
aria pulmonară se determină respiraţie veziculara diminuată. Zgomote
respiratorii patologice – raluri uscate crepitante.Bronhofonia este modificată
( diminuată) în partea stîngă bazal. *ap cardiovascular:-la percuție limitele
matității relative sunt mărite în toate ditecțiile;la ausculțatie-zgomotele
cardiace atenuate, ritmice. Accentuarea zgomotului II pe aorta. TA este
170/100 mm Hg. se poate presupune ca în patologia curentă este antrenat
sistemul respirator și cardiovascular și anume putem presupune o : 5
Bronhopneumonie de stază bilaterală în lobii inferiori.HTA esențială
gr.II,Cardiopatie ischemică.

PLANUL DE INVESTIGAȚII DE LABORATOR ȘI

INSTRUMENTALE
Pentru precizarea diagnosticului se recomandă efectuarea următoarelor
investigaţii:
1. analiza generală a sîngelui
2. analiza generală a urinei
3. Analiza biochimică a sîngelui
4. coagulograma sîngelui
5. Electrocardiografia
6. Radiografia cutiii toracice.